1. MONITORIA HEMODINAMICA NO INVASIVA EN CUIDADO CRITICO CARLOS ANDRES LUNA MONTUFAR RESIDENTE ANESTESIOLOGIA FEBRERO DE 2009 DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

2. OBJETIVOS Recordar el sustento fisiológico de distintas variables hemodinámicas. Reconocimiento de dispositivos disponibles para el monitoreo hemodinámico no invasivo. Conocer la respuesta dinámica de la presión de pulso en pacientes con ventilación mecánica, para predecir respuesta al reto de líquidos en el paciente críticamente enfermo.

3. PRESION ARTERIAL = GC X RVP = GASTO CARDIACO VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA X PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

4. = VOLUMEN LATIDO VOL DIASTOLICO – VOL SISTOLICO FRACCION DE EYECCION VOL LATIDO / VOL DIASTO X 100 = = INDICE CARDIACO GASTO CARDIACO X SUPERFICIE CORPORAL

5. S.V. CAPACITANCIA =VOL./P VS RVS PRESION DIASTOLICA, PRESION DE PULSO , INDICES DE RESISTENCIA VENOSA SISTEMICA

6. GASTO CARDIACO ALTO Y RVS BAJA PRESION DE PULSO ALTA INDICA VOLUMEN SISTOLICO ALTO (GC : VL X FC) LLENADO CAPILAR RAPIDO INDICA VACIAMENTO DEL LECHO CAPILAR ASOCIADO A BAJA RESISTENCIA PACIENTE SEPTICO TA: 100 / 40 FC: 110 lpm Extremidades calientes con llenado capilar 2 seg

7. GASTO CARDIACO BAJO Y RVS ALTA PRESION DE PULSO INDICA VOLUMEN SISTOLICO BAJO ALTA RESISTENCIA CAPILAR PACIENTE HIPOTENSO TA: 85/60 FC: 110 lpm Extremidades frías con llenado capilar retardado

8. JUSTIFICACION La reanimación temprana agresiva, limita o revierte la daño tisular y falla de órganos. Algunas variables cambian mínimamente en fases tempranas de shock. El papel de la monitoria invasiva en el paciente críticamente enfermo es controversial.

9. FRANK - STARLING Respuesta a “fluid challenge” debe ser 15%. No efectivo en falla ventricular izq, TEP, tono arterial marcadamente disminuido. En NO respondedor predispone a SRDA, sepsis, aumenta las presiones en vía aérea, Cor pulmonale.

10. MEDICIONES MACRO - CIRCULACION Presión arterial sistémica Frecuencia cardiaca Presión venosa central Presión de cuña pulmonar Gasto cardiaco *Cateter Swan Ganz MICRO - CIRCULACION Gasto urinario Lactato sérico Base exceso Niveles de Co2 tisular Saturación venosa mixta y Co2

11. *Catéter Swan Ganz El volumen telediastólico no puede ser medido de forma continua. Se puede estimar la presiones de llenado del V.I. con PCAP. Presión de llenado de V.D. con PVC.

12. *Catéter Swan Ganz La presión en aurícula izq. se correlaciona pobremente con presión al final de la diástole, en la fase presistólica del V.I. No tiene en cuenta la presión pericárdica. Compliance diastólica: relación presión distensión V.I. / vol. telediastólico. Los cambios dinámicos de la compliance ventricular, la contracción miocardica y presión pericardica dan una cantidad ilimitadas de curvas de F.S.

13. ECOCARDIOGRAFIA Alto de grado de experticia Valoración ventricular global Doppler Realizado por NO cardiólogos Resultados variables dependiente de operador

14. ANTES DESPUES DIAMETRO VENA CAVA SUPERIOR VOLUMEN LATIDO VENTRICULO DERECHO Curr Opin Crit Care 12:249–254. 2006

15. ECO DOPPLER ESOFAGICO

16. ECO DOPPLER ESOFAGICO Tiempo de eyección de ventrículo izquierdo corregido (LVETc) Aceleración (Acc) y velocidad pico (PV) del flujo aórtico Resistencia vascular sistémica total (TSVR)

17. ECO DOPPLER ESOFAGICO Mide la velocidad de flujo en la aorta descendente por un transductor doppler. Pacientes en ventilación mecánica. Gasto cardiaco basado en el diámetro de la aorta, la distribución del volumen y la velocidad de flujo. Once estudios que validan las mediciones. Incluyendo un metaanálisis.

18. ANALISIS DEL CONTORNO DE PULSO A mayor volumen latido, mayor volumen en el árbol arterial y mayor presión de pulso Inversamente proporcional al compliance arterial Aplica un algoritmo a la curva de presión arterial y reporta dinámicamente la hemodinamia.

19. PiCCO - LiDCO Necesitan técnica de calibración. PiCCO – termodilución transpulmonar. Vol. Llenado cardiaco, vol. volemia intratorácica, vol. agua extravascular. PiCCO es dependiente de la morfología de la onda.

21. ANALISIS DEL CONTORNO DE PULSO Buena similitud con otras técnicas de medición de GC También realizan mediciones con ventilación con presión positiva Vasodilatadores o vasocontrictores puros modifican levemente el GC.

22. PLETISMOGRAFIA Usando un voltaje bajo, se mide la impedancia del tórax. Los fluidos conducen electricidad, a mayor gasto menor impedancia. Lecturas erróneas, en falla cardiaca, edema pulmonar, efusión pleural. Existen nuevos dispositivos diseñados para disminuir el error.

23. “FLUID CHALLENGE”

24. PARAMETROS DINAMICOS Cambios cíclicos en la precarga de V.D. durante ventilación mecánica. Grandes cambios en el volumen latido de V.I. Curva de Frank- Starling - Respondedor

25. *CAMBIOS EN EL VOLUMEN CORRIENTE *EN PRESION INTRATORACICA EFECTO DE VENTILACION MECANICA EN V.I. AUMENTA LA PRESION TRANSMURAL. POSTCARGA DE V. D. COMPLIANCE DIASTOLICA DE V.I.

26. VENTILACION MECANICA VOLUMEN LATIDO DE VENTRICULO DERECHO DECRECE PORQUE DISMINUYE LA PRECARGA POSTCARGA VENTRICULAR DERECHA AUMENTA

27. VOLUMEN LATIDO DE VENTRICULO IZQUIERDO AUMENTA PORQUE AUMENTA LA PRECARGA POSTCARGA VENTRICULAR IZQUIERDA DECRECE

28. EN RESUMEN En pacientes hipovolémicos, es sistema venoso es más colapsable, las variaciones respiratorias en el volumen latido son mayores. Principal componente es la disminución del volumen latido de ventrículo izquierdo ocurre durante la fase espiratoria, el cual ocurre después de la diminución del volumen latido derecho en la fase inspiratoria.

30. 110 80 Delta pp = 100 X (110 – 80 ) / ( 110 + 80 ) / 2 Delta pp = 100 X ( 20 ) / 95 Delta pp = 100 X 0.21 Delta pp = 21 %

35. Podría ser herramienta útil en estratificación de riesgo y como endpoint de reanimación.

37. LACTATO Los niveles de lactato son un indicador mas de severidad que una medida del metabolismo anaerobio. Niveles de lactato por encima de 4mEq/L están asociados con alto riesgo de muerte. No debe ser usado como endpoint de reanimación.

38. MARCADORES DE MICROCIRCULACION SmvO2 y PmvCo2 tienen poca sensibilidad para mostrar disoxia tisular Base Exceso BE se usa como indicador de acidosis en pacientes de trauma. Puede estar inalterado en hipoperfusión temprana. Se necesita largo tiempo para la corrección del BE. Es indicador de acidosis pero no de disoxia tisular.