Protocolo de Insuficiencia Renal Crónica
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Protocolo de Insuficiencia Renal Crónica Protocolo de Insuficiencia Renal Crónica Document Transcript

  • GUIA DE PRACTICA CLINICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 1. DEFINICION: • Daño renal por tres meses a más. Se define por una anormalidad funcional o estructural con o sin disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), manifestada por anormalidades patológicas de marcadores de daño renal, que incluyen anormalidades en la composición de la sangre, orina o en los tests de imagen. • TFG < 60 mL por minuto por 1.73 m2 por tres meses o más, con o sin daño renal. 2. ESTADIOS DE IRC: (Clasificación NKF: National Kidney Foundation) Estadio Descripción TFG(mL por minuto por 1.73 m2) 1 Daño renal con TFG > ó = 90 normal o elevada 2 Daño renal con leve 60 - 89 disminución de TFG 3 TFG moderadamente 30 - 59 disminuida 4 TFG disminuida 15 - 29 severamente 5 Insuficiencia renal < 15 ( o diálisis) 3. ETIOLOGIA: Tipo Definición Ejemplos Factores Factores que incrementan Edad avanzada, historia susceptibles susceptibilidad al daño familiar de enfermedad renal renal, reducción en la masa renal, bajo peso al nacer, bajo nivel educativo. Factores de Factores que directamente Diabetes mellitas, HTA, iniciación inician el daño renal enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones urinarias, cálculos renales, obstrucción del tracto urinario bajo, toxicidad a drogas.
  • Factores de Factores que causan Nivel alto de proteinuria, progresión empeoramiento del daño alto nivel de presión renal y una declinación arterial, pobre control rápida de la función renal glicérico en diabetes, luego que el daño es tabaquismo. iniciado Factores en el Factores que incrementan Baja dosis de diálisis estadio terminal mortalidad y morbilidad en (Kt/V), acceso vascular la insuficiencia renal temporal, anemia, albúmina sérica baja, retardo en la referencia para diálisis. 4. CLINICA: • Alteraciones digestivas: o Anorexia, hipo, nauseas y vómitos, estomatitis, gingivitis. o Fetor urémico. o Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. o Hepatopatía (hepatitis), ascitis. Pancreatitis. o Estreñimiento, diarrea. • Alteraciones endocrinas: o Amenorrea, esterilidad, impotencia. o Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario. • Alteraciones cardiorrespiratorias: o Insuficiencia cardíaca, arritmias. o Neumonitis, pleuritis fibrinosa, edema pulmonar atípico. o Aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica. HTA. o Pericarditis urémica. • Alteraciones hematológicas: o Anemia, linfopenia, coagulopatia. • Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio acido-base: o Inicialmente incapacidad para concentrar orina, con alteración de capacidad de dilución en fases avanzadas. o Acidosis metabólica e hiperpotasemia. • Alteraciones dermatológicas: o Palidez, piel cérea. o Prurito, excoriaciones. o Equimosis, hematomas. • Trastornos del metabolismo fosfocálcico: o Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. o Disminución de 1,25 (OH) D3 o Osteodistrofia (osteomalacia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis, osteoesclerosis).
  • 5. LABORATORIO: • Creatinina y urea aumentada • Anemia normocítica normocrómica • Hiperuricemia • Hiperfosfatemia, hipocalcemia • Acidosis metabólica • Muchas veces proteinuria, cilindruria. • Ecografía renal (riñones pequeños y aumento de la ecogenicidad; excepto: diabetes, amiloidosis, mieloma, LES, riñón poliquistico). 6. PLAN DE TRABAJO: • Bioquímica sanguínea: Urea, creatinina, proteínas totales y fraccionadas, calcio, fósforo, magnesio, PTH, Ac. Úrico, gases arteriales, electrolitos. • Hematología: Hemograma, hemoglobina, ferritina, saturación de transferrina. • Orina: Examen completo, proteinuria de 24 horas, función renal residual. • Ecografía renal • Evaluación Integral. 7. PLAN DE MANEJO: a. Manejo Nutricional:  Prevenir la desnutrición calórico proteica  Prevenir la toxicidad urémica y las consecuencias adversas de las alteraciones en el metabolismo mineral y vitamínico.  Retardar la progresión de la enfermedad renal. Causas de desnutrición en pacientes con IRC: - Disminución de la ingesta. - Enfermedad catabólica. - Academia. - Pérdida de proteínas por la diálisis. - Estimulación del metabolismo proteico por la Hemodiálisis. a.1 Proteínas: Restricción proteica: 0.6 g/Kg./día de alto valor biológico (Si depuración <30 ml/min.), caso contrario dieta completa. a.2 Calorías: 30-35 Kcal./Kg./día a.3 Lípidos: No mayor del 30% de las calorías totales a.4 Manejo de hiperfosfatemia: - Restricción de fósforo. - Quelantes de fósforo: carbonato de calcio 1 gr. VO c/8 hrs. Hidróxido de aluminio. a.5 Control de los niveles de glucosa en pacientes con diabetes mellitus.
  • a.6 Restricción hídrica en presencia de edema. a.7 Minerales: restricción de sodio, potasio, reponer Hierro (siempre que haya déficit). a.8 Vitaminas: Aporte de ácido fólico, piridoxina (B6), y Vit. C. b. Control óptimo de la presión Arterial:  Calcioantagonistas  IECA  Diuréticos b.1 El control de la hipertensión arterial debe ser estricto con valores menores a 130/80 mmHg. Si existe proteinuria los valores deben ser menores a 125/75. b.2 La inhibición del sistema renina angiotensina es otra intervención fundamental, especialmente en pacientes proteinúricos, con el claro objetivo, además de controlar la presión arterial, de reducir la proteinuria a valores menores a 300 mg/día. b.3 Estudios en desarrollo sugieren que el tratamiento combinado de IECA y ARA estaría indicado cuando con monoterapia y un óptimo control de la hipertensión, el paciente persiste con proteinuria mayor de 1 gr. /día. c. Control de Anemia:  Revertir depleción de hierro.  Optimizar diálisis.  Eritropoyetina (EPO). Requerimientos para uso de EPO en pacientes con IRC: - Excluir otras causas de anemia, principalmente ferropénica. - Hematocrito < del 30 %. - Hemoglobina < de 10 G/dL. - Sólo iniciar el tratamiento 4 meses después del comienzo de la hemodiálisis (la diálisis puede por sí corregir la anemia). - No administrar EPO a pacientes con menos de de 100 ug/L de ferritina sérica. - No padecer HTA severa o no controlada. - No recibir tratamiento inmunosupresor o antineoplásico. - No padecer intoxicación alumínica. - No padecer insuficiencia hepática o infecciones graves d. Terapia de Reemplazo renal.  Diálisis: Hemodiálisis o Diálisis peritoneal.  Transplante renal.
  • 8. ALGORITMO DE MANEJO:
  • Antecedentes Clínica: Síntomas Alteraciones Clínicos y signos analíticas Insuficiencia Renal crónica: depuración estimada de creatinina: Cockroft-Gault: FG = (140-Edad) x peso , x0.85 Muj. 72 x creatinina Evaluación Nefrológica, y de otras especialidades Estadiaje de compromiso renal Estadio 4: FG= 15-29. Estadio 3: FG= 30-59, Estadio 1-2: FG>60 Control por nefrología, con Valoración primaria cada Valoración primaria, 4 meses, nefrológica cada prontitud, excepto en pacientes controles c/6 meses con expectativa de vida 6-8 meses restringida. Estadio5: Terminal (<15): métodos sustitutivos 9. BIBLIOGRAFIA: 1) Johnson C A, Levey A: Clinical Practice Guidelines for Chronic kidney Disease in Adults. American Family Physician. 2004. 70:5. 2) eMedicine: Chronic Renal Failure.2006. www.emedicine.com
  • 3) Ministerio de salud de Chile: Guía Clínica de Insuficiencia Renal Crónica Terminal.2005. 4) El Vahas A M, Bello A K: Chronic Kidney Disease: the global challenge. Lancet .2005 - 365. 5) Go A S, Hsu Ch Y: Chronic Kidney Disease and Risk of adverse Outcomes. 2005. Nephrology. 3:7. 6) Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Daniel A. Carrión: protocolos de Atención en el paciente critico, insuficiencia Renal Crónica. 2001. 7) Servicio de Nefrología del Hospital Arzobispo Loayza: Guías de manejo: Insuficiencia renal crónica. 2000. …………………….