1. FORMAS DE CONTRATACIÓN EN EL
SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO DE LAS
RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y
ASEGURADORES
JUAN DAVID ANDRADE

2. GEOGRAFÍA

3. DEMOGRAFÍA

4. PRINCIPALES INDICADORES
DEMOGRÁFICOS

5. CAUSAS DE MORBILIDAD

6. MORTALIDAD

7. ESPERANZA DE VIDA AL NACER

8. MÉDICOS GRADUADOS EN 2011
 Médicos generales en 2011: 77.473
 Médicos especialistas en 2011
 Anestesiología: 1513
 Ortopedia y traumatología:786
 Pediatría:2.120
 Medicina interna: 2.011
 Cirugía general:1.442

9. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 La relación laboral en Colombia ha venido
cambiando de un sistema de protección a un
sistema altamente flexible, en el que es común una
relación contractual de prestación de servicios, que
se escuda tras la figura de la Cooperativa de
Trabajo Asociado. En los años setenta la
legislación laboral limitaba los contratos a término
fijo y prohibía los que se pactaban inferiores a un
año, con el fin de ofrecerles a los trabajadores
estabilidad

10. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 ElEstado era considerado un gran
empleador y este estatus demandaba una
legislación especial para los trabajadores
del Estado y para los funcionarios públicos,
que les distinguía del sector privado. Los
empleados eran incentivados a la
vinculación a sindicatos, siendo por ello
protegidos con fueros especiales
(privilegios que tiene el trabajador adscrito a
un sindicato de no poder ser despedido o
desmejorado de su cargo sin permiso del
inspector).

11. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
TIPOS DE CONTRATACIÓN
Contrato a término fijo, empleado en situaciones
excepcionales, en donde un trabajador debía
desarrollar su actividad en un periodo de tiempo
establecido con antelación, a cambio de honorarios
Contrato a término indefinido para desarrollar una
labor de manera indeterminada o hasta cuando, de
común acuerdo, ambas partes decidieran
terminarlo
Contrato por duración de una obra o labor
determinada en el que no existían plazos.

12. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 LEY 50 DE 1990
El contrato a término fijo podía pactarse inferior a un
año; se desmontaron las acciones de reintegro y se
redujeron las indemnizaciones a los trabajadores.

13. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 Años 2000
El derecho laboral comenzó a ser un derecho en
contracción, debido a que la economía de mercado
definía la competitividad y las condiciones
laborales que influían en el costo final del producto.
Por ende, empezaron a visualizarse en el mercado
formas alternas de contratación, que respondieran
a las necesidades Desde entonces, los contratos
de prestación de servicio se hicieron la regla
general; se cedió el derecho al trabajo en función
del desarrollo económico del país y el Estado se
convirtió sólo en un supervisor, por lo cual, el
derecho laboral colectivo se sumió en una crisis de
la que aun no sale.

14. ¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
Años 2000
Emergió la figura del outsourcing o tercerización,
basada en la creación de empresas que se
encargan de suplir algunas de las funciones de
otras, ofreciendo servicios a través de diferentes
formas de contratación no laborales. Se presta por
su intermedio un servicio temporal, que requiere el
pago de administración, y por el cual pueden
vincularse trabajadores laborales y otros en misión,
empleados por seis meses o máximo un año.

15. LEY 100 DE 1993
 Desde 1993 en Colombia se adelanta una reforma
profunda del sistema de salud que ha sido
promovida internacionalmente como un modelo
aplicable para los países de América Latina. Por
medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un
sistema nacional de salud a un sistema general de
seguridad social en salud, el modelo ha resultado
atrayente porque incorpora elementos centrales de
la lógica del mercado de servicios en todo el
sistema, como la competencia y la libre elección
del usuario, al tiempo que desarrolla mecanismos
de regulación, de solidaridad financiera entre ricos
y pobres, y nuevas funciones de la función pública
estatal.

16. LEY 100 DE 1993
Uno de los objetivos que se buscaba con la
implementación de este nuevo modelo, era el
aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual
se introdujeron las siguientes modificaciones:
*Se separaron las funciones de aseguramiento y
prestación deservicios de salud y se permitió la
participación del sector privado
*Se estableció que la relación entre aseguradores y
prestadores esté determinada por el modelo de
competencia regulada propuesta por Enthoven
(1997), en el cual el Estado juega
fundamentalmente el papel de regulador.

17. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO
DE AFILIACIÓN AL SGSSS
Población con seguro de salud
Régimen contributivo
Derecho al POS Regímenes especiales Planes Adicionales de
Fuerzas Militares, Policía, A.T.E.P
Contrato de trabajo, públicos, Salud
Magisterio, Ecopetrol, Activos
pensionados, jubilados
e independientes Congreso
Asegurado por Empresas de
Asegurados por EPS entidades ARP Medicina
autoexcluidas prepagada

18. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
Régimen Subsidiado
P.O.S.S No P.O.S.S
Plan de Atención
Materno Infantil Indígenas e indigentes
SISBEN 1 y 2 SISBEN 1y2
Administradoras
de Riesgos Hospitales
en Salud públicos
E.P.S
FOSYGA, Recursos del
situado fiscal estado

19. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
Población sin seguro
de salud
Población no asegurada
Vinculados
con capacidad de pago
SISBEN no IVA social
No vinculados Desplazados
subsidiado
Hospitales públicos
Recursos del Estado

20. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
Accidente E.P.S, A.R.S,
de tránsito SOAT/FOSYGA
MD Prepagada, Estado
Natural, tecnológico,
Eventos
terrorista, violencia, FOSYGA
catastróficos
especial
Plan de atención PyP, control de riesgos
básico para la ambientales, E.P.S, I.P.S, Cajas de
población general vigilancia epidemiológica Compensación Familiar
Atención inicial Todos los servicios de Responsables
de urgencias urgencias en cualquier I.P.S según sea el caso

21.  Actualmente, La relación entre los actores del
Sistema de Seguridad Social en Salud en
Colombia, es decir, las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios,
se evidencian a través de contratos para la
prestación del servicio,

22.  Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son
personas naturales o jurídicas, públicas, mixtas o
privadas, hospitales, centros de salud, etc. De
acuerdo a este régimen funcionan por demanda: no
disponen de un presupuesto previo sino quelas
EPS del contributivo o subsidiado les pagan
cuando prestan los servicios y los facturan. El
paciente se convierte en cliente.

23. Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actúan como
intermediarias, a la vez que son responsables de la
afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de
sus cotizaciones, por delegación del Estado.
 Ésta ingresa el dinero en una cuenta del FOSYGA,
adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una parte
para licencias de maternidad, accidentes y otras
eventualidades (en este punto se producen importantes
desvíos de fondos que suponen en la práctica una
capitalización de estas empresas).
 El FOSYGA les devuelve una cantidad de dinero por
cada afiliado (Unidad de Pago por Capitación, cuya
cuantía se fija anualmente).
 En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S,
que reciben fondos de la mencionada cuenta del
FOSYGA y los Entes Territoriales.

24.  Entre las funciones de las Empresas Promotoras
de Salud esta la de garantizar la prestación del
plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea
directamente o mediante contratos de servicios de
salud con las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud y los profesionales de la salud;
para estos efectos se adoptaron modalidades de
contratación o formas de pago.

25.  teniendo en cuenta que la contratación es un tema
que ha adquirido importancia a medida que se ha
implementado la Ley 100, es necesario describirla
dinámica de las formas de contratación, para tener
así una visión de cuales serían las posibles
condiciones de las relaciones entre aseguradores y
prestadores.

26. FORMAS DE PAGO:
 Los principales mecanismos de pago aplicables a
la compra de servicios de salud son:
 A. Pago por capitación
 B. Pago por evento
 C. Conjunto integral de atenciones o paquete

27.  A. El contrato por capitación o presupuestos
globales fijos, es el “pago anticipado de una suma
fija que se hace por persona que tendrá derecho a
ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir
de un grupo de servicios preestablecido. La unidad
de pago está constituida por una tarifa pactada
previamente, en función del número de personas
que tendrían derecho a ser atendidas.
 El pago por capitación está basado en el concepto
de enfermo potencial y no en el de enfermedad
sentida. El prestador de servicios tiene a su cargo
la atención de un conjunto determinado de
personas.

28.  Por cada persona inscrita recibe un giro periódico
de la EPS, sin importar el número de veces que
acuda al servicio médico cada una de las personas
capitadas.
 B.Modalidad de contratación mediante la cual un
asegurador paga a una IPS, una tarifa diferenciada
para la atención de actividades o procedimientos
específicos de salud. El pago por evento es el que
el asegurador hace al prestador del servicio por los
servicios que le presta a sus afiliados, e incluye
honorarios médicos, suministros, medicamentos y
servicios quirúrgicos

29.  C.El pago por conjunto integral de atenciones o por
paquete es una forma de contratación que contiene
elementos de las anteriores.“La unidad de medida
es el tratamiento global de una dolencia específica
de laque se conocen los protocolos de tratamiento
y, por tanto, sus costos. La prestadora de servicios
tiene incentivos para realizar más tratamientos y,
ante cada paciente para controlar los costos del
procedimiento.

30.  Para el cumplimiento de estos objetivos por parte
de las Empresas Promotoras de Salud es
necesaria una adecuada selección delas
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y
de la formas de contratación con las mismas, o con
la prestación directa del servicio por parte del
asegurador, además de la implementación
adecuada de un sistema de información

31. REQUISITOS PARA LA NEGOCIACIÓN Y ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:
A. Por parte de los prestadores de servicios de salud:
 Habilitación de los servicios por prestar.
 Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la
capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la
población del contratante que va a ser atendida.
 Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.
 Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de
Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.
B. Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la
población a su cargo:
 Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos
sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.
 Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.

32. Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación
de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los
servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad
y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la
entidad responsable del pago.
Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de
servicios a los usuarios.
Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el
Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud.
Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y
contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.
Las entidades responsables del pago de los servicios de salud, deben hacer
difusión de la red de usuarios de prestación del servicio y deben garantizar los
servicios de baja complejidad de manera permanente. Tanto los prestadores
de servicios de salud, como las entidades responsables del pago de los
servicios de salud, deben conservar LA EVIDENCIA CORRESPONDIENTE A
LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN LA NEGOCIACIÓN.

33. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL ACUERDO DE
VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO INDEPENDIENTE DEL
MECANISMO DE PAGO:
 Término de duración.
 Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
 Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica
y perfil demográfico.
 Servicios contratados.
 Mecanismos y forma pago.
 Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
 Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
 Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de salud RIPS.
 Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad y la reviso ría de cuentas.
 Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las
obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
 Mecanismos para la solución de conflictos.
 Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de
voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
Las entidades responsables del pago de servicios de salud, deberán garantizar
la administración en línea, de las bases de datos de los afiliados.

34. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL ACUERDO DE
VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL MEDIANTE EL MECANISMO DE
PAGO POR EVENTO, CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE
O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO:
 Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos que deben ser prestados o suministrados por el
prestador de servicios de salud, o listado y descripción de
diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados
por diagnóstico.
 Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales
de atenciones, paquetes o grupos relacionados por diagnóstico.

35. TRÁMITE CONTRACTUAL:
ETAPA PRECONTRACTUAL:
Análisis y características del asegurador:
Características de los afiliados
Características de la aseguradora
ETAPA CONTRACTUAL:
1. Trámites contractuales:
Ya cumplido el análisis contractual se debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos solicitados.
2. Principales cláusulas de los contratos:
Objeto: Definir los servicios que va a prestar el hospital ESE
Tarifas: Depende de la modalidad del contrato:
• Contratos por evento: Tarifas establecidas en el decreto 2423/96
• Contratos por capitación: Las partes están en libertad de acordar el % de la UPC y
los servicios del POS.
• Copagos y cuotas moderadoras: Se debe tener el acuerdo No 30 del SNSSS, las
EPS podrán fijar los procedimientos de recaudo que mas se adapten a su capacidad
administrativa.

36. Valor del contrato: Esta dado por los recursos que la entidad
contratante destinara para la prestación de los servicios de salud.
Formas de pago: Las EPS y las IPS podrán convenir la forma de
contratación y pago que mas se ajuste a su necesidades e interés.
 Pago en contratos por capitación
 Pagos contra facturación
Obligaciones de las partes:
 Obligaciones del hospital: Son las obligación del contratista que
es el hospital E.S.E con la aseguradora
 Obligaciones de la aseguradora: Son las obligaciones del
contratante que es la aseguradora con el hospital.

37. Vigencia: El plazo del contrato será el pactado entre las partes,
contado a partir de su suscripción.
Cláusulas excepcionales:
 Interpretación unilateral
 Modificación unilateral
 Terminación unilateral
Caducidad: Faculta ala entidad dar por terminado el contrato, como
consecuencia del incumplimiento grave de las obligaciones del
contratista que afecte su ejecución y permita suponer que puede
paralizarse.
Suspensión del contrato: Se determina para aquellas
circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito.
Cesión: El contrato se suscribe en consideración a las partes.
Auditoria: La aseguradora establece su propio sistema de auditoria
medica
Supervisión del contrato: Determinado por la voluntad del hospital
E.S.E.

38.  ETAPA POSCONTRACTUAL
• Constitución de pólizas si se solicitaron.
• Divulgación de contenidos contractuales.
• Supervisión y control de los contratos.
• Control sobre la calidad de los servicios.
• Control de los pagos previstos en el contrato.

39. MARCO JURIDICO:
 En la Ley 100 de 1993 se permite que la forma de
contratación entre EPS e IPS sea la integración
vertical. Aunque una misma persona jurídica no
puede ejercer las funciones de aseguramiento y
prestación de servicios de salud, es factible que un
mismo grupo empresarial sea propietario de dos
empresas independientes.

40.  en su artículo 179 define el campo de acción de las
Entidades Promotoras de Salud, y determina que
“Para racionalizar la demanda por servicios, las
Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar
modalidades de contratación y pago tales como
capitación, protocolos o presupuestos globales
fijos, de tal manera que incentiven las actividades
de promoción y prevención y el control de costos.

41.  Posteriormente se expide el Decreto 723 del 19 de
marzo de 1997, que establece como campo de
aplicación el “regular algunos aspectos de las
relaciones entre las entidades territoriales, las
entidades promotoras de salud y los prestadores
de servicios de salud.”, determinando los términos
para el pago de los servicios una vez se presente
la facturación y un procedimiento para la resolución
de objeciones a las cuentas.

42.  el Decreto 050 de 2003 señala las siguientes
condiciones a cumplir: se debe garantizar la
adecuada prestación de los servicios, por esta
razón se considera como una práctica insegura
contratar a una persona natural o jurídica para que
realice la función de coordinar la red de prestación
de servicios; no se podrá capitar la totalidad de los
servicios de más de dos niveles de atención con la
misma IPS, y los pagos a las IPS deben hacerse
durante los primeros diez días de cada mes.

43.  La ley 100 de 1993 fue modificada por la ley 1122 del 9
de enero de 2007, que establece en su artículo 13 el “
Flujo Y Protección De Los Recursos”, y el literal
d)determina la forma de pago para los servicios
prestados a las IPS de acuerdo ala modalidad de
contratación establecido entre las EPS y la IPS
 Recientemente y ante las dificultades que se siguen
presentando en las relaciones entre prestadores y
aseguradores, el Ministerio de la Protección Social
expide el decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007. La
norma define los mecanismos de pago aplicables a la
compra de servicios de salud, tales como pago por
capitación, pago por evento y pago por caso, conjunto
integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por
diagnóstico; regula el trámite para las glosas de las
facturas, el registro individual de prestación de salud y
la responsabilidad en el recaudo de las cuotas
moderadoras, entre otros aspectos.

44.  Actualmente no se ha establecido cual es el
método de contratación más exitoso y eficiente que
favorezca por igual a ambas partes, si esta claro la
predilección en la forma de contratación
dependiendo del nivel de servicios que es objeto de
la negociación.

45.  Conforme el informe final del estudio elaborado en
el Programa para el Mejoramiento de la Gestión
Hospitalaria–GEHOS y para la Fundación
Social.“La revisión de experiencias internacionales
muestra que no existe un sistema ideal de
contratación. El sistema que se emplee debe estar
muy relacionado con el nivel de desarrollo de la
organización y con las características de la
población usuaria. Por ejemplo, las contrataciones
por caso o por presupuesto proyectado, si bien
ofrecen algunas ventajas teóricas, su puesta en
ejecución es muy exigente respecto a las
condiciones que requieren. Son posibles siempre y
cuando existan buenos sistemas de información y
control de costos.

46. Gracias 