Depuis une décennie, de nombreux travaux ont montré une corrélation étroite et indépendante entre les variations de la fréquence cardiaque et la morbi-mortalité cardiovasculaire. L’analyse des tests d’effort cardiologique a porté pendant plusieurs années sur les valeurs de la fréquence cardiaque au maximum de l’effort. Plus récemment, l’importance des modifications de la fréquence cardiaque pendant l’exercice et la phase de récupération a été mieux analysée. Après un effort, une récupération plus rapide de la fréquence cardiaque de repos est un facteur pronostique favorable chez les patients en insuffisance cardiaque chronique.

1. Department of Internal Medicine and Clinical Immunology
Hopital La Pitié Salpêtrière

2. FREQUENCE CARDIAQUE ET MORTALITE CARDIOVASCULAIRE
Depuis une décennie, de nombreux travaux ont montré une corrélation étroite et
indépendante entre les variations de la fréquence cardiaque et la morbi-mortalité
cardiovasculaire. L’analyse des tests d’effort cardiologique a porté pendant plusieurs
années sur les valeurs de la fréquence cardiaque au maximum de l’effort. Plus
récemment, l’importance des modifications de la fréquence cardiaque pendant
l’exercice et la phase de récupération a été mieux analysée.
Après un effort, une récupération plus rapide de la fréquence cardiaque de repos est
un facteur pronostique favorable chez les patients en insuffisance cardiaque
chronique.

3. La récupération de la fréquence cardiaque, définie par la différence entre la fréquence
cardiaque au pic de l’effort et celle mesurée une minute après l’arrêt de l’effort, était
un facteur de risque indépendant de décès dans une étude chez 92 patients en
insuffisance cardiaque stable dont 24 décèderont pendant le suivi de deux ans (Nanas).
Les patients survivants par rapport aux patients décédés avaient une fréquence
cardiaque de base similaire (82 vs. 84/min), mais une amplitude de récupération
supérieure après l’arrêt de l’effort (20 vs. 11/min) et une meilleure fonction cardiaque
en échographie. Dans une autre étude (Bilchick) chez 674 patients, les patients ayant
une variabilité moindre de la fréquence cardiaque avaient une fraction d’éjection plus
faible, une pression artérielle systolique plus faible, une fréquence cardiaque basale
plus élevée et une mortalité plus élevée. La plus faible variabilité de la fréquence
cardiaque était le seul facteur prédictif indépendant de mortalité globale et de mort
subite. D’autres études prospectives ont retrouvé les mêmes résultats, c’est-à-dire
qu’une faible variabilité de la fréquence cardiaque est un facteur pronostique péjoratif
en terme de mortalité. L’ensemble de ces données suggère fortement qu’une
récupération plus lente de la fréquence cardiaque basale après un exercice (témoin
d’une activité parasympathique diminuée) est un facteur pronostique très défavorable
chez les patients en insuffisance cardiaque chronique stable.

4. La fréquence cardiaque de repos est un facteur pronostique
majeur chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.
Dans l’étude GISSI-2 (Zuanetti) près de 9000 patients traités au cours de la phase aiguë
d’un infarctus myocardique ont été analysés. Il existe une augmentation progressive de
la mortalité à 6 mois avec l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’entrée en unité
de soins intensifs cardiologiques (USIC) : de 7,1 % pour une fréquence inférieure à
60/min jusqu’à 23,4 % pour une fréquence supérieure à 100/min. Il existait également
une augmentation progressive de la mortalité à 6 mois avec l’augmentation de la
fréquence cardiaque à la sortie de l’USIC : de 0,8 % pour une fréquence inférieure à
60/min à 14,3 % pour une fréquence supérieure à 100/min. Il n’y avait pas de relation
entre la fréquence cardiaque basale (à l’entrée ou à la sortie de l’USIC) et l’incidence
des ré-infarctus myocardiques fatals ou non fatals, suggérant que l’excès de mortalité
ne passait pas par un mécanisme de thrombose coronaire mais peut-être par des
troubles du rythme ou une défaillance myocardique.

5. Le ralentissement de la fréquence cardiaque chez les patients
souffrant d’insuffisance cardiaque chronique améliore leur survie.
Une façon plus indirecte d’aborder l’impact des variations de la fréquence cardiaque
sur la mortalité des patients insuffisants cardiaques chroniques, est d’évaluer l’impact
de l’arrêt de certains médicaments. L’étude RADIANCE a inclus 178 patients présentant
une insuffisance cardiaque recevant déjà une association digoxine, diurétiques et
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). La randomisation a séparé
85 patients qui ont continué à recevoir de la digoxine et 93 patients qui reçurent du
placebo, pendant 12 semaines, sans autre modification thérapeutique. Une poussée
d’insuffisance cardiaque est survenue chez 23 patients du groupe placebo vs. 4 du
groupe digoxine. Le risque relatif d’aggravation de l’insuffisance cardiaque dans le
groupe placebo était de 5,9. L’effet à court et moyen terme de la digoxine, notamment
en réduisant l’activation du système nerveux sympathique chez les patients insuffisants
cardiaques chroniques, semble être additif à celui des IEC. A contrario, l’arrêt de la
digoxine chez ces patients, à l’origine d’une reprise de l’activation du système nerveux
sympathique notamment reflétée par l’augmentation de la fréquence cardiaque,
semble particulièrement délétère, en terme fonctionnel et de morbi-mortalité
cardiovasculaire.

6. Une fréquence cardiaque de repos rapide, témoin de la diminution
de l’activité vagale parasympathique, est un facteur de risque de
mort subite chez les hommes adultes sans pathologie coronaire ou
cardiaque connue.
Plusieurs larges études récentes ont montré que chez les adultes, hommes, d’âge
moyen 50 à 60 ans, sans pathologie coronaire ou cardiaque connue, ayant eu jusqu’à
20 ans de suivi, le profil de fréquence cardiaque durant et après récupération d’un
effort est un facteur pronostique majeur pour le risque de mort subite. Dans l’étude de
Jouven, trois facteurs étaient, après ajustement, associés au risque de mort subite :
une fréquence cardiaque de repos supérieure à 75/min (risque relatif 3,9), une
augmentation de la fréquence cardiaque pendant l’effort inférieure à 89/min (risque
relatif 6,2) et une diminution de la fréquence cardiaque de moins de 25
battements/min une minute après arrêt de l’effort (risque relatif 2,2). Dans l’étude de
Cole, une valeur anormale de récupération [définie comme une réduction de la
fréquence cardiaque de moins de 12 battements/min entre le pic de l’effort et une
minute après l’arrêt de l’exercice] était un facteur prédictif de décès (risque relatif 2,0).
Dans l’étude de Nishime, une récupération anormale de la fréquence cardiaque était
associée à un risque relatif de mort subite de 2,13.

7. Une fréquence cardiaque de repos rapide, témoin de la diminution
de l’activité vagale parasympathique, est un facteur de risque de
mort subite chez les hommes adultes sans pathologie coronaire ou
cardiaque connue.
Plusieurs larges études récentes ont montré que chez les adultes, hommes, d’âge
moyen 50 à 60 ans, sans pathologie coronaire ou cardiaque connue, ayant eu jusqu’à
20 ans de suivi, le profil de fréquence cardiaque durant et après récupération d’un
effort est un facteur pronostique majeur pour le risque de mort subite. Dans l’étude de
Jouven, trois facteurs étaient, après ajustement, associés au risque de mort subite :
une fréquence cardiaque de repos supérieure à 75/min (risque relatif 3,9), une
augmentation de la fréquence cardiaque pendant l’effort inférieure à 89/min (risque
relatif 6,2) et une diminution de la fréquence cardiaque de moins de 25
battements/min une minute après arrêt de l’effort (risque relatif 2,2). Dans l’étude de
Cole, une valeur anormale de récupération [définie comme une réduction de la
fréquence cardiaque de moins de 12 battements/min entre le pic de l’effort et une
minute après l’arrêt de l’exercice] était un facteur prédictif de décès (risque relatif 2,0).
Dans l’étude de Nishime, une récupération anormale de la fréquence cardiaque était
associée à un risque relatif de mort subite de 2,13.
Au total, même si les mécanismes sous-tendant les variations de la fréquence
cardiaque sont nombreux et hétérogènes en fonction des patients et de leurs
pathologies, il apparait que le point final commun est le caractère péjoratif associé à
une fréquence cardiaque basale élevée et/ou une récupération moins rapide de la
fréquence basale après effort.

8. Bibliographie
1. Nanas S, et al. Early heart rate recovery after exercise predicts mortality in
patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2005;18:34-39
2. Bilchick KC, et al. Prognostic value of heart rate variability in chronic congestive
heart failure. Am J Cardiol 2002;90(1):24-8
3. Zuanetti G, et al. Relevance of heart rate as a prognostic factor in patients with
acute myocardial infarction: insights from the GISSI-2 study. Eur Heart J 1998;19
Suppl F:F19-26
4. Packer M, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure
treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J
Med 1993;329(1):1-7.
5. Jouven X, et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden
death. N Engl J Med 2005;352(19):1951-8.
6. Cole CR, et al. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of
mortality. N Engl J Med 1999;341(18):1351-7
7. Nishime EO, et al. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of
mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA 2000;284(11):1392-8

9. Pr Patrice Cacoub, MD
Department of Internal Medicine and Clinical Immunology
Hopital La Pitié Salpêtrière
83 Boulevard de l'hopital
75013 Paris, FRANCE
Departement Hospitalo-Universitaire Inflammation-Immunopathologie-Biothérapies
UMR 7211 (UPMC/CNRS), UMR S-959 (INSERM)
Université Pierre Marie Curie, Paris 6.
tel + 33 1 42 17 80 27
fax + 33 1 42 17 80 33