La hipertensión arterial sistémica resistente, definida como la hipertensión que no logra controlarse con el uso de tres fármacos incluyendo un diurético tiazídico.

1. Manejo de la Hipertensión
Resistente
José Tomás Flores Flores

2. Definición
• Hipertensión arterial que no se logra controlar
con el uso adecuado de 3 antihipertensivos de
distintas clases, incluyendo un diurético.
• Pacientes que se controlan con 4 o más
fármacos se consideran como hipertensión
resistente
Hypertension. 2008;51(6):1403

3. Identificar Causas
Secundarias
Comunes
Apnea obstructiva del sueño
Enfermedad parenquimatosa renal
Aldosteronismo primario
Estenosis arterial renal
Fármacos
In!ecuentes
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Hiperparatiroidismo
Coartación aórtica
Hypertension. 2008;51(6):1403

4. Terapia Medica (Puntos a
destacar)
• Diuréticos
• Antagonistas de aldosterona

5. Diureticos
• La hipervolemia persistente tiene un rol
importante en la hipertensión resistente.
• Es por esto que se justifica el uso de diuréticos
en forma escalonada hasta tener respuesta
terapéutica adecuada, alcanzar dosis máximas ó
presentar datos de sobrediuresis (Fatiga,
hipertensión ortostática o datos de
hipoperfusión tisular).
Arch Intern Med. 2008 Jun 9;168(11):1159-64.

6. Diureticos
• La hipervolemia persistente tiene un rol
importante en la hipertensión resistente.
• Es por esto que se justifica el uso de diuréticos
en forma escalonada hasta tener respuesta
terapéutica adecuada, alcanzar dosis máximas ó
presentar datos de sobrediuresis (Fatiga,
hipertensión ortostática o datos de
hipoperfusión tisular).
Arch Intern Med. 2008 Jun 9;168(11):1159-64.

7. Diureticos Tiazidicos ¿Cual
elegir?
• La evidencia existente ha demostrado que la
clortalidona es más eficaz en el tratamiento de
la hipertensión arterial.
• En cuanto a la hipertensión resistente la
evidencia es menor sin embargo se mantiene la
preferencia por la clortalidona
• Al parecer el beneficio esta dado por una vida
media más larga.

8. Diureticos Tiazidicos ¿Cual
elegir?
• La evidencia existente ha demostrado que la
clortalidona es más eficaz en el tratamiento de
la hipertensión arterial.
• En cuanto a la hipertensión resistente la
evidencia es menor sin embargo se mantiene la
preferencia por la clortalidona
• Al parecer el beneficio esta dado por una vida
media más larga.

9. Diureticos Tiazidicos ¿Cual
elegir?
• La evidencia existente ha demostrado que la
clortalidona es más eficaz en el tratamiento de
la hipertensión arterial.
• En cuanto a la hipertensión resistente la
evidencia es menor sin embargo se mantiene la
preferencia por la clortalidona
• Al parecer el beneficio esta dado por una vida
media más larga.

10. Dosis
• Se inicia clortalidona a dosis generalmente de 12.5 mg, si no se alcanzan
medidas terapeuticas optimas, puede aumentarse a 25 mg día.
• Si esta usando hidroclorotiazida previamente el paciente, esta debe
suspenderse e iniciarse clortalidona.
• Vigilancia de electrolitos sericos y perfil metabolico.
• Pacientes con TFG < 30 ml/min responden mejor a diureticos de asa, por lo
que se recomienda su uso.
• Por su vida media larga la Torsemida es más efectiva.
Hypertension. 2008;51(6):1403

11. Antagonistas de aldosterona
• Su efecto en hipertensión resistente se explica al menos en parte
por los niveles elevados de aldosterona en estos pacientes.
• Ademas se ha demostrado que en pacientes con niveles normales
de aldosterona + hipertension resistente, de igual forma resulta
eficaz.
• Dosis inicial 12.5 mg día, que se titula hasta llegar a dosis de 50
mg día.
• Efectos adversos: Ginecomastia, hipercalemia (4%), disfunción
eréctil, dolor mamario.

12. Antagonistas de aldosterona
• Su efecto en hipertensión resistente se explica al menos en parte
por los niveles elevados de aldosterona en estos pacientes.
• Ademas se ha demostrado que en pacientes con niveles normales
de aldosterona + hipertension resistente, de igual forma resulta
eficaz.
• Dosis inicial 12.5 mg día, que se titula hasta llegar a dosis de 50
mg día.
• Efectos adversos: Ginecomastia, hipercalemia (4%), disfunción
eréctil, dolor mamario.

13. Antagonistas de aldosterona
• Su efecto en hipertensión resistente se explica al menos en parte
por los niveles elevados de aldosterona en estos pacientes.
• Ademas se ha demostrado que en pacientes con niveles normales
de aldosterona + hipertension resistente, de igual forma resulta
eficaz.
• Dosis inicial 12.5 mg día, que se titula hasta llegar a dosis de 50
mg día.
• Efectos adversos: Ginecomastia, hipercalemia (4%), disfunción
eréctil, dolor mamario.

14. Régimen recomendado
• IECA o ARA II + Calcioantagonista de acción
prolongada (amlodipino) + Clortalidona.
• Si es necesario agregar 4to fármaco debe de ser
antagonista de aldosterona, preferentemente
espironolactona.
• Si persiste hipertenso, debe de agregarse
escalonadamente betabloqueadores (labetalol,
carvedilol, nebivolol), fármacos de acción central
(clonidina), vasodilatadores (hidralazina, minoxidil)
Hypertension. 2011 Dec;58(6):1008-13. Epub 2011 Oct 31

15. Otras Terapias
• Ablación de nervios simpáticos renales con
catéter de radiofrecuencia.

16. Ablación de nervios simpáticos
con catéter de radofrecuencia
• Los nervios simpáticos renales terminan a nivel
de los vasos sanguíneos renales, túbulos renales
y aparato yuxtaglomerular
• La estimulación nerviosa a este nivel
condiciona incremento en la liberación de
renina, reabsorción de sodio y reducción del
flujo sanguíneo renal.

17. Ablación de nervios simpáticos
con catéter de radofrecuencia
• Los nervios simpáticos renales terminan a nivel
de los vasos sanguíneos renales, túbulos renales
y aparato yuxtaglomerular
• La estimulación nerviosa a este nivel
condiciona incremento en la liberación de
renina, reabsorción de sodio y reducción del
flujo sanguíneo renal.

18. ✓ JAMA 1953
✓ Incluyeron 1266 pacientes con hipertensión
incontrolabe (4 grupos) que se trataron con
simpatectomia toracolumbar y se comparó contra un
grupo de 466 pacientes con tratamiento médico
✓ Mortalidad 19% vs 54% del grupo control a 5 años

19. ✓ JAMA 1953
✓ Incluyeron 1266 pacientes con hipertensión
incontrolabe (4 grupos) que se trataron con
simpatectomia toracolumbar y se comparó contra un
grupo de 466 pacientes con tratamiento médico
✓ Mortalidad 19% vs 54% del grupo control a 5 años

21. ✓Estudio de cohortes
✓Evaluar seguridad de procedimiento
✓Presión sistólica ≥ 160 mmHg
✓Mayores de 18 años
✓Descartada HAS secundaria
✓Sin estenosis severa de la arteria renal, stent o
angioplastía previa

22. ✓Estudio de cohortes
✓Evaluar seguridad de procedimiento
✓Presión sistólica ≥ 160 mmHg
✓Mayores de 18 años
✓Descartada HAS secundaria
✓Sin estenosis severa de la arteria renal, stent o
angioplastía previa

23. ✓Estudio de cohortes
✓Evaluar seguridad de procedimiento
✓Presión sistólica ≥ 160 mmHg
✓Mayores de 18 años
✓Descartada HAS secundaria
✓Sin estenosis severa de la arteria renal, stent o
angioplastía previa

24. ✓ Estudio prospectivo, multicentrico (24) y aleatorizado
✓Se incluyeron 106 pacientes 2 grupos, ablación con cateter y
tratamiento medico.
✓Cifras sistolicas ≥ 160 mmHg a pesar de 3 medicamentos, uno
diuretico.
✓Edades de 18 a 85 años
✓Se excluyeron pacientes con TFG < 45 ml/min/1.73 m2,
embarazadas, diabetes tipo 1, estenosis valvulares, IAM, EVC.
✓Grupo Australiano (Centros de toda europa, australia y NZ)

25. ✓ Estudio prospectivo, multicentrico (24) y aleatorizado
✓Se incluyeron 106 pacientes 2 grupos, ablación con cateter y
tratamiento medico.
✓Cifras sistolicas ≥ 160 mmHg a pesar de 3 medicamentos, uno
diuretico.
✓Edades de 18 a 85 años
✓Se excluyeron pacientes con TFG < 45 ml/min/1.73 m2,
embarazadas, diabetes tipo 1, estenosis valvulares, IAM, EVC.
✓Grupo Australiano (Centros de toda europa, australia y NZ)

26. ✓ Punto final pimario: Reducción de presión sistólica basal a los
6 meses de la aleatorización.
✓Puntos finales secundarios:
✓Seguridad del metodo (Reducción de TGF ≥ 25% y/o nueva
estenosis ≥ 60%
✓Punto compuesto de nuevos eventos cardiovasculares, IAM,
EVC, muerte por insuficiencia cardiaca progresiva, IC de
reciente inicio, muerte de origen cardiovascular)

29. Puntos de seguridad
✓TFG: 3 pacientes del grupo control y 2 del grupo tratado a
los 6 meses presentaron disminución ≥25%
✓De los pacientes sometidos a radiofrecuencia 1 presentó
progresión de la ateroesclerosis renal no localizada en sitio de
ablación y sin cambios hemodinámicos.
✓Tres pacientes del grupo tratado y 2 del grupo control
acudieron a urgencias por crisis hipertensiva (suspensión de
farmacos) las cuales fueron controladas exitosamente

30. Conclusiones
✓En pacientes con hipertensión resistente debe de indagarse
en forma exhaustiva hipertensión secundaria y si es así tratar la
causa.
✓En aquellos que se excluyo debe de evaluarse razonadamente
el tratamiento y asegurar su cumplimiento.
✓Dar tratamientos optimos recomendados, preferentemente
IECA ARA 2 + Calcioantagonistas efecto prolongado +
clortalidona.
✓Si requiere 4to medicamento considerar fuertemente
antagonista de aldosterona
✓La terapia de ablacion de nervios simpaticos renales con
radiofrecuencia es una terapia útil en casos de no respuesta a
tratamiento y debe considerarse.

31. Gracias