Antibioticoterapia combateih

Protocolos e Diretrizes

AntibioticoterApiA e
prevenção de infecções
HospitAlAres

Londrina
2011

Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico
Rua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100
www.unimedlondrina.com.br

diretoria: expediente
Gestão 2010 - 2014 coordenação e edição:
diretoria executiva: Carolina Guadanhin
Issao Yassuda Udihara, diretor coordenação técnica
presidente;Carlos Alberto Almeida Boer, Ivan Pozzi
diretor Administrativo-financeiro; Álvaro Cláudia Carrilho
Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison produção e edição
Henrique Vannuchi, diretor de Provimento Dayane Santana
de Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretor
de Relacionamento com Cooperados. revisão Gramatical
Jackson Liasch
conselho técnico:
Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da projeto Gráfico
Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens OzLONDRINA
Martins Junior e Sérgio Humberto B. impressão
Parreira. Midiograf
superintendentes: tiragem
Fabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; 2.000
Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.
executivo de desenvolvimento * Este material faz parte do conjunto de ações
estratégico: da campanha de Controle à Infecção Hospitalar
Weber Guimaraes da Unimed Londrina.

Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da
biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina.
dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip)

A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora:
Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario
Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011.
114 p. : il.
Acima do título: Protocolos e diretrizes.
Inclui bibliografia.
1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção.
3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango,
Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.
CDU 615.33

aUtores
claudia Maria dantas de Maio carrilho Marcos toshiuki tanita
- coordenadora Médico infectologista
Médica Infectologista Especialista em Controle de Infecção
Mestre em Medicina e Ciências da Hospitalar - Universidade Estadual de
Saúde – Universidade Estadual de Londrina-UEL
Londrina (UEL) Prof. da Pós-Graduação em Prevenção
Coordenadora das CCIH do Hospital de Infecção Relacionada a Serviços de
Universitário de Londrina e HOFTALON Saúde - Universidade de Santa Cruz do
- Londrina-PR SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS
Profª de Medicina Intensiva do Curso de Intensivista da Unidade de Tratamento
Medicina - UEL Intensivo Adulto do HU - UEL
Profa do Curso de Especialização em Mestrando em Medicina e Ciências da
Infecção Hospitalar - UEL Saúde - UEL
Intensivista da Unidade de Tratamento
Intensivo Adulto do HU- UEL Marcelo carneiro
Médico Infectologista
Jaqueline dario capobiango Especialista em Infecção Hospitalar -
Médica pediatra com área de atuação Universidade Estadual de Londrina (UEL)
em infectologia Mestre em Microbiologia - UEL
Mestre em Medicina e Ciências da Doutorando em Ciências Médicas -
Saúde - Universidade Estadual de Universidade Federal do Rio Grande do
Londrina (UEL) Sul - Porto Alegre - RS
Doutoranda do Curso de Ciências da Prof. Assistente de Microbiologia e
Saúde - UEL Infectologia da Faculdade de Medicina
Profª. de Infectologia da Disciplina de - Universidade de Santa Cruz do Sul
Moléstias Infecciosas - UEL (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS
Profa. do Curso de Especialização em Coordenador da CCIH do Hospital Santa
Infecção Hospitalar - UEL Cruz (HSC) - UNISC - RS
Infectologista da CCIH do Hospital Coordenador e Prof. da Pós-Graduação
Universitário de Londrina - UEL em Prevenção de Infecção Relacionada
Médica da CCIH do Hospital Infantil a Serviços de Saúde - UNISC
Sagrada Família de Londrina Vice-coordenador da Residência em
Intensivista da Unidade de Terapia Clínica Médica do Hospital Santa Cruz
Intensiva Pediátrica do HU - UEL (HSC) - UNISC - RS
Joseani coelho pascual Garcia Intensivista da Unidade de Tratamento
Médica Infectologista Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS
Mestre em Medicina e Ciências da renata Aparecida belei
Saúde - Universidade Estadual de Coordenadora de enfermagem da
Londrina (UEL) CCIH do HU-Universidade Estadual de
Coordenadora da CCIH do Hospital Londrina - UEL
Evangélico de Londrina Profa. do Curso de Especialização em
Médica da CCIH do Hospital
Controle de Infecção Hospitalar - UEL
Universitário de Londrina - UEL
Doutora em Educação-Unesp - SP
Profª do Curso de Especialização em
Infecção Hospitalar - UEL

apresentação

Na prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambiente
hospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitas
vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito
com o crescente aumento de infecções por microrganismos
multirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novos
antimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia:
saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as
infecções, buscando o uso racional dessas drogas.

O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecer
condutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendências
mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticos
são uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com o
objetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitos
adversos, maior eficácia e menor custo.

Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolha
adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecções
comunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças e
gestantes.

Os autores

7

ÍndiCe

i- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA
1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 12
2 estratégias preventivas ______________________________________ 12
3 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 13
3.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr________________ 13
3.2 paCientes de risCo _________________________________________ 14
3.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________ 14
3.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 15
3.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU
inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 16
3.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal
de isolaMentos ___________________________________________ 17
3.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito
oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr__________ 19
3.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU
sUspeito de Mr ____________________________________________ 19
3.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________ 19
3.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________ 20

4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 20
5 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________ 21
5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________ 21
5.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________ 22
5.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________ 22
5.4 preCaUção de Contato____________________________________ 23
5.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração
das preCaUçÕes ___________________________________________ 24

ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos
1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 30
2 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 32
2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia
adQUirida na CoMUnidade (paC)____________________________ 32
2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM
Co-Morbidade _____________________________________________ 33
2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM
8

Co-Morbidade _____________________________________________ 34
2.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar
(pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento Hospitalar
Fora de Uti _______________________________________________ 34
2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia
Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav)
de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________ 34
2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia
(>4 dias de internação) ____________________________________ 35
2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 36

3 endoCardite _________________________________________________ 36
3.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________ 36
3.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________ 38
3.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 39

4 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________ 40
5 pé diabétiCo __________________________________________________ 42
6 MordedUras _________________________________________________ 43
7 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 44
8 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________ 46
9 osteoMielites e artrites _____________________________________ 47
9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa________________________________ 48
9.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________ 48
9.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________ 49
9.4 artrites __________________________________________________ 49

10 Meningites _________________________________________________ 50
11 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 51
11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 51
11.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 52
11.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 52
11.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 53

12 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________ 54
13 grande QUeiMado ___________________________________________ 58
14 neUtropenia Febril __________________________________________ 59
15 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________ 60
15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 62
15.2 traUMa _________________________________________________ 62
9

15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________ 63
15.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço
(inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 63
15.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________ 64
15.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________ 65
15.7 CirUrgia ortopédiCa______________________________________ 65
15.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 66
15.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________ 68
15.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________ 69
15.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________ 69
15.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 70
15.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________ 70
15.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos
Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________ 71

16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 71
17 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________ 74
18 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________ 76
19 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________ 79
19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________ 79
19.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________ 79
19.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________ 80

iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA
1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 82
2 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________ 84
3 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 85
4 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________ 85
5 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 86
6 Meningites ___________________________________________________ 87
7 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________ 89
8 MordedUra _________________________________________________ 90
9 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 90
10 gastroenterites ____________________________________________ 90
11 linFadenite __________________________________________________ 91
12 osteoMielites _______________________________________________ 92
13 artrites _____________________________________________________ 92
14 apendiCite ___________________________________________________ 93
10

15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 93
16 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 94
17 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 94
18 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 95
19 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 96
20 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 97
21 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 97
22 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 101
23 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102

iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA
1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________ 106
2 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante_______________ 106
3 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 107
4 CorioaMnionite ____________________________________________ 108
5 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes
Hospitalares na gestante ___________________________________ 108
6 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS
do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 111
6.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal
preCoCe por sgb _________________________________________ 111
6.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe
por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________ 112
6.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM
indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api)
para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________ 112
6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo
de parto preMatUro _____________________________________ 113
6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM
rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________ 114

11

i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - Mr
O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de
microrganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e na
comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a
procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem
colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle
de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de
Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:
GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Enterobactérias - Carbapenens (imipenem ou meropenem),
Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia monobactâmicos
spp., Providencia spp., Morganella spp. - Carbapenem ou cefalosporina
de 4ª geração
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR - carbapenens (imipenem ou meropenem)
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - carbapenens (imipenem ou meropenem),
PAN resistentes ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac-
tam, ciprofloxacine e levofloxacin
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - Todos acima + aminoglicosídeos , polimi-
EXTREMA resistência xinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobac-
ter), tigeciclina (só Acinetobacter)
Não fermentadores: Burkolderia spp. e - Todos são considerandos naturalmente
Stenotrophomonas spp. MR, independente de antibiograma
Salmonella/Shigella - quinolona
GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos:
vancomicina (VRSA)
Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeos
Enterococcus spp. Glicopeptídeos (VRE)
Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/
meropenem
Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo

2 estrAtÉGiAs preventivAs
São fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas em
todos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:
a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes
(identificação de portadores ou infectados);
12

noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana

b) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética
(erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);
c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de
antimicrobianos);
d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta
e freqüente das maõs.

Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH são
evitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia está
em nossas mãos!

Fonte: OMS

3 condUtA frente A sUspeitA de Mr
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:
• As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de
13

infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/
colonização por MR;
• São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe,
feridas/lesões e secreção traqueal.

3.2 PACIENTES DE RISCO:
• Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de
pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso
de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia
recente, em tratamento dialítico.

3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MR
PARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOS
OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES
SITUAÇÕES:
Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)
• História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos
6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a
situação estiver controlada.
• História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos
últimos 6 meses.
• Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas
de internação.
• Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos
6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems.
• Contactantes de pacientes MR.
• RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha
utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.
Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal):
• Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e
enquanto houver pacientes MR na unidade;
• Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e
com internação prolongada, conforme orientação da CCIH;
• Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização

14


com MR durante a gestação;
• Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a
gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a
gestação e não tenha coletado o swab de vigilância;
• Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.
Durante a internação: (swab retal):
• A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal);
• A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação
de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).

IMPORTANTE:
✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a
definição das culturas.
✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de
MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas
longas e luvas) até a alta.
✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato
até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias
entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais.
✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução
de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo
mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso
positivo.

Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas
com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de
transmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podem
ser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer a
freqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da
população de risco e das unidades de internação.

3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR
• Avaliar os resultados de cultura diariamente;
• Identificar os casos de MR no leito e prontuário;
• Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta
15

do paciente, se disponível);
• Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o
paciente;
• Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito;
• Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família;
• Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias;
• Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender
especificamente este paciente quando possível.

3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR
• Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não,
a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo
MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes
secretantes;
• Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato
com o paciente;
• Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente.
Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos;
• Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou
similar);
• Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente
significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária,
incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com
secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser
retirado antes de se deixar o quarto/leito;
• Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio,
esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a
desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de
tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente;
• Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem
ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/
refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado
pela instituição;
• Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive
16


mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o
paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for
encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e
da necessidade de cuidados específicos;
• Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar
a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo
par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e
ambiente.

3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com paciente
portador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC),
bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:
A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido,
hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis para
limpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos para
MR, etc;
B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos,
máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cima
de um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental de
tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato de
segurança;
→ Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo;
→ Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue,
vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e
sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é
neutralizado pela matéria orgânica;
→ Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/
equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/
vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de
cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão).
→ Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool,
manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano
3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;
17

→ Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar
nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba
de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool),
dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em
contato por 30 minutos;
→ Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do
paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de
descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras
(hipoclorito na parte plástica);
→ Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as
mãos;
→ Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar
novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda
a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o
cheiro do hipoclorito;
→ Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas,
paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/
oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar,
removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com
água e sabão, enxaguar e SECAR.
→ Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies.
Importante:
→ o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere
secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR
ÁLCOOL: alto risco de incêndio!!
→ Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar
todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão,
baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar
os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos.
Importante:
→ ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas
amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido.
→ ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o
local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para
18


parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.)
→ após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e
papel toalha, etc.
→ se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.

3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU
CONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR
• É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis
(Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir
a paramentação;
• Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis,
pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas;
• Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito.
• Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos
invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível;
• Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de
mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das
mãos antes e após o contato com o mesmo.

3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível,
seguir as seguintes orientações:
→ Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o
microrganismo MR que o paciente possui;
→ Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR;
→ Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE;
→ Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante;
→ Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras
crianças, nunca com adultos em ambulâncias;
→ Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o
avental e as luvas ao sair do quarto.

3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência
19

de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados,
temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecção
recorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentam
culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina
nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá ser
realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele)
colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado de
portador.

3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureus
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há a
possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de
grande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nos
pacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).
Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus:
→ aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por
dia, por 7 dias;
→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de
pele:
→ aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por
dia, por 7 dias:
→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ou
da lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmar
a descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância.
A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casos
de infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos
controlados pela CCIH.

4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl)
→ Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado;
→ Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto
facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;
20


→ Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola
plástica.
→ Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes
com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc.
→ Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.

5 precAUções e isolAMentos
5.1 PRECAUÇÕES PADRÃO
São indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de
seu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções,
fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentos
utilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem:
A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos
sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com
sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos
no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas
B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
• Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos,
secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e
superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre
diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos,
medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar
em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos.
• Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais
biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional
de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado
imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi
utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável.
Higienizar as mãos após retira-lo.
• Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de
respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar
as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e
desinfetar com álcool 70%.

21

C) Limpeza de superfícies e ambiente
• Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades
• Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70%
(superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc)
• Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em
casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias.
D) Descarte de perfuro cortante
• Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa,
descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando
no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta
caixa.

5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS
● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes
zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos
● Utilizar:
• quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com
pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente
externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver
recirculação de ar, utilizar filtro HEPA;
• respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em
“concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retira-
la após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara
não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes
individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste
quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve
usar máscara comum e o transportador máscara N-95

5.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS
● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças
com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche;
difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma
22


pneumoniae, rubéola e caxumba.
● Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte, portas fechadas.
• Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade,
desprezada à saída do quarto.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e
transportador devem usar máscaras comum descartáveis.

5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO
● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja
transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos.
Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes,
Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea,
escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida,
gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo,
Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV
com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório,
parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva.
● Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno
• Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e
após, descartar em “lixo hospitalar”.
• Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno,
amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte
imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e
higienizar as mãos.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material
infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger
maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga
longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com
álcool 70%.

23

5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DAS
PRECAUÇÕES

INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO

Abscesso com grande drenagem, Contato Término da drenagem
não contido

Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão

Aids Padrão

Actinomicose Padrão

Adenovirus (em crianças) Gotícula, Término da drenagem
contato

Amebíase Padrão

Antraz Padrão

Ascaridíase Padrão

Aspergilose Padrão

Babesiose Padrão

Blastomicose (PCM) Padrão

Botulismo Padrão

Bronquiolite Padrão

Brucelose Padrão

Campylobacter (gastroenterite) Padrão

Candidíase (todas as formas) Padrão

Caxumba Gotícula 9 dias Após início edema

Celulite com grande drenagem Contato Término da drenagem

24



Clostridium difficile (colite) Contato Durante diarréia

Clamídia (conjuntivite, genital, respiratória) Padrão

Cólera Padrão

Conjuntivite (bacteriana, clamídea e Padrão
gonocócica)

Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato Término da drenagem

Coxsackie vírus Padrão

Creutzfeldt-Jakob Padrão*

Criptococose Padrão

Criptosporidíase Padrão

Cisticercose Padrão

Citomegalovírus (neonatal ou imunode- Padrão
primido)

Coqueluche Gotícula 5 dias antibiótico específico

Dengue Padrão

Diarréia aguda (ver gastroenterites)

Difteria cutânea Contato 2 culturas negativas

Difteria faríngea Gotícula 2 culturas negativas

Ebola (febre hemorrágica) Contato*

Echovirus em adultos Padrão

Echovirus em crianças Contato Término da diarréia

Endometrite Padrão

25


Enterobíase Padrão

Enterocolite necrotizante Padrão

Enteroinfecção viral em crianças Contato Término da diarréia

Epiglotite (H. influenzae) Gotícula 24 h antibiótico específico

Epstein-Barr Padrão

Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão

Escabiose Contato 24h tratamento específico

Escarlatina - crianças Gotícula 24h antibiótco específico

E. coli (gastroenterite) Padrão

Esquistossomose Padrão

Estrongiloidíase Padrão

Febre tifóide Padrão

Febre Q Padrão

Furunculose estafilocócica em crianças Contato Término da drenagem

Gangrena gasosa Padrão

Gastroenterites Padrão

Giardíase Padrão

Gonorréia Padrão

Granuloma venéreo Padrão

Guillain-Barré Padrão

26



Hanseníase Padrão

Hantavirus Padrão

Helicobacter pylori Padrão

Hepatite viral A, B, C, E Padrão

Hepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem após início sintomas

Herpangina Padrão

Herpes simples encefalite e recorrente Padrão
oral, genital
Herpes simples neonatal, mucocutâneo Contato Enquanto houver lesões vesi-
disseminado culares
Herpes Zoster localizada paciente não Padrão*
imunodeprimido
Herpes Zoster disseminado ou localizado Contato e Enquanto houver lesões vesi-
em imunodeprimido aérea culares

Hidatidose Padrão

Histoplasmose Padrão

HIV - Aids Padrão

Impetigo Contato 24h antibiótico específico

Influenza Gotícula

Kawasaki, Sindrome Padrão

Legionelose Padrão

Leptospirose Padrão

Listeriose Padrão

Lyme, Doença Padrão

27

Linfogranuloma venéreo Padrão
Malária Padrão
Meningite viral (não bacteriana) Padrão
Meningite fúngica Padrão
Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula 24h antibiótico específico
Meningite por Listeria monocytogenes Padrão
Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas 24h antibiótico específico
Meningite por Pneumococo Padrão

Meningite tuberculosa (sem acometimen- Padrão
to dos pulmões)

Meningites bacterianas (outras) Padrão
Meningococcemia Gotícula 24h antibiótico específico
Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão
Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas
Molusco contagioso Padrão
Mononucleose infecciosa Padrão
Mucormicose Padrão
Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula Durante internação

Nocardiose Padrão

Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula 7dias ou durante internação se
imunodeprimido
Pediculose Contato 24h tratamento específico

Pneumonia viral Contato e Durante internação
gotícula
Pneumonia bacteriana Padrão
Pneumocistose Padrão
SARS Gotícula e
contato
Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão

Streptococcus grupo A em adultos Padrão
28


Streptococcus grupo A em crianças Gotícula 24h antibiótico específico
Poliomielite Padrão
Psitacose-ornitose Padrão
Raiva Padrão
Reye, síndrome. Padrão
Ricketisiose Padrão
Rubéola Gotícula 7 dias Após “rash”

Rubéola congênita Contato 1 ano ou 3meses se cultura de uri-
na e nasofaringe forem negativas

Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente
Sarampo Aérea 5º Após exantema
Shiguelose Padrão Contato se incontinente
Sífilis Padrão
Tétano Padrão
Toxoplasmose Padrão
Tracoma Padrão
Triquinose Padrão
Tricomoníase Padrão
Tuberculose extrapulmonar Padrão

Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea 3 baciloscopias negativas após
início tratamento
Tularemia Padrão
Aérea com
Varicela contato e com Até fase de crostas
lesões

BIBLIOGRAFIA
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, CDC, 2007
Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006

29

30
ii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores

Tratamento Tratamento
Diagnóstico Agente Etiológico Notas
(1“ escolha) (2“ escolha)

Cefalosporinas de
Tonsilite e Streptococcus Penicilina G benzatina 1a ou 2a geração Algumas cefalosporinas (Cefuroxima, Cefpodo-
Faringite Grupo A Amoxicilina Eritromicina xima) podem ser usadas por 5 -7 dias.
Clindamicina

Abscesso ton- Streptococcus Amoxicilina-clavu- Cefalosporinas de 2a
Sempre considerar necessidade de drenagem.
siliano Grupo A lanato geração

Amoxicilina-clavu-
Agentes virais são os principais, considerar
Laringite e H. influenzae Ampicilina lanato
causas não infecciosas, bem como tuberculo-
Epiglotite S. aureus Cloranfenicol Cefalosporinas
se, fungos.
Eritromicina

S. pneumoniae Amoxicilina-clavu-
H. influenzae lanato
Amoxicilina Casos complicados, doentes graves ou
Anaeróbios Cefalosporinas de 1a
Sulfametoxazol- imunodeprimidos, considerar Acinetobacter e
Sinusite aguda S. aureus ou 2a geração
-trimetroprim E. coli (podendo utilizar Ampicilina-sulbactam,
Moraxela catarrhalis Claritromicina
Doxicilina piperacilina-tazobactam, quinolonas) e fungos.
Streptococcus Azitromicina
Grupo A Cloranfenicol

Amoxicilina-clavu-
lanato
S. pneumoniae
Cefalosporinas de
H. influenzae
1a ou 2a geração, Levofloxacina ou
Moraxela catarrhalis
Sinusite crônica Claritromicina Moxafloxacin+ Corrigir fatores de cronicidade
S. aureus
Azitromicina metronidazol
Anaeróbios
Cloranfenicol
Fungos
Itraconazol
Fluconazol
Tópico:
Pseudomonas aeru-
Tratamento tópico: Ciprofloxacina
ginosa Limpeza local e controle álgico.
Tobramicina ou Levofloxacina
Otite externa S. aureus Se sintomas sistêmicos ou linfadenite,
Cloranfenicol+ Moxafloxacin
aguda S. epidermidis recomenda-se uso sistêmico de dicloxacilina
Corticóide Aztreonam
S. pyogenes ou cefalexina
Polimixina Piperacilina-tazo-
Gram negativos
bactam
S. pneumoniae Amoxicilina-clavu-
S. aureus lanato
Otite média Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol
Amoxicilina
aguda H. influenzae geração também são eficazes
Gram negativos Cefalosporinas 3a
Anaeróbios geração
P. aeruginosa Tratamento tópico:
Otite média Tratamento tópico:
S. aureus Neomicina ou
crônica ou fase Ciprofloxacina
S. epidermidis Polimixina B + Cor-
supurativa
Gram-negativos ticóide
S pneumoniae
S. aureus
Mastoidite Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Cefalosporinas 3a
Considerar drenagem cirúrgica
aguda H. influenzae geração geração
Gram negativos
Anaeróbios

31
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos

2 pneUMoniA no AdUlto
2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)

Microrganismo Freqüência
Desconhecido 30 a 60%
Streptococcus pneumoniae 25 a 50%
Haemophilus influenzae 6 a 38%
Staphylococcus aureus < 5%
Enterobactérias ~ 5%
Pseudomonas aeruginosa ~ 1%
Fungos < 1%
Anaeróbios < 1%
Chlamydia psitacci < 1%
Chlamydia pneumoniae 5 a 22%
Legionella pneumophilla 6 a 18%
Mycoplasma pneumoniae 2 a 6%
Vírus 2 a 20%

• Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar
antibioticoterapia.
• Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita
de tuberculose/fungos.
• Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado
broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em
ventilação mecânica ou traqueostomizados.
• A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas
depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC.
• Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o
mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam
em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário
(IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .

32


S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril;
com bacteremia: 10 a 14 dias
M. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d);
C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I);
Legionella: 10-21 dias (B-II);
S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia
necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003).
• Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção
pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect
Dis, v.31, 2000;).

2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM CO-
MORBIDADE
*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª
escolha.
Agente Tratamento Tratamento Notas
etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha)
S. pneumo- 1ª Macrolídeo 1ª Macrolídeo Azitro/Claritro: R Pneumo
niae (Azitromicina ou (Azitromicina ou in vitro 20 a 30% (Chest
H. influenzae Claritromicina ou Claritromicina) + 131:1205,2007). Se R penicilina,
Moraxella eritromicina) Amoxicilina ou amo- até 50% R azitro/claritro. (CID
catarrhalis xicilina/clavulanato 40:1288,2005).
Chlamydia 2ª Amoxicilina ou Amoxacilina: ativa p/ pneumo
pneumoniae Amoxicilina/clavu- 2ª Fluoroquinolona 90 a 95% com doses de 3
Mycoplasma lanato (Levofloxacina ou a 4 g/d. Sem atividade para
pneumoniae Moxifloxacina) atípicos e produtores de
3ª Doxiciclina betalactamases
Fluorquinolona: ativa para
Pneumo R e S a penicilina.
Macrolídeos e doxiciclina
como drogas únicas são
escolhas naqueles pacientes
previamente saudáveis (A-I)
(Intern J Antim Agents, v.18,
2001; Intern J Antim Agents, v.
18, 2001).
O uso abusivo das fluoroqui-
nolonas levou ao aumento de
cepas de
pneumococo resistente. Reco-
mendada para terapia inicial
em pacientes selecionados.

33

2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM CO-
MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO
(COMPENSADOS)]
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha
Streptococcus Fluoroquinolona Macrolídeo + Amo- Se houver suspeita de aspira-
pneumoniae (NÃO CIPROFLOXA- xicilina ou Amoxicili- ção: Amoxicilina-clavulanato
Haemophilus CINA) Levofloxacina na/clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect
influenzae ou Moxifloxacina Dis, v.37, 2003).
Ceftriaxona, Cefpo- Não associar clindamicina ou
Chlamydia pneu- doxima ou Ertape-
moniae metronidazol com ampicilina/
nem + Macrolídeo sulbactam, meropenem,
Mycoplasma imipenem, Piperacilina/
pneumoniae tazobactam.
Bacilos gram- Tabagismo é fator de risco
-negativos para Legionella (Clin Infect
Staphylococcus Dis, v.37, 2003).
aureus

2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH)
DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.
Streptococcus -Fluoroquinolona - Ampicilina-sulbac- Levofloxacina em paciente
pneumoniae (Levofloxacina ou tam ou amoxacilina internado pode ser usada na
Haemophilus Moxifloxacina) ou amoxacilina/ dosagem de 750 mg EV 1 x dia
influenzae -Macrolídeo clavulanato + (Clin Infect Dis, v.37, 2003).
(Azitromicina ou macrolídeo Em paciente hospitalizado não
Bacilos gram-
-negativos Claritromicina) - Cefepime com ou usar macrolídeo sozinho (Arch
+ Cefalosporina sem macrolídeo Intern ân, v.159, 1999)
Chlamydia de 3ª geração
pneumoniae - Ertapenem (com Não há benefício documentado
(Ceftriaxona ou ou sem macrolídeo) em associar fluoroquinolona com
Legionella spp. Cefotaxima) cefalosporina se comparado com
fluoroquinolona sozinha (Clin
Infect Dis, v.37, 2003)
Se MRSA da comunidade,
possível tratar c/ sulfa+trim ou
levofloxacina.

34


2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).
*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha.
Streptococcus - Macrolí- - Cefepime ou Se grave ou piora clínica em 24 horas
pneumoniae deo + Piperacilina- acrescentar Vancomicina, Linezolida ou
Haemophilus Ceftriaxona ou -tazobactam teicoplanina.
influenzae Cefotaxima ou + /- Amicacina Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser
Ampicilina- ou associada apenas se fator de risco para
Bacilos gram- -sulbactam Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa estiver presente.
-negativos +/- ou Macro- Metronidazol ou Clindamicina se broncoas-
(Pseudomonas - Fluoroquino- lídeo piração MACIÇA presenciada.
spp., Acineto- lona Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e
bacter spp.) (Levofloxacina - Ertapenem Acinetobacter. É indicado para bactérias do
ou Moxifloxa- grupo CESP e ESBL quando sensível.
Chlamydia cina) O seqüenciamento para antibiótico oral
pneumoniae deverá ocorrer quando houver boa inges-
Legionella spp. tão oral, estabilidade hemodinâmica e bom
funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).

2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE
INTERNAÇÃO)

Staphylococcus Piperacilina- 1ª Imipenem Ampicilina-sulbactam deve ser preser-
aureus -tazobactam ou Merope- vado para cobertura de Acinetobacter
ou Cefepime nem baumannii.
Pseudomonas +/- +/- *Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa-
aeruginosa Vancomicina amicacina ou cin poderá ser associada apenas se fator
ou Linezolida ciprofloxacina* de risco para Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter ou teicoplanina +/- **Vancomicina, Linezolida ou teicopla-
baumanii +/- Vancomicina nina deve ser associada se fator de risco
Amicacina ou ou Linezolida** para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se
Klebsiella spp. Ciprofloxacina* ou teicoplanina a prevalência de MRSA for alta.
(***) ou +/- *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou
Levofloxacina Polimixina KPC, associar polimixina. Nessa situação,
Stenotro- B ou E*** tratar com polimixina + amicacina +/-
phomonas meropenem. Anfotericina B ou caspofun-
maltophylia gina se infecção fúngica
Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime-
Legionella spp. troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona
se Legionella. Antimicrobianos como
vancomicina, teicoplanina, linezolida,
imipenem ou meropenem, polimixinas
devem ser indicados somente pelo infec-
tologista ou pelo médico da CCIH.

35

Causas de falência no tratamento:

• Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes
• Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose,
Histoplasmose, paracoccidioidomicose
• Empiema
• Antibioticoterapia inadequada
• Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar
• Causas extrapulmonares
• Vasculites, ICC, Embolia pulmonar
• Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias
• SARA, IAM, hemorragia alveolar
• Febre medicamentosa

2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA

Tratamento Tratamento
Agente etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha)
Bacteróides spp. (15% B. fragilis) 1ª Clindamicina ou Metronidazol Piperacilina/tazobactam
Peptostreptococcos spp. + Cefalosporina de 3ª geração
Fusobacterium spp. Nocardia. S. (Ceftriaxona ou Cefotaxima).
aureus, Klebsiella pneumoniae 2ªAmpilicilina/sulbactam

3 endocArdite
3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA
*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos é
útil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Sem agente identi- Penicilina G + Vancomicina Adequar esquema conforme as
ficado Oxacilina (4-6 (4-6 semanas) culturas (Emerg Infect Dis, v.10,
semanas) + + Gentamicina 2004) S. viridans: 30-40%; outros
Gentamicina (1-2 semanas) Estreptococos: 15-25%; Enterococos:
(1-2 semanas) 5-18%; Estafilococos 20-35¨%;

Na ausência de abscesso miocárdi-
S. viridans e S. bo- co, foco infeccioso extracardíaco ou
Penicilina G Ceftriaxona prótese pode ser realizado tratamen-
vis (MiC penicilina (2 g 12/12h)
(4-6 semanas) to com Penicilina G (4-6 semanas) +
< 0,1 µg/ml) (4-6 semanas)
Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM,
v.345, 2001);
36


O uso de Vancomicina seria
recomendado naqueles pacientes
S. viridans e S. bo- Penicilina G (4-6 alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363,
vis (MIC penicilina semanas) Vancomicina 2004); Teicoplanina é equivalente a
> 0,1 µg/ml e < + Gentamicina (4-6 semanas) Vancominina para o tratamento de
0,5 µg/ml) (1-2 semanas) endocardite e válvulas direitas, mas
inferior a Vancomicina em doses
baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)
S. viridans e S. bo-
vis (MIC penicilina Penicilina G
> 0,5 g/ml) ou Ampicilina Vancomicina Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Enterococos (12 g/dia) (4-6 (4-6 semanas) Quinuspristin/Dalfopristin em casos
(sensível a Ampi- semanas) + + Gentamicina selecionados para VRE (Int J Infect
cilina, Penicilina Gentamicina (1-2 semanas) Dis, v. 14, 2010)
G, Vancomicina e (1-2 semanas)
Gentamicina)

Oxacilina Cefazolina (4-6
(4-6 semanas) + semanas) + Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Estafilococos Gentamicina (1-2 Teicoplanina e Vancomicina são
(sensível a oxa- Gentamicina inferiores a penicilina com ação para
cilina) (opcional 1-2 semanas) OU
Vancomicina MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
semanas) (4-6 semanas)
Oxacilina (4-6 Estão excluídos desta terapia redu-
Estafilococos em semanas) + zida os pacientes que apresentarem
endocardite de Gentamicina complicações cardíacas ou extra car-
válvula tricúspide díacas, febre persistente por 7 dias
(oxacilina sensível) (opcional 1-2 ou mais, HEV+ e que apresentarem
semanas) vegetações > que 1-2cm.
As evidências quanto ao uso de
Gentamicina em associação é
Linezolida limitado, mas está claro o aumento
Vancomicina (4-6 semanas) da toxicidade em mais de 65 anos.
(4-6 semanas) Daptomicina (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I
Estafilococos (oxa- + Gentamicina Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de
cilina resistente) (4-6 semanas
(opcional 1-2 para endocar- daptomicina ainda necessita de esta-
semanas) dite de válvula belecimento de doses, mas escolha
direita) nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/
mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob
Agents, in press, 2011)
HACEK
(H.parainfluenzae,
H. aphrophilus, Ampicilina
H.paraphrophilus, (8g/dia 4-6 Algumas cepas podem produzir
Actinobacillus Ceftriaxona
ctinomycete- (4-6 semanas) semanas) beta-lactamases e reduzir a sensibi-
mcomitans, + lidade a Ampicilina (Infect Dis Clin
Cardiobacterium Gentamicina North Am, v.23, 2009)
hominis, Eikenella (1-2 semanas)
corrodens e
Kingella kingae)
37

3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA

Tratamento
Agente etiológico. Notas
(1ª escolha)
Adequar esquema conforme as cul-
Vancomicina (4-6 semanas) turas; Se precoce (< 2 meses após
+ Gentamicina (1-2 sema- cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;
Sem agente identificado Se tardia (> 2 meses após cirurgia):
nas) + Rifampicina S. epidermidis, S. aureus, S. viridans
(4-6 semanas) e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85,
2010)

Na ausência de abscesso miocár-
dico, foco infeccioso extracardíaco
Penicilina G (4-6 semanas) ou prótese pode ser realizado
S. viridans e S. bovis + Gentamicina tratamento com Penicilina G +
(MIC penicilina < 0,1 g/ml) Gentamicina por 2 semanas (NEJM,
(1-2 semanas)
v.345, 2001); (Expert Opin Pharma-
cother, v.11, 2010)

S. viridans e S. bovis (MIC Penicilina G (4-6 semanas)
penicilina > 0,1 g/ml e < + Gentamicina
0,5 g/ml) (1-2 semanas)
S. viridans e S. bovis (MIC
penicilina > 0,5 g/ml); Penicilina G (4-6 semanas)
Enterococos (sensível a Am- + Gentamicina
picilina, Penicilina G, Vanco- (1-2 semanas)
micina e Gentamicina)
Oxacilina (12g/dias 4-6
Estafilococos semanas) + Gentamicina
(sensível a oxacilina) (1-2 semanas) + Rifampicina
(4-6 semanas)

Estafilococos em endocar- Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-
dite de válvula tricúspide nas) + Gentamicina
(oxacilina sensível) (opcional 1-2 semanas)

O uso de Gentamicina em asso-
Vancomicina (4-6 sema- ciação é ainda indicado. Se houver
Estafilococos (oxacilina nas) + Gentamicina (1-2 resistência a Gentamicina associar
resistente) uma terceira droga conforme anti-
semanas) + Rifampicina ou biograma. O uso de Linezolida é um
Daptomicina (4-6 semanas) alternativa para casos selecionados
(Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
HACEK
(Haemophilus parainfluen- 1ª Ceftriaxona (4-6 semanas) Algumas cepas podem produzir
zae, H. aphrophilus, beta-lactamases e reduzir a sensi-
H.paraphrophilus, Actino- 2ª Ampicilina (8g/dia 4-6 bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363,
bacillus actinomycetemco- 2004; NEJM, v.345, 2001); Expert
mitans, Cardiobacterium semanas) + Gentamicina
hominis, Eikenella corro- (1-2 semanas) Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);
dens e Kingella kingae)
38


3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA
PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):

- Prótese valvar;
- Encodardite infecciosa prévia;
- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shunts
paliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia
congênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;
- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;
- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, região
periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramento
por trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecido
não infectado) em pacientes sob risco de endocardite;

Regime: dose única 30 a 60
Situação Antimicrobiano minutos antes do procedimento Notas
Adulto Criança
Em crianças o uso
50 mg/kg de cefalosporinas
Amoxicilina; 2g orais de 1ª ou 2ª ge-
Oral (ou 2 g IM ou EV) (ouEV)
50mg/kg IM ração em dosagem
Ampicilina; ou equivalente para
adulto e criança.
As bacteremias
resultantes de
atividades diárias
Endove- Ceftriaxona; são muito mais
1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV freqüentes do que
nosa Cefazolina; aquelas associadas
a procedimentos
dentários. (Circula-
tion, v.116, 2007);

Cefalexina; 2g 50 mg/kg Cefalosporinas são
Alérgicos à Clindamicina; 600 mg 20 mg/kg contraindicadas nos
Penicilina casos de anafilaxia
Azitromicina; 500 mg 15 mg/kg
(oral) com penicilinas.
Claritromicina; 500 mg 15 mg/kg

Cefazolina; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV Pacientes em uso
Alérgicos à de anticoagulantes
Penicilina Ceftriaxone; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV não devem receber
(parenteral) medicamentos
Clindamicina; 600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV intramuscular.

39

4 infecções de pele e pArtes Moles

Agente
Diagnóstico Tratamento Notas
etiológico

A cobertura de bacilos gram-ne-
gativos não é obrigatória, deve-se
avaliar a extensão e fatores de risco.
A antibiotico terapira parenteral
Oxacilina
pode ser mantida por 3 a 4 dias, o
Streptococcus Cefalotina
Celulites/ restante do tratamento por via oral
do grupo A Amoxicilina
até completar 7 a 14 dias (Am Fam
erisipela - ex- H. influenzae Eritromicina
Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66,
tremidades S. aureus Levofloxacina
2002);
Moxifloxacina
Para infecções causadas por MRSA
ou CA-MRSA, daptomicina, tige-
ciclina e linezolida tem resultados
comparáveis a vancomicina (Curr
Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).

Considerar avaliação tomográfica
de seios da face e órbita para
O H. influen-
descartar sinusopatia e abscesso
zae tem maior
Celulites/ orbital sobperiostal. Na existência de
importân- Ceftriaxona
erisipela – abscesso recomenda-se avaliação
cia nesta Amoxicilina
periorbital e do oftalmologista ou otorrilaringolo-
síndrome,
bucal gista (Can Fam Phys, mar, 2004)
especialmente
Am Fam Phys, mai, 1998.
em crianças
Am Fam Phys, v.66, 2002.
NEJM, v.350, 2004.

Clindamicina ou Idealmente, a ciprofloxacina não é a
metronidazol+ primeira escolha para o tratamento
Bacilos gram- Fluoroquinolona de infecções por Streptococcus.
Celulites/
-negativos Sendo a levofloxacina, moxifloxa-
erisipela –
aeróbios, OU cina os antimicrobianos recomen-
Diabetes
anaeróbios dados.
Ampicilina-sulbactam NEJM, v.350, 2004.

Flebites pós- Oxacilina A troca do acesso venoso é
S. aureus
-punção Cefalotina essencial.

Mastite puer- S. aureus Oxacilina
RBGO, v.22, 2000.
peral S. epidermidis Cefalotina

40


O uso de fluoroquinolonas também
S. aureus, Cefalexina é permitido, entretanto a maior
Impetigo Streptococcus Eritromicina incidência desta doença ocorre em
crianças nos quais esta classe de
spp. Amoxicilina droga não é recomendada (Am Fam
Phys, v.66, 2002).

Aciclovir
O tratamento da varicela reduz o
Para crianças <12
período de estado. Em adolescentes
anos: 20mg/kg, VO,
e adultos tende a ser mais grave
5xdia, ou 500mg/
que em crianças (Ann Intern Med,
m2, EV, 8/8h, por 5 a
jun, 1999; NEJM, ago, 2002).
7 dias. Para adultos:
Em neonatos a via endovenosa é
Vírus Varicela 800mg, VO, 5xdia,
Varicela obrigatória, na dose de 500mg/
Zoster ou 10mg/kg, EV,
m2 8/8hs.
8/8h por 5 a 7 dias.
Imunodeprimidos (corticosteróides,
Famciclovir
doença maligna, transplantado, HIV)
500mg, VO, 8/8h,
o tratamento é mandatório.
por 5 a 7 dias
HIV, doença maligna: tratamento
Valaciclovir 1g, VO,
endovenoso.
8/8h, por 5 a 7 dias

O tratamento geralmente é reco-
mendado por 7 a 10 dias.
Em imunodeprimidos, a via reco-
Aciclovir
mendada é endovenosa.
Vírus Varicela Famciclovir
Herpes zoster O foscarnet está recomendado
Zoster Valaciclovir
apenas para lesões persistentes com
Foscarnet
tratamento com aciclovir.
Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM,
ago, 2002

15 a 29% dos casos ocorre por um
único patógeno, o restante é devido
a flora mista aeróbia ou anaeróbia
Clostridium em igual proporção.
Streptococcus O debridamento cirúrgico é essen-
grupo A Ampicilina/penicilina+ cial para o sucesso do tratamento.
Enterococcus Gentamicina + A rapidez da intervenção cirúrgica
Staphylococ- Clindamicina/Metro- está associada à redução da
cus coagulase nidazol mortalidade (Curr Opin Infect Dis,
Fasceíte negativo OU 20:118–123, 2007).
necrotizante S. aureus Aztreonan + Vanco- O uso de Imunoglobulina EV não
E. coli micina tem aprovação do FDA e permane-
Enterobacter Opção para pacientes ce controverso.
Pseudomonas alérgicos a Não existe recomendação para o
Proteus Beta-lactâmicos uso da terapia hiperbárica, exceto
Serratia como terapia adjuvante associada
Bacteroides ao debridamento cirúrgico (J Am
Coll Surg, Fev, 2009)
Mount Sinai J Med, v.68, 2001
NEJM, ago, 2002

41

42
5 pÉ diAbÉtico
Agente Tratamento Tratamento
Diagnóstico Notas
Etiológico (1“ escolha) (2“ escolha)
- Cefalotina + Gentamicina ou Em cirurgias ortopédicas sépticas
Infecção super- S. aureus Clindamicina a obtenção de secreção para
ficial – celulite (< Streptococcus - Oxacilina cultura é clinicamente importante.
2 cm) ou úlcera (A, B, C, G) Associar ciprofloxacina - Levofloxacina Apresenta sensibilidade de 81%
rasa – tratamento Bacilos se maior gravidade com especificidade de 96%. Um
por 2 semanas. gram-negativos - Vancomicina / teicoplanina valor preditivo positivo de 87% e
(se cultura com MRSA) negativo de 94% (Clin Infect Dis,
v.34, 2002).
Clin Radiol, v.59, 2004. Clin Infect
Dis, v.38, 2004. Am J Surg, v.186,
Infecção com Desbridamento cirúrgico SEMPRE e 2003. Brit J Dermatol, v.148, 2003.
Desbridamento cirúr-
úlcera profunda coleta de cultura NEJM, v.348, 2003. Lancet, v.361,
S. aureus gico SEMPRE e coleta
de partes moles 2003.
Streptococcus de cultura 1º Clindamicina + Levofloxacina com
(celulite com > 2 Clin Infect Dis, v.34, 2002. Arq
Enterobactérias 1º Ciprofloxacina + ou sem Rifampicina
cm) – tratamen- Bras Endocrinol Metab, v.46,
B. fragilis Clindamicina com ou 2º Vancomicina / teicoplanina ou
to por 2 a 3 2002. Diab Care, v.22, 1999. Clin
sem Rifampicina Linezolida se cultura com MRSA)
semanas. Infect Dis, v.25, 1997. NEJM, v.331,
1994. (World J Diab v. 2, 2011; Int J
Infect Dis, v. 5, 2011).
Desbridamento Desbridamento cirúrgico SEMPRE co-
cirúrgico SEMPRE lhendo fragmento ósseo para cultura!
colhendo fragmento
Infecção com ósseo para cultura! 1º Amoxicilina-clavulanato
S. aureus
comprometi- 1º Ciprofloxacina + 2º Ertapenem (se uso prévio de
Streptococcus
mento ósseo Clindamicina ou antibiótico)
Enterobactérias
tratamento por Metronidazol com ou 3º - Ampicilina- sulbactam
B. fragilis
4-6 semanas. sem Rifampicina (se cultura com Acinetobacter spp.)
2º Levofloxacina +
Clindamicina com ou 4º Vancomicina ou teicoplanina ou
sem Rifampicina linezolida (se cultura com MRSA)

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