Hernia Inguinal
Números <ul><li>I ncidencia 15 : 1000 . </li></ul><ul><li>700,000 herniplastías inguinales se realizan por año en U.S.A. <...
Causas <ul><li>La tos, prostatismo, estreñimiento y trabajo. </li></ul><ul><li>L a obesidad. </li></ul><ul><li>E l embaraz...
Mejoras <ul><li>H an ocurrido mejoras en centros que  se  especializan en la cirugía de la hernia :   </li></ul><ul><ul><l...
Exito <ul><ul><li>L a durabilidad de   l a   reparación. </li></ul></ul><ul><ul><li>M enos complicaciones. </li></ul></ul>...
Causas del éxito <ul><li>Depende de que el  cirujano : </li></ul><ul><ul><li>Comprenda  la anatomía. </li></ul></ul><ul><u...
Los anatomistas Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y  Poupart (Francia)  Describieron el ligamento inguinal.  Heister  ...
Evolución quirúrgica Hammurabi (1700A.C.)  Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión  Hipócrates (40...
El orificio miopectineo Es   e l  lugar de paso  para los grandes vasos a la extremidad  inferior , y  d el testículo para...
Los triángulos de la ingle
Inervación
Síntomas <ul><li>Los pacientes  informan de una tumoración que aparece cuando se levanta y desaparece cuando está echado  ...
Hernia con deslizamiento Pielografía excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal
Hernia de Richter
Hernia Crural Las varia ntes   de las  hernias  crurales .
Hernia Inguinal Pediátrica Los varios grados de cierre del  proceso vaginal.
Clasificación clásica Directas, indirectas, mixtas y crurales.
Clasificación Con Deslizamiento
Evolución de la reparación
Evolución de la reparación Marcy (1871)  Publica sobre la  herniorrafia antiséptica  (" Un nuevo uso de la ligadura d...
Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>E n 1887  tiene  8  fracasos en  206  hernia repara das  durante un períod...
Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>A brió  la  aponeurosis  del  oblicuo  mayor  a través del anillo externo ...
Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>R econstruyó la pared posterior del canal en 3 capas : </li></ul><ul><li>A...
Bassini clásico
Bassini modificado La pared posterior no se abre. Las suturas  se ponen  entre el arco del transvers o  y  el  liga mento ...
McVay y Anson <ul><li>Ellos  reconocieron  que  el  ligamento de Cooper   es  la estructura ideal por reconstruir la pared...
McVay y Anson <ul><li>Los pacientes se queja ban  de dolor postoperatorio considerable y prolongado, y las proporciones de...
McVay y Anson
McVay y Anson La incisión relajan te r equerid a  para reducir la tensión en la línea de la sutura.
Reparación de  Shouldice   <ul><li>Ha sido considerada como estándar de oro en las últimas 4 décadas. </li></ul><ul><li>Su...
Reparación de  Shouldice   <ul><li>En  la cínica  de Shouldice, se usa el alambre de  acero  quirúrgico   para todas las c...
Reparación de  Shouldice   <ul><li>La anestesia local se usa rutinariamente y normalmente se reparan separadamente las her...
Reparación de  Shouldice
Cambio en la técnica <ul><li>La aceptación del concepto  “libre de tensión.” </li></ul><ul><li>El uso rutinario de malla p...
Reparación preperitoneal Un tapón es más efectivo, dentro que fuera, de un barril.
Técnicas preperitoneales N o  se  requiere  el  cierre del defecto de la pared abdominal Stoppa Para  defectos  directos e...
Reparación preperitoneal Stoppa , la malla se sostiene en el lugar por la presión intra-abdominal, una aplicación del prin...
Reparación preperitoneal
Reparación preperitoneal Reparación unilateral:  Nyhus
Anestesia A nestesia local : S e infiltra  el campo quirúrgico , no los nervios específicos.
Anestesia
Reparación libre de tensión <ul><li>Usher  (1958)  describió una reparación de la hernia  usando  malla de Marlex , sin us...
Reparación libre de tensión Reparación de  Usher
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein La  aponeurosis oblicuo externo se abre en la dirección de sus fibras y la hoja...
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein Se hace u na abertura  en la malla  que crea dos colas,  la  más anch a  (2/3) ...
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein Con el cordón  retraído  hacia abajo, el borde superior de la malla se sutura a...
Reparación libre de tensión:  Lichtenstein Usando  un punto de monofilamento no absorbible se   suturan  los bordes  más b...
Reparación libre de tensión:  Plug de  Gilbert . Tapón  paraguas  construido  que se usó inicialmente en el anillo  intern...
Reparación libre de tensión Perfix Plug .  Tapón  de  polypropylene con pétalos múltiples,  se  unen con  puntos a  la abe...
Reparación libre de tensión:  Plug de  Gilbert .
Reparación libre de tensión:  Plug de  Gilbert .
Reparación libre de tensión:  Plugstein. Opcionalmente una malla
Reparación libre de tensión Parche de Kugel . O valado  de p olypropylene . L a medida  es  más grande para sostener  el  ...
Reparación libre de tensión
Reparación libre de tensión
Reparación libre de tensión PROLENE Hernia S y stem  (PH) l .  Un dispositivo con  un  disco redondo para  la  repara ción...
Reparación libre de tensión PROLENE Hernia System
Anatomía videoendoscópica
Anatomía videoendoscópica
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Clasificación de la hernia:  Nyhus <ul><ul><li>Tipo 1 :  hernia indirecta con un anillo interior normal. </li></ul></ul><u...
Técnicas quirúrgicas sugeridas <ul><li>Tipo 1 </li></ul><ul><li>Tipo 2 </li></ul><ul><li>Tipo 3 </li></ul><ul><ul><li>3a <...
<ul><li>“ Yo conozco más de cien cirujanos  a  quienes permitiría alegremente  que operaran  mi vesícula  biliar,  pero s ...
 
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Hernia Inguinal

  1. 1. Hernia Inguinal
  2. 2. Números <ul><li>I ncidencia 15 : 1000 . </li></ul><ul><li>700,000 herniplastías inguinales se realizan por año en U.S.A. </li></ul>
  3. 3. Causas <ul><li>La tos, prostatismo, estreñimiento y trabajo. </li></ul><ul><li>L a obesidad. </li></ul><ul><li>E l embarazo. </li></ul><ul><li>El envejecimiento. </li></ul><ul><ul><li>H oy, la esperanza de vida es 74 años y la incidencia de hernias directas es 40%. </li></ul></ul><ul><ul><li>En compara ción, habían 5% a l empezar siglo XX , cuando la esperanza de vida era 47 años . </li></ul></ul>
  4. 4. Mejoras <ul><li>H an ocurrido mejoras en centros que se especializan en la cirugía de la hernia : </li></ul><ul><ul><li>A lgunas instituciones dedicadas a exclusividad informan fracaso s de menos de l 1%. </li></ul></ul><ul><li>La tasa de fracaso para cirujanos generales que realizan hernioplastias son más alt as: </li></ul><ul><ul><li>10% para las hernias primarias. </li></ul></ul><ul><ul><li>5% a 35% para las hernias recurrentes. </li></ul></ul>
  5. 5. Exito <ul><ul><li>L a durabilidad de l a reparación. </li></ul></ul><ul><ul><li>M enos complicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos costos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Más temprana reintegración a las actividades normales. </li></ul></ul>
  6. 6. Causas del éxito <ul><li>Depende de que el cirujano : </li></ul><ul><ul><li>Comprenda la anatomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>F isiología del área quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>T écnicas y materiales actualmente disponibles . </li></ul></ul>
  7. 7. Los anatomistas Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y Poupart (Francia) Describieron el ligamento inguinal. Heister Primero en describir las hernias directas. (1724) Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamiento Camper (Holanda) Describió la fasciala hipodérmica superficial Scarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814) Sir Ashley Cooper (Inglaterra) Describió la anatomía y el tratamiento quirúrgico de las hernias crurales y umbilicales; la anatomía de la ingle incluso el ligamento superior púbico (Cooper); la fascia cremasteriana y la fascia transversalis Hunter Da énfasis al papel del proceso vaginal Morton Describió el tendón conjunto. Cloquet El cierre postnatal del proceso vaginal; hizo observaciones del tracto del iliopubic Hesselbach (Alemania) Definió el tracto iliopubic; describió la importancia del triángulo medio de la ingle (incluido el canal femoral); describió la &quot;corona mortis&quot; (círculo formado por la vasos epigástricos y arteria obturatriz). De Gimbernat Describe el ligamento medial del canal femoral (ligamento lacunar), y la división de éste en el tratamiento de hernias femorales estranguladas. Richter (Alemania) Describe la obstrucción parcial y encarcelamiento de una pared del intestino en un defecto herniario.
  8. 8. Evolución quirúrgica Hammurabi (1700A.C.) Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión Hipócrates (400 A.C.) Describió la hernia como&quot; una lágrima en el abdomen.&quot; Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominal Heliodorus (200 A.C.) Describió su método original para la reparación de la hernia. Celsus (100 DC) Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de un hydrocele Paulus Aegina Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto) Maupassius (1559) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada Caspar Stromayr (16 siglo) Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta De Gimbernat Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia DeGarengeot Describió el apéndice en el saco de la hernia
  9. 9. El orificio miopectineo Es e l lugar de paso para los grandes vasos a la extremidad inferior , y d el testículo para alcanzar el escroto.
  10. 10. Los triángulos de la ingle
  11. 11. Inervación
  12. 12. Síntomas <ul><li>Los pacientes informan de una tumoración que aparece cuando se levanta y desaparece cuando está echado (Fenómeno herniario) . </li></ul>
  13. 13. Hernia con deslizamiento Pielografía excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal
  14. 14. Hernia de Richter
  15. 15. Hernia Crural Las varia ntes de las hernias crurales .
  16. 16. Hernia Inguinal Pediátrica Los varios grados de cierre del proceso vaginal.
  17. 17. Clasificación clásica Directas, indirectas, mixtas y crurales.
  18. 18. Clasificación Con Deslizamiento
  19. 19. Evolución de la reparación
  20. 20. Evolución de la reparación Marcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antiséptica (&quot; Un nuevo uso de la ligadura de Catgut&quot;) Czerny (1876) El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo MacEwen (1886) Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno. Lucas-Championniere Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.
  21. 21. Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>E n 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia repara das durante un período del 3 año s . </li></ul><ul><li>A ntes de su trabajo, las proporciones de fracaso s eran entre 30% y 40 % en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años. </li></ul>
  22. 22. Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>A brió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo . </li></ul><ul><li>Resecó la fascia cremaster iana para exponer el cordón espermático. </li></ul><ul><li>Cortó la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una disección alta y ligadura del saco peritoneal . </li></ul>
  23. 23. Bassini: Padre de la reparación moderna <ul><li>R econstruyó la pared posterior del canal en 3 capas : </li></ul><ul><li>A proximó el músculo oblicuo menor , transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con suturas interrumpidas. </li></ul><ul><li>Re puso el cordón y re construyó la pared cerra n do la aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando con eso el “ efecto canal ” y reformando el anillo inguinal externo . </li></ul>
  24. 24. Bassini clásico
  25. 25. Bassini modificado La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transvers o y el liga mento inguinal , lo que crea tensión en los tejidos aproximados.
  26. 26. McVay y Anson <ul><li>Ellos reconocieron que el ligamento de Cooper es la estructura ideal por reconstruir la pared posterior de una hernia del inguinal, desde que comparte el mismo plano y deriva n del mismo origen . </li></ul><ul><li>M uchos cirujanos encontraron que a veces era difícil de aproximar el transverso al liga mento de Coope r y producían tensión de l a línea de sutura lo que requerí a un a o más incisiones relajan tes. </li></ul>
  27. 27. McVay y Anson <ul><li>Los pacientes se queja ban de dolor postoperatorio considerable y prolongado, y las proporciones de fracaso se volvieron inaceptables. </li></ul><ul><li>Este procedimiento, sin embargo, ha tenido el valor de mostrar a los cirujanos la fuerza de l ligamento de Cooper y mostrar su utilidad en la hernia grande y difícil de repara, incluso las hernias insicionales . Es una estructura fiable a la que el material protésico puede fijarse. </li></ul>
  28. 28. McVay y Anson
  29. 29. McVay y Anson La incisión relajan te r equerid a para reducir la tensión en la línea de la sutura.
  30. 30. Reparación de Shouldice <ul><li>Ha sido considerada como estándar de oro en las últimas 4 décadas. </li></ul><ul><li>Su técnica hace revivir la técnica de original de Bassini. </li></ul><ul><li>A plica el principio de imbricar la pared posterior con sutura del monofilamento continua. </li></ul>
  31. 31. Reparación de Shouldice <ul><li>En la cínica de Shouldice, se usa el alambre de acero quirúrgico para todas las capas de la reparación, incluso las ligaduras usadas en la capa hipodérmica. </li></ul>
  32. 32. Reparación de Shouldice <ul><li>La anestesia local se usa rutinariamente y normalmente se reparan separadamente las hernias bilaterales, con intervalo de 2 días. </li></ul><ul><li>Los pacientes van caminando a y de la sala de operaciones, empiezan la terapia del ejercicio en el día de cirugía, y reasumen sus actividades usuales dentro de un tiempo razonable después del tratamiento. </li></ul>
  33. 33. Reparación de Shouldice
  34. 34. Cambio en la técnica <ul><li>La aceptación del concepto “libre de tensión.” </li></ul><ul><li>El uso rutinario de malla protésica. </li></ul><ul><li>El uso del espacio preperitoneal para la hernioplastía. </li></ul><ul><li>El uso de la cirugía videoendoscópica. </li></ul>
  35. 35. Reparación preperitoneal Un tapón es más efectivo, dentro que fuera, de un barril.
  36. 36. Técnicas preperitoneales N o se requiere el cierre del defecto de la pared abdominal Stoppa Para defectos directos e indirectos Nyhus, Condon, y Harkins Para tratar la hernia femoral. Henry y McEvedy Incisión en la línea media, luego Pfannenstiel. Cheatle (1920) Propuso el abordaje preperitoneal Annandale (1876
  37. 37. Reparación preperitoneal Stoppa , la malla se sostiene en el lugar por la presión intra-abdominal, una aplicación del principio de Pasca l .
  38. 38. Reparación preperitoneal
  39. 39. Reparación preperitoneal Reparación unilateral: Nyhus
  40. 40. Anestesia A nestesia local : S e infiltra el campo quirúrgico , no los nervios específicos.
  41. 41. Anestesia
  42. 42. Reparación libre de tensión <ul><li>Usher (1958) describió una reparación de la hernia usando malla de Marlex , sin usar tensión, abrió la pared posterior y suturó un trozo de malla de polipropileno a l a cara posterior de l a margen del defecto (qué él describió como la fascia transversalis y el tendón conjunto) y al borde inclinado del ligamento inguinal. Él creó las colas de la malla que abrazan el cordón espermático y los afianzó a l ligamento inguinal . </li></ul>
  43. 43. Reparación libre de tensión Reparación de Usher
  44. 44. Reparación libre de tensión: Lichtenstein
  45. 45. Reparación libre de tensión: Lichtenstein La aponeurosis oblicuo externo se abre en la dirección de sus fibras y la hoja inferior se lib era del cordón espermático
  46. 46. Reparación libre de tensión: Lichtenstein
  47. 47. Reparación libre de tensión: Lichtenstein Se hace u na abertura en la malla que crea dos colas, la más anch a (2/3) arriba , y la delgada (1/3) abajo.
  48. 48. Reparación libre de tensión: Lichtenstein Con el cordón retraído hacia abajo, el borde superior de la malla se sutura a la aponeurosis del oblicuo menor utilizan do unas suturas absorbibles interrumpidas evitando la lesión d el nervio iliohipogástrico .
  49. 49. Reparación libre de tensión: Lichtenstein Usando un punto de monofilamento no absorbible se suturan los bordes más bajos de las dos colas simplemente al margen inclinado del ligamento inguinal, lateral al nudo de la sutura corrida . Esto crea un nuevo anillo interior hecho de malla . Las colas se dejan aproximadamente 3-4cm más allá del anillo interno.
  50. 50. Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert . Tapón paraguas construido que se usó inicialmente en el anillo interno para el tratamiento de hernias inguinales indirectas .
  51. 51. Reparación libre de tensión Perfix Plug . Tapón de polypropylene con pétalos múltiples, se unen con puntos a la abertura del anillo para acomodar el cordón espermático
  52. 52. Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert .
  53. 53. Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert .
  54. 54. Reparación libre de tensión: Plugstein. Opcionalmente una malla
  55. 55. Reparación libre de tensión Parche de Kugel . O valado de p olypropylene . L a medida es más grande para sostener el injerto de forma plana.
  56. 56. Reparación libre de tensión
  57. 57. Reparación libre de tensión
  58. 58. Reparación libre de tensión PROLENE Hernia S y stem (PH) l . Un dispositivo con un disco redondo para la repara ción preperitoneal que cumple un efecto tapón, y un componente oval que sirve de refuerzo .
  59. 59. Reparación libre de tensión PROLENE Hernia System
  60. 60. Anatomía videoendoscópica
  61. 61. Anatomía videoendoscópica
  62. 62. TEP
  63. 63. TAPP
  64. 64. Tratamiento ? ? ?
  65. 65. Clasificación de la hernia: Nyhus <ul><ul><li>Tipo 1 : hernia indirecta con un anillo interior normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 2 : hernia indirecta con un anillo interior agrandado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 3 : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 a : hernia del inguinal directa; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3b : hernia mixta . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3c : hernia femoral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 4 : hernia recurrente. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4a:Directa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4b: Indirecta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4c: Crural. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4d: Combinaciones. </li></ul></ul></ul>
  66. 66. Técnicas quirúrgicas sugeridas <ul><li>Tipo 1 </li></ul><ul><li>Tipo 2 </li></ul><ul><li>Tipo 3 </li></ul><ul><ul><li>3a </li></ul></ul><ul><ul><li>3b </li></ul></ul><ul><ul><li>3c </li></ul></ul><ul><li>Tipo 4 </li></ul><ul><li>Plug </li></ul><ul><li>Plugstein </li></ul><ul><li>Lichtenstein </li></ul><ul><li>Plug, Nyhus Stoppa </li></ul><ul><li>Técnicas mixtas </li></ul><ul><li>Nyhus, Stoppa o Laparoscópica </li></ul>
  67. 67. <ul><li>“ Yo conozco más de cien cirujanos a quienes permitiría alegremente que operaran mi vesícula biliar, pero s ó lo uno , o quizá dos, a quien es dejaría exponer mi canal inguinal. ” </li></ul><ul><li>Henage Ogilvie. </li></ul>
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