PIE DIABETICO                                   Dra. Carmen Zepeda Alcántara                                    AMADIM-DER...
DIABETES Y PIEL                              generalidades    Nutrición del queratinocito es por difusión facilitada.   ...
DIABETES Y PIEL                              generalidades                             ASPECTOS FISIOLOGICOS.    T° CUTÁN...
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN      LA PIEL   DEL DIABÉTICO    Sensibilidad: alt sensibilidad dolorosa y        disminución...
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS     EN LA PIEL DEL DIABÉTICO    Secreción Sebácea: reducida (microangiopatía)    Microbiología...
PIE DIABETICO                   EPIDEMIOLOGIA DEL PIE                        DIABETICO    7-15% de los diabéticos tendrán...
PIE DIABETICO      AMPUTACIONES EN DIABETICOS    Diabetes 1ª causa de amputación.    15 Veces + riesgo en Diabetes    +...
PIE DIABETICO          Incidencia de amputaciones    Aumenta con la edad    Más en hombres    Aumenta con el tiempo de ...
PIE DIABETICO                           FISIOPATOLOGIA   Multifactorial   FACTORES                             VASCULARE...
PIE DIABETICO       I) ALTERACIONES VASCULARES    a) microangiopatía: insuf vasc cerebral, coronaria y        periférica....
PIE DIABETICO:                        AFECCIÓN ARTERIAL    Depende de la duración de la diabetes.    15% afección a los ...
Dermopatía diabéticaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
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PIE DIABETICO                             II) ALTERACIONES                              NEUROLÓGICAS   a. Neuropatía: alt ...
PIE DIABETICO                          ESTUDIO CLINICO    EXPLORACION FISICA    a) estudio de lesiones tróficas    b) e...
PIE DIABETICO            estudio clínico de lesiones     ETIOLOGIA NEUROLÓGICA: inicia en zonas de presión      como pulpe...
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PIE DIABETICO         Clasificación de transtornos            tróficos según Wagner    Estadio 0: pie en riesgo sin cambi...
PIE DIABETICO                       estudio neurológico    30-40% de lesiones tienen afecc neurológica    Neuropatía per...
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PIE DIABETICO                             estudio vascular    35-57% de las heridas son de tipo vascular   ESTUDIO CLINIC...
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PIE DIABETICO                   estudio reumatológico   CLINICO: Deformaciones en osteoartropatía y neuropatía     motora ...
PIE DIABETICO                          estudio infeccioso Gravedad determina manejo domiciliario u hospitalario: - halo  ...
PIE DIABETICO                          estudio infeccioso                              ESTUDIOS PARACLINICOS   - Muestra b...
PIE DIABETICO                               estudio general    Equilibrio glucémico    Presencia de colesterol y TG alto...
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PIE DIABETICO               tratamientos quirúrgicos                             TRATAMIENTO NO VASCULAR:    Debridamient...
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PIE DIABETICO                   tratamiento preventivo   IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO    Riesgo muy elevado: heri...
PIE DIABETICO                   tratamiento preventivo   2) ORTOPEDIA - Seguimiento por médico podólogo y      pedicurista...
PIE DIABETICO          secuelas socio-económicas    Aislamiento    Exclusión social    Ausentismo laboral    Hospitali...
PIE DIABETICO                                conclusiones    El tratamiento del pie en el paciente diabético es eje      ...
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  1. 1. PIE DIABETICO Dra. Carmen Zepeda Alcántara AMADIM-DERMATOCOSMIA Octubre2011Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  2. 2. DIABETES Y PIEL generalidades  Nutrición del queratinocito es por difusión facilitada.  Glucohistequia cutánea (valores cutáneos de glucosa en piel) : La piel tiene 45-50% del valor de glucemia.  Valores > en diabéticos y todavía mayores en DM+ dermopatía.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  3. 3. DIABETES Y PIEL generalidades ASPECTOS FISIOLOGICOS.  T° CUTÁNEA MsIs disminuída. En diabéticos hasta 1.5ºC ( por alt del flujo sanguíneo)  Daño en capacidad homeostática de la microcirculación (retorno a t° basal < hasta 4 min).Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  4. 4. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN LA PIEL DEL DIABÉTICO  Sensibilidad: alt sensibilidad dolorosa y disminución de la táctil (microangiopatía y neuropatía)>>>>> piernas y pies  Secreción sudoral :  hiperhidrosis generalizada y profusa en coma diabético.  H. circunscrita en hipoglucemia postpandrial : facial y cervical (signo de Watkins) en 2% diabéticos.  Hipohidrosis x disfunción neurovegetativaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  5. 5. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN LA PIEL DEL DIABÉTICO  Secreción Sebácea: reducida (microangiopatía)  Microbiología: alt. Fagocitosis y diapedesis, disminución de actividad lisosómica Aumento de colesterol y ac. grasos libres en la piel aumenta lipólisis bacteriana>>> infección - Reactividad inmune: en diabéticos con neuropatía hay respuesta histamina disminuída o ausente. - Respuesta a Ag bacterianos y hongos aumentada (sensibilización)Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  6. 6. PIE DIABETICO EPIDEMIOLOGIA DEL PIE DIABETICO  7-15% de los diabéticos tendrán una lesión en pie durante su vida.  5.6% incidencia anual de úlceras en diabéticos  1.3% prevalencia de amputaciones  En México y E.U. la diabetes es la 1ª causa de amputaciones no traumáticas de los pies.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  7. 7. PIE DIABETICO AMPUTACIONES EN DIABETICOS  Diabetes 1ª causa de amputación.  15 Veces + riesgo en Diabetes  +80% debida a lesiones mínimas descuidadas o incorrectamente tratadas  53% riesgo de amputación contralateral en los 4 años siguientes  2.4 veces + riesgo de mortalidad en diabéticos con 1 o 2 lesiones en pies.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  8. 8. PIE DIABETICO Incidencia de amputaciones  Aumenta con la edad  Más en hombres  Aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes  Aumenta con la existencia de compromiso renal.  45% mortalidad en enfermedad CV o renal.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  9. 9. PIE DIABETICO FISIOPATOLOGIA  Multifactorial  FACTORES VASCULARES NEUROLOGICOS OSTEOARTICULARESDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  10. 10. PIE DIABETICO I) ALTERACIONES VASCULARES  a) microangiopatía: insuf vasc cerebral, coronaria y periférica. Retinopatía y nefropatía  b) gangrena: necrosis por perfusión disminuída. 50 veces + frec en DM > 40 años.  c) macroangiopatía: claudicación intermitente y dolor en reposo. Pulsos pedios disminuídosDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  11. 11. PIE DIABETICO: AFECCIÓN ARTERIAL  Depende de la duración de la diabetes.  15% afección a los 10 años  45% a los 20 años.  1 de cada 5 diabéticos desarrolla gangrena.  FACTORES DE RIESGO:  Dislipidemia -Hipertensión arterial  Insulinorresistencia  Afección renal declaradaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  12. 12. Dermopatía diabéticaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  13. 13. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  14. 14. PIE DIABETICO II) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS a. Neuropatía: alt en vasa nervorum. Hiperestesias y parestesias en 10.5% de diabéticos. b. Mal perforante plantar: pérdida sensibilidad > ampollas, callosidades y úlceras. c. Pie diabético: ampollas, úlceras y lesiones necróticas. Microangiopatía y neuropatía + infección. COMPLICACIONES: Alt sensibilidad táctil y a tº. + transtorno en cicatrización + infección óseaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  15. 15. PIE DIABETICO ESTUDIO CLINICO  EXPLORACION FISICA  a) estudio de lesiones tróficas  b) estudio neurológico  c) estudio vascular  d) estudio reumatológico  e) estudio infeccioso  f) estudio generalDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  16. 16. PIE DIABETICO estudio clínico de lesiones ETIOLOGIA NEUROLÓGICA: inicia en zonas de presión como pulpejos de 1er dedo, 1ª, 2ª y 5ª cabeza de metatarsianos y talón.  Clinicamente: callosidades-hematomas-fisuras y ulceraciones MAL PERFORANTE PLANTAR  61% termina en amputación. ETIOLOGÍA ISQUÉMICA.  Zonas de roce gangrena cutáneaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  17. 17. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  18. 18. PIE DIABETICO Clasificación de transtornos tróficos según Wagner  Estadio 0: pie en riesgo sin cambio trófico  Estadio 1: ulcera superficial sin infección  Estadio 2: ulcera profunda a veces infectada sin compromiso óseo  Estadio 3: ulcera profunda con osteítis, osteoartritis y absceso  Estadio 4: gangrena localizada  Estadio 5: gangrena extensaDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  19. 19. PIE DIABETICO estudio neurológico  30-40% de lesiones tienen afecc neurológica  Neuropatía periférica: características  - ausencia de señal dolorosa en callosidades  - abolición de reflejos aquíleos  - disestesia de tercio inf de piernas  - ausencia de sudoración  - sequedad cutánea  - anestesia confirmada con filamento Semmes Weinstein.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  20. 20. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  21. 21. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  22. 22. PIE DIABETICO estudio vascular  35-57% de las heridas son de tipo vascular ESTUDIO CLINICO: - enfriamiento cutáneo - claudicación intermitente - ausencia de pulsos poplíteos y distales - palidez a la elevación - eritrosis en declive E. PARACLÍNICO: - Doppler simple: calidad flujo - ecografía: detecta estenosis arteriales - Arteriografía: posibilidad de revascularización - Presión transcutánea de 02 en dorso de pie: posibilidad de cicatrización.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  23. 23. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  24. 24. PIE DIABETICO estudio reumatológico CLINICO: Deformaciones en osteoartropatía y neuropatía motora - atrofia de músculos intrínsecos del pie -Rigidez articular -Deformación de falanges -Hundimiento del tarso -Pie cúbico de Charcot PARACLINICO: Rx de pie : osteoartropatías, lagunas óseas, calcificaciones de arterias interdigitales. Resonancia magnética: dx de osteítis 100% sensibilidad 80% de especificidadDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  25. 25. PIE DIABETICO estudio infeccioso Gravedad determina manejo domiciliario u hospitalario: - halo eritematoso - hipodermitis - tenosinovitisESTADIOS DE INFECCIÓN EN ÚLCERAS DE DIABÉTICOS Infección leve: úlcera superficial con celulitis perilesional  < 2 cm Infección moderada: úlcera + profunda, celulitis >2 cm y derrame purulento abundante Infección grave: dermohipodermitis extensa, sepsis general.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  26. 26. PIE DIABETICO estudio infeccioso ESTUDIOS PARACLINICOS - Muestra bacteriológica por raspado profundo - Biopsia - Gérmenes frecuentes: estafilococo, estreptococo, enterobacterias y en heridas crónicas bacterias multirresistentes.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  27. 27. PIE DIABETICO estudio general  Equilibrio glucémico  Presencia de colesterol y TG altos  Valoración de afecciones viscerales:  Ojo: estudio de fondo de ojo: retinopatía diabética  riñón: EGO: presencia de glucosa, proteínas, cilindros, etc.  Prueba de depuración de creatinina  Biopsia renalDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  28. 28. PIE DIABETICO tratamiento MEDICO: Curaciones locales  Lavado con compresas o jeringa  Limpieza mecánica de bordes callosos o necróticos  Empleo de mechas en heridas profundas(povidona yodada, sulfadiazina de plata, alginatos, etc)  Vendajes grasos o adhesivos hidrocoloides en úlceras no supurativas  Vendajes absorbentes: alginatos o carbón en profundas y supurativas.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  29. 29. PIE DIABETICO tratamiento médico 2) RESTRICCION DE CARGA En mal perforante: descarga absoluta - Uso de zapatos que limitan apoyo ant o post - Muletas - Yeso forrado (deambulación con supresión de apoyo) si no hay arteriopatía.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  30. 30. PIE DIABETICO tratamiento médico 3) ANTIBIOTICOS Infección moderada: monoterapia vía oral Vs estafilococo o estreptococo menos de 15 dias amoxicilina/ac. clavulánico Infección severa en hospital vía parenteral asociación de 2 antibióticos quinolonas/clindamicina clindamicina/cefalosporina vancomicina/ aminoglucósidosDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  31. 31. PIE DIABETICO tratamiento médico Antibióticos en amputación distal Mantener 2-3 semanas después de cirugía  En debridamiento: 4-6 semanas  En osteítis: 8-12 semanas dependiendo si es raspado o exéresis. Modificar según evolución.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  32. 32. PIE DIABETICO tratamientos cicatrizantesDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  33. 33. PIE DIABETICO tratamientos cicatrizantes Factores de crecimiento tópicos: - Concentrado humano de plaquetas recombinado (becaplermina) 48% de cicatrización completa en 3 sem - Factor estimulante de colonias de macrófagos granulocíticos (GM-CSF) - Factor de crecimiento fibroblástico (FGF) - Sustitutos cutáneos con poliglicólico (vicryl) + fibroblastos neonatalesDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  34. 34. PIE DIABETICO tratamientos quirúrgicos TRATAMIENTO NO VASCULAR:  Debridamiento extenso en caso de celulitis  Colocación de sondas de drenaje y/o sistemas de perfusión de arrastre continuo  En osteoartritis: exéresis Qx de 1 dedo o articulación metatarsofalángica + limpieza con mechas  Amputación en caso de fracaso médico y con exploración vascular sin posibilidad de cicatrizaciónDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  35. 35. PIE DIABETICO tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO VASCULAR Necesaria la evaluación de la arteriopatía con arteriografíaunifemoral. - Angioplastia endoluminal - Derivaciones distales femoro-tibiales o poplíteas- pedias.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  36. 36. PIE DIABETICO tratamiento preventivo IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO  Riesgo muy elevado: herida antigua o presente. - amputación anterior deformaciones: pie cavo, plano, cúbico, dedo en martillo, hallux valgus  Riesgo elevado: neuropatía sensitiva (anestesia) y arteriopatía (ausencia de pulsos)  Riesgo moderado: pie normal, edad > 40 años  Duración de la diabetes > 10 años.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  37. 37. PIE DIABETICO tratamiento preventivo 2) ORTOPEDIA - Seguimiento por médico podólogo y pedicurista. No utilizar material cortante ni callicidas. No andar descalzo.  Protección de zonas de presión con calzado especial y plantillas o protecciones digitales 3) PROGRAMA DE EDUCACION PARA LA SALUD: equipos multidisciplinarios.  No debe calentar los pies con bolsas de agua ni aparatos eléctricos.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  38. 38. PIE DIABETICO secuelas socio-económicas  Aislamiento  Exclusión social  Ausentismo laboral  Hospitalizaciones repetidas  Repercusiones psicológicasDra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  39. 39. PIE DIABETICO conclusiones  El tratamiento del pie en el paciente diabético es eje importante en la práctica diabetológica  Se requiere un equipo multidisciplinario para su manejo y prevención  Programa prioritario de salud pública. Su objetivo es reducir el número de amputaciones  Reducción de costos humanos y económicos de ésta patología.Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  40. 40. PIE DIABETICODra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  41. 41. PIE DIABETICODra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  42. 42. PIE DIABETICODra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  43. 43. PIE DIABETICODra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  44. 44. PIE DIABETICODra. María del Carmen Zepeda Alcántara
  45. 45. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara

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