Artigo Científico- Otimização no tratamento das infecções respiratórias (IVAS)

1. Pediatria (São Paulo) 2006;28(2):141-3.
Carta ao Editor Letter to the Editor Carta al Editor
Otimização no tratamento das infecções respiratórias
Improving respiratory tract management
Otimizando el tratamiento de las infecciones respiratorias
Prezado Sr. Editor: evolutiva posterior, constituem recursos superiores às
radiografias “da face”.
Os médicos, até certo tempo atrás, valorizavam Por vezes, o contrário também acontece nos paí-
para o diagnóstico a história, com alguns dados ses em desenvolvimento. Médicos sem condições de
epidemiológicos, e o exame clínico. Havia uma ri- realizar exames simples - radiografias de tórax para
queza de dados clínicos objetivos e uma pobreza de a confirmação de uma pneumonia ou um exame de
exames subsidiários à sua disposição. Hoje, vemos urina para avaliar infecção urinária - tendem a utilizar
uma oferta de exames de imagem e laboratoriais, antibióticos indevidamente.
inimaginável até há algumas décadas e, sobretudo, De modo geral, em relação às doenças respirató-
razoavelmente acessíveis, dependendo do local e rias, temos um excesso de diagnósticos de infecção
das condições do paciente. bacteriana em três situações: paciente com queixa de
Esta mudança levou muitos médicos a tratar rela- dor de garganta, que recebe antibiótico para simples
tórios de exames subsidiários, muitas vezes pedidos infecção viral; hiperemia de membrana timpânica quan-
em excesso, e esquecer de estabelecer o diagnóstico do a criança chora, levando ao diagnóstico de otite e ao
através do conjunto de sinais, em conjunto com a uso do antibiótico; e sinusite diagnosticada através de
história da doença. Ou seja: tratam relatórios e não radiografia simples com aspecto inespecífico e, muitas
os pacientes. A facilidade e a rapidez para o preenchi- vezes, transitório, durante a gripe (até o velamento é
mento de pedidos de exames têm, por vezes, levado possível), levando à prescrição desnecessária de an-
a uma anamnese pobre, que continua sendo o item tibiótico. Estas três condições clínicas das vias aéreas
mais importante para o diagnóstico. superiores em que habitualmente ocorre exagero de
medicações são brevemente discutidos, a seguir.
Nas inflamações agudas de vias aéreas, os
exames radiográficos das cavidades paranasais, fre-
qüentemente solicitados, não conseguem esclarecer
a natureza da infecção, especialmente se é viral ou Tonsilite
bacteriana, e ainda se o quadro é alérgico. Isto é muito
observado nas crianças que freqüentam creche, onde A dor de garganta muitas vezes é tratada com
as inflamações agudas da via aérea são repetidas. antiinflamatório não-hormonal (AINH), quando poderia
A solicitação destes exames tende a resultar na estar sendo medicada com analgésico/antitérmico e
detecção de alterações pequenas e inespecíficas colutórios, com menos efeitos colaterais e custos, como
que inquietam os familiares e pressionam o médico também, com menor possibilidade de mascarar uma in-
a realizar prescrições desnecessárias, muitas vezes fecção bacteriana (sem reduzir suas complicações).
de antibióticos. Estas prescrições são comuns para A tonsilite, em cerca de 75% dos casos na faixa
crianças com tosse, obstrução e/ou secreção nasal de etária entre 2 e 10 anos, é de etiologia viral. Somente
curta duração (resfriado), às vezes porque o paciente 25% dos casos são provocados pelo Streptococcus
teve febre de um dia ou dois, inapetência e dor de pyogenes do Grupo A (GAS), também conhecido como
garganta. O erro na medicação decorre do diagnós- estreptococo beta-hemolítico do Grupo A, potencial
tico clínico não acurado. Certamente, a avaliação da causador de doença reumática e nefrite1. Somente
febre, secreção e repercussão sistêmica do quadro ao estes casos de tonsilite deveriam receber antibiótico,
longo dos dias de doença, e ainda, uma reavaliação mas geralmente vemos o contrário.
141

2. Pediatria (São Paulo) 2006;28(2):141-3.
Um trabalho de Bricks LF realizado com crianças secreção nasal verde/amarelada persistente por 7-10
que freqüentam creches em São Paulo, mostrou que dias, fará o diagnóstico de sinusite não mais viral, mas
75% destas recebiam antibiótico cada vez que procu- com um grande potencial de ser bacteriana. Então,
ravam um médico com queixa de dor de garganta2. O deve tratar a mesma com antibióticos, limpeza nasal
pior é que, ainda assim, cerca de 20% das infecções e analgésico/antitérmico.
estreptocócicas (5% do total), não eram tratadas com Na situação de obstrução nasal persistente e re-
antibiótico, erroneamente. corrente, o diagnóstico também deve ser firmado pela
Para o diagnóstico etiológico definitivo de uma história e exame físico cuidadoso e, eventualmente,
tonsilite causada pelo GAS, a cultura da tonsila é o por exames subsidiários específicos - nasofibroscopia
teste padrão-ouro, com aproximadamente 95% de acu- e tomografia. Inúmeras vezes estas crianças recebem
rácia na identificação da bactéria. Existem, também, fármacos como antiinflamatórios, descongestionantes
os testes diagnósticos de detecção rápida do grupo sistêmicos e corticóide oral, para tratamento de resfriados
específico de carboidratos da bactéria, que incluem o repetidos em creches ou em casas frias, ou decorrentes
imunoensaio enzimático e a aglutinação do látex. de fumo ambiental ou pela natação em piscinas, etc.
A orientação da Academia Americana de Pediatria Estes casos devem ter, preferencialmente, uma solução
é a de empregar estes métodos microbiológicos para causal, e são revelados apenas pela história clinica.
a detecção do GAS3. Disponibilizar para uso generali- A relação custo-benefício destes medicamen-
zado estes testes microbiológicos para o diagnóstico tos, muitas vezes desnecessários, deve ser levada
de faringite constitui eficaz estratégia diagnóstica, com em conta. Naturalmente, após a análise dos fatores
boa relação custo-benefício, que evita o uso excessivo causais, a rinite e a rinossinusite com base atópica
de antimicrobianos4. merecem a administração de fármacos específicos,
como anti-histamínico, descongestionante sistêmico
e corticóide nasal.
Sinusite
O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda (SBA) Otite média aguda
deve basear-se em critérios clínicos. A obstrução e a
secreção nasais acompanhadas de tosse diuturna, que A otite média aguda (OMA) é uma das infecções
permanecem por 10 dias, fazem pensar no diagnóstico, mais comuns em crianças. Praticamente todas as
em especial quando precedidas de infecção de vias crianças têm pelo menos um episódio até os 3 anos,
aéreas superiores5. A sinusite bacteriana, na maioria e 20% destas têm múltiplos episódios até esta idade.
das vezes, surge como complicação de um resfriado, Lactentes com sinais e sintomas de OMA apresentam
porém, por vezes, o quadro bacteriano é mais precoce, infecção bacteriana em 80% dos casos, e desta forma
podendo ser diagnosticado a partir do 4º dia de IVAS devem receber analgésico/antitérmico e antibiótico que
com febre. seja eficiente contra as três bactérias (S. pneumoniae,
O diagnóstico de SBA na faixa etária pediátrica H. influenzae e M. catarrhalis) que mais comumente
tem maior incidência em crianças com idade inferior causam esta doença. Ainda que haja vários antibióti-
a 6 anos e é clínico, através do conjunto de sinais e cos aprovados para a OMA, a amoxacilina é a droga
sintomas. Não há necessidade de exames de imagem, de escolha porque tem adequada farmacocinética,
como a radiografia simples das cavidades paranasais. espectro e custo reduzido.
A tomografia computadorizada está indicada nos casos O problema é que a otoscopia, base do diagnós-
de complicações sinusais e recorrência dos sintomas6. tico, nem sempre é feita adequadamente, seja pelo
Deve ser destacado que a criança com quadro de uso de otoscópio inadequado, sem lâmpada halóge-
resfriado pode apresentar velamento ou opacidade na, com espéculo de tamanho inapropriado, ou pela
das cavidades paranasais ao Raio-X simples, desde presença de cerúmen no conduto auditivo. Muitas
os primeiros dias de doença, determinado apenas por vezes, o choro da criança leva à hiperemia transitória
vírus dentro destas cavidades. da membrana timpânica.
A contaminação bacteriana da cavidade sinusal Em parte, o excesso de diagnósticos de otite
aparece a posteriori. Entretanto, existe um número tem sido responsável pela confusão com relação
grande de casos nos quais o médico trata com anti- aos benefícios do uso de antibiótico na OMA. A isto
biótico este Raio-X, e não o paciente. O médico deve se deve o atual entusiasmo pelo tratamento da OMA
acompanhar a evolução do quadro e, na presença baseado apenas no uso de sintomáticos; de outra
de febre, tosse diurna que piora à noite, obstrução e sorte, esta conduta também decorre de tentativa de
142

3. Pediatria (São Paulo) 2006;28(2):141-3.
deter o aumento da resistência das bactérias contra quando duvidoso. Os outros exames subsidiários são
os antibióticos. ocasionais, para adoção de uma conduta terapêutica
A tendência atual é a de sempre tratar com antibióti- com base em evidências.
co as crianças menores de 6 meses com OMA, e apenas A reavaliação do quadro de IVAS deveria ser
avaliar a evolução daquelas entre 6 meses e 2 anos obrigatória, pois durante a evolução é possível reo-
que tenham seguimento assegurado, para a decisão rientar o caso quando houvesse equívoco no diagnós-
posterior de usar ou não o antibiótico7. Se os casos de tico inicial, ou nas complicações posteriores, locais ou
OMA forem bem diagnosticados, os antibióticos são cla- sistêmicas. Estas reavaliações, de modo geral, podem
ramente benéficos, especialmente em grupos de risco ser somente clínicas, dispensando, por exemplo, ra-
bem definido. Por outro lado, cada vez que utilizamos diografias das cavidades paranasais. A garantia de
os antibióticos sem necessidade, estamos lentamente reavaliação evolutiva oferece maior segurança ao
matando os medicamentos e caminhando rumo a um paciente, à família e ao próprio médico, que pode, por
período em que estes serão menos eficientes. vezes, postergar o uso de antibióticos.
Acredito que nossos futuros esforços devem enfocar
o desenvolvimento de critérios uniformes para o diag-
Conclusão nóstico e os desfechos clínicos das infecções de vias
aéreas superiores em crianças, e implantar esses critérios
A criança com inflamação aguda da via aérea deve em novos ensaios, avaliando-se os efeitos das várias
ter o diagnóstico baseado essencialmente na história, estratégias de tratamento. É preciso identificar grupos
com atenção especial aos dados epidemiológicos, e de crianças que se beneficiariam dos antibióticos ou até
no exame físico. É necessário instituir a avaliação ro- mesmo de cirurgias (casos recorrentes). Para conseguir
tineira do estreptococo para o diagnóstico de faringite isso, é necessário vencer as diferenças culturais com
bacteriana, a partir de 2-3 anos de idade, antes de relação às infecções das vias aéreas, quanto ao uso de
receitar antibióticos. O diagnóstico de OMA deve ser antibióticos e indicação de cirurgias, e assim desenvolver
criterioso ao exame físico, que poderá ser repetido diretrizes de tratamento com base em evidências.
Tânia Sih
Otorrinolaringologista. Secretária geral da IAPO. Professora da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), Laboratório
de Investigações Médicas (LIM).
Referências
1. Zuquim SL. Diagnóstico clínico e laboratorial das farin- 4. Schwartz B. Tonsilite viral ou bacteriana. In: Sih T. Infectolo-
gotonsilites estreptocócicas na Infância [dissertação]. gia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter Ed; 2001. p.47-51.
São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo; 1997. 5. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on the
Management of Sinusitis and Committee on Quality
2. Bricks LF, Leone C. Utilização de medicamentos por Improvement. Clinical Practice Guideline: Management
crianças atendidas em creches. Rev Saúde Pública of Sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808.
1996;30:527-35.
6. Sih T, Clement PAR. Pediatric Nasal and Sinus Disorders.
3. American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Boca Raton, FL: Taylor and Francis Publishing; 2005.
Infections. In: Pichering LK. Ed. Red Book: 2003 Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk 7. Dagan R, Wald E, Schilder A. A otite média aguda deve
Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; ser tratada com antibióticos? In: Sih T, Chinski A, Eavey
2003. p.573-84. R, Godinho RN. IV Manual de Otorrinolaringologia Pe-
diátrica da IAPO. São Paulo: Lis Ed; 2006. p.200-13.
Endereço para correspondência:
Dra. Tânia Sih
Rua Mato Grosso, 306, cj. 1510
CEP 01239-040 Recebido para publicação: 18/3/2006
E-mail: tsih@amcham.com.br Aceito para publicação: 18/4/2006
143