ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR.
MANEJO AGUDO
UNIVERSIDAD DE MANIZALES
MEDICINA INTERNA
2015
80% de ACV  Infarto isquémico cerebral.
30% Cardioembólico (En >75 años)
70% Lesiones de la circulación cerebral
Tiempo puerta-
aguja: 60 minutos
Fase 1: TRIAGE
**hipoglicemia, migraña con aura, encefalopatía
de Wernick, abscesos o tumores cerebrales,
convulsiones y drogas tóxicas
D...
• Trasladar el paciente a sala de reanimación
• Identificar síntomas
Fase 2: EVALUACIÓN DEL
EQUIPO MÉDICO
1. Historia Clínica: Inicio de los síntomas, factores de
riesgo
2. Revisión por sistemas y antecedentes
Iniciar el manejo a quienes tengan 3 o más de los síntomas de alarma.
Debilidad o entumecimientos súbitos en un lado del c...
1. ABC
4. SS interconsulta
con neurología
7. Suspender VO
(sonda en
determinados
pacientes)
8. Posición fowler
15-30º
5. D...
SÍNTOMAS TERRITORIO ANTERIOR.
SÍNTOMAS TERRITORIO
POSTERIOR.
Alteraciones en el lenguaje. Vértigo.
Hemianopsia homónima. D...
LESIONES DEL TRONCO. LESIÓN PROFUNDA.
LESIÓN
SUPERFICIAL.
Hemiplejia contralateral,
Pequeño o lacunar:
demencia vascular.
...
Tomadode:SociedadMexicanadeEnfermedadVascular
leve: 1-8
moderado: 9-17
Severo: 18-26
Muy severo: >26
< 7 excelente recuperación neurológica.
Cada incremento en un punto...
Fase 3: TOMA DE
IMÁGENES
1. Parénquima
cerebral
3.
Vasculatura
Extracraneal
2.
Vasculatura
Intracraenal
Imagen del parénquima
cerebral
1. TAC con/sin contraste:
• Excluye hemorragia del parénquima
• Diferenciar síntomas no vas...
Signos tempranos/indirectos
de isquemia cerebral:
Primeras 48 horas (6 horas)
• Hipodensidad
• Borramiento de los surcos
•...
SIGNOS DE OCLUSIÓN ARTERIAL
SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA
Atenuación del núcleo
lenticular
SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA
Borramiento de la
ínsula
SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA
Borramiento de los
surcos
SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA
Hipodensidad
Parénquima cerebral
2. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM):
• Estándar  baja sensibilidad a cambios isquémicos
• Imagen Ponderada p...
• Incluye zona de infarto irreversible y
zona de penumbra
RM es más sensible para identificar lesiones isquémicas nuevas y...
IMAGEN VASCULAR
INTRACRANEAL
Angiografía
por TC
• Vasos ocluidos, estenosis
• <3hrs mayor sensibilidad
Angiografía
por RM
...
Si las técnicas imagenológicas no invasivas encuentran
hallazgos que confirmen el diagnóstico, la angiografía cerebral
no ...
IMAGEN VASCULAR
EXTRACRANEAL
ECO DOPPLER
CAROTÍDEO
ANGIOGRAFÍA
POR RM
ANGIOGRAFIA
POR TC
ANGIOGRAFÍA
CONVENCIONAL
(Sustrac...
ESCALA ASPECTS
• M1: región cortical anterior de la ACM
• M2: región cortical lateral al ribete insular.
• M3: región cortical posterior ...
Se resta un punto por cada región donde se aprecien
signos precoces de isquémia (hipodensidad o efecto de
masa local)
• 10...
Fase 4: TRATAMIENTO
GENERAL
1. Hipertensión Arterial
Tratamiento General
No disminuir la presión arterial durante las primeras 24h del ACV a
menos que sea >220/120mmHg o que haya una condición mé...
2. Glicemia
HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA
• Rara
• Medicamentos anti DM
• Sudoración, temblor,
ansiedad y sintomas
neurológic...
3. Temperatura
HIPERTERMIA:
Pobres resultados
neurológicos.
Determinar causa e
intervenir
HIPOTERMIA:
Inducida, puede
prot...
4. Monitoreo cardíaco continuo
Tratamiento General
Mínimo 24 horas
después del ECV
Fase 5: Terapia de
trombolísis intravenosa
• 5.1 Evalúe criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión Criteri...
Criterios de exclusión
Neoplasia intracraneal,
aneurisma
Uso de anticoagulante con
INR >1,7 o TP >15 segundos
Cirugía intr...
MONITORICE
ADMINISTRE
VERIFIQUE
5.2 Inicie protocolo de trombolisis IV:
• VERIFIQUE: NIHSS, PA. Canalizar 2 venas periféricas
antes de iniciar la infusión...
• Cefalea
• Deterioro NIHSS o Glasgow
• Aumento PA (>180/110)
• Evite usar sonda NG ó Vesical en las primeras 24 horas
• N...
Fase 6: Continuar medidas
generales de manejo
Disfagia
• EVALUAR:
o Capacidad para deglutir porciones de 3 Oz
o Conciencia
o Seguimiento de ordenes
o Deglutir diversas ...
¿ Anticoagulantes?
• Detener deterioro neurológico
• Prevenir reembolización temprana (FA)
• Mejorar resultados neurológic...
Heparinas no
fraccionadas
•Disminuye riesgo de
recurrencia
•Aumenta complicaciones
hemorrágicas
•NO ESTAN INDICADAS
HBPM y...
Inhibidores de la trombina
(Dabigatrán y Argatrobán)
• Alternativa a anticoagulantes
• Pacientes que heparina se asoció co...
Antiagregantes
Plaquetarios
• Orales: ASA iniciar 48 horas después del ECV.
Previene recurrencias
• Intravenosos: No hay e...
Expansión De Volumen, Vasodilatadores E
Inducción De Hipertensión:
• Núcleo y Penumbra
• Hipervolemia
• Hemodilución
• Ind...
NEUROPROTECTORES
• Salvar el área de penumbra
• Iniciar lo más rápido posible
• Agentes farmacológicos: Se necesitan más e...
BIBLIOGRAFÍA
• Jauch E, Saber J, Adams H, Bruno A, Conors JJ,
Demaerschalk B et. al. «Guidelines for the early
management ...
Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isquemico
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Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isquemico

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ACV, ECV, Accidente cerebrovascular, enfermedad cerebrovascular, cerebro, hipertension, circulacion, vasculatura, manifestaciones, isquemico, neurologia, medicina, manejo, tratamiento, fibrinolisis.

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  • Ventana: va de 3 horas (idealmente) a 4.5 q es lo establecido en las guias
  • INICIE TROMBOLISIS IV. TENIENDO EN CUENTA UNA SECUENCIA ORDENADA DE PASOS, PARA LO CUAL MEMORICE ESTAS PALABRAS EN ORDEN V – A – M
  • LOS SIGNOS DE ALARMA O POSIBLES CONTRAINDICACIONES y recomendaciones DURANTE EL TTO SON
  • Los anticoagulantes han caido en desuso y solo estan indicados en los sgtes casos

    Nada deberia reemplazar el manejo rutinario con ASA
  • Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isquemico

    1. 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. MANEJO AGUDO UNIVERSIDAD DE MANIZALES MEDICINA INTERNA 2015
    2. 2. 80% de ACV  Infarto isquémico cerebral. 30% Cardioembólico (En >75 años) 70% Lesiones de la circulación cerebral
    3. 3. Tiempo puerta- aguja: 60 minutos
    4. 4. Fase 1: TRIAGE
    5. 5. **hipoglicemia, migraña con aura, encefalopatía de Wernick, abscesos o tumores cerebrales, convulsiones y drogas tóxicas Determinar posibles causas VENTANA TERAPÉUTICA: 4.5 HORAS desde que inician los síntomas
    6. 6. • Trasladar el paciente a sala de reanimación • Identificar síntomas
    7. 7. Fase 2: EVALUACIÓN DEL EQUIPO MÉDICO
    8. 8. 1. Historia Clínica: Inicio de los síntomas, factores de riesgo 2. Revisión por sistemas y antecedentes
    9. 9. Iniciar el manejo a quienes tengan 3 o más de los síntomas de alarma. Debilidad o entumecimientos súbitos en un lado del cuerpo o cara. Dificultad para hablar o entender lo que se habla. Visión borrosa o disminución en uno o ambos ojos. Dolor de cabeza súbito y severo. Pérdida inexplicable del balance y la estabilidad, mareo o vértigo.
    10. 10. 1. ABC 4. SS interconsulta con neurología 7. Suspender VO (sonda en determinados pacientes) 8. Posición fowler 15-30º 5. Determinar el territorio vascular afectado 2. Venoclisis – LEV SSN 0.9% 1cc/kg/dia ¿DHT? 3. Oxígeno SaO2 <92%  hipoxia, Cheyne-Stokes 6. Aplicar escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 3. Estabilización Hemodinámica:
    11. 11. SÍNTOMAS TERRITORIO ANTERIOR. SÍNTOMAS TERRITORIO POSTERIOR. Alteraciones en el lenguaje. Vértigo. Hemianopsia homónima. Diplopía. Pérdida de la visón mono-ocular. Ceguera, hemianopsia homónima. Adormecimiento, hemiparesia. Ataxia. Cambios de comportamiento. Confusión. Alteraciones en el estado de conciencia. Debilidad bilateral, parestesias bilaterales. Leguaje arrastrado.
    12. 12. LESIONES DEL TRONCO. LESIÓN PROFUNDA. LESIÓN SUPERFICIAL. Hemiplejia contralateral, Pequeño o lacunar: demencia vascular. Hemiparesia contralateral facio- braquial. Pérdida de la sensibilidad superficial y profunda contralateral. Grande o estriatocapsular: hemiplejia o hemiparesia contralateral, hianopsia homónima contralateral y pérdida de sensibilidad del lado opuesto Pérdida de la sensibilidad superficial, profunda y cortical facio-braquial. Hemianopsia homónima contralateral y Desviación de la mirada hacia el lado lesionado. TERRITORIO MEDIO
    13. 13. Tomadode:SociedadMexicanadeEnfermedadVascular
    14. 14. leve: 1-8 moderado: 9-17 Severo: 18-26 Muy severo: >26 < 7 excelente recuperación neurológica. Cada incremento en un punto empeoraría la evolución
    15. 15. Fase 3: TOMA DE IMÁGENES
    16. 16. 1. Parénquima cerebral 3. Vasculatura Extracraneal 2. Vasculatura Intracraenal
    17. 17. Imagen del parénquima cerebral 1. TAC con/sin contraste: • Excluye hemorragia del parénquima • Diferenciar síntomas no vasculares (tumores) • Infartos pequeños y agudos corticales o subcorticales  poco sensible • Identifica signos tempranos de daño cerebral isquémico y oclusión arterial Una TAC sin medio de contraste sigue siendo suficiente para identificar contraindicaciones de fibrinólisis y debe obtenerse máximo 25 minutos después de la llegada del paciente.
    18. 18. Signos tempranos/indirectos de isquemia cerebral: Primeras 48 horas (6 horas) • Hipodensidad • Borramiento de los surcos • Borramiento de ganglios basales • Borramiento de la ínsula y del lenticular Signos de oclusión arterial: Hiperdensidad de una arteria y el punto hiperdenso representa un trombo
    19. 19. SIGNOS DE OCLUSIÓN ARTERIAL
    20. 20. SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA Atenuación del núcleo lenticular
    21. 21. SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA Borramiento de la ínsula
    22. 22. SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA Borramiento de los surcos
    23. 23. SIGNOS INDIRECTOS DE ISQUEMIA Hipodensidad
    24. 24. Parénquima cerebral 2. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): • Estándar  baja sensibilidad a cambios isquémicos • Imagen Ponderada por difusión: • RM que detecta regiones infartadas de forma temprana • Tamaño, sitio, edad de la lesión • Pequeñas lesiones corticales y pequeñas o profundas lesiones subcorticales incluyendo tallo cerebral y cerebelo • Lesiones isquémicas satelitales • Micro hemorragias anteriores clínicamente silentes
    25. 25. • Incluye zona de infarto irreversible y zona de penumbra RM es más sensible para identificar lesiones isquémicas nuevas y pre- existentes. La aparición de una hemorragia en la RM depende de la edad de la sangre y las secuencias pulsantes usadas.
    26. 26. IMAGEN VASCULAR INTRACRANEAL Angiografía por TC • Vasos ocluidos, estenosis • <3hrs mayor sensibilidad Angiografía por RM • No identifica oclusiones distales o de ramas Eco doppler transcraneal • Anormalidades de los vasos, microembolia • Respuesta a fibrinolisis Angiografía convencional • Gold estándar lesión y daño cerebral
    27. 27. Si las técnicas imagenológicas no invasivas encuentran hallazgos que confirmen el diagnóstico, la angiografía cerebral no es requerida. Inicialmente para la evaluación intracerebral de emergencia en un ACV agudo se prefiere una angiografía intracraneal por RM o por TC, evitando la necesidad de una angiografía por catéter.
    28. 28. IMAGEN VASCULAR EXTRACRANEAL ECO DOPPLER CAROTÍDEO ANGIOGRAFÍA POR RM ANGIOGRAFIA POR TC ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL (Sustracción digital) Gold Standard RM Y TC DE PERFUSIÓN
    29. 29. ESCALA ASPECTS
    30. 30. • M1: región cortical anterior de la ACM • M2: región cortical lateral al ribete insular. • M3: región cortical posterior de la ACM • M4, M5, M6 (Plano B): región cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por encima del corte de los ganglios basales (M1, M2 y M3 respectivamente) • M7 (L): Núcleo lenticular • M8 (C): Núcleo caudado • M9 (IC): cápsula interna • M10: ribete insular ESCALA ASPECTS
    31. 31. Se resta un punto por cada región donde se aprecien signos precoces de isquémia (hipodensidad o efecto de masa local) • 10 TAC es normal. • >7 La lesión isquémica es restringida • ≤ a 7 Morbimortalidad elevada y mala recuperación funcional. Hay mayor riesgo de hemorragia intracerebral si se aplica terapia trombolítica. • 0  implica una afectación difusa de todo el territorio de la ACM
    32. 32. Fase 4: TRATAMIENTO GENERAL
    33. 33. 1. Hipertensión Arterial Tratamiento General
    34. 34. No disminuir la presión arterial durante las primeras 24h del ACV a menos que sea >220/120mmHg o que haya una condición médica concomitante que mejore al disminuir la PA (isquemia miocardica, diseccion aortica, falla cardiaca son condiciones que se pueden exacerbar si hay HTA). Para un paciente candidato a fibrinólisis se recomienda llevar la presión a <185/110mmHg, y luego de que se administra rtPA mantenerla <180/105 para limitar el riesgo de hemorragia intracraneal
    35. 35. 2. Glicemia HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA • Rara • Medicamentos anti DM • Sudoración, temblor, ansiedad y sintomas neurológicos • Imitadores de ACV • <60mg/dL de glicemia debe ser corregida rápidamente con un bolo IV de 25mL DEXTROSA al 50% • Común • Peores resultados • Corrección rápida  hipoglicemia de rebote • Meta: glicemia entre 140 y 180mg/dL. Tratamiento General Si el paciente es candidato a trombolisis y la glicemia es mayor a 180mg/dL debe ser manejado con insulina intravenosa según protocolos establecidos.
    36. 36. 3. Temperatura HIPERTERMIA: Pobres resultados neurológicos. Determinar causa e intervenir HIPOTERMIA: Inducida, puede proteger cerebro Tratamiento General
    37. 37. 4. Monitoreo cardíaco continuo Tratamiento General Mínimo 24 horas después del ECV
    38. 38. Fase 5: Terapia de trombolísis intravenosa • 5.1 Evalúe criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión Criterios de exclusión Diagnóstico de ECV isquémico Trauma craneal significativo o hemorragia cerebral en los 3 meses previos Edad: 18-79 años Cifras de PA >185/110 mmHg Tiempo de ventana <4,5 horas Cifras de glucemia >180mg/dL Puntaje escala NIHSS: 5-22 Evidencia de hemorragia cerebral TAC cerebral: Sin hipodensidad > 1/3 del territorio vascular afectado – ASPECTS >7 Crisis convulsivas al inicio de los síntomas salvo que pueda demostrarse su origen isquémico Firma consentimiento informado Mejoría de síntomas, puntaje NIHSS <5 al momento del inicio de la infusión No existencia de contraindicación Antecedente de sangrado sistémico en los últimos 3 meses
    39. 39. Criterios de exclusión Neoplasia intracraneal, aneurisma Uso de anticoagulante con INR >1,7 o TP >15 segundos Cirugía intracraneal o intraespinal reciente Retinopatía potencialmente hemorrágica (ej: retinopatía diabética) Hemorragia interna activa Parto 10 días antes Plaquetas <100.000/mm3 Punción en un vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos Uso de heparina en las últimas 48 horas Cirugía mayor o politraumatismo en los últimos 3 meses Endocarditis bacteriana, pericarditis, pancreatitis aguda, enfermedad ulcerativa GI en los 3 meses previos Gravidez y lactancia Hepatopatía avanzada
    40. 40. MONITORICE ADMINISTRE VERIFIQUE
    41. 41. 5.2 Inicie protocolo de trombolisis IV: • VERIFIQUE: NIHSS, PA. Canalizar 2 venas periféricas antes de iniciar la infusión • ADMINISTRE: Activador del plasminógeno tisular natural rTPa IV 0.9 mg/kg (máx. 90mg) • MONITORICE: NIHSS y Glasgow c/20 min Se inicia con el 10% de la dosis bolo administrado en 1 minuto y el 90% restante se pasará en la hora siguiente con bomba de infusión. kit frasco-ampolla de 50mg de rtPA. Concentración: 1mg/mL
    42. 42. • Cefalea • Deterioro NIHSS o Glasgow • Aumento PA (>180/110) • Evite usar sonda NG ó Vesical en las primeras 24 horas • NO administre antiagregantes plaquetarios o heparina en las siguientes 24 horas • Realice TAC cerebral simple de control a las 24 horas SUSPENDA LA INFUSIÓN
    43. 43. Fase 6: Continuar medidas generales de manejo
    44. 44. Disfagia • EVALUAR: o Capacidad para deglutir porciones de 3 Oz o Conciencia o Seguimiento de ordenes o Deglutir diversas consistencias o Evitar aspiraciones • 50% se resuelve en la primera semana • 13% persisten con disfagia por mas de 6 meses • Pronóstico: estado de salud previa, recurrencia de ACV y severidad de la disfagia.
    45. 45. ¿ Anticoagulantes? • Detener deterioro neurológico • Prevenir reembolización temprana (FA) • Mejorar resultados neurológicos
    46. 46. Heparinas no fraccionadas •Disminuye riesgo de recurrencia •Aumenta complicaciones hemorrágicas •NO ESTAN INDICADAS HBPM y Danaparoide •Aumentan riesgo de hemorragia •Solo en ECV secundario a ateroesclerosis •Uso de rutina: ASA Anticoagulantes •CONTRAINDICADOS en las primeras 24 horas despues de rTPa IV
    47. 47. Inhibidores de la trombina (Dabigatrán y Argatrobán) • Alternativa a anticoagulantes • Pacientes que heparina se asoció con trombocitopenia • Indicación: 150 mg 2veces/día en FA para prevenir ECV
    48. 48. Antiagregantes Plaquetarios • Orales: ASA iniciar 48 horas después del ECV. Previene recurrencias • Intravenosos: No hay estudios que recomienden su utilidad
    49. 49. Expansión De Volumen, Vasodilatadores E Inducción De Hipertensión: • Núcleo y Penumbra • Hipervolemia • Hemodilución • Inducción de hipertensión • Albúmina • Aumento mecánico del flujo No han demostrado verdadera utilidad
    50. 50. NEUROPROTECTORES • Salvar el área de penumbra • Iniciar lo más rápido posible • Agentes farmacológicos: Se necesitan más estudios • Hipotermia: Disminuye el gasto de las reservas de energía, disminuye la acidosis y la entrada de calcio a las células, suprime la liberación de radicales libres y señales de apoptosis y disminuye la producción de citoquinas. Para el uso en ECV no hay suficiente evidencia. • Oxigeno hiperbárico: No ha mostrado utilidad • Laser infrarrojo: No ha mostrado utilidad.
    51. 51. BIBLIOGRAFÍA • Jauch E, Saber J, Adams H, Bruno A, Conors JJ, Demaerschalk B et. al. «Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association» 2013 • Pinzón A, Vizcaíno E, Murgueitio R, Pacheco CA, Villalobos WH, Calderón CM et. al. «Medicina de urgencias: una guía práctica - Cap 2 Ataque cerebrovascular isquémico código ACV». Editorial médica Celsus. 2da edición. 2013. Págs 485-492 • Uribe CS, Arana A, Lorenzana P. «Neurología» Editorial CIB. Ed 7. Año 2010

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