2. METABOLISMO DEL CALCIO
• 99% del calcio está en el hueso en forma de
hidroxiapatita
• En el plasma existe el 1% del calcio
– 50% ionizado
– 40% unido a albúmina
– 10% formando complejos
• Calcemia normal entre 9-10mg/dl o 2.252.5mmol/L
6. Células principales
• Sensan Ca ionizado extracelular
• Receptor sensor de Ca(CaSR) unido PrG
Libera PHT frente↓Ca
↑Ca - ↓PTH
PTH
liberada
Ayuda a mantener el Ca extracelular
7. 1.-PTH↓ la excreción de Ca-U
↑absorción de Ca
Túbulo Proximal
Inhibe el intercambiador
Na-P
Favorece a la fosfaturia
Túbulo Distal
Potencia el intercambiador
Na - Ca
↑ Calcemia
8. 2.- Estimula la actividad 1-alfa hidroxilasa
Enzima del TP
↑
formación
CACITRIOL
↑
Absorción intestinal
de
Ca y P
↑
3.- Reabsorción ósea
Estimulando la liberación
De Ca
Desde el hueso
9. CACITRIOL
• Hormona esteroidal
• Vida Media 5h
• Regula el Ca y P circulante
EFECTOS
• Reabsorción ósea
• De Ca desde TD
• Transformación de monocitos a osteoclasto
11. • La gran Mayoría es reabsorbida Túbulo Proximal
– 75-80% es reabsorbido antes que llegue TD
– 98% ya es reabsorbido al llegar al TC
• Cada día la persona filtra 10.000mgCa
• En el TP es reabsorbido con NaCl
• La reabsorción de Ca es regulada por la PTH
18. Manifestaciones
Hipercalcemia Aguda
Hipercalcemia Crónica
Cardiovasculares
Bradicardia, Bloqueo AV 1er
Grado, QT acortado
HTA, mayor sensibilidad a digitalicos
Gastrointestinales
Anorexia, náuseas y vómitos
Constipación, pancreatitis, úlcera GD
Neuromusculares
Desorientación a coma
Fatigabilidad, dolor en extremidades,
disfunción cognitiva, depresión.
Renales
DI nefrogénica (polidipsia,
poliuria, deshidratación) IRA
Nefrolitiasis, nefrocalcinosis,
Insuficiencia Renal.
21. Hiperparatiroidismo primario
+comun hipercalcemia
Estadísticas:
Ant 112/100000.
Act 4/100000.
*Litio ↓ sensi. de PTH al Ca+
*Hipercalcemia familiar hipocalciúrica
mutación del Receptores de PTH
*Enfermedad de Jansens mutación
del receptor PTH.
Sind. Hereditarios AD se conocen
50-60 años 3:2
como Neoplasia Endocrina Múltiple:
*MEN I o Sind. De Wermers HPT
>65años 2-3%
(85%), Tu pancreático y pituitario
Etiología:
(prolactinoma 25%), gastrinoma (35%
HP1:
Zollinger Ellison). (40años)
85%adenoma
HP1 esporádico radiación *MEN IIa: Feocromocitoma, ca
solitario<1% cáncer
externa del cuello y terapia con medular de tiroides y HPT
5-10% sales de litio.
adenomas
*MEN IIb: HPT y neurinomas.
múltiples
22. HP1
Leve Hipercalcemia asintomática ninguno hasta
litiasis, ulcera péptica y fracturas
TORMENTA PARATIROIDEA (deshidratación y
coma) (Ca+ >17 mg/dL HP1 mortalidad 100%
sin TR y 20% con TR: paratiroidectomía)
HPT + Hipercalcemia severa
HPT son hipercalciúricos Valores en HPT: y azotemia.
nefrocalcinosis
Calcitriol
(Excreción urinaria Ca+ altos o normal-altos
>400mg/dL) nofrolitiasisdepositos normales y Enf. Ulcerosa
Calcidiol
Otros sint. HTA
(bilateral conPyridinoline
↑ de calcitriol) péptica.
cross-links,
N*leve hipofosfatemia
telopeptide y osteocalcin elevados
*leve
acidosis
hiperclorémica
metabólica
23. 25% de ptes con ca desarrollan HIPERCALCEMIA
50% mortalidad a 30 días tumores grandes
a)Hipercalcemia
Humoral
por
Malignidad.
(carcinoma
de
cel.
escamosas;
adenocarcinoma;
carcinoma
renal;
carcinoma de cel. Transicionales; linfoma
T; Neoplasia de los islotes; Mieloma)
Las Cel. Neoplásicas producen un péptido
(PTH rp o Like) que se une al receptor de
PTHreabsorcion del Ca+, actividad
osteoclastica y ↑ clearence renal de P
(80% hipercalcemia de origen tumoral)
c)Hiperparatiroidismo Ectópico
(≤ 1% de ptes con ca)
b)Hipercalcemia por Osteolisis
Local
Tumores óseos con actividad
osteoclástia.
Mieloma
Multiple
produce
hipercalcemia por osteolisis
*Adenocarcinoma mamario y
linfomas.
d)Calcitriol
Desregulación en la producción x
Linfomas de cel. B
24. Ingestión crónica de vit. D >40.000 U/dia 1α
hidroxilasa renal
(Calcitriol normal – Calcidiol alto)
Enf.
Sarcoidosis
Histoplasmosis
TBC
28. Historia Clínica y Examen
Físico
*MEDICAMENTOS
Y SUPLEMENTOS
INGERIDOS
* APF alt. Ca+ o
neoplasias
*HPT
*TUMORES
*ENF.
GRANULOMATOSA
*ENDOCRINOPATIAS
*FRACTURAS
OSTEOPOROTICAS
*COLICOS
RENALES
29. 1
CONFIRMAR (2-3 presencia de Hipercalcemia)
Es importante CORREGIR los niveles de Ca+
2
Siempre solicitar FUNCION RENAL
3
Hipercalcemia + funcion renal normal + (no
medicamentos) solicitar niveles de PTH con niveles
de Ca+
30. HPT 1rio
Calcemia
Fósforo
PTH i
Calciuria
Creat
1,25 OH2 Vit D
Histología
HPT2rio
HPT3rio IRC
HPT 3rio Tx
renal
↑ a↑↑
↓ a ↓↓
N a ↑↑
↑ a↑↑
N
No↑
Adenoma
único: 80%
Múltiples:15%,
Hiperplasia:
5%. Ca ≤1%
Na↓
↑a ↑↑
↑ a ↑↑
Na↓
No↑
↓o↓↓
Hiperplasia
↑
↑
↑↑
↓
↑↑
↓↓
Hiperplasia
↑
Na↑
↑↑
Na↓
Na↑
N a ↑↑
Hiperplasia
33. Pacientes con síntomas severos (nefrolitiasis, osteítis fibrosa
quística, enf. neuromuscular) TR Qx
Criterios Qx
1. Calcio sérico sobre 1 mg% de lo normal (medir cada 6
meses)
2. DSO(densimetria ósea) con T-score of <-2.5
Osteoporosis (medir anual)
3. Clearance de creatinina < 60% (crea anual)
4. Menores de 50 años
5. Preferencia del paciente y/o dificultad en seguirlo
La gran mayoría de los ptes que no tenia criterios de Qx, y no se sometían a ella se
mantenían estables, asintomáticos, con hipercalcemia leve y podían no requerir de Qx.
34. a)Expansión de fluidos solucion fisiologica 0.9%
(no diuréticos)
b) Si no funciona la terapia a se requiere farmacos:
BIFOSFONATOS (disminuye la resorción ósea)
*Pamidronato (30-90mg iv en 2 h –pico 4-7mo dia).
*ac. Zoledronico (4mg iv en 15min)
*ibandronato
(Clearence ≥ 30 ml/min)
35. -Inyecciones de Calcitonina de salmón (efecto
mas rapido que los bisfosfonatos)
4UI/kg im o sc c/12 h (8 UI/kg c/12h)
-Plicamicina
-Nitrato de Galio
36. TRATAMIENTO ANTITUMORAL
TR con glucocorticoides (intoxicacion con vit.D o
enf. granulomatosa)reducen la abs. Intestinal
de Ca+ y disminuye la act. 1α hidroxilasa
TRATAMIENTO CON DIALISIS EN
CALCEMIAS >18 mg/dL
38. HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia: es la concentración de
calciosérico inferior a 8 mg/dl
Debe considerarse como una entidad
clínica y no alteración aislada
Ca total disminuye 0.8 mg/dL (0.19mmol/L)
por cada g/dl albúmina por debajo de 4g/dl
Difusible: Ionizado 50% (única fisiològ activa)
40. Hipocalcemias
Manifestaciones clínicas
a) Neuromusculares. Aumento de irritabilidad
neuromuscular. Tetania latente o manifiesta
Signo de Schvosteck (+) 10% de normales
Signo de Trouseau (-) 30% hipocalcemia
Parestesias. Calambre, Broncoespasmo
Estridor laríngeo, cólico intestinal y biliar
b) Sistema nervioso central.
Irritabilidad, depresión
Extra piramidalismo
Convulsiones
Edema de papina.
.
49. Tetania
Se manifiesta clínicamente por
alteraciones del sensorio y
disfunción muscular.
calcio cae bajo 7.5 mg/dL
irritabilidad neuromuscular
Descargas repetitivas de alta
frecuencia ante un estímulo único este
efecto es más prominente a nivel de
las neuronas periféricas está presente
a todo nivel del SN, incluyendo el SNC
Factores que determinan la clínica
Alcalosis + hipocalcemia: actúan de forma
sinérgica para producir tetania.
alcalosis reduce directamente el calcio
ionizado
53. La velocidad de instalación también tiene que ver con la presentación
aguda.
tetania, papiledema y convulsiones
crónica (hipoparatiroidismo)
cambios dentales, cataratas, calcificación de los ganglios basales, y
desórdenes extrapiramidales
54. Hipoparatiroidismo
A.- Hipocalcemia con PTH baja (hipoparatiroidismo)
Quirúrgica
CA
1.- Destrucción de las paratiroides
Autoinmune
ligados a X
2.- Desarrollo anormal de las paratiroides
Sd. de DiGeorge
3.- Alteración de la regulación de la PTH
55. B.- Hipocalcemia con PTH alta
1.- Resistencia a la PTH Pseudohiperparatiroidismo
órganos target (riñón y hueso)
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
PTH elevada
2.- Déficit o resistencia a Vitamina D
Deficiencia
Deficiencia
Fibrosis Quística
Enfermedad celíaca, ileítis regional
Pancreatitis e intestino corto
56. Fenitoína
Metabolismo acelerado
Fenobarbital
Enfermedad Hepática o Renal
Cirrosis,
Cirrosis Biliar Primaria, IRC.
Deficiencia enzimática forma activa 1,25(OH)2 D
3.- Depósitos extravasculares
4.- Hiperfosfatemia
Falla renal,
Aumento del fósforo ingerido (fleet)
Destrucción de tejidos
57. 5.- Metástasis osteoblástcias
Ca de mama
Próstata
AGL quelantes de Ca+2
6.- Pancreatitis aguda
saponificación del Ca+2 en el
retroperitoneo
7.- Sepsis o enfermedad severa
8.- Cirugía
Disminución de la PTH asociada a
disminución de la producción de Calcitriol
58. C.- Desórdenes del Magnesio
Magnesemias bajo 0.8 meq/L.
Esta hipocalcemia no responde a calcio,
sino que a magnesio
Quelantes de Calcio
Bisfosfonatos
D.- Drogas
Cinacalcet
Citrato, lactato, EDTA
Tto hipercalcemia
Metástasis esqueléticas
Enfermedad de Paget
Zometa
calciomimética usada para el
hiperparatiroidismo secundario de la
IRC
59. Quimioterapia
D.- Drogas
Foscarnet
Cisplatino
5FU + Leucovorina
CMV
VHS resistente
Fenobarbital y fenitoína
E.- Pseudohipocalcemia
disminuye la reabsorción intestinal de
Ca+2 altera la entrega de Ca+2 por el
hueso
contrastes de gadolinio
62. Estudio de Laboratorio
Ca+2 ionizado <1.0 mmol/L
Ca+2 sérico <8.5 mg/dL
Falsos niveles elevados de Ca+2
Falsos niveles bajos de Ca+
Acetaminofén
Hidralazina
Hemólisis.
Heparina
Oxalato
Citrato
Hiperbilirrubinemia.
BUN y creatinina elevados pueden indicar disfunción renal
64. ACERCAMIENTO
1.- Confirmar hipocalcemia con calcemia (Ca+2 ionizado)
2.- Si la causa es desconocida, solicitar niveles de PTH
3.- Dependiendo de los niveles de PTH, se evalúa solicitar
laboratorio rápido especialmente niveles de Vit D.
TRATMIENTO
Calcio ev. En:
1) los sintomáticos
2) calcemias menores a 7.5
3) prolongación del QT.
otras hipocalcemias calcio oral
65. 1.- Calcio e.v.
Dosis inicial de 1 gramo de Gluconato de calcio, que equivale a
90 mg de calcio elemental en 50 ml de SG5% a pasar en 15
Ampollas al 10% de 10 ml traen: 1 gramo de Gluconato de Calcio:
90 mg de Calcio elemental
Preparar solución de 1 mg/mL de calcio elemental: 11 g de gluconato de
calcio al 10% = 11 ampollas, (equivalentes a 990 mg de calcio elemental)
llevando a 1 litro de SG (11 ampollas + 900 cc de SG5%)
Iniciar la solución a 50 mL/h (50 mg/h de calcio elemental).
Ajustar a infusión para llevar al límite inferior de lo normal como meta
inicial. Los pacientes típicamente requieren entre 0.5 y 1.5 mg/kg de calcio
elemental por hora.
En hipocalcemia severa se prefiere vitamina D3, cacitriol, por su rápida acción, en
horas en dosis de 0.25 a 0.5 ug cada 12 horas.
Rocaltrol, Caleobrol, Calcijex inyectable.
66. 2.- Hipomagnesemia concomitante
Iniciar tratamiento con una ampolla de 10 ml de Sulfato de magnesio al 20%
( 2 g 16 meq) en 15 , seguido por 1 gramo (1/2 ampolla) 8 meq) en 100
ml de SF cada hora hasta llevarlo a más de 1 meq/L.
Hipomagnesemia persistente en pacientes con malabsorción o pérdidas
renales requieren aportes diarios de 300 a 400 mg en tres tomas
(Magnatil cada comprimido 100 mg de Mg)
3.- Calcio oral
No sintomáticas ni severas. Dosis inicial de 1,5 a 2 gramos
de calcio elemental como carbonato o citrato
calcidiol a calcitriol
67. 4.- Tratamiento por enfermedad específica
Hipoparatiroidismo
Calcio y vitamina D de por vida
El calcitriol
Tiroidectomía o paratiroidectomía Sd. de hueso hambriento.
Déficit de Vitamina D
Se inicia tratamiento con carga de 50,000 UI de D2 o D3 6 a 8 semanas.
IRC
Calcio como quelante de fósforo y Vitamina D3.
68. Problemas
A un paciente se le realizó una endoscopia digestiva que presentaba
una úlcera de bordes irregulares. En espera del resultado de la biopsia,
refiere anorexia con debilidad asociada.. Los laboratorios mostraron:
Labs:
Hb: 9.5
Ca: 15
Na: 132
K: 4.8
1. Identifique el Diagnóstico
2. Determine el tratamiento
69. Problemas
Un joven de 17 años es admitido al hospital en anasarca, con albuminuria
importante. A los dos días comenzó a presentar debilidad, confusión,
irritabilidad, cefalea y depresión. Los laboratorios de ingreso fueron
informados así:
Labs:
Proteinuria 4.6 gramos/24 h.
Alb. Sérica: 1.6
Na: 140
K: 3.9*
Globulina: 2.6
1. Muy probablemente como estarán los niveles del calcio?
2. Determine el tratamiento
70. Problemas
1.
Un paciente varón de 40 años se queja de debilidad corporal y fatiga.
Informa de cefalea y pérdida de la concentración desde hace 3 semanas
y sed desde hace 1 semana con aumento de la frecuencia y volumen de
la orina.
Labs:
Psa: 14
Ca: 14
Na: 138
1- Identifique el Diagnóstico
2- Determine el tratamiento
K: 4.8
Hb: 14.8
Cl: 109