Exposé du congrès d'échographie du CNCF - Apports du Scanner & de l'IRM cardiaque dans les situations difficiles de RAC

1. Scanner & IRM Cardiaques
dans le RAC
0,644 cm2

2. IRM Cardiaque =
proton
Cartographie des noyaux d’hydrogène (protons H+) du corps placé dans un
champ magnétique intense (densité, T1, T2)
Propriétés physiques peu intuitives des protons mais
plusieurs types de contraste selon la séquence de
stimulation & de recueil du signal = information riche
Imagerie en coupe >>> volume
Non irradiante
Haut contraste (spontané +/- gadolinium)
mais pas de signal dans les calcifications (pas d’H+)
Bonne résolution spatiale (mm) et temporelle
Dimension fonctionnelle via
- études dynamiques (+ temps)
- études de perfusion (+ contraste) analogues à la scintigraphie
- études de flux analogues au Doppler ou à l’arteriographie

3. Scanner Cardiaque
Cartographie de densité (UH) par rayons X :
- coupes 2D axiales (tranches) avec translation en hélice,
- puis volumes 3D par empilement des coupes
Densité = grandeur plus intuitive, mais unique
Imagerie morphologique 3D isotrope
Irradiante, de moins en moins
Contraste
- spontanément marqué pour les calcifications
- lié à l’injection de produit radio-opaque iodé pour les tissus mous
Haute résolution spatiale (0,5mm), résolution temporelle liée à la vitesse de rotation
du tube (< IRM)
Dimension fonctionnelle via
- études dynamiques (+ temps)

4. Pourquoi les utiliser ?
Limites de l’échographie
- Fenêtre acoustique
- Alignement valve & CCVG (jet excentrique, aorte pas dans l’axe, échec pedoff)
- Restitution de pression
- Mesure diamètre CCVG (erreur au carré, CCVG pas ronde)
- Obstacle sous-aortique associé (CMH / CMO)
- IA significative associée ou hyperdébit (gradient majoré)
-Difficultés ETO : introduction, tolérance, choix du plan de coupe, cônes d’ombre
liés aux calcifications massives
…
Suspecté quand discordance clinique/écho ou gradient/continuité/planimétrie

5. IRM
Diagnostic IRM
Séquences Ciné

6. IRM
Planimétrie IRM
Séquences Ciné / Contraste de phase

7. IRM
Quantification IRM par les vélocités
Séquences de flux par contraste de phase

8. Scanner
Diagnostic Scanner
Séquences dynamiques & 3D

9. Scanner
Bicuspidie
diastole systole

10. Scanner
Planimétrie Aortique en Scanner
0. Acquisition 4D
1. Vue oblique sur le plan valvulaire choisie 2. Sélection de la phase d’ouverture maximale
librement dans le volume 3D figé
3. Projection en coupe épaisse > 5 mm 4. Mesure de la surface entre les tissus
mous ET les calcifications
MIP minIP

11. Scanner
Planimétrie Aortique en Scanner
MAXIMUM Valve aortique 3D MINIMUM
Intensity Projection Intensity Projection
= =
MIP minIP
Vue MIP Vue minIP
Projection des hautes densités Projection des basses densités
= =
Bonne visualisation des calcifications Bonne visualisation des tissus mous

12. Scanner
minIP
Planimétrie Scanner
Surface valvulaire
= 0,64 cm2
MIP
Forme peu calcifiée, tricuspide, serrée

13. minIP
Scanner
Planimétrie Scanner
RV
RA MIP
LA Surface valvulaire
= 1,19 cm2
Raphe calcifié sur une pseudo-bicuspidie

14. Scanner
Planimétrie Scanner
minIP MIP
Surface
valvulaire
= 0,68 cm2
Fusion partielle d’une commissure, tricuspide,
calcifications modérées

15. Scanner
Planimétrie Aortique en Scanner
n = 30 sténoses < 200 mm2
Bland & Altman
Biais = 7.4 mm2 [-25 – 40]
MSCT area = (1.063 x EC area) + 2.4 mm2
Corrélation : r = 0.87
Bouvier E, Logeart D, Sablayrolles JL. Diagnosis of Aortic Valvular Stenosis by MSCT.
European Heart Journal 2006; 27 : 3033-3038

16. Scanner
Calcifications
3D / projections MIP

17. Scanner
Cas particulier d’obstacle Ao
Dysfonction de prothèses valvulaires
Leborgne L, Renard C, Tribouilloy C. Usefulness of ECG-gated MSCT for the diagnosis of mechanical prosthetic valve dysfunction. Eur Heart J 2006 ; 27 : 2537
Faletra F, Alain M, Moccetti T. Blockage of bileaflet mitral valve prosthesis imaged by computed tomography virtual endoscopy. Heart 2007 ; 93 : 324

18. Scanner
Insuffisance Aortique Associée IRM
Systole
Diastole
Feuchtner G, Dichtl W, Schachner T. Diagnostic Performance of MDCT for Detecting Aortic Valve Regurgitation. AJR 2006; 186:1676-81

19. IRM
Aorte Thoracique
Séquences Ciné / Angio-IRM

20. Scanner
Aorte Thoracique

21. Scanner
Sténoses Coronaires
IVA
Diagonale CD
Miller J, Rochitte C, Dewey M. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT.
N Engl J Med 2008;359:2324-36.

22. Scanner
Mitrale
1,5 cm2
Coupe fine Min IP MIP
Précise le degré de fusion
commissurale, calcifications
(présence, topographie, exte
nsion), surface

23. IRM
Ciné-IRM
Etude de la cinétique et la fonction VG

24. IRM
Ventricules Gauche et Droit
Cinétique, Fraction d’Ejection, Volumes, Perfusion
VG VD
VTD 95 ml VTD 103 ml
VTS 37 ml VTS 51 ml
FEVG 61 % FEVG 50 %
FC 74 /min VES 52 ml
VES 58 ml
DC 4,3 l/min
Masse 117 g

25. Scanner
Ventricules Gauche et Droit
Cinétique, Fraction d’Ejection, Volumes, Perfusion
VG VD
VTD 173 ml
VTS 97 ml
VE 76 ml
FEVG 44%
Dewey M, Muller M, Eddicks S. Eval of global and regional LV with 16-slice CT, biplane cineventriculography and 2D TTE: Comparison with MRI. JACC 2006; 48 : 2034-44
Delhaye D, Remy-Jardin M, Teisseire A. MDCT of RV function : comparison of RVEF estim and equilibrium radionuclide ventriculography. AJR 2006; 187:1597-1604

26. IRM
Réhaussement Tardif en IRM & Scanner Scanner
-Par analogie avec la CMH
-Marqueur d’augmentation de l’espace interstitiel =
fibrose, nécrose, œdème…
-Moins fréquent dans le RAC que CMH
-Valeur pronostique vers la dysfonction VG irréversible
ou mort subite : à confirmer
IRM
IRM Scanner
Nigri 2008
Moon J, McKenna W, McCrohon J. Toward clinical risk assessment in HCM with gadolinium cardiovascular MR. J Am Coll Cardiol 2003;41:1561-7
Debl K, Djavidani B, Buchner S. Delayed hyperenhancement in MRI of LV hypertrophy caused by AS and HCM : visualisation of focal fibrosis. Heart 2006;92:1447-51
Nigri M, Azevedo C, Rochitte C. CE-MRI identifies focal regions of intramyocardial fibrosis in pts with severe aortic valve disease. Am Heart J 2008;157:361-8

27. IRM
Torsion VG en IRM
-Techniques de tagging
- Mesure de la rotation VG en petit axe
- Torsion = différence entre rotations apicale & basale
- Accrue dans le RAC, phénomène adaptatif
- Seuil d’intervention ? pseudo-normalisation ?
Stubber M, Scheidegger B, Fischer S. Alterations in the local myocardial motion pattern in pts suffering from pressure overload due to AS. Circulation 1999;100:361-8
Sandstede J, Johnson T & al. Cardiac systolic rotation and contraction before and after valve replacement for AS : myocardial tagging study using MRI. AJR 2002;178:953-8
Gotte M, Germans T, Russel I. Myocardial strain & torsion quantified by CV MR tissue tagging. J Am Coll Cardiol 2006;48:2002-11

28. IRM
Strain VG en IRM
- Strain dérivé du tagging : déformation myocardique radiale,
circonférentielle et longitudinale
- Analogue ETT (DTI / speckle tracking)
- Indices de fonction systolique + sensibles que la FEVG
- Strain abaissé avant RVAo, correction après sauf coronariens
- Seuils d’intervention à définir…
Biederman R, Doyle M, Yamrozik J. Physiologic compensation Is supranormal in compensated AS: an intramyocardial MRI study. Circulation 2005;112;I-429-36
Iwahashi N, Nakatani S, Kanzaki H. Acute improvement in myocardial function by myocardial strain and strain rate after AV replacement for AS. JASE 2006;19:1238-44
Poulsen S, Sogaard P, Nielsen J. Recovery of LV systolic longitudinal strain after valve replacement in AS and relation to natriuretic peptides. JASE 2007;20:877-84

29. Scanner
Bilan avant Stent Valvé Aortique
Contre-indication chirurgicale, Faisabilité
Zegdi R, Ciobotaru V, Noghin M. Is it reasonable to treat all calcified stenotic aortic valves with a valves stent ? J Am Coll Cardiol 2008;51:579-84

30. Scanner
Bilan avant Stent Valvé Aortique
Faisabilité, Choix de l’abord Fémoral ou Apical
Tops L, Wood D, Delgado V. Noninvasive eval. of the aortic root with MSCT: implications for transcath aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:321-30

31. Scanner
Bilan avant Stent Valvé Aortique
Choix du modèle et du calibre de la prothèse

32. Indications IRM & Scanner Cardiaques
Consensus international 2006
ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR
IRM Scanner
Intérêt Intérêt
PATHOLOGIE NON CORONAIRE PATHOLOGIE NON CORONAIRE
note / 10 note / 10
Indications appropriées
Indications appropriées
Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8
Suspicion de DAVD 9
Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8
Malformation cardiaque complexe 9
Masse cardiaque (tumeur / thrombus)
8
ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
Masse cardiaque (suspicion de tumeur ou thrombus) 9
Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants /
8
Fonction et cinétique VG quand autres techniques discordantes 8 impossibles
Malformation cardiaque complexe 7
Cardiomyopathies spécifiques : restrictives, hypertrophiques,
8
toxiques Indications potentielles
Péricarde : épanchement, masse, épaississement (constriction) 8 Valves cardiaques natives & prothétiques
5
ETT / ETO / IRM non concluants / impossible
Valves cardiaques natives & prothétiques si Echographie difficile 8
Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5
Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8
Fonction et cinétique VG après SCA ou Insuffisance Cardiaque 6à8
JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97

34. Applications
IRM Scanner
- Quantification RAC - Quantification du RAC avec
localisation & quantification des
- Etude de cavité & myocarde VG calcifications
- Etude vasculaire de l’Aorte - Etude de cavité + myocarde VG
- Détection (+ quantification) des - Etude vasculaire de l’Aorte, dont
lésions valvulaires associées calcifications
- Etude directe des Coronaires
+ Pontages (redux)
- Détection (+ quantification) des
lésions valvulaires associées
- Bilan opérabilité chirurgicale
- Bilan pré-implantation VPC

35. Limites
IRM Scanner
- Pace-Maker, Défibrillateur Implanté - Irradiant (< scintigraphie) =
- Accès à la technique / Délais 2 à 5x irradiation naturelle annuelle
- Durée - Injection de produit iodé
(fonction rénale, allergie, surcharge)
- Claustrophobie
- Coopération - Accès à la technique
- Artefacts de flux turbulents - Echecs diagnostiques : fréquences
- Pas de visualisation fiable de cardiaques irrégulières, apnée
l’anatomie coronaire incomplète
(& pas d’épreuve de stress en
contexte de RAC)
- Aucune visualisation des
calcifications
(valvulaires, aortiques, coronaires)
- Chez l’insuffisant rénal
(Cl<30), risque de Fibrose
Systémique Néphrogénique quand
injection de Gadolinium

36. Conclusion
Scanner & IRM cardiaques dans le RAC
- Techniques en coupes, non-invasives, avec possibilités 3D, donc… semblant analogues
- Images parfois similaires mais bases physiques très différentes
- Complémentarité avec l’Echocardiographie :
• IRM = apport fonctionnel > anatomique, myocarde ++
= outil de surveillance ? seuil d’intervention ?
• TDM = technique anatomique 3D, calcifications ++, coronaires ++
= outil de bilan complet préthérapeutique, notamment VPC
- Perspectives IRM :
• Appareils 3 Tesla, commutations de gradient rapides, multicanaux… = gain en
contraste, en résolution spatiale, en résolution temporelle, acquisition volumique
• Interventionnel sur champ ouvert
- Perspectives TDM :
• 256 / 320 détecteurs +/- double tube 128 d, vitesse de rotation
• détecteurs plus sensibles (rapport S/B, réduction de l’irradiation)
• double énergie (caractérisation tissulaire)…