Pancreatitis

771 visualizaciones

Publicado el

VISION MEDICA Y QUIRURGICA DE LA PANCREATITIS

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
771
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
1
Acciones
Compartido
0
Descargas
51
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Pancreatitis

  1. 1. PANCREATITISCarlos Alfonso Lemos ParedesMedico Interno USCRotación: Medicina Interna MEDICINA INTERNA
  2. 2.  Claude Bernard en 1856 sugirió que el reflujo de bilis es una desencadenante de la pancreatitis aguda. En 1901 Eugene Opie propone que la migración de cálculos en la vía biliar es causa principal de la pancreatitis
  3. 3. ETIOLGIA
  4. 4. INCIDENCIA
  5. 5. FACTORES DE RIESGO YCAUSAS Consumo de alcohol. Colelitiasis. CPER. Fármacos. Procedimientos médicos y quirúrgicos. Hiperlipidemia. Idiopática. Infecciones.
  6. 6. CONSUMO DE ALCOHOL Consumo alto >60g/día; la incidencia es de 91,5/100000 y 81.9/100000 en hombres y mujeres respectivamente.
  7. 7. COLELITIASIS El riesgo de pancreatitis aguda es de 6,3 a 14,8 por cada 100000. Después de colecistectomía el riesgo se reduce a 1,9 y 2.0 por cada 100000 en hombres y mujeres respectivamente.
  8. 8. CPER Incidencia post-procedemiento va de 0,4 a 1,5% sin esfinterotomia. Anexado este procedimiento aumenta entre 1,6 a 5,4 %, y de pancreatitis severa 0,4 a 07%
  9. 9. FARMACOS
  10. 10. PROCEDIMIENTOS MEDICOSY QUIRURGICOS Colecistectomía laparoscopica. ◦ Incidencia 0,34% para pancreatitis Colecistectomía laparoscopica convertida ◦ Incidencia 0,96% para pancreatitis Litotripsia extracorpórea par cálculos en vesícula. ◦ Incidencia 2% para pancreatitis
  11. 11.  Embolizacion arterial por catéter. ◦ Incidencia 33% para pancreatitis Drenaje biliar percutáneo. ◦ Incidencia 24% para hiperamilasemia ◦ Incidencia 10% para pancreatitis Post-stent en vía biliar ◦ 11,5 F incidencia 3% para pancreatitis ◦ 10 F incidencia 0% para pancreatitis
  12. 12. HIPERLIPIDEMIA Niveles de 1000 a 2000 mg/dl de triacilgliceroles son factor de riesgo de pancreatitis. El estado hiperlipidemico causado por el embarazo, la ingesta de alcohol, terapia con estrógenos y la diabetes mellitus, son factor de riesgo de pancreatitis.
  13. 13. IDIOPATICA Se define como la pancreatitis sin factor etiológico definido, pero incluye otras causas de otras afecciones definidas.
  14. 14. INFECCIONES Virales ◦ Parotiditis ◦ Coxsakie B ◦ Hepatitis B ◦ Citomegalovirus ◦ Herpes simplex II ◦ Varicela-zoster
  15. 15.  Bacterianas ◦ Salmonella typhi ◦ Leptospira spp. ◦ Legionella spp. Micoticas ◦ Aspergillus spp
  16. 16.  Parasitarias ◦ Toxoplasma gondii ◦ Cryptosporidium parvum ◦ Ascaris lumbricoides
  17. 17. INFECCIÓN POR VIH La pancreatitis en una de las principales complicaciones de la infección por VIH (4-22%). El riesgo de la población infectada es de 35 a 800 veces mas que la población no infectada.
  18. 18. OTRAS Enfermedades de colágeno. ◦ LES ◦ Artritis reumatoidea ◦ Síndrome de Sjorgren ◦ Esclerosis sistémica Hiperparatiroidismo. Estado final de IRC.
  19. 19. INFECCION POR VIH Causas: ◦ 1ro. toxicidad secundaria a la terapia antirretroviral. ◦ 2do. inmunosupresión por el VIH
  20. 20. RECURRENCIA Pancreatitis alcohólica: ◦ 46% tuvo recurrencia ◦ 80% de estos fue en los 4 años posteriores al cuadro inicial. Pancreatitis biliar: ◦ 32-61% por colelitiasis no tratada en la primera hospitalización.
  21. 21. MORTALIDADMuchos de estos estudios informanque el principal factor de riesgopara la mortalidad es la EDAD
  22. 22. FACTORES ASOCIADOS ALPRONOSTICO Hay dos factores que reflejan la severidad de la enfermedad. ◦ SFMO. ◦ Necrosis pancreática.
  23. 23. DURACION ENFERMEDAD-MUERTE
  24. 24. PRESENTACION CLINICA El síntoma mas común es el dolor en hemiabdomen superior, irradiado a espalda. Asociado a nauseas y vomito
  25. 25.  Tenemos dos tipos de dolor: ◦ Tipo A: corto (<10 días) episodios de dolor agudo seguido de largos periodos de ausencia. ◦ Tipo B: largo (1-2 meses) periodos intermitentes de dolor grave. El dolor tipo A es mas frecuente que el tipo B.
  26. 26. EXAMEN FISICO El paciente intenta buscar una posición confortable. Hipertermia: por factores proinflamatorios. Taquicardia, taquipnea, hipotensión. Hipovolemia: mucosas secas, piel seca.
  27. 27.  En pancreatitis severa frecuentemente desarrollan lesión pulmonar aguda que clínicamente se manifiesta como SDRA. Ictericia cuando se acompaña de coledocolitiasis. Signo de Grey-Turner y Cullen.
  28. 28. DIAGNOSTICO Y MANEJO Presencia de 2 o mas criterios hacen el diagnostico. Las amilasas deben estar elevadas mas de 3 veces su valor limite.
  29. 29.  Diagnósticos diferenciales ◦ Abdomen agudo ◦ Perforación gastrointestinal ◦ Colecistitis aguda ◦ Íleo ◦ Isquemia mesentérica ◦ Disección de aorta abdominal
  30. 30. LABORATORIO CLINICO Aumento de: ◦ Hematocrito, BUN, creatinina y hemoglobina debido a la hipovolemia. Hiperbilirrubinemia. Hipocalcemia (Ca ionizado).
  31. 31.  Aumentan entre las 12 a 24 horas después del cuadro clínico, permanece elevada de 1 a 3 días y vuelve a la normalidad en 3 a 5 días.
  32. 32.  Aumento de amilasas por: hipótesis ◦ 1- Excreción de amilasa por membrana basolateral. ◦ 2- Escape de amilasa por las uniones intercelulares.
  33. 33.  85% de los pacientes con pancreatitis aguda presenta elevación de amilasas. Excepto: (amilasas normales) ◦ Muestra retrasada. ◦ Pancreatitis crónica. ◦ Hipertriglicerinemia.
  34. 34. ESTADIFICACION
  35. 35. APACHE 11
  36. 36. MANEJO
  37. 37. FLUIDOTERAPIA La reposición debe ser agresiva, para contrarrestar la hipovolemia causada (daño en microcirculación). De 250 a 350cc/h hasta estabilizar el valor de hematocrito en 24 horas.
  38. 38. ANALGESIA Meperidina; Morfina; Fentanyl; Hidromorfona. AINE como segunda elección.
  39. 39. PROFILAXIS ANTIBIOTICA El American College of gastroenterology no recomienda profilaxis antibiótica en necrosis pancreática. Las guías de la América Gastroenterological asociación recomienda profilaxis antibiótica solo en paciente con necrosis pancreática del 30% o mas.
  40. 40.  Se investigó la penetración del antibiótico al tejido pancreático. Los antibióticos que alcanzan niveles adecuados son: ◦ Ciprofloxacina ◦ Orfloxacina ◦ Imipenem ◦ Meropenem ◦ Pefloxacina
  41. 41.  Imipenem 500 mg cada 8 horas I.V. y cefuroxima1m5 gr cada 8 horas I.V u oral a 25 mg dos veces al día.
  42. 42. OCTREOTIDE Versión sintética de la somatostatina. Vida media: 72 a 98 minutos. La somastostatina potente de la excreción enzimas pancreáticas y reduce o suprime la estimulación del páncreas por la comida.
  43. 43. SOPORTE NUTRICIONAL Nutrición por sonda nasoyeyunal puede no estimular el páncreas, pudiendo realizar una nutrición satisfactoria. Factor protector contra traslocacion bacteriana.
  44. 44.  Un metanalisis reciente concluye que la administración de octreotide y somatostatina ni beneficia en el tratamiento de la pancreatitis no severa pero reduce la mortalidad en la enfermedad severa
  45. 45. IMAGENOLOGIA Rx tórax: ◦ Derrame pleural izquierdo ◦ Atelectasias ◦ Elevación Rx abdomen:
  46. 46.  TAC: BALTHAZAR
  47. 47. BALTHAZAR B
  48. 48. BALTHAZAR C
  49. 49. BALTHAZAR D
  50. 50. BALTHAZAR E
  51. 51. TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando operar: ◦ Necrosis pancreática con signos y síntomas de infección. ◦ Cirugía temprana (antes de las 72h) vs Cirugia tardía (después de 11 días) = mortalidad 56% vs 27% respectivamente.
  52. 52.  Procedimiento predilecto: ◦ Necrocectomia. Drenaje post necrocectomia: ◦ Lavado cerrado
  53. 53.  Drenaje post necrocectomia
  54. 54.  Absceso pancreático: ◦ Indicación primaria de tratamiento quirúrgico urgente. Pseudoquiste pancreático: ◦ Criterios de drenaje quirúrgico:  Dolor abdominal  Signos de infección o sangrado.  Aumento del tamaño en el control.  Diámetro mayor de 6 cm  No diminución de tamaño después de 6 semanas de tratamiento
  55. 55. ANEXO:PANCRETITIS EN EMBARAZO Incidencia de 1 de 1000 a 1de 10000 nacimientos. Diagnostico principal diferencial: hiperémesis gravídica.
  56. 56.  Pancreatitis diagnosticada: 19% primer trimestre; 26% segundo trimestre; 53% tercer trimestre (1% postparto)
  57. 57.  Entre mas tiempo de gestación mas riesgo de pancreatitis. Mortalidad materna y fetal en pancreatitis: ◦ 20% y 50% respectivamente.
  58. 58. ETIOLOGIA Cálculos en el colédoco: ◦ La secreción de colesterol aumenta en el primer y segundo trimestre. ◦ Desproporción de componentes de la bilis. ◦ Asociado a retención de la bilis por relajación del musculo liso de la vesícula.
  59. 59. DIAGNOSTICO 4 preguntas primordiales: ◦ 1- ¿la paciente tiene pancreatitis? ◦ 2- ¿Cuál es la severidad de la pancreatitis? ◦ 3- ¿Es de etiología biliar? ◦ 4- ¿En que trimestre esta?
  60. 60.  Amilasa y lipasa sérica siguen siendo buenos predictores. ALT aumentada por encima de 3 veces su valor limite es un sensible biomarcador de pancreatitis biliar.
  61. 61.  Imagenologia: ◦ Ecografía endoscópica y colangiorresonancia ◦ TAC restringido por radiación. CPER incrementa riesgo de complicaciones y muerte en 5-10% y 0,1-0,2% respectivamente.
  62. 62.  CPER reservada para casos de colangitis.
  63. 63. MANEJO Nutrición: ◦ Enteral, sonda nasoyeyunal: ayuda a la flora intestinal a mantener la inmunidad de la mucosa y evita la traslocacion bacteriana. Antibiótico: ◦ Con sospecha de colangitis es indiscutible su uso. ◦ Si sospecha de colangitis no están indicados.
  64. 64.  Mejores antibióticos en embarazo: ◦ Piperacilina/Tazobactam y Ampicilina/Sulbactam = Categoría B ◦ Metronidazol y cabapenems = Categoría C
  65. 65. CUANDO HACERCOLECISTECTOMIA? Tiempo ideal: ◦ Segundo trimestre: la organogénesis fetal termina y el útero no interfiere en el campo quirúrgico laparoscopico.
  66. 66. GRACIAS POR SU ATENCION

×