1. TRAUMA DE TORAX

2. DEFINICION
Fuerza externa, estrés o
acto de violencia física
contra un ser humano.
Generalmente está
implicada una
exposición brusca a
una fuente de energía
cuyo margen de
tolerancia es superado.

3. EPIDEMIOLOGIA
Heridas por arma de fuego
Heridas por arma cortopunzante
Trauma Cerrado
Mortalidad del
14-20%
Mortalidad del
3-10%
Mortalidad del
4%

4. PICOS DE MORTALIDAD
Inicial.
Segundo pico.
Primeros
minutos
Las 3 primeras
horas
M:50%
M:30%
Mortalidad
tardia
M: 20%

5. Mecanismos de
trauma
Según mecanismos
de produccion.
Según compromiso
de otros sectores
Según grado de
penetracion
Según compromiso
hemodinamico.
Toracicos puros,
cervicotoracicos
toracoabdom.
Grado 1: No
penetran
Compensados o
descompensados.
PS, FC y diuresis.
Abierto
Cerrado
Por arma
cortopunzante
Accion directa
Grado 2: Pnetran
pleura y
parenquima.
Por arma de fuego
Accion indirecta
Perforantes

6. FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia:
Hipovolemia y
alteracion V/Q
Hipercapnia:
Cambios en la presion
intratoracica.
Acidosis.: Mala perfusion
tisular

7. MANEJO INICIAL
ATLS
• Revision
primaria
• Resucitacion
ABCDE
Trasferencia,
pruebas
complementarias
• Manejo
definitivo
Lesiones
rapidamente
letales.
Lesiones
potencialmente
letales.
• Revision
secundaria.

8. MANEJOS ESPECIFICOS
EN TRAUMA DE TORAX.
Control de la via aerea
Estabilidad de la columna y permeabilidad de
VA.
Control temporal o permanente.

9. INDICACIONES PARA
ESTABLECER VIA AEREA
DEFINITVA
• Apnea.
• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen
circulatorio total.
• Torax inestable.
• TCE con Glasgow < 8.
• Trauma por inhalacion.
• Hipoxemia o hipercapnia severa.

10. MANEJOS ESPECIFICOS
EN TRAUMA DE TORAX.
Normalizacion de funcion circulatoria
Reposicion hidroelectrolitica.
Identificacion de lugares con hemorragia.

11. Toracotomia
por trauma
Resucitativa
Paro cardiaco
traumatico
Hemotorax
masivo
Taponamiento cardiaco,
embolismo aereo.
No resucitativa
Urgentes
Trauma de grandes vasos.
Hemotorax no resuelto, proyectil
migratorio, lesiones cardiacas
penetrantes
Tardias.
Hemotorax
retenido,
quilotorax,
empiema.
Trauma Toracico. Indicaciones para
toracotomia. Sociedad Panamericana
de Trauma pag 257-262

12. AYUDAS
DIAGNOSTICAS

13. RADIOGRAFIA DE TORAX
Metodo sencillo y de gran utilidad.
Solicitada en paciente con trauma de torax y
politraumatizado.
Valoracion de pulmones y estructuras que lo
rodean.
Proyeccion AP en posicion supina.

14. ¿QUÉ ENCONTRAMOS?
Fracturas
Ensanchamiento mediastinal
Neumotorax
Hemotorax.
Cambios en el parenquima pulmonar.
Aumento de la silueta cardiaca.
Presencia de cuerpos extraños.
Seguimiento de procedimientos.

15. TAC
INDAGAR PATOLOGIAS
ENMASCARADAS.
Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares.
Estado de las vertebras.
Pequeñas colecciones.
Neumotorax pequeños.
Contusion pulmonar.
Medio de contraste: estructuras vasculares.

16. ELECTROCARDIOGRAMA
Contusion
miocardica.
Demuestra
patologias
previas

17. ECOCARDIOGRAMA
Evaluacion de lesiones aorticas.
Lesiones del corazon penetrantes o
contusas.
Lesion penetrante en zona precordial.

18. VENTANA PERICARDICA
SUBXIFOIDEA
Procedimiento diagnostico y
terapeutico en el
hemopericardio.
Precaucion con
pericardiocentesis: alto grado
de falsos positivos y negativos.

19. BRONCOSCOPIA
• Lesion de la via
aerea.
• Hemoptisis.
• Trauma por
inhalacion.
• Escapes aereos.

20. PRINCIPALES LESIONES
TORACICAS
DOCENA MORTAL.

21. LESIONES RAPIDAMENTE
LETALES
Obstruccion de la via
aerea.
Neumotorax
hipertensivo.
Hemotorax masivo.
Taponamiento
cardiaco.
Torax inestable.
Neumotorax abierto.

22. LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES U OCULTAS
Lesiones traqueobronquiales.
Ruptura diafragmatica.
Lesion esofagica.
Contusion pulmonar.
Ruptura aortica.
Contusion miocardica.

23. NEUMOTORAX A TENSION
Mecanismo valvular de una sola via.
Acumulacion y atrapamiento de aire
en el espacio pleural.
Colapso del pulmon, desviacion del
mediastino, angulacion de las cavas.
Disminucion del retorno venoso.
Inestabilidad hemodinamica.

24. MANIFESTACIONES
CLINICAS.
Inestabilidad hemodinamica.
Ausencia de ruidos respiratorios.
Timpanismo en hemitorax afectado.
Distension de las venas del cuello.
Desplazamiento de la traquea

26. DESCOMPRESION TORACICA.

29. NOMOGRAMA DE
HARVEY.

30. NEUMOTORAX ABIERTO
Lesion
aspirante.
Defecto
mayor de
2/3 del
diametro de
la traquea.
Se igualan
las presiones
de la pleura
y del exterior.
Ventilacion
no efectiva.
Colapsp del
pulmon.
Hipoxemia y
shock.

32. HEMOTORAX MASIVO
Acumulacion de sangre en el espacio pleural.
Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.
Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.
Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion,
toracotomia.

34. TUBO DE TORAX
>1000 cc
<1000 cc pero
Hemotorax
retenido
400 ccX2h
Inestable
200 cc X 4h
Estable
Toracotomia
100 cc X 9h
Toracotomia
Transfusion y LEV
Toracotomia
Inestable
Estable
Toracotomia
Observacion
Trauma Toracico. Indicaciones
de toracotomia. Manejo del
hemotorax pag 258 Sociedad
Panamericana de Trauma

35. TAPONAMIENTO
CARDIACO
Resulta de un trauma
cardiaco penetrante,
por acumulación de
sangre en el saco
pericárdico, lo cual
lleva a un efecto
restrictivo
en
las
cavidades
derechas
con disminución del
llenado cardiaco y del
volumen de eyección.

36. Triada de beck:
Ruidos cardiacos
velados,
Ingurgitacion
yugular,
Hipotesion.
“triángulo de la
muerte”, va desde
las clavículas,
bajando por las
líneas
medioclaviculares
hasta el epigastrio.
signo de Kussmaul,
aumento de la
presion venosa
central durante la
inspiracion.

37. TRATAMIENTO
Punción pericárdica con
expansión controlada.
(la pericardiocentesis
tiene un valor
diagnostico solo cuando
es positiva).
Ventana pericárdica
subxifoidea para los
pacientes inestables.
Toracotomía
anterolateral izquierda
cuando el paciente esta
en estado agónico.

39. TORAX INESTABLE
• incompetencia de un segmento de la caja torácica
con la produccion de movimiento paradójico del
segmento afectado durante la inspiración.

40. Para que haya tórax inestable
se deben presentar por lo
menos 4 fracturas costales en 2
ó más sitios;

41. TRATAMIENTO
Manejo con oxigeno
terapia y control del
dolor.
Solo
se
necesita
ventilación
mecánica
cuando Pa02 <60 mmHg
con
FIO2
de
50%,
PaCO2
>35
mmHg,
imposibilidad
de
un
buen control del dolor,
dificultad en el manejo
de la secreciones o
aumento progresivo del
trabajo respiratorio.
cirugía se deriva del
control
de
lesiones
asociadas, o cuando se
presentan
grandes
defectos
o
lesiones
masivas de la caja
torácica.

42. OBSTRUCCI
ÓN
VÍA AÉREA

43. ETIOLOGÍA
• Bajo nivel de conciencia
• Hemorragia masiva en
cavidad oral
• Traumatismo maxilofacial
grave
• Quemaduras de vía aérea
• Lesión de laringe
Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal
intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management
Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.

45. DIAGNÓSTICO
• Estridor
• Afonía
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Escasa o nula expansión torácica
• Cianosis
Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal
intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management
Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.

46. CONTUSION PULMONAR
• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto.
Hay varias hipótesis:
Aumento brusco de la
presión intra-alveolar
causado por una
sobreexpansió
intrapulmonar que
produce ruptura de los
alvéolos.
Continuación de la
onda de contusión por
el efecto de inercia que
se inicia con el trauma
que destruye los
alvéolos
Lesión de la membrana alveolo-capilar que
produce hemorragia intra-alveolar, edema del
intersticio, atelectasias en áreas adyacentes,
aumento de la producción de moco,
disminución en la producción de surfactante y
aumento de la permeabilidad capilar.

47. • El paciente presenta
disnea,
cianosis
y
hemoptisis.
En
el
examen
físico
se
pueden
escuchar
estertores o ausencia
de ruidos respiratorios.
• En la radiografía se
observan
infiltrados
alveolares
por
la
hemorragia dentro de
los alvéolos que se va
instaurando
progresivamente
entre las 6 y las 12
horas post trauma y
duran
aproximadamente
una semana. El mejor
método
para
la
evaluación
de
la
contusión pulmonar es
la tomografía axial
computadorizada
(TAC).

48. TRATAMIENTO
Hospitalización para
vigilancia respiratoria y
cardiovascular. Si hay
afectación en mas del 30%
se maneja en UCI.
Cuando la respiración
del paciente no es
adecuada, se
procede con
intubación
orotraqueal y
ventilación mecánica.
Se inicia suplemento
de oxígeno para
mantener la PaO2 >60
mmHg, se controla el
dolor y se realiza
terapia respiratoria
vigorosa.

49. LESION DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas
comunes en la tráquea cerca de la Carina.
• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante,
enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade
neumotórax, enfisema mediastinal.
• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy
inestable el pacientes se lleva a cirugía de urgencia

50. TRAUMA CARDIACO
CERRADO
• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da
básicamente por la transmisión de la presión causada
por un trauma.

51. En el trauma
cerrado, puede
producirse
también:
la ruptura de
alguna de las
cavidades
cardiacas o la
ruptura valvular.
La ruptura de
una cámara
cardiaca
produce un
cuadro típico de
taponamiento y
muerte.
En algunos casos
en que se rompe
la aurícula.

52. • Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y
centrales del esternón.
• Electrocardiograma:
arritmias
de
predominio
supraventricular, complejos aislados y alteraciones del
segmento ST o de la onda T.
• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias
presentadas en el paciente.

53. RUPTURA TRAUMATICA
DE LA AORTA
• Se produce por un mecanismo de aceleración y
desaceleración conduciendo a la ruptura de la aorta
que se encuentra fija (nivel arterioso).
• Causa muerte subita.

54. • En la radiografía de tórax hay ocho signos de
anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la
aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión
izquierdo.
o
verticalización
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
del
bronquio
fuente

56. • Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.
• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.

57. FRACTURA DE
CLAVICULA Y
ESCAPULA
Son
muy
poco
frecuentes;
su
diagnostico
se
sospecha
por
deformidad
de
la
clavícula y se observa
con facilidad en la
radiografía del tórax.
El manejo es sencillo,
con inmovilización y
control del dolor. Se
debe descartar lesión
de los vasos subclavios.
Las
fracturas
escapulares son muy
raras y están asociadas
con trauma de alta
cinética. Su manejo es
similar al de la fractura

58. FRACTURAS
ESTERNALES
Se
observan
con
mayor
frecuencia en el trauma
cerrado cuando se presenta
impacto por el timón del
automóvil. Se debe descartar
contusión del miocardio. La
mayoría se localizan en el
tercio superior, y el principal
hallazgo
es
dolor
a la
palpación.
Se
pueden
diagnosticar
mediante
radiografia lateral del esternón
o gammagrafía ósea. Se
deben
llevar
a
cirugía
tempranamente para fijación
con alambres.

59. QUILOTORAX
Se produce por lesión del
conducto torácico que
puede ocurrir tanto en el
trauma cerrado como en el
trauma
penetrante.
Se
manifiesta entre el 2º y el 10º
días luego del accidente, y
se sospecha por la salida de
material lechoso por el tubo
de
toracostomía;
se
confirma el diagnóstico con
la medición de triglicéridos,
cuya
concentración
aparece por encima de 110
mg/dL. El manejo inicial se
hace con supresión de la
vía oral e instalación de
nutrición parenteral total.
Con
esta
medida
se
consigue
disminución
progresiva
del
drenaje,
hasta que cesa. Cuando el
drenaje continúa en niveles
altos, el paciente debe ser
llevado a cirugía para
ligadura
del
conducto
torácico.

60. FRACTURAS
COSTALES
Son el tipo de lesión mas
frecuente
en
un
accidente
automovilístico.
El
diagnostico se hace por
la clínica al hacer
palpación y compresión
costal.
El
tratamiento
son
analgésicos
no
depresores del centro
respiratorio,
bloqueo
nervioso con lidocaína
al 11% y inmovilización.