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  • 1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATAEN CIRUGIA NO CARDIACA Verónica del Valle Ruiz S.A.R.T.D Hospital de Cabueñes Gijón
  • 2. INTRODUCCION Patología cardiovascular  primera causa de muerte en EEUU, Canadá, Europa y Japón. EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan FRCV o enfermedad coronaria. Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%. Costes económicos  20 mil millones de dólares.Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
  • 3.  En España resultados similares ( pocos estudios) :  Sabaté A, Sopena R, Ramón R, Roqueta C, García X, García L, et al.. Infarto e isquemia miocárdica peroperatoria en cirugía no cardiaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin (Barc). 1994; 103:121-4. Criterios de inclusión: historia de cardiopatía, cirugía mayor y FR no cardiacos.  Cx electiva.  Resultados: o 3% IAM perioperatorio. o 14% datos de isquemia miocárdica. o 4% muerte de causa cardiológica.  FR relacionadas con la morbimortalidad: o Clasificación ASA. o Historia de cardiopatía previa. o Admon de fcos cardiovasculares. o Cambios ECG preoperatorios.
  • 4.  De la Cruz C, Estecha MA, Cruz J, Castillo A, Palma F, Grupo de Estudio de Morbimortalidad Postoperatoria (GEMPO).. Morbimortalidad cardiaca postoperatoria en pacientes ancianos de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46:4-8.  Retrospectivo.  Cx electiva o urgente, edad > 65 años o con 2 ó mas FR coronarios.  Resultados: GRUPO EVENTOS MORTALIDAD CARDIACOS CI CONOCIDA 26% 5,5%FR CORONARIO + 10% 2,18% CI NO CONOCIDA
  • 5.  Puig-Barberá J, Márquez-Calderón S, Vila-Sánchez M.. Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:329-37.  Estudio observacional y prospectivo.  Pac. 40-50 años no seleccionados + cx mayor programada.  Inclusión de manera consecutiva sin importar el riesgo de los pacientes sometidos a qx.  PROBLEMAS:  Exclusión de pacientes con marcapasos y BCRIHH  candidatos a desarrollar > complicaciones p.o.  Eventos isquémicos e IAM subestimados  ¿criterio dx?  2 IAM/1456 pacientes ( 0,14%).  NO valora riesgo de IQ . SESGO
  • 6. ESTRATIFICACION DEL RIESGO 1977: Escala de Goldman et al. ANGINA Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850 .
  • 7.  1986: Destky et al. ANGINA< 3MESES 10 GRUPO I  0-15 ptos GRUPO II  20-30 ptos. GRUPO III  > 30 ptos. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.
  • 8.  1989: Eagle et al  200 pacientes sometidos a cx vascular mayor.  Predictores clínicos: Edad > 70 años. Angina  IAM previo ( historia o Q en ECG).  ICC. DM (tto con insulina).  Resultados:  de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos. De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos isquémicos De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún fenómeno isquémico. Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.
  • 9.  1999: Lee et al.  Revised Cardiac Index (RCRI)  Mejor predictor de eventos cardiovasculares.  Variables clínicas:  Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal).  Enf. coronaria ( excepto CRVC)  Historia de insuficiencia cardiaca.  Historia de ictus ( AIT).  DMID.  I. Renal ( Cr > 2mg/dl) Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
  • 10.  4 grupos:
  • 11. Revised Cardiac Risk Index
  • 12. VALORACION PREOPERATORIA Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx. tórax.  ¿existencia de alteraciones cardiacas?.  Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...) Definir severidad de la enfermedad Definir estabilidad. Conocer ttos previos.
  • 13.  1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.  Objetivos :  Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.  Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).  Evitar la realización de procedimientos innecesarios.  Detectar pacientes con patología cardiovascular desconocida.  Algoritmos de actuación.
  • 14. PREDICTORES CLINICOS1.Mayores.2.Intermedios.3.Menores CAPACIDAD FUNCIONAL 1. Regular - buena. 2. Mala - excelente TIPO IQ 1. Alto riesgo. 2. Riesgo intermedio. 3. Bajo riesgo.
  • 15. PREDICTORES CLINICOS INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada MAYORES 4. DM1. Angor inestable o severo (III, IV)2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)3. ICC descompensada4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. MENORES Arritmias ventriculares sintomáticas. 1. Edad avanzada. Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 2. ECG anormal.5. Enfermedad valvular severa 3. Ritmo no sinusal. 4. Baja capacidad funcional. 5. Historia de ACV. 6. HTA no controlada.
  • 16. CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA REALIZACION DE UNA IQ: IAM reciente ( en los últimos 30 días). Angor inestable. ICC descompensada: incidencia EAP en >40 años sometidos a IQ:  2 % población general. 6% si antecedentes previos de ICC. 16% si existe ICC en el momento de la cx. Valvulopatía severa ( estenosis Ao y mitral).
  • 17. CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA CLASE DESCRIPCIÓN DE LA MORTALIDAD CLASE FUNCIONAL OPERATORIA NYHA I Pacientes con cardiopatía pero sin 4.3% limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa síntomas cardiacos. II Pacientes con enfermedades 10.6% cardiacas que producen cierta Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos. III Pacientes con cardiopatías que 25.0% producen limitación muy manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero una actividad menor que la ordinaria produce síntomas. IV Pacientes cardiópatas con 67.0% incapacidad para realizar cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en reposo
  • 18.  MET´s ( EQUIVALENTES METABÓLICOS) Directamente relacionados con la tolerancia al ejercicio. Riesgo perioperaorio   pacientes incapacaces de realizar un ejercicio ~ consumo 4 met´s1METS 4METS ¿puede hacer todo solo? ¿sube escaleras? ¿come, viste,va al baño? ¿camina en llano a ¿camina dentro de casa? 6.4km/h? ¿Camina en llano 4.8km/h? ¿corre distancias cortas? ¿hace tareas del hogar ¿hace tareas pesadas del como limpiar y lavar hogar como barrer o mover platos? muebles?4METS ¿realiza deporte? 10METS
  • 19. TIPO DE IQAlto (riesgo > 5%)-Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)-Aorta y otra cirugía vascular mayor-Cirugía vascular periférica-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidosIntermedio (riesgo 1-5%)-Carótida-Cabeza y cuello-Abdomen y tórax-Cirugía ortopédica-Cirugía de próstataBajo (riesgo < 1%)-Procedimientos endoscópicos-Cirugía superficial-Cirugía de catarata-Cirugía de mama Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
  • 20. ALGORITMOS DEVALORACION CARDIACA PREOPERATORIA
  • 21. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA TaskForce Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth Analg.82:854-60. 1996
  • 22. CARDIOPATIA ISQUEMICA 3 grupos de pacientes:  Asintomáticos con antecedentes de IAM.  Con angina estable e inestable.  Asintomáticos con FR cardiovasculares.
  • 23.  Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:  3 primeros meses post-IAM: 30%  3-6meses : 15%  > 6 meses: 6%. Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6 meses). Tener en cuenta:  Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx tórax + ECG .  Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.  Momento cx : 3-6 meses.  Si cx urgente  IQ (extremando monitorización). Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
  • 24. Angina estable Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ. OBLIGADO : establecer clase funcional  85%  historia clínica.  Casos dudosos  ergometría.Pacientes Clase III – IVErgometria:. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce). Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm). Respuesta inadecuada de la TA CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
  • 25. Pacientes I - IIErgometría sin criterios de riesgoMantener tratamiento antianginoso CIRUGÍA
  • 26. Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICADificultad para establecer el grado funcional Gammagrafía miocárdica de perfusión Ecocardiograma de estrés con dobutamina Monitorización Holter 24 horas INDICACIONES CORONARIOGRAFIA
  • 27. ANGINA INESTABLEPosponer cualquier procedimiento hastaestabilizar al paciente o Revascularización Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE
  • 28.  DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria... Estratificación según su grado funcional. Si asintomáticos  no ergometría de rutina. IQ  medidas similares a pacientes con angina clase I-II Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001 54: 186-193)
  • 29. VALVULOPATÍASClase funcional I-II  riesgo bajo de complicacionesClase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA RECAMBIO VV ANTES IQ
  • 30. PRÓTESIS VALVULARES Si normofuncionantes  no problemas preanéstesicos. 2 consideraciones:  Ajuste de niveles de anticoagulación  Pfx de endocarditis infecciosa.
  • 31. CARDIOPATIAS CONGENITAS C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) Policitemia Trombocitopenia Disfunción plaquetaria Anestesia neuroaxial cuestionada C.I.D. Preveer hemoderivados Alt. de factores coagulación Fibrinolisis primaria C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda ↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINAEMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV defarmacos
  • 32. ARRITMIAS Arritmias auriculares y ventriculares  marcador de gravedad de la cardiopatía sobre la que inciden  marcador de riesgo. TTO  sólo SINTOMÁTICAS.  Cardioversión preqx de la FA  TTO pfx de FA paroxística. No indicadas  EV asintomáticas. Edad muy avanzada + cardiopatía vv o miocardiopatía dilatada + FA paroxística  tto preventivo con digital
  • 33. Trastornos de la conducción BCRIHH y bloqueos bifasciculares   prevalencia de cardiopatía estructural  CARDIÓLOGO. Pacientes portadores de marcapasos: INDICACION TIPO ANTIGÜEDAD > 6 meses – 1 año  cardiólogo ULTIMA REVISION
  • 34. MEDICACIÓN PERIOPERATORIA ACO ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO  Suspender ACO 2-3 días antes de cx. Mantener anticoagulación con heparina sódica 6h antes de la cx.Reanudar antic. ( heparina sódica) 48h dp de cx alternando con dicumarínicos.
  • 35. ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .HBPM 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugia
  • 36. MEDICACION PERIOPERATORIA AINES FARMACO EFECTO TIEMPO DE ANTIAGREGANTE SEGURIDAD AAS IMPORTANTE 7 DIAS PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIASINDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIASFLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
  • 37. MEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS FARMACO NOMBRE INTERVALO DE COMERCIAL SEGURIDADTICLOPIDINA TIKLID 10 DIASCLOPIDOGREL PLAVIX, 7 DIAS ISCOVERABCIXIMAB REOPRO 48 HORASDIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS AAS ASPIRINA, 7 DIAS ADIRO... TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS AINEs VARIABLE VARIABLE
  • 38. MEDICACION PERIOPERATORIA β bLOQUEANTES Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV. La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector. Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583
  • 39. MEDICACION PERIOPERATORIA ESTATINAS Reducen los niveles de colesterol LDL. Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios. Acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía. Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55
  • 40. Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr OpinAnaesthesiol 2005; 18: 339-343.