1. La pratique s’avère bien différente
dans notre pays (Règles et lois)
1/Agrément centre E=37 implantation CRT
P, agrément d’un centre d’implantation de
défibrillateur=23: CRT P et CRT D
2/Comment se situe la Belgique par rapport à
l’Europe, enregistrement QERMID
3/ La nouvelle convention 2014: D: contraintes et
opportunités
4/La programmation d’un CRT P/D en pratique
P. GOETHALS

2. Health care expenditure in Belgium
HTA in interventional
electrophysiology and device
therapy, a position paper of EHRA
Eur Heart J (2013) 34 : 1869-1874
Health
systems in
transition, Vol
. 12 N°5
2010 p 80-81
KCE

3. HTA in interventional electrophysiology and device
therapy, a position paper of EHRA
Eur Heart J (2013) 34 : 1869-1874
KCE belge
QALY: 1 perfect-0 death
Cost per QALY
ICER per QALY
<40.000€
Cost/effective
Efficacy

4. Communiqué de presse HTA belge:
KCE: thérapie de resynchronisation
cardiaque
KCE reports 145B: La CRT en cas d’insuffisance
cardiaque grave: un dilemme pour les médecins: 2011
Le KCE estime que la CRT diminue le nombre de décès ainsi
que le nombre d’hospitalisations chez les patients insuffisants
cardiaques.
Toutefois, il n’est pas démontré que l’appareil le plus cher
(21.000 €) fonctionne mieux que le moins cher (7000€)…la
CRT-D coûte trop cher et sa plus value-santé est
insuffisamment démontrée…

5. 2013
NYHA II et IV
ambulatoire
120-150 ms
Trouble de
conduction
aspécifique
ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronisation therapy

6. Recommendations 2013
FE isotopique, ≥150
ms, NYHA III, 120-
149 ms et écho créatininémie≥3mg/100ml, urémie
≥150mg/100ml, NYHA IV, patient
terminal avec espérance de vie
<1an

7. cochrane database of systematic revues
‘implantable cardiac defibrillator’
CRT D versus ICD
•The efficacy and safety of cardiac
resynchronisation therapy combined with
implantable cardioverter defibrillator for heart
failure: a meta-analysis of 5674 patients
(Europace 2013; 15 (7) : 992-1001)
• CRT D diminue de 20% la mortalité: 307/3147
(9.8%) dans groupe CRT D versus 337/2527
(13.3%) ICD (3.5 % absolute reduction in
mortality)

8. EHRA WHITEBOOK
2013
2012 CRT TOT CRT P CRT D Number/million Implanting
ICD centers
Implanting
centers/million
Netherlands 2076 462 (22%) 1614 (78%) 124 28 1.67
Belgium 858 349 (41%) 507 (59%) 77 23 2.07
Germany 17949 2224(12%) 15725 (88%) 220 670 8.2
France 487 25 (5%) 462 (95%) 7 148 2.25
3.3 E-
centers/million
(n=37)
BELGIUM

9. 37.353.823,00 €/an, budget fixe
ICD depuis 2012
 ‘Contrat’ entre 23 centres implantateurs
et INAMI
 Quotum ‘artificiel’ de prévention primaire
de 40% par rapport au total des primo
implantations
 Décalage entre indication scientifique
(maximaliste) et règles de convention
budget (minimaliste)
Primo Remplacement Total
CRT implantés avec électrode de resynch 351 156 507
CRT implantés sans électrode de resynch 145 22 167
double chambre 407 241 648
simple chambre 621 254 875
Total 1524 673 2197
Qermid

10. Pays
Bas
Italie France Pologne
Année 1996-
2008
2008 2008-
2009
2008-
2010
Prév prim 61% 76% 63% 73%
Prév sec 39% 24% 37% 27%
Europace (2011)
13, 389-394
Europace (2010) 12,
1224-1230
Europace (2011) 13,
1568-1573
Kardiologica Polska
(2012) 70: 1099-
1110
Prévention primaire en
Europe

11. ICD implantation various
countries

12. 3.1 TV(n)S avec (pre)syncope
brutale et cardiopathie
structurelle

13. Tips and Tricks
 Tarif B: moins 10%, pour la prévention primaire et pour
toute implantation chez personne> 80 ans
 Appareil tarif B remplacé par tarif B même si choc
 IRE imprimé en consult comme unique document
valable
 Comparaison longévité des batteries entre firmes
 Diminution du prix pour compenser le volume

14. Axiome: budget figé de 2012
37.353.823,00€
 ‘the BeHRA
forecast’
2013 2014 2015
ICD new 1629 1710 1795
rempl 758 796 836
Total 2387 2506 2631
BeHRA and UNAMEC proposal with
price cut to compensate the 5%
annual growth

15. Mesures de
simplification
-Défibrillateur (VVI ou DDD ou CRT): ‘tranche par
patient’=13.401,26 €
-Electrodes: ‘tranche par patient’= 1110,27€
-Chaque centre reçoit ‘une enveloppe’ en fonction du
besoin historique ‘modulé’ pour 2014
-Changement ‘enveloppe’ pour 2015:
en fonction du pôle d’attractivité du centre (%
indication 1) et de la qualité (nombre d’infections?
durée de séjour..): critères à convenir avec
Behra, mutuelles, INAMI et les centres

16. Nouvelle convention
2014
 Forfait historique: un bonus pour les
centres avec indication
‘libérale’, ‘consommateur’
 Absence de croissance: demande >
offre ? Prévention secondaire: un
DAI à 1€ à négocier? Liste d’attente
pour prévention primaire?
 Diminutions de qualité: CRT versus
VVI: idem paiement
 Marque et modèle du DAI:moins
prioritaire que le nombre DAI
disponible pour un hopital
(négociations industrie-pharmacie
au lieu industrie-INAMI)
 Un minimum de 35
défibrillateurs/an/centre
 Les centres avec des critères de
qualité pourront avoir plus de budget?
 CRT: II/III, un block de branche
gauche spontané ou induit par pacing
(besoin de pacing attendu > 40%)
 DAI sur les ‘listes’
uniquement, régistre QERMID
 IRE imprimé le jour de remplacement
est valable
 Quotum nombre prévention primaire/
total des implantations :55%
 Garantie DAI: VVI 7 ans
(+3ans), DDD 5 ans (+1 an), CRT 3
ans (idem)
Problèmes Opportunités

17. Programmation CRT
-Sensing optimal de l’onde P en rythme
sinusal= primordial DDD 40
-Eviter ‘FUSION’, AsVp100 ms, (ApVp:
130 ms), bètabloquants dose max tolérée
>50/min
-V1: ‘souvent’ onde R dominante
Synchronisation AV
Synchronisation VD-VG
Implantable
cardioverter-
defibrillators Step by
Step
R. X. Stroobandt
2009 Wiley-
Blackwell

18. Le seuil ventriculaire gauche
V1+
DI - DIII+ axe droit
Sonde unipolaire
ventriculaire, seuil
élevé
Implantable cardioverter-
defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-
Blackwell

19. *Fréquence max.synchrone:
80% de (220-l’âge)
*PRAPV: 250ms
*Délai AV: fixe
Programmation CRT
Implantable
cardioverter-
defibrillators Step by
Step
R. X. Stroobandt 2009
Wiley-Blackwell

20. Programmation CRT
Programmation PRAPV court 250 ms (programmer:
OFF réponse après EV, protection TRE)
Implantable cardioverter-
defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-

21. Programmation CRT
Racourcissement de PRAPV
Implantable cardioverter-
defibrillators Step by Step R. X.
Stroobandt 2009 Wiley-
Blackwell

22. Programmation CRT:
problèmes et solutions
-Pas de ‘capture’ VG? ‘Autocapture’: ON
-Pacing auriculaire? Lower rate 35-50/min
-Vs: programmer délai AV plus court, ‘trigger’ après Vs
ON, ablation noeud si PR long, PRAPV 250 ms et TRE OFF
-Commutation automatique de mode inappropriée par ‘farfield
sensing’: blanking/PRAPV
-FA avec conduction lente: DDIR 80
-FA avec conduction rapide: ablation du noeud
-EV fréquentes: antiarytmique, onde P ‘faible’, oversensing onde
T ou QRS ou ‘pas de capture’.
2012 EHRA/HRS expert consensus
statement on CRT in HF Europace
(2012) 14 1236-1286

23. CRT programmation
ESC 2013 guidelines on
cardiac pacing and
cardiac
resynchronisation
therapy

24. Merci pour votre
attention!