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terapia antitrombotica y hemorragia digestiva
- 1. TERAPIA ANTITROMBOTICA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA Dr. Carlos Avendaño
- 2. INTRODUCCION Tema conflicto y dudas constantes Terapia antitrombotica Anticoagulantes( warfarina, acenocumarol, heparinas) Antiagregantes: AINES (aspirina) No AINES: tienopiridinas (clopidogrel, ticoplidina) Inhibidores iib/ iiia Patologías: FA, SCA, TVP, estados de hipercoagulabilidad, endoprotesis. El sitio de > sangrado por terapia antitrombotica es el tracto gi.
- 4. ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Urgencia y riesgos del procedimiento El sangrado es solo por antitromboticos? Es en relación a una endoscopia previa? Riesgo de eventos en relación a suspensión de terapia antitrombotica.
- 5. RIESGO DEL PROCEDIMIENTO Pacientes que requirieren Hemostasia son de alto Riesgo. Independiente del riesgo del procedimiento.
- 6. La hemorragia mayor por biopsias es RARA. Polipectomia= 0.11 a 0.42%( pudiéndose retrasar hasta 2 semanas.) Digestión 2007;75:36–45
- 7. CONDICIONES DE RIESGO Válvulas mecánicas: 4/100 pacientes/año Terapia antiplaquetaria: 2,2/100 pacientes/año Warfarina: 1/100 pacientes/año Fa Ictus 4.5 por año.
- 8. PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS El riesgo absoluto de HDA aumenta 0,19% por año en pacientes tratados con aspirina (NND) = 526) M. Struijk et al. / European journal of internal medicine 23 (2012) 227–230 Ningún estudio muestra aumento de sangrado en EDA o EDB con o sin biopsia, al estar recibiendo ASA. En general se suspende 4-7 días antes de cualquier endoscopia (en función del riesgo cardiovascular) Digestión 2007;75:36–45 El inicio de TACO periendoscopia ( 3 días)(warfarina) tiene bajo riesgo de sangrado en procedimientos de bajo riesgo. Am J gastroenterol 2000;95:1717-24.
- 10. POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA 1 estudio: sangrado post <1 %. en pacientes que toman aspirina. 29 estudios retrospectivos más grandes no encontraron esta asociación. Gastrointest endosc 2004;59:44-8, endoscopy 2008;40:115-9. Riesgo sangrado parece ser > en pacientes con warfarina Igualmente en reanudación de la warfarina o heparina dentro de la 1ra 1 semana. La aplicación profiláctica de pinzas mecánicas o trampas desmontables no son recomendadas.
- 11. ESFINTEROTOMÍA Y PEG Riesgo general de sangrado postesfintecterectomia es 0,3% a 2,0%. Suspender aspirina o nsaids, antes de 7 días, no reduce riesgo de sangrado. Warfarina antes de 3 días aumenta el riesgo de sangrado PEG , tasa de complicación hemorrágica total de 2,5% . En tratamiento antitrombótico es desconocido
- 12. ANTITROMBÓTICOS PRE-ENDOSCOPIA ELECTIVA Terapia antitrombótica temporal:( TVP, IAM con stent) Procedimientos electivos deben omitirse, hasta que desaparezca indicación. Evitar uso de vitamina k para revertir anti coagulación en procedimientos electivos. Retrasa la anti coagulación terapéutica. Terapias puente con heparina generalmente son innecesarias . Riesgo absoluto de eventos al interrumpir por 4 a 7 días es de 1 % aprox . Arch intern med 2008;168: 63-9 neurology 2003;61:964-8.
- 14. TERAPIA PUENTE EN ENDOSCOPICA
- 15. REINICIO ANTITROMBOTICOS DESPUES DE ENDOSCOPIA No hay consenso sobre el momento optimo Siempre depende del riesgo de hemorragia y riesgo cardiovascular. La AHA en valvulopatias: Alto riesgo de TEP, iniciar warfarina las primeras 24h. Alto riesgo de sangrado: terapia puente(2-6 horas) hasta lograr INR terapéutico.
- 16. Uso warfarina peri colonoscopia y complicaciones Revision retrospectiva 109 colonoscopias. 94 pacientes. Warfarina suspendida 3 días antes y reiniciada 1 dia despues 47 % biopsia caliente o polipectomía: complicación ( 0,92 %) requirio hospitalización y transfusión. (7 días después). Conclusión : pacientes que toman warfarina pueden someterse a una colonoscopia con seguridad Disease colon & rectum December 2001, volume 44, issue 12, pp 1845-1848
- 17. Endoscopy 2008; 40 (2): 115-119 173 pacientes. La reanudación de warfarina o heparina dentro de la 1ra semana tras la polipectomía se asoció con un mayor riesgo de sangrado
- 18. PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS EN SANGRADO AGUDO EN PACIENTES USUARIOS DE ANTITROMBOTICOS.
- 19. Mujer 72 años, acude a urgencias por hematemesis. Antecedentes: IAM hace 2 años, toma aspirina 100 mg/ día, metoprolol retard 100 mg/ dia y simvastatina 40 mg/ día. La EDA: muestra una úlcera gástrica sangrante, Forrest clasificación 1B. Se ha estabilizado después de la inyección de epinefrina endoscópica y electrocoagulación. Aspirina se continua, interrumpe o se detiene definitivamente en este paciente? Ann Intern Med 2010
- 20. Aleatorizó 156 dosis bajas de ASA 1: ASA 80 mg + pantoprazol 2: placebo+ pantoprazol. Evaluó: recurrencia de hemorragia 4 y 8 semanas. 30 días: (1)10.3 vs (2) 5.4% 1: no muertes, sangrado no significativo 2: ¾ murieron, la mayoría por causa cardiovascular. 8 semanas: Hemorragia: (1) 1.3% vs (2) 12.9% Complicaciones cardiovasculares: (1)1.3% vs (2) 10.3%
- 21. Debe sopesarse el riesgo de sangrado continuo, arriesgando consecuencias tromboembolicas. Iniciar vitamina K 10 gm EV FFP, concentrado complejo de protrombina, factor VIIa en casos graves o hemorragias potencialmente mortales AHA: no dar vitamina K de rutina en pctes con prótesis mecánicas
- 22. EFICACIA DE TERAPIA ENDOSCOPICA. La evaluación endoscópica y el tratamiento en los pacientes que tienen GIB durante el uso de agentes antitrombóticos es a la vez justificada y seguro. Las causas sangrado alto+ comunes: úlcera péptica, enfermedad erosiva del esófago, estómago, y duodeno. Sangrado bajo: sangrado diverticular
- 23. •Pctes con terapia endoscópica exitosa. 1999-2004. •Objetivo • 1rio:resangrado a 30 días • secundarios: Tx, Cx y mortalidad •95% ( INR entre 1,3 y 2,7) •Éxito inicial 94,7% (233/246) terapia de inyección, sonda de calor y hemoclips. •Resangrado: 23% en anticoagulados y 21% en INR <1,3. INR no fue factor predictor de resangrado, necesidad de Tx, Cx, tiempo de estancia, o mortalidad.
- 24. REINICIO ANTITROMBÓTICOS DESPUÉS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA Pocos datos para guiar el tto Ulcera péptica+ Aspirina Reanudar ASA + IBP es > que cambiar por plavix Reiniciar después de 1 mes Vs 3-5 días( resangrado: 11% Vs 19%)
- 25. ENDOSCOPIA EN EL PACIENTE CON UN STENT VASCULAR Ideal endoscopia electiva AHA: SCA antitromboticos por 1 año.( Lo que aumenta el riesgo de sangrado GI alto 3 veces) La HD en SCA es 1-3 %, aumentando mortalidad intrahospitalaria 7 veces El % complicaciones de procedimientos endoscópicos puede ser tan alta (12%): EDA (1-2%) y EDB(10.77%)
Notas del editor
- Este es uno de una serie de estados discusiones sobre el uso de endoscopia digestiva en situaciones clínicas comunes. Las Normas del Comité de Práctica de la Asociación Americana para la Gastrointestinal Endoscopy ( ASGE ) preparó este texto. Esta guía combina y actualizaciones 2 emitido anteriormente directrices , Directriz &apos;&apos; en la gestión de los antitrombóticos y la terapia antiplaquetaria para procedimientos endoscópicos &apos;&apos; 1 &apos;&apos; y ASGE directriz : la gestión de lowmolecular - heparina de peso y sin aspirina antiplaquetario agentes para procedimientos endoscópicos. &apos;&apos; 2 Para preparar este guía, se realizó una búsqueda en la literatura médica PubMed . Estudios o informes que describen menos de 10 pacientes fueron excluidos del análisis si múltiples series con más de 10 pacientes frente a la misma cuestión estaban disponibles. referencias adicionales se obtuvieron de las bibliografías de los identificados artículos y de las recomendaciones de los consultores expertos. Directrices para el uso apropiado de la endoscopia son sobre la base de una revisión crítica de los datos y expertos disponibles consenso en el momento en que se redactaron las directrices. además pueden ser necesarios estudios clínicos controlados para aclarar aspectos de esta guía . Esta norma podrá ser revisada en necesario tener en cuenta los cambios en la tecnología, la nueva datos, u otros aspectos de la práctica clínica . las recomendaciones se basan en los estudios revisados y estaban clasificado en la fuerza de la evidencia que apoya ( Tabla 1 ) 0.3 La fuerza de las recomendaciones individuales se basa tanto en la calidad de la evidencia agregada y un evaluación de los beneficios esperados y los riesgos . Más débil recomendaciones que se indican con frases como &apos;&apos; nos sugerir &apos;&apos;, mientras que las recomendaciones más fuertes son típicamente declaró que &apos;&apos; se recomienda &apos;&apos; . Esta guía está destinada a ser un dispositivo educativo para proporcionar información que pueda ayudar a los endoscopistas en proporcionar atención a los pacientes. Esta guía no es una regla y no debe ser interpretado como el establecimiento de un estándar jurídico de atención o como fomentar , defender , lo que requiere , o desalentar cualquier tratamiento particular. Las decisiones clínicas en cualquier caso particular implica un análisis complejo de la condición del paciente y cursos de acción . Por lo tanto , las consideraciones clínicas pueden provocar un endoscopista para tomar un curso de acción que varía a partir de esta directriz . Agentes antitrombóticos incluyen anticoagulantes (por ejemplo , warfarina, heparina y heparina de bajo peso molecular ) y antiagregantes plaquetarios ( por ejemplo, aspirina , antiinflamatorios no esteroideos medicamentos (AINE), tienopiridinas (por ejemplo , clopidrogrel y ticlopidina ) , y los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa) . La terapia antitrombótica se utiliza para reducir el riesgo de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con ciertas cardiovascular condiciones (por ejemplo , la fibrilación auricular y el síndrome coronario agudo síndrome ) , la trombosis venosa profunda ( TVP ) , hipercoagulabilidad estados y endoprótesis . El sitio más común de sangrado significativo en pacientes que reciben anticoagulación oral La terapia es la GI tract.4 El fármaco antitrombótico clases con duración de acción y rutas para la reversión se describen en la Tabla 2 . Antes de realizar los procedimientos endoscópicos en pacientes tomar medicamentos antitrombóticos , se debe considerar la urgencia del procedimiento y los riesgos de ( 1 ) sangrado se refería únicamente a la terapia antitrombótica , ( 2 ) sangrado en relación con una intervención endoscópica realizado en el el establecimiento de uso de la medicación antitrombótica , y ( 3 ) un tromboembólica evento relacionado con la interrupción del antitrombótico la terapia . Estudios de diagnóstico alternativos para la evaluación del paciente (por ejemplo , video cápsula endoscópica o estudios radiológicos ) también debe ser considerado , así como el uso de los recursos de hospitalización , tratamiento antitrombótico parenteral , y pruebas de laboratorio utilizadas para monitorear la terapia antitrombótica. Por otra parte , los posibles eventos tromboembólicos que pueden ocurrir con la retirada de la medicación puede ser devastador, mientras que la hemorragia después de procedimientos de alto riesgo , aunque el aumento de en la frecuencia , se rara vez se asocia con cualquier significativa morbilidad o mortalidad . Discusión con el paciente y su médico que prescribe antes del procedimiento tiene un valor incalculable para ayudar a determinar si antitrombótico Los agentes se deben suspender o ajustar en cualquier paciente particular. Esta guía es una actualización de dos ASGE anterior directrices 1 , 2 y aborda el manejo de pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos que están recibiendo tratamiento antitrombótico , la formulación de recomendaciones y algoritmos de gestión .
- En resumen bajo riesgo: son procedimientos diagnosticos. riesgos Procedimiento Los procedimientos endoscópicos varían en su potencial para producir un sangrado significativo o no controlada ( Tabla 3 ) . Procedimientos de bajo riesgo incluyen todos los procedimientos de diagnóstico , incluyendo aquellos con mucosa biopsy5 , 6 y CPRE sin esfinterotomía , 7,8 de diagnóstico de apoyo con balón enteroscopia , 9 y EUS FNA o sin Tru -Cut aguja biopsy.10 Procedimientos de mayor riesgo incluyen aquellos asociados con un aumento del riesgo de hemorragia, como la polipectomía endoscópica , 11,12 terapéutica enteroscopia asistida por balón , 9,13 endoscópica esfinterotomía , 14 y los procedimientos con el potencial de producir un sangrado que es inaccesible o incontrolable por medios endoscópicos tales como dilatación de los estenosis benignas o malignas , 15 - 17 endoscópica percutánea gastrostomía , 18 y guiada por EUS FNA.19 Por último, los pacientes que requiere hemostasia debe ser considerado en mayor riesgo de resangrado , independientemente de si su inicial procedimiento fue de bajo riesgo.
- La probabilidad de una complicación tromboembólica relacionada a la interrupción temporal de la terapia antitrombótica para un procedimiento endoscópico depende de la condición preexistente que dio como resultado en el uso de la terapia antitrombótica . Estos condiciones pueden ser divididos en grupos de bajo y alto riesgo en función de su riesgo asociado de eventos tromboembólicos ( Tabla 4 ) . Condiciones de bajo riesgo includeDVT , crónica o paroxística fibrilación auricular no asociada con la enfermedad valvular , bioprótesis , y las válvulas mecánicas en la posición aórtica . Condiciones de mayor riesgo incluyen associatedwith fibrilación auricular enfermedad cardíaca valvular (ya corregida quirúrgicamente or not ) , las válvulas mecánicas en themitralposition , andmechanical válvulas en pacientes que han sufrido un tromboembolismo anterior evento. Los pacientes con stents coronarios (especialmente los con un stent liberador de fármacos [ DES ] ) están en mayor riesgo de stent trombosis, sobre todo cuando la terapia antiplaquetaria dual El riesgo de tromboembolismo (que causa la muerte, residual déficit neurológico , o isquemia periférica requiere cirugía ) en ausencia de tratamiento antitrombótico en pacientes con válvulas mecánicas es de 4 por 100 pacientes - años.21 Con terapia antiplaquetaria , este riesgo se reduce a un 2,2 por 100 pacientes- años y con warfarina a 1 por cada 100 pacientes - años.22 En un análisis conjunto de los 5 ensayos controlados aleatorios, pacientes no anticoagulados con fibrilación auricular sostenida tenía una tasa anual de ictus del 4,5 % .23 En los pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía dilatada concomitante , enfermedad cardíaca valvular, o reciente tromboembólica eventos , el riesgo de tromboembolismo es greater.24 anticoagulación terapia para la TVP se realiza típicamente por 1 a 6 months.25 interrupción a corto plazo de la anticoagulación La terapia no parece aumentar significativamente el riesgo de la embolia pulmonar.
- Procedimientos endoscópicos electivos en Los pacientes que reciben ANTITROMBÓTICO TERAPIA El riesgo de sangrado de procedimientos específicos teniendo agentes antitrombóticos Endoscopia diagnostica. Aunque la aspirina ha sido demostrado prolongar los tiempos de coagulación hasta 48 horas después de ingestión, 26,27 no hay ensayos clínicos que demuestran una aumento de la incidencia de sangrado en pacientes que han sido sometidos endoscopia superior o inferior con o sin biopsia al tomar aspirina o clopidogrel. Por otra parte, existe evidencia que la continuación de la anticoagulación terapéutica con warfarina durante el período periendoscopic tiene un riesgo bajo de sangrado en los procedimientos de bajo riesgo. Una retrospectiva estudio de Gerson et al28 de 104 pacientes que se sometieron a 171 procedimientos endoscópicos, manteniendo terapéutico la dosis de warfarina encontró que en los procedimientos de bajo riesgo (superior endoscopia y la colonoscopia incluyendo el uso de la mucosa biopsia), no hay sangrado clínicamente evidente occurred.28 El estudio de respaldo. BJETIVO : En diciembre de 1997 , la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal ( ASGE ) emitió directrices sobre la gestión periendoscopic de los pacientes que toman anticoagulantes. En consecuencia, recomendó que los médicos sustituyen heparina para la warfarina en sus pacientes que tienen condiciones muy trombóticos (por ejemplo , una válvula mecánica en la posición mitral) , y que se someterá a los procedimientos de alto riesgo (por ejemplo , polipectomía ) . El propósito de este estudio fue evaluar si los resultados de los pacientes y el manejo anticoagulante cambiaron después de la publicación de las directrices de 1997 . MÉTODOS : Se recogieron los datos de utilización de los 104 pacientes en los Asuntos de Palo Alto Sistema de Salud de Veteranos que estaban tomando terapia con warfarina crónica y sometidos a procedimientos endoscópicos durante el período de estudio ( 1996-1999) . Estos pacientes fueron sometidos a 99 colonoscopias y 63 gastroscopias y nueve colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas. De acuerdo con las directrices ASGE , 18 de estos pacientes tenían condiciones muy trombóticos , mientras que los restantes 86 pacientes tenían condiciones trombóticas relativamente bajos . Se calculó sus costos para administración intravenosa o la terapia de heparina subcutánea desde la perspectiva de la sociedad . Seguimos en marcha todos los pacientes durante 3 meses , para determinar la incidencia de resultados trombóticos y hemorrágicos . Resultados: Ningún paciente sufrió un tromboembolismo o una hemorragia , por lo que la tasa de eventos adversos ( intervalo de confianza del 95 % ) fue de 0 % ( 0-3 %). Según lo recomendado por las guías ASGE , los cinco ( 100 % ) de los pacientes que tenían condiciones muy trombóticos tuvieron heparina sustituido por warfarina antes de someterse a procedimientos de alto riesgo . Esta estrategia también se siguió en 44 ( 27 %) de los 166 procedimientos en otros pacientes : 16 procedimientos de alto riesgo en pacientes de bajo riesgo , y 28 procedimientos de bajo riesgo ( en 20 pacientes de bajo trombóticos y en ocho pacientes de alto trombóticos ) . No hubo diferencias significativas entre el tratamiento de cualquier paciente antes y después de la publicación de las directrices . El costo promedio por curso de tratamiento con heparina (normalmente 2 días previas al procedimiento heparina intravenosa y 3 días heparina por vía subcutánea postendoscopy ) fue de $ 1684. En total, 44 ( 90 %) de los 49 cursos de heparina sustituido por el tratamiento con warfarina no fueron recomendados por las directrices . Conclusiones: Los pacientes tratados por las directrices ASGE tenían la misma tasa de 0 % de trombosis que los pacientes que recibieron heparina periendoscopic fuera de las directrices. Siguiendo las directrices ASGE en todos los pacientes se habría reducido el uso de la terapia de heparina en un 90 %, para un ahorro neto de $ 74,100
- Polipectomía endoscópica . Varios estudios examinaron el riesgo del tratamiento antitrombótico en pospolipectomía sangrado . Aunque 1 estudio prospectivo de 694 pacientes encontrado una pequeña (! 1 % ) mayor riesgo de pospolipectomía rastro sangrado en pacientes que toman aspirina o AINE , otros 29 estudios retrospectivos más grandes no encontraron esta association.30 , 31 Debido a que el riesgo absoluto de hemorragia pospolipectomía parece ser bajo , incluso en la configuración de la aspirina o AINE utilizar, se requieren estudios muy grandes para demostrar un riesgo significativamente elevado ( si el riesgo se incrementó en realidad). Por ejemplo, para tener un poder estadístico del 80 % para detectar un aumento del 50 % en el riesgo absoluto de sangrado con aspirina o AINE de 2 % a 3 % , tendrían que ser incluidos en cada grupo de más de 4.000 pacientes . Hasta el momento , no tiene realizado un estudio prospectivo de esta magnitud realizado . aunque los datos son limitados , sangrado pospolipectomía riesgo parece ser mayor en los pacientes que warfarin31 , 32 o la reanudación de la warfarina o heparina dentro de 1 semana después de la polipectomía . 31 series de casos de aplicación de clips profiláctica después polipectomía de pólipos pequeños (! 1 cm) en pacientes que toman agentes antitrombóticos demuestran las bajas tasas de sangrado ( 0 % -3,3 % ) ,32-35 Sin embargo, no existen ensayos controlados aleatorios en pacientes activamente agentes antitrombóticos utilizando han sido realizado . Debido a la falta de datos clínicos definitivos y costos asociados , la aplicación sistemática de profilaxis pinzas mecánicas o trampas desmontables en estos pacientes no pueden ser recomendado en este momento
- Esfinterotomía y PEG. (gastrostomia percutanea endoscopica)El riesgo general de postsphincterotomy sangrado es 0,3% a 2,0% 0,36-38 Retención aspirina o NSAIDs, como siempre que 7 días antes de la esfinterotomía, no parece reducir el riesgo de sangrado 0.39 Sin embargo, anticoagulación con warfarina oral o intravenosa heparina plazo de 3 días después de que se ha demostrado que aumenta el riesgo de postsphincterotomy bleeding.40 PEG colocación tiene una tasa de complicación hemorrágica total de aproximadamente 2,5% .41,42 El riesgo de sangrado para la colocación de PEG en la paciente que recibe tratamiento antitrombótico es desconocida.
- Cuando la terapia antitrombótica es temporal , tal como, por , Los procedimientos electivos TVP debe demorarse , si es posible , hasta que no se indica la anticoagulación. Esto es particularmente cierto en los pacientes con un infarto recientemente colocado stent ( véase el análisis detallado a continuación) que tienen importantes riesgos de oclusión del stent espontánea con subsiguiente síndrome coronario agudo y death.43 -45 Si una decisión está hecho para llevar a cabo la endoscopia en pacientes que reciben tratamiento antitrombótico , la necesidad de detener o revertir estos Los agentes deben ser individualizados . La administración de vitamina K para revertir la anticoagulación para los procedimientos electivos debe evitarse , ya que retrasa la anticoagulación terapéutica una vez que los anticoagulantes son resumed.46 El 2006 AHA / Colegio Americano de Cardiología ( ACC ) directrices recomendar que en los pacientes con bajo riesgo de trombosis (Tabla 4 ) warfarina simplemente se celebrará antes del procedimiento y que la terapia puente con heparina generalmente es innecesaria . El riesgo absoluto de un evento embólico para los pacientes en los cuales la anticoagulación se interrumpe durante 4 a 7 días es aproximadamente el 1 % .47,48 En 1 gran estudio multicéntrico prospectivo estudio observacional , casi 1.300 casos ( 1.024 pacientes) de la interrupción de la warfarina fueron examined.47 El más común indicaciones de anticoagulación fueron fibrilación auricular ( 43 % ) , trombosis venosa ( 11 % ) , y el corazón mecánico válvulas ( 10 % ) . Sólo 73 pacientes fueron considerados en mayor riesgo de tromboembolismo , con el 93 % de los pacientes considera de bajo riesgo. Sólo 7 ( 0,7 % ) de los pacientes tenían un después del procedimiento evento tromboembólico en los 30 días del procedimiento , aunque más de 80 % de la total del estudio población tenía anticoagulación celebrada por menos de 5 días. Ninguno de los 7 pacientes que experimentaron un tromboembólica evento recibió tratamiento puente (es decir, la anticoagulación , de acción corta el uso de medicación ) , a pesar del hecho de que 2 de los estos pacientes eran técnicamente de alto riesgo debido a la activa malignidad y reciente DVT , respectivamente . Un alto porcentaje ( 61 % ) de los 23 pacientes que tenían periprocedimiento eventos hemorrágicos recibieron terapia puente con heparina
- Mantenga la warfarina 3-5 días antes del procedimiento . reanudar warfarina en 24 horas. * } Mantenga la warfarina y comenzar HNF cuando INR 2,0 % . Deténgase HNF 4-6 h antes del procedimiento y reinicie después procedimiento . Reanudar la warfarina en la tarde del procedimiento y continuar hasta que ambos agentes INR está * Las dosis terapéuticas. ² terapéuticas de HNF o HBPM puede ser considerado en lugar de HNF IV Hold warfarin 48-72 h before procedure for a target INR!1.5. Restart warfarin within 24 h Hold warfarin and start UFH when INR %2.0. Stop UFH 4-6 h before procedure and restart after procedure. Resume warfarin on the evening of the procedure and continue both agents until INR is therapeutic.* Therapeutic doses of SQ UFH or LMWH may be considered in lieu of IV UFH.
- ntecedentes y estudio tiene como objetivo: sangrado pospolipectomía es un efecto adverso raro pero grave. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con el riesgo de sangrado grave pospolipectomía retardada. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles, comparando los casos que presentaron rectorragia y evaluación médica requerida 6 horas hasta 14 días después de la polipectomía endoscópica y control de los pacientes que fueron sometidos a polipectomía sin hemorragia tardía y que fueron seleccionados en aproximadamente un 3: 1 relación. Los siguientes factores de riesgo se especificaron a priori: la reanudación de la anticoagulación (dentro de 1 semana después de la polipectomía), el uso de aspirina, la hipertensión, y el diámetro del pólipo . Resultados: De los 4.592 pacientes que se sometieron a colonoscopia con polipectomía, 41 pacientes (0,9%) presentaron hemorragia pospolipectomía retardada (casos) y 132 pacientes fueron seleccionados como controles. La edad media fue de 64,3 años para los casos y 65,4 años para los controles. Los casos presentaron una media de 6 días después de la polipectomía (rango 1-14 días), y el 48% hubo necesidad de transfusión (promedio de 4,2 unidades, rango 0-17). Dos pacientes requirieron cirugía. La anticoagulación se reanudó después de la polipectomía en el 34% de los casos en comparación con el 9% de los controles (OR 5,2, IC 95% 2,2 - 12,5; P &lt;0,001). Por cada aumento de 1 mm de diámetro pólipo, el riesgo de hemorragia se incrementó en un 9% (OR 1.09, IC 95% 1,0 - 1,2, P = 0,008). La hipertensión arterial (OR 1,1) y la aspirina uso (OR 1,1) no aumentó el riesgo de hemorragia pospolipectomía. En el análisis exploratorio, diabetes (OR 2,5) y enfermedad de la arteria coronaria (OR 3,0) se asociaron con hemorragia pospolipectomía, pero la relación ya no era estadísticamente significativa tras ajustar para el uso de la anticoagulación. Conclusiones: La anticoagulación Reanudación tras polipectomía y el diámetro de pólipos fueron fuertemente asociada con un mayor riesgo de hemorragia grave pospolipectomía retardada.
- la AHA.Se debe reiniciar cuando los beneficions superen los riesgos y esto ocurre generalmente al os 7-10 dias.
- En prevención primaria: reiniciar 14 y 10 días después de polipectomia y esfinterectomia. Cuando es 2ria: después de la 1 ra semana. Digestion 2007;75:36–45
- Detener o revertir los agentes antitrombóticos en el paciente hemorragia aguda La decisión de detener , reducir y / o revertir antitrombótico terapia, arriesgando consecuencias tromboembólicas , debe sopesarse contra el riesgo de sangrado continuo mediante el mantenimiento de los agentes antitrombóticos , y esto debe ser individualizado . Según las directrices de la American Colegio de Médicos del Tórax , se recomienda que warfarina lugar y la vitamina K se administra ( 10 mg por lento la administración intravenosa ) en todos los casos de graves o potencialmente mortales sangrado y que el plasma fresco congelado ( FFP ) , concentrado de complejo de protrombina , o el factor recombinante VIIa dar (por sangrado potencialmente mortal ) o considerada (por hemorragia grave ) 0,59 Directrices de la AHA / ACC Recomendamos que altas dosis ( 10 mg ) de vitamina K no sea dada rutinariamente a los pacientes con válvulas mecánicas debido esto puede crear una hipercoagulabilidad condition.51 Por otra parte , afirman que FFP es preferible a dosis altas de vitamina K. Por otra parte, dosis bajas de vitamina K (por ejemplo , 1-2 mg ) con o sin FFP pueden ser apropiadas . Para los pacientes que toman agentes antiplaquetarios con la vida en peligro o hemorragias graves, las opciones incluyen poner fin a estos agentes y / o la administración de las plaquetas . Cese de agentes antitrombóticos en pacientes con DES que experimentan hemorragia GI aguda ( GIB) se explica a continuación en un archivo sección.
- OBJETIVO: El tratamiento endoscópico para la hemorragia gastrointestinal superior no variceal logra la hemostasia en más del 90% de los pacientes, pero hasta el 20% resangrado. El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la anticoagulación en nuevas hemorragias en pacientes sometidos a tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta no variceal. MÉTODOS: Se identificaron los pacientes que se sometieron a la terapia endoscópica exitosa para la hemorragia digestiva alta no variceal entre el 1 de julio de 1999 y 30 de junio de 2004, en un gran hospital universitario de tercer nivel de atención. El resultado primario fue el resangrado en 30 días. Los resultados secundarios fueron la necesidad de transfusión, duración de la estancia, la cirugía y la mortalidad. Los datos de referencia se analizaron mediante t -test y 2 pruebas. Análisis de regresión logística y lineal multivariable se llevaron a cabo para calcular los odds ratios ajustados para el índice internacional normalizado (INR), la predicción de los resultados primarios y secundarios. El análisis multivariante controlando por: edad, índice de comorbilidad de Charlson, tratamiento con antiagregantes plaquetarios, el uso de heparina después del procedimiento, después del procedimiento de la bomba de protones uso de inhibidores, hipotensión, úlcera como la fuente de la hemorragia y sangrado activo en la endoscopia. RESULTADOS: El estudio incluyó a 233 pacientes. Cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes tenían un INR 1.3. El noventa y cinco por ciento de los pacientes anticoagulados con INR entre 1,3 y 2,7. La tasa de resangrado fue del 23% en los pacientes anticoagulados y 21% en los pacientes con INR &lt;1,3. En el análisis multivariable, INR no fue un factor de predicción de resangrado, necesidad de transfusión, cirugía, tiempo de estancia, o la mortalidad. CONCLUSIONES: De leve a moderada la anticoagulación no aumenta el riesgo de resangrado terapia endoscópica siguiente de hemorragia digestiva alta no variceal, lo que sugiere que la terapia endoscópica es apropiado en estos pacientes.
- Gestión de agentes antitrombóticos en el ajuste endoscópica electiva 1 anticoagulación temporal (por ejemplo , la warfarina para la TVP ) , sugerimos que la elección procedimientos endoscópicos aplazarse hasta terapia antitrombótica se ha completado . 2 . aspirina y / o AINE continuó durante todo procedures. alto riesgo pueden optar por descontinuar la aspirina y / o AINE durante 5 a 7 días antes del procedimiento dependiendo de la indicación subyacente para antiplaquetario la terapia . 3 . procedimientos electivos se aplazarán: en pacientes con vascular recientemente colocado stent o AEC hasta que el paciente ha recibido antitrombótico La terapia para el mínimo recomendado( 1 mes) duración de acuerdo con las directrices actuales del profesional pertinente sociedades . Una vez que este período mínimo tiene transcurrido , le sugerimos que clopidogrel o ticlopidina( 7 dias) ser retenido durante aproximadamente 7 a 10 días antes de proseguir la endoscopia y que la aspirina . para aquellos pacientes que no toman aspirina , la adición de aspirina durante el período periendoscopic puede reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Clopidogrel o ticlopidina Puede reiniciarse tan pronto como sea considerado seguro con la consideración del paciente condiciones y cualquier terapia realizada en el momento de la endoscopia. La consulta con el paciente cardiólogo u otro proveedor relevante pueden ayudar determinar el manejo óptimo de estos pacientes . 444B 4 . Cuando clopidogrel y ticlopidina se utilizan para otras indicaciones, que sugieren que estos medicamentos podrá prorrogarse por otros procedimientos de bajo riesgo ( Tabla 3 ) , pero se debe interrumpir durante aproximadamente 7 a 10 días antes de los procedimientos de alto riesgo . Para aquellos pacientes que no toman aspirina, el Además de la aspirina durante el período periendoscopic puede reducir el riesgo de tromboembólica acontecimientos . Clopidogrel o ticlopidina puede ser reiniciado tan pronto como se considere seguro, con la consideración de la condición del paciente y cualquier terapia realizada en el momento de la endoscopia . 44BB 5 . Le sugerimos suspender la anticoagulación (es decir , warfarina ) en pacientes con un bajo riesgo de tromboembolismo eventos ( Tabla 4 ), en los que es seguro hacerlo por lo que en el período periendoscopic . Sugerimos continuar la anticoagulación en pacientes con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas ( Tabla 4 ) , cambiar a HBPM o HNF ( es decir , terapia puente ) en el período periendoscopic cuando está indicado para sabe o indicaciones terapéuticas . 44BB 6 . No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del uso profiláctico de la mecánica clips después de la polipectomía en pacientes con anticoagulación . 44BB 7 . No hay consenso en cuanto al momento óptimo de reinicio de la terapia anticoagulante después endoscópica intervenciones y decisiones tienden a depender el procedimiento de las circunstancias específicas , así como las indicaciones de anticoagulación. sugerimos que los beneficios de anticoagulante inmediato tratamiento en la prevención de eventos tromboembólicos ser sopesar el riesgo de hemorragia y determinado en una base de caso por caso . En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos , sugerimos que HNF o HBPM (es decir , terapia puente ) se reiniciarán a la brevedad posible y que la warfarina esté renovadas en el día del procedimiento a menos que haya
- Management of antithrombotic agents in the urgent endoscopic setting. aspirina durante el período periendoscopic puede reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Clopidogrel o ticlopidina Puede reiniciarse tan pronto como sea considerado seguro con la consideración del paciente condiciones y cualquier terapia realizada en el momento de la endoscopia. La consulta con el paciente cardiólogo u otro proveedor relevante pueden ayudar determinar el manejo óptimo de estos pacientes . 444B 4 . Cuando clopidogrel y ticlopidina se utilizan para otras indicaciones, que sugieren que estos medicamentos podrá prorrogarse por otros procedimientos de bajo riesgo ( Tabla 3 ) , pero se debe interrumpir durante aproximadamente 7 a 10 días antes de los procedimientos de alto riesgo . Para aquellos pacientes que no toman aspirina, el Además de la aspirina durante el período periendoscopic puede reducir el riesgo de tromboembólica acontecimientos . Clopidogrel o ticlopidina puede ser reiniciado tan pronto como se considere seguro, con la consideración de la condición del paciente y cualquier terapia realizada en el momento de la endoscopia . 44BB 5 . Le sugerimos suspender la anticoagulación (es decir , warfarina ) en pacientes con un bajo riesgo de tromboembolismo eventos ( Tabla 4 ), en los que es seguro hacerlo por lo que en el período periendoscopic . Sugerimos continuar la anticoagulación en pacientes con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas ( Tabla 4 ) , cambiar a HBPM o HNF ( es decir , terapia puente ) en el período periendoscopic cuando está indicado para sabe o indicaciones terapéuticas . 44BB 6 . No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del uso profiláctico de la mecánica clips después de la polipectomía en pacientes con anticoagulación . 44BB 7 . No hay consenso en cuanto al momento óptimo de reinicio de la terapia anticoagulante después endoscópica intervenciones y decisiones tienden a depender el procedimiento de las circunstancias específicas , así como las indicaciones de anticoagulación. sugerimos que los beneficios de anticoagulante inmediato tratamiento en la prevención de eventos tromboembólicos ser sopesar el riesgo de hemorragia y determinado en una base de caso por caso . En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos , sugerimos que HNF o HBPM (es decir , terapia puente ) se reiniciarán a la brevedad posible y que la warfarina esté renovadas en el día del procedimiento a menos que haya preocupación significativa para la hemorragia . HNF puede ser renovadas 2 a 6 horas después de un procedimiento terapéutico . El momento óptimo para reiniciar después de HBPM endoscopia no se ha determinado . En pacientes con un bajo riesgo de eventos tromboembólicos , sugerimos que la warfarina se reiniciará en la noche después de a menos que las circunstancias del procedimiento de endoscopia sugieren un alto riesgo de sangrado después del procedimiento . Superar la terapia en pacientes con tromboembolismo baja riesgo no es necesario ( Tabla 4 ) .44 BB 8 . En pacientes embarazadas con corazón mecánico válvulas necesitan procedimientos endoscópicos , se recomienda que los procedimientos electivos se retrasen hasta después del parto siempre que sea posible , y cuando la demora no es posible , que la terapia de puente a considerar HBPM o HNF . consulta con el cardiólogo del paciente y / o obstetra debe ser obtenido . 44BB B procedimientos urgentes y emergentes 1 . Sugerimos que los pacientes con la toma de GIB aguda agentes antiplaquetarios deben tener estos medicamentos retenido hasta que se logre la hemostasia. 44 Administración de las plaquetas puede ser apropiado para pacientes con peligro de muerte o grave sangrado . En situaciones de sangrado significativo que ocurre en pacientes con un poco ( ! 1 año) colocado stent vascular y / o ACS , sugerimos conseguir que la consulta cardiológica antes detener agentes antiplaquetarios . 44BB 2 . Se recomienda que los pacientes con hemorragia aguda recibir tratamiento anticoagulante tiene estos agentes retenidos hasta que se consigue la hemostasia . 44BB La decisión de utilizar FFP , complejo de protrombina concentrarse, y / o vitamina K debe ser individualizada . Sugerimos que la protamina ser reservarse para los pacientes con hemorragia potencialmente mortal de heparina debido a los riesgos potenciales de anafilaxis e hipotensión severa . 44BB En situaciones de sangrado significativo que ocurre en pacientes con vascular recientemente colocado (! 1 año) stent y / o ACS , se recomienda que la consulta a obtener el servicio de la prescripción antes de suspender los anticoagulantes . 44BB 3 . Se recomienda que los pacientes con GIB aguda teniendo warfarina con un INR supraterapéutica someterse corrección de la anticoagulación , aunque el nivel de INR necesario para la terapia endoscópica para ser eficaz no se ha determinado . 444B 4 . El riesgo absoluto de resangrado después endoscópica hemostasia en pacientes que deben reanudar la anticoagulación se desconoce , y el momento para la reanudación de la anticoagulación debe ser individualizado . Sugerimos que en pacientes con signos de alto riesgo para nuevas hemorragias ( por ejemplo , un vaso visible ) por vía intravenosa HNF administrada utilizará inicialmente por su vida media relativamente corta . 44BB