Presentación incluida en el Curso organizado por el Capitulo de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace de APSA en el Congreso de Psiquiatría de APSA, 2010

1. “Depresión comórbida con
enfermedades médicas en la
interconsulta hospitalaria. Depresión
y enfermedad coronaria”
Juan Cristóbal Tenconi
juancristobaltenconi@yahoo.com.ar

2. Objetivos
• Poder situar la enfermedad mental dentro de
las enfermedades clínicas generales.
• Conocer la importancia de los cuadros
depresivos en la práctica de los servicios de
medicina general.
• Poder evaluar la importancia de la depresión
en los pacientes problemas cardíacos.
• Conocer tratamientos posibles en los
cardiópatas deprimidos.

3. [a

4. Síntomas
Físicos Psicológicos
Tristeza
Trastornos de sueño Anhedonía
Alteraciones sexuales Dolor moral
Alteraciones G. I Inhibición psíquica
Cefalea Desesperanza
Astenia Baja autoestima
Mareo Alteraciones cognitivas
Dolor Irritabilidad
Alt menstruales Visión negativa
Inhibición motriz
Gentileza Manuel Suarez Richard

5. Etiologías relacionadas
• Cardiovasculares • Dolor crónico
• Neurológicas • Enf. Osteoarticulares
– ACV (27% siguiente al diagnostico) – LES
– Parkinson (28.3% ídem) – AR
– Demencia (11 %ídem) – SDR Sjorgreen
– Huntigton (41%) • Cáncer
– Epilepsia (41%) – Páncreas
– Tumores frontales – Oro faríngeo
• Endocrinas – Colon
• Infecciones – Mama
– Hepatitis C y B – Ginecológico
– Influenza – Hodking
– TBC – Gastrico
– Sida (30%) • Fármacos
– Propanolol
– Benzodiacepinas

6. FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes
deprimidos
examinados por
psiquiatras
Pacientes deprimidos
atendidos en el nivel
de atención primaria
(Watts, 1966)

7. Razones para el subdiagnostico en el
ámbito clínico
1- Énfasis en problemas físicos más que en los cognoscitivos
o psíquicos que muchas veces se correlaciona con la
expresión de los pacientes de quejas somáticas como
forma de expresar sus cuestiones afectivas.
2- Temor a estigmatizar a los pacientes con diagnósticos
psiquiátricos
3- Creencia de que la depresión reactiva no es patológica
4- Síntomas depresivos leves y inespecíficos
5- Mala formación psiquiátrica de los clínicos.
6- Limitaciones de tiempo.
Rundell y Wise
7

8. ¿Este es un cuadro depresivo por un problema
orgánico definido?

9. Características clínicas de la depresión
secundaria
Menores antecedentes personales y
familiares de depresión
Mayor edad de comienzo
Cuadro clínico atípico
Cambios inexplicables de la personalidad
Pequeños cambios cognoscitivos
Resistencia a los tratamientos establecidos
9

10. ¿Qué produce la enfermedad depresiva sobre la enfermedad
somática?

11. Disminuye el cumplimiento del
tratamiento
– Alteraciones en la esfera cognitiva
– Alteraciones en la esfera psicológica y conductual
– Alteraciones en la esfera motora
– Alteraciones en la esfera social

12. Aumento del riesgo suicida
Clara 2-4 veces más No conclusiva
• HIV • Amputaciones
• Cáncer • Reemplazo valvular
• Enfermedad de Huntigton • Enf. Gastrointestinales
• Esclerosis múltiple • Reemplazo hormonal
• Úlcera gastroduodenal • Enfermedad hepática
• Enfermedades renales en alcohólica
diálisis • Neurofibromatosis
• Lesiones en médula • Esclerosis Sistémica
• LES • Parkinson
• Hepatitis C

13. Definición
Estados emocionales sostenidos no transitorios.
Son síndromes presentes por semanas o meses.
Existe una diferencia acentuada con respecto a lo normal.
13

14. ¿No esperar todos los síntomas del
episodio depresivo mayor?
• Episodio depresivo mayor
• Episodio depresivo menor
• Trastorno adaptativo con ánimo depresivo

15. Depresión y problemas cardíacos

16. Depresión y enfermedad coronaria
• Depresión (sobre todo depresión resistente) se correlaciona con el
infarto. ¿Es un factor de riesgo? ¿Es un factor de riesgo para ICC?
• Mecanismos
Mayor reactividad y activación de las plaquetas
Cambios en el sistema nervioso autónomo
Cambios en el eje HHS
Alteraciones en el endotelio
Inflamación
Interleukinas 2 y 6
Proteína C reactiva
16

17. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• Angina inestable + depresión (+ de 10 en el inventario de
Beck): 4 veces más frecuente un episodio de episodio
coronario o muerte súbita que agina inestable sin depresión.
17

18. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• Pos IAM:
DM: 12.5
Dm: 20.4%
1,5 a 2,7 más probable
muerte súbita o re infarto
en 1 año. 18

19. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• ENRICH (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease)
• Multicentrico randomizado y controlado
• Estudio si la mejora de depresión y bajo soporte social percibido mejora la taza
de reinfarto y muerte subita pos infarto.
• Sertralina y TCC.
• Sertralina es segura para tratar depresión en pacientes pos infarto.
• No mejoran: con intervención 15% versus 26 % sin intervención.
• Mortalidad en los que no mejoraron con intervención (21%) fue mayor a los 6
meses que en los que no mejoraron sin intervención (10%).
• No se encuentran diferencias significativas entre el grupo en estudio y la rama con
tratamiento habitual en re infarto o la muerte súbita.
• Con TCC existe una diferencia en los puntajes de escalas de depresión a los 6
meses no así a los 30 meses.

20. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• MHART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial)
– Randomizado y controlado
– Baja de estrés en pacientes por IAM no demuestra
disminuir la taza de reinfarto.
– Revisión de datos a los 5 años muestra, en la rama control ,
que la mejoría de los síntomas depresivos está asociada a
menor mortalidad cardíaca solo en pacientes con
depresión leve. Pacientes con una depresión grave desde
el comienzo tienen un mal pronostico más allá de los
cambios sintomáticos que puedan tener.

21. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• MIND-IT (Myocardical Infarction and Depression Intervention Trial)
– Randomizado y controlado
– Tratamiento usual versus Mirtazapina versus placebo.
Luego citalopram
– 27 meses de seguimiento
– No diferencias entre el tratamiento usual y el tratamiento
propuesto en la taza de mortalidad.
• No responden 26% de mortalidad
• Control no tratado 11 % de mortalidad
• Pacientes que respondieron 7 %

22. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack
Randomized Trial)
– Randomizado doble ciego
– Sertralina
– No diferencia a los 24 meses en depresión entre la
rama tratada y la no tratada, salvo en depresiones
graves.
– Eventos cardíacos a los 6 meses con tendencia a ser
menores en el grupo con Sertalina
– A los 6.6 años los predictores de mortalidad fueron
severidad inicial y no respuesta a tratamiento.

23. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• CREATE (The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of
Antidepressant and Psychotherapy Efficacy Trial)
– Estudia resultados de citalopram y terapia interpersonal
en pacientes con enfermedad en las arterias coronarias
– Citalopram con manejo clínico igual que citalopram con
TIT.

24. Depresión y enfermedad
cardiovascular
• ENRICH
• MIND-T DEPRESION RESISTENTE
PRIMER EPISODIO
• SADHART COMIENZO LUEGO DE EPISODIO
CARDÍACO
• MHART
ALTO RIESGO DE RECIDIVA

26. Algunas consideraciones sobre el
tratamiento
• Modelo colaborativo: antes y durante el tratamiento de
cualquier paciente con alteraciones cardiacas (sobre todo
infarto reciente) hablar con el cardiólogo o médico de
cabecera.
• IMPACT (Improving Mood–Promoting Access to Collaborative
Treatment) efectivo para pacientes con DBT, Cancer, post by
pass, etc. Es tomado por el proyecto COPES (Coronary
Psychosocial Evaluation Studies):
– Síntomas evidente de depresión post infarto por 3 meses.
– Darle a elegir al paciente que típo de tratamiento quiere (psicoterapia
o farmacoterápia)
– Monitoreo constante con escalas.
26

27. Algunas consideraciones sobre el
tratamiento
• Herramientas terapéuticas
– Ejercicio físico
– IRSS: Sertralina, Citalopram, Escitalopram
– Mirtazapina, venlafaxina, bupropion
– Técnica de manejo del estrés
– Psicoterápia
27

28. Algunas consideraciones sobre el
tratamiento
NO DAR
Triciclicos
– Arritmias ventriculares, disfunción del nódulo sino auricular sub clínica, alteraciones en la
conducción, prolongación del QT, historia de infarto reciente
IMAO
– no afectan la conducción, ritmo o contractilidad, pero dan hipotensión ortostática
y tienen interacciones farmacológicas con drogas que toman los cardiacos. Riesgo
crisis hipertensivas
Trazodone
– daría arritmias ventriculares
Precauciones
Venlafaxina
– hipertensión.
Mirtazapina
– aumenta el colesterol
28

29. Conclusiones
• La depresión es una de los 10 mayores problemas de
salud pública en el mundo, por lo que debe buscarse
activamente en la población de pacientes con
problemas orgánicos.
• La depresión tiene como otras enfermedades síntomas
físicos y psíquicos.
• La depresión secundaria debe ser tratada como
cualquier otra depresión pero se debe tener criterios
específicos para el reconocimiento y tratamiento de las
diversas patologías.
• En el tratamiento de la depresión por causa médica es
necesario trabajar en equipo.

30. Bibliografía
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mentales. En Tratado de actualizaci[on de Psiquiatría. Editor Tenconi, JC . Sciens. Buenos
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31. Bibliografía
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acute coronary syndrome?: Invited commentary on... Effects of antidepressant treatment
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Ghatavi K, Abramson BL, Dorian P, Guertin MC; CREATE Investigators: Effects of citalopram
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Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy
(CREATE) trial. JAMA 2007; 297:367–379.
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• Mary Whooley and Jürgen Unützer Interdisciplinary Stepped Care for Depression After Acute
Coronary Syndrome. Arch Intern Med. 2010;170(7):585-586.
• Nancy Frasure-Smith and François Lespérance Depression and cardiac risk: present status
and future directions. http://heart.bmj.com/content/96/3/173.full.html . Heart 2010 96: 173-
176

32. Muchas gracias