Diapos de la la clase del Curso de Gestión Clínica y de Procesos sobre la situación del sistema de salud en España y hacía donde nos dirigimos. 30 de octubre de 2012

1. Situación del Sistema
Sanitario en España
Hacia donde nos dirigimos
Curso de Gestión de Procesos
Orihuela 30 de octubre de 2012

2. LASTRES para el crecimiento
El exceso de administración
administració
pública y el coste de la misma que hace
que no seamos competitivos.
Los gastos que produce la administración
lastra el precios de nuestros productos,
repercute en ellos a través de impuestos
directos e indirectos.
Exceso de deuda que lastra la
economía en general.

3. AdemÁs de impuestos, burocracia

4. productividad.
• Baja productividad Métodos de trabajo,
horarios, incapacidades temporales, horas
perdidas, etc.
• EN SANIDAD SEGÚN INFORME ANTARES
CONSULTING:
• Absentismo entre el 9-12% comparado con la
media nacional del 5,3%.
• Las horas de actividad asistencial directa del 50-
50-
57%.
• El rendimiento de horas dedicadas a la actividad
asistencial directa: 60% (sobre ese 50-57% de
horas de atención directa).
• Existe una capacidad de mejora del rendimiento
del 40%.
• Los rendimientos difieren intracentros e
intercentros. Inequidad e ineficiente de
asignación
asignaci n

5. • La política fiscal y
polí
burocracia (exceso de
impuestos y normas).
polí
• Faltan políticas
antimonopolio.
antimonopolio.
Desprotecció autó
• Desprotección de los autónomos
pequeña
y de la peque a y mediana
empresa.
empresa.
• Baja I+D+I
politizació
• Excesiva politización sector
público y privado: Ejemplos:
Cajas de Ahorros. Consejos de
Administración empresas
Administració

6. Y ¿dicen que no
ha habido
burbuja
sanitaria?

7. Entre 2000-2009, estuvimos entre los 5 países
europeos de mayor crecimiento de sanidad / PIB

8. GASTO SANITARIO
PÚBLICO Y CRISIS
• 1. En tiempos de crisis la gente
acude más a la medicina
má
pública evitando pagos en la privada.
• 2. La población de Espa a cada vez
població España
má
envejece más: casi el 80% del consumo
de recursos sanitario se produce en
años
mayores de 65 a osos.
• 3. Los cánceres han aumentado mucho
os
en nuestra sociedad al estar
má carcinó
expuestos a más carcinógenos y
estilos de vida para el desarrollo
del cáncer. El tratamiento es caro
cá

10. El 20% consume casi el 70%
del coste

11. PÚ
GASTO SANITARIO PÚBLICO
Y CRISIS
• 4. Los tratamientos y técnicas
diagnósticas mejoran; cada vez
;
má
resulta más caro tratar bien a un
má
paciente, con la máxima calidad
disponible por la evidencia
cientí
científica.
farmacé
• 5. Las farmacéuticas y proveedores
presionan a los sanitarios y a las
autoridades para introducir las
té má
nuevas técnicas y productos más
caros.
• 6. Los pacientes presionan para
má
recibir lo máximo en sanidad:
cuanto más mejor, a veces induciendo
yatrogenia.

12. GASTO EN PACIENTES ONCOLOGICOS

14. má
Cada vez gastamos más en nuevos
bioló
fármacos biológicos

16. GASTO SANITARIO
PÚBLICO Y CRISIS
• 7. Los gastos de personal han
aumentado. En tiempos de bonanza
económica muchas las CCAA
aprovecharon para retribuir
mejor y contratar más.
• 8. “Vende bastante ante la
Vende”
Vende
opinió pú
opinión pública decir que
má
contratas más personal
sanitario.
sanitario.

18. GASTO SANITARIO
PÚBLICO Y CRISIS
• 9. Han aumentado los gastos en
an
nuevas infraestructuras
sanitarias. En épocas de bonanza
económica se ha sido muy
generoso en la construcción de
nuevas infraestructuras
sanitarias y mejoras de las
mismas.
• 10. Inaugurar Hospitales,
Centros de Salud y nuevas
vende mucho”
unidades “vende mucho
polí
políticamente.

19. Los gastos de personal y
funcionamiento se han duplicado en 8 a

20. GASTO SANITARIO
PÚBLICO Y CRISIS
• 11. La prevención y la promoción de la
salud todavía no tienen un papel
global e intersectorial en la
sociedad, se producen resultados
mediocres en cuanto a modificar
hábitos nocivos y estilos de vida que
suponen un gran carga de gasto
sanitario; por ejemplo el tabaquismo,
las dietas inadecuadas, el
sedentarismo, etc.
• 12. Ineficiencia de asignación: falta
asignació
de camas de media estancia, falta de
recursos sociales, falta de
coordinación.

22. GASTO SANITARIO
PÚBLICO Y CRISIS
• Que la sanidad esté en manos de la
esté
Administració Pú garantí
Administración Pública no es garantía
gasto,
de control de gasto, sino que puede
aumentarlo innecesariamente por el
uso de la sanidad como elemento de
rentabilidad política
o desconocimiento buenista de los
políticos,
políticos que tienden a formentar la
ecuació má
ecuación que cuanto más se haga y
gaste en sanidad mejor.

23. Financiación sanitaria actual
• La financiación de la sanidad pública no es por
fondos finalistas, aunque ahora somos “asegurados”.
• Financiada por impuestos; no por cuotas…
• Por ello se mezcla en el presupuesto de las CCAA:
Principio de Caja Única
• Si hay déficit global le afecta igual…
• El déficit impulsa a la disminución de todas las
partidas presupuestarias
• El control político decide donde se pone el poco
dinero

24. Ciclo de incremento del gasto sanitario
•Envejecimiento de la
población.
•Medicalización. Demanda creciente de
•Enfermedades derivadas atención sanitaria
del estilo de vida.
EQUILIBRIO:
Mayor supervivencia y Modelo de financiación
calidad de vida en edades sostenible
sin producción económica.
El sector sanitario puede Necesidad contención del
comprometer la gasto
competitividad del país.

25. Gasto per capita
real en salud por
países. España
alrededor de
1600 €

26. Justo encima la media de la OCDE 9,6% de
nuestro PIB. Ya no somos tan “eficientes” como
creíamos… y va en aumento

27. Observar la pendiente del incremento
del gasto público. Se deshace el mito de
que tenemos una sanidad contenida y
sostenible

28. Presupuestos per cápita sanidad 2010-12 CCAA.

29. Gasto per cápita real
público 2010 por CCAA

30. Suma del presupuesto público más gasto privado

31. Mientras muchos países de la
OCDE hicieron los deberes y
contuvieron el incremento del
gasto sanitario sobre todo a partir
de 2009

35. • La Comunidad valenciana es la
que menos gasta per capita con
iguales resultados de salud que
las que más gastan…
• Y la que dedica más porcentaje
de su presupuesto a Sanidad
debido a su escasa financiación
nacional por el desquilibrado
reparto autonómico

36. Dificultades para los
Cambios en Sanidad
• Dependencia de senda Es muy difícil cambiar la
ependencia senda:
senda seguida por un sistema grande, complejo y con
inercias.
• Comportamiento político de las organizaciones.
polí organizaciones
Grupos de privilegios y de poder frenan cualquier
cambio que suponga una disminución de sus derechos
y aumento de sus obligaciones.
• Teoría económica del comportamiento humano: tiende
Teorí econó
al maximizar el interés personal en detrimento del
bien común.
• Las clase política y la población tiene escasos
polí població
gestió
conocimientos la gestión sanitaria y creen que en
má está
sanidad cuanto más mejor: no está dispuesta a
asumir los riegos derivados de una reforma
impopular del sistema.
• El análisis objetivo es complejo; se usa el
discurso meramente político-subjetivo y pasional
político-
que sustituye al discurso racional (polémica
público-privado como enfrentamiento político).

37. La planificación razonable se entiende como recorte
Cierre a partir de la 22h de un PAC a 7
km del Hospital con 2000 habitantes

38. Informe de Antares Consulting 2011

40. • INFORME 01|2010. DESARROLLO AUTONÓMICO, AUTONÓ
COHESIÓ
COMPETITIVIDAD Y COHESIÓN SOCIAL EN EL SISTEMA
SANITARIO. Octubre 2010
• Mejora de los sistemas de compras para influir en el la fijación
fijació
de precios.
precios
• Uso racional de los medicamentos
medicamentos.
• Sistemas de evaluación de tecnologías sanitarias para decidir
evaluació tecnologí
su incorporación sobre la base de evidencia científica.
• Políticas de salud preventivas para garantizar estilos de vida
Polí
saludables y prevenir enfermedades evitables.
• El refuerzo de la capacidad resolutiva de la atención primaria
atenció primaria,
• Conexión con los servicios sociosanitarios atención a la
Conexió sociosanitarios, atenció
dependencia.
dependencia
• Sistemas de información que permitan evaluar el desempeño
desempeñ
del sistema sanitario: eficacia, eficiencia y equidad.

41. http://www.sedisasigloxxi.com/spip.php?article242

42. Retos del SNS:
Sostenibilidad y Eficiencia
Eficiencia en la macrogestión:
• Adecuación del gasto sanitario a los
salud.
resultados en salud.
• Reducción de las desigualdades en salud a
Reducció
través de la equidad. Financiación
Financiació
ajustada.
capitativa ajustada
• Mejorar la salud a través de la actuación
actuació
intersectorial: Promoció
intersectorial Promoción de la Salud.
innecesarias.
• Eliminar estructuras innecesarias
• Legislación y regulación eficiente.
Legislació regulació

43. Macrogestión. Está
Está
pasando:
pasando:
• Restricción de plazas y sueldos.
• Control ferreo gasto de personal, guardias,
sustituciones, vacaciones, etc.
• Restricción gasto corriente. Bajar Deuda.
• Restricción INVERSIONES. Descapitalización.
• Control uso fármacos y tecnologías.

44. Eficiencia en Mesogestión
Mesogestió
• Coordinación entre niveles e integración de
integració
la asistencia sociosanitaria
sociosanitaria.
• Rediseñar los procesos a la medida de las
Redise ar
crónicos.
necesidades: p.e. pacientes crónicos
• Innovar en la gestión de las instituciones
gestió
sanitarias. Estratificación. Incentivos.
Objetivos.
• Paciente experto Asociaciones de pacientes,
experto.
• Nuevas competencias profesionales:
Enfermería
• Mejorar la compra en el mercados: central de
compras, medicamentos, obras.
• Tecnologías de la información. Telemedicina.
Tecnologí informació

45. Eficiencia en la Microgestión
• Reducir Variabilidad en la práctica médica.
Benchmarking.
• Acuerdos de gestión: objetivos.
gestió
• Selección y utilización racional de
utilizació
tecnologías sanitarias
• Incentivar la productividad y rendimiento.
Reingenierí procesos.
• Reingeniería de procesos
• Prescripción. Vías clínicas.
Prescripció
Protocolización. Seguridad de pacientes
• Motivación. Trabajo en equipo. Fidelización
Motivació
institucional.
Gestió energé mediambiental.
• Gestión energética y mediambiental
• Fundamental el mando intermedio
intermedio.

46. ELEMENTOS DEL CICLO
ASISTENCIAL
ESTRUCTURA PROCESO RESULTADO
GASTO GASTO (SALUD)
FIJO VARIABLE
DEPENDENCIA DEPENDENCIA DEPENDENCIA
DEL DEL PARCIAL DE LA
FINANCIADOR: PROVEEDOR: ESTRUCTURA
ANTERIOR
POLÍ
POLÍTICA PROFESIONAL

47. AJUSTES
ESTRUCTURA PROCESO RESULTADO
(SALUD)
TIENDE A
VERSE COMO COMPLEJO Y ¿SE VERÁ
VERÁ
RECORTES: DÍFICIL DE AFECTADA?
COSTE IMPONER.
POLÍ
POLÍTICO IMPLICAR AL
PROFESIONAL
FÁCIL. RÁPIDO.
RÁ

48. Reingenierí
Reingeniería del Proceso
• Definir el proceso
• ¿Por qúé hacerlo?
• ¿A quién?
• ¿Dónde?
• Recursos humanos necesarios
• Pasos a seguir
• Recursos materiales a usar
• Cómo deben ser usados
• Rentabilidad SOCIAL: Evaluación.

49. DONDE AJUSTAR Y DESINVERTIR

50. EL PROCESO: LA CAJA
NEGRA
PROCESO
CONTROL INTERNO
AUTOCONTROL.
CONTROL EXTERNO PROTOCOLOS
TRANSFERENCIA
AUDITORÍ
AUDITORÍAS CLÍ
VÍAS CLÍNICAS
DE RIESGO
GUÍ CLÍ
GUÍAS CLÍNICAS

51. Riesgos de la Crisis
• Recorte lineal de estructuras.
Desigualdad.
• Excesivo control sobre el proceso: Riesgo
clínico
• Reducción plantillas en los más motivados
sin plaza fija o en propiedad.
• Más regulación burocrática.
• Mantener la ineficiencia y aumentar los
ingresos vía aumentos impositivos
directos (copago) o indirectos (tasas).
• Conflictividad social.
• Uso de la sanidad como arma política.

52. Oportunidades de la
crisis
• Mejoras el coste oportunidad
oportunidad.
• Procesos óptimos: Eficiencia
• Más justicia distributiva. Igualdad.
• Menos ineficiencia y despilfarro.
• Menos procedimientos innecesarios y
mejor indicación:
• Más seguridad
• Más profesionalidad y evaluación
evaluació
• Mejor incentivación
incentivació
• Más competitividad y mejora.
• Menos y mejores leyes y normas de
regulació
regulación

53. POR DONDE IRÁ EL FUTURO
IRÁ
Administració
• Reforma de la Administración
Pública
• Eliminar los privilegios
laborales.
• Poder sancionar de manera rápida
y ejemplarizante.
• Penalizar la ineficiencia.
• Incentivos: el 40% del sueldo
deberí variable.
debería ser variable

54. POLÍ
POLÍTICAS DE PERSONAL
• Mandos intermedios y gestores
profesionales y mantenerse en
función del cumplimiento de
objetivos estratégicos.
• Menos plazas blindadas.
• Menos café para todos Cobrar en
café todos:
función del rendimiento, la
productividad y cumplimiento de
objetivos.
• Salarios ligados a productividad
complejidad.
y complejidad.

55. TECNOLOGÍAS
• Prescripción pública sólo del fármaco
más costo eficiente según la evidencia
y dispensación del equivalente más
barato.
barato
• Centrales de compras que revisen los
precios periódicamente en función de
los márgenes de beneficios de los
má
productos que deben de tener unos
máximos por ley.
• Iguales carteras de servicios en las
CCAAs.
• Pagos del usuario consensuado en SNS:
en hosteleria o hipefrecuentación…

56. Reorientar. Desinvertir.
Ajustar. reducir
• Quitar la Grasa: Eliminar lo
INEFICAZ, LO INUTIL, EL
DESPERDICIO.
DESPERDICIO.
• Lo que no ha demostrado mejorar la
má
alternativa más barata,
• Lo que aunque mejore la alternativa
más barata su coste sea inasumible
socialmente,
socialmente,
• Lo que provoca efectos adversos o
no mejora la calidad de vida...
vida...

57. farmacé
Gasto farmacéutico del SNS
Gasto en farmacia
Gasto
como % del Gasto
Recetas hospitalario en Gasto en farmacia
Sanitario Público
en mM€ medicamentos (%PIB)
Total
mM€
(%)
2009 12.506 4.881 1,65 (1,19-0,46)* 29,5 (21,2-8,3)*
2010 12.207 5.800 1,65 (1,12-0.53)* 30 (20+10)*
2011 11.136 6.500 1,53 (0,97-0,56)* 30 (19+11)*
Fuente: OECD Health-data 2011 and EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) 2011.

58. Transfencia del Riesgo
• Prácticamente el 100% de los nuevos
hospitales se abren con nuevas formulas
jurí gestió
jurídicas de gestión más cercanas a la
gestión empresarial. Concesiones
Administrativas. Fundaciones. Empresas
Públicas
blicas…
• Externalización de Servicios Centrales…
Externalizació
• Trasmisión de responsabilidades gestoras a
profesionales. Gestió Clí EBAs.
los profesionales Gestión Clínica. EBAs.
• El riesgo se comparte con la proveedores y
gestores; no es todo del político.
• Se cumplen los objetivos por contrato.
• Financiación capitativa cerrada
• Cartera de Servicios y Calidad pactada.

59. TRANSFERENCIA DE RIESGOS
clí
• Unidades clínicas funcionando como
unidades de negocio reguladas y
controladas para no primar la
ineficiencia, ni permitir la selección
de riesgos.
• Con plantillas y protocolos
estandarizados y compras centralizadas.
• Papel clave del mando intermedio que
por supuesto debe ser buen gestor.
• En este esquema la provisión puede ser
provisió
privada o pública, lo NUCLEAR es
pública,
descentralizar gestión,responsabilidad,
gestión,responsabilidad,
riesgo.
incentivos y riesgo.

60. PLANTILLAS OPTIMIZADAS
• Estandarizar la plantillas por
població complejidad.
población y complejidad.
• Descentralizar los presupuestos de
gasto cerrados a las unidades clínicas
clí
sobre todo de personal y también de
material en función de la actividad.
riesgo.
Transferencia de riesgo
• Parte de salario ligada al óptimo de
plantilla.
plantilla. Si es óptima hay más masa
salarial que se distribuye entre
menos.

61. Capacidad de influencia
de los Gestores en
distintos Modelos
Tipo de Sobre el Sobre el Sobre el Sobre los Sobre el Provee-
Gestión mando profesional proceso recursos marco dores.
intermedio asistencial materiales normativ Finan-
laboral ciación
Concesión. Muy Alta Alta Medio- Alta a Medio Alta a
Gestión alta Muy alta Alta medio
Alternativ
alta
privada
Gestión De Nula De Nula De Nula Media Baja Baja
tradicional a alta a medio- a medio
Publica baja

62. Otras
características
Tipo de Gestión Tendencia Política Autonomía Capaci- Tipo de
Gestión recursos Económica que de los dad de Control
humanos Prevalece Gestores cambio gestión
Concesión Eficiencia. Estabilidad Política de Autonomía Alta Cápita
Gestión Menor ratio si pago per Empresa enfocada a Incenti-
Alternati cápita beneficio vos
Privada
Gestión Ineficiencia Inflacionist Directrices Autonomía Baja Proceso
tradicion Muchas a baja políticas y limitada Normas
al diferencias producción, voluntad enfocada a Evaluac
Publico de recursos intereses profesional la ausencia
corporativos problemas Incenti-
Sindicatos vos

64. Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club),
1989, p 82. (traducción de J Repullo)
• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero
soviético. La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación,
ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que
despertara a los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes
cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pensé que
esto último era lo que le causaba el dolor y le hacía gritar.
No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no hacía ningún efecto.
• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía
hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en
la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió
apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después.
No fue la pleuresía la que le hacía chillar de dolor, sino la
soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al
moribundo. Me avergoncé de mi error diagnóstico y
mantuve la historia en secreto.