O documento discute anestesia em neurocirurgia, focando no controle da pressão intracraniana e do fluxo sanguíneo cerebral. Aborda os efeitos dos anestésicos inalatórios, venosos e outros fármacos no sistema nervoso central, assim como fatores que regulam a perfusão cerebral, como a pressão de dióxido de carbono. Também discute hidratação e manejo de fluidos em pacientes neurocirúrgicos.
1. Anestesia em Neurocirurgia
Carlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA
MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOA
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUS
Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ
6. CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO
RELAXAMENTO CEREBRAL
Crânio (osso) tem volume fixo: cérebro
(80%), sangue (12%) e LCR (8%)
Interação dos volumes cerebrais
exerce pressão no crânio = PIC
PIC = LCR (bloqueio circulação) ou
sangue (hematoma ou vasodilatação)
ou cerebral (TU ou edema)
volume PIC ↓ PPC e herniação
PIC normal < 10 mmHg
7.
8. A compensação é atingida principalmente pela translocação de líquor (LCR) e sangue
venoso para o espaço LCR espinhal e veias extracranianas, respectivalmente. Finalmente,
se o potencial compensatório é exaurido, mesmo aumentos minúsculos no volume do
conteúdo intracraniano podem resultar em aumentos substanciais de PIC.
14. Controle da PIC:
Manitol ( 0,25 – 1g.kg-1 ):
osmolaridade plasmática e promove diurese
osmótica
usado em BHE íntegra; início em 10 min, dura
até 2 h; ↑ volemia inicialmente (ICC)
vasodilatação inicial (dose e velocidade):
vasodilatação cerebral e ↑ transitório PIC
(apesar da ↓ PA) - infundir em > 10 min
usar somente após abertura craniana em
aneurisma, MAV e AVC
19. PaCO2
Principal influência sobre FSC
( FSC diretamente proporcional ao PaCO2 )
PaCO2 ↑ 1 mmHg FSC ↑ 1 ml.100g-1.min-1
CO2 atravessa BHE (vaso -
cérebro)
CO2 + H2O H+ + HCO3
-
20. FSC e PaCO2
Acidose respiratória (CO2 )
- H+ (pH cerebral) vasodilatação
Alcalose respiratória (CO2 )
- H+ (pH cerebral) vasoconstricção
- em 6 - 8 h ocorre ajuste do pH cerebral e
liquórico PaCO2 perde seu efeito sobre a
contração vascular
21. FSC e PaCO2
na acidose metabólica (
HCO3
- )
ou alcalose metabólica ( HCO3
- ):
H+ e HCO3
- são íons: não cruzam
BHE pH cerebral não muda
contratilidade vascular não muda
27. Metabolismo Cerebral
Glicose: principal fonte energética
Jejum: cérebro utiliza corpos cetônicos
hipoglicemia tão danosa quanto hipóxia
lesão cerebral
hiperglicemia hiperosmolaridade e
acidose lática injúria neurológica
manter normoglicemia
28. Metabolismo Cerebral
Glicólise aeróbica (glicose + O2):
- produz 38 ATPs / glicose
Glicólise anaeróbica (pouco O2):
- produz 2 ATPs / glicose
cérebro é altamente sensível à isquemia:
- reserva de ATP dura até 8 min morte
neuronal (hipocampo e cerebelo)
29. Temperatura e FSC
Hipotermia ↓ CMRO2 e FSC
- 20 º C EEG isoelétrico
Hipertermia é o oposto
- ↑ 10 º C dobra CMRO2
- ↑ 1º C FSC ↑ 5%
- > 42 º C dano cerebral
Já houve muitas demonstrações de laboratório da eficácia de hipotermia leve (32° C a 34° C) na redução da lesão
neurológica que ocorre após insultos isquêmicos padronizados ao cérebro e à medula espinhal
30. Viscosidade e FSC
Ht é o principal determinante
Ht viscosidade FSC
Ht diminui carreamento O2 risco
de hipóxia cerebral
policitemia viscosidade
FSC
Ht ideal = 30%
32. Anestésicos Inalatórios e
CMRO2
↓ CMRO2 dose-dependente
Isoflurano: maior ↓ CMRO2 ( > 50%)
Isoflurano ↓ CMRO2 até EEG ficar isoelétrico
(silêncio elétrico)
Halotano: menor ↓ CMRO2 ( < 25%)
Sevo e Desflurano similar ao Isoflurano
Sevo e Desflurano não produzem EEG isoelétrico:
padrão“burst-supression”
33. Anestésicos Inalatórios e
FSC
todos vasodilatam
todos alteram auto -regulação FSC
Halotano > 1% abole auto-regulação
- ↑ FSC em todo cérebro
Isoflurano ↑ FSC subcortical
2 – 5 h após uso anestésico: fluxo retorna ao
normal
36. Anestésicos Inalatórios e
PaCO2
resposta ao CO2 está mantida
hiperventilação compensa o efeito
anestésico vasodilatador
Halotano: iniciar hiperventilação antes de
seu uso
Sevorane e Isoflurano: pode-se hiperventilar
em qualquer momento
Isoflurano:
hiperventilação tem um bom efeito
37. Efeitos dos Anestésicos Venosos no SNC
são vasoconstrictores: ↓ FSC, ↓ CMRO2
e PIC
preservam auto-regulação do FSC e resposta ao CO2
Quetamina:
↑ FSC e ↑ PIC
38. Efeito do Barbitúrico no
SNC
↓ CMRO2 EEG isoelétrico
vasoconstricção cerebral: ↓ FSC
↓↓↓ CMRO2 > ↓ FSC
( ↓ demanda > ↓ oferta )
↑ absorção LCR
possui ação anti-convulsivante
Tiopental é o melhor indutor venoso
39. Efeito do Barbitúrico no
SNC
Efeito Robin Hood:
- área isquêmica não sofre
vasoconstricção, somente área normal
benéfico na isquemia focal
↓ edema cerebral
↓ influxo Ca++
inibe formação de radical livre
40. Efeito do Propofol no
SNC
↓ PIC, ↓ FSC e ↓ CMRO2
↓↓↓ FSC > ↓ CMRO2
( ↓ oferta > ↓ demanda )
dose alta grande ↓ PA ↓ PPC
amplamente utilizado em TIVA
41. Efeito do Etomidato no
SNC
↓ FSC, ↓ CMRO2 (córtex >
tronco cerebral), ↑ absorção
LCR e ↓ produção LCR = ↓ PIC
estabilidade hemodinâmica
boa PPC
inibição adreno-cortical limita
uso prolongado
42. Efeito do Etomidato no
SNC
útil para mapear foco convulsivo
produz EEG de convulsão sem
movimento tônico-clônico
↑ amplitude PESS: útil em
monitorização com sinal fraco
- fórmula contém propileno glicol
hipóxia cerebral, acidose e déficit
neurológico
43. Efeito do Opióide no SNC
pouco efeito direto na fisiologia cerebral
depressão respiratória ↑ PaCO2 ↑ FSC
doses altas PA vasodilatação cerebral reflexa ↑
PIC
normeperidina (insuf. renal) convulsão
dose alfentanil em epiléptico convulsão
morfina hidrofílica penetração lenta BHE sedação
prolongada
44. Efeito do BDZ no SNC
FSC e CMRO2 em grau menor que outros
anestésicos
não produz EEG isoelétrico: efeito teto na
CMRO2
importante anti-convulsivante (status epilepticus)
Midazolam é escolhido: menor ½ vida
não têm efeito neuroprotetor
45. Efeito da Quetamina no
SNC
reações psicomiméticas
vasodilatador cerebral: ↑ FSC, edema cerebral
e ↓ absorção LCR = PIC
CMRO2 aumenta pouco
ativa focos epilépticos
contra-indicada em neuroanestesia
Obs: isquemia cerebral libera glutamato
antagonista NMDA iria conferir proteção isquêmica
46. Outras Drogas no SNC
Succinilcolina: ativa EEG e ↑
PIC
- usar em IOT difícil: ↑ PIC é tão
prejudicial quanto hipoxemia e
hipercapnia
BNM que liberam histamina
são evitados
47.
48. Anestesia em Neurocirurgia
Indução e extubação suave evitando
aumento da PIC
monitorização com PAM: manter PPC
estável, coleta de Ht, Na+, glicose,
cálculo da osmolaridade e
acompanhamento da PaCO2
- manter transdutor ao nível do meato
acústico (crânio aberto) para obter
PPC = PAM
49. Anestesia em Neurocirurgia
preferir vasopressor a volume
acesso venoso central para
infusão de drogas vasoativas
- subclávia é melhor que jugular
interna: menor risco de trombose ↑
PIC ?
veia basílica é uma opção
50. Anestesia em Neurocirurgia
cateter vesical para
controlar diurese
manter PaCO2 entre 32 – 35
mmHg
evitar ↑ pressão insuflação
pulmonar e evitar PEEP
↑ PVC e ↑ PIC
51. O manejo de fluidos e eletrólitos em pacientes neurocirúrgicos objetiva diminuir
o risco de edema cerebral, reduzir a PIC e ao mesmo tempo, manter a
estabilidade hemodinâmica e a perfusão cerebral. Pacientes neurocirúrgicos
comumente recebem diuréticos (manitol e furosemida), desenvolvendo
complicações, tais como sangramento e diabetes insípidus. Esses pacientes
podem exigir grandes volumes de líquidos intravenosos e até transfusões
sanguíneas para realização de reanimação volêmica, tratamento de
vasoespasmo cerebral, correção de desidratação pré-operatória ou manutenção
de estabilidade hemodinâmica
Hidratação em Neurocirurgia
52. A restrição hídrica já foi recomendada no manejo de pacientes com patologias neurológicas.
Esta prática surgiu a partir da preocupação de que a administração de fluidos poderia resultar
em edema cerebral e exacerbação da hipertensão intracraniana. Weed e McKibben em 1919
observaram que a baixa osmolaridade sérica (por exemplo, através da infusão de grandes
volumes de água ou solução cristalóide não isotônica) poderia acarretar edema cerebral;
inversamente, o aumento da osmolaridade, reduz o conteúdo de água no cérebro.27 No
entanto, sua eficácia nunca foi comprovada e suas consequências, como ocorrência de
hipovolemia, se mostraram danosas.28
A manutenção da pressão arterial, preservando a normovolemia é fundamental na maioria dos
procedimentos neurocirúrgicos
Hidratação em Neurocirurgia
53. Barreira Hemato-Encefálica
(BHE)
capilares cerebrais têm células endoteliais
justapostas: BHE = barreira lipídica
Íons (H+, HCO3
-, Na+) passam com dificuldade
proteínas do plasma (alto peso molecular)não
passam BHE
Substancias lipossolúveis e não-ionizadas passam:
CO2, O2, H2O e anestésicos gerais
HAS, CA, trauma, AVC, infecção, convulsão, hipóxia
e hipercapnia alteram BHE edema cerebral
54. Osmolaridade plasmática
2 x Na+ + (glicose/18) + (uréia/2,8) = 280 – 290
mOsm
força de atração (pressão osmótica) que
movimenta passagem de H2O livre através das
membranas celulares
osmolaridade plasmática
volume cerebral
osmolaridade plasmática
volume cerebral
Osmometro sensível
55. Pressão Oncótica
exercida pelas proteínas do plasma
(albumina e outras) de alto peso
molecular
pressão oncótica total plasma = 1 mOsm
- participação mínima no edema cerebral
- Na+ e glicose ultrapassam livremente
os vasos da periferia: não há BHE
edema periférico é determinado pelas
proteínas do plasma
57. Hidratação em
Neurocirurgia
albumina 5% e colóides: boa
opção
não há diferença entre
cristalóides e colóides
salina hipertônica: ↓ edema
cerebral e ↓ PIC, porém rápido ↑↑
[Na+] lesão neurológica
(mielinólise pontina central)
60. Efeito de massa no tronco
cerebral
lesão em centros vitais resp. e circulat:
- hipertensão, ↑ FC e arritmias no perop.
lesão de pares cranianos:
- dificuldade em deglutir e sentir a faringe e
laringe
dano ao centro respiratório ocorre junto
com dano ao centro circulatório:
instabilidade hemodinamica indica risco
na extubação
61. Complicações da Posição sentada
Hipotensão postural
Pneumoencéfalo
Embolia aérea
cabeça fixa em três pontos com flexão do
pescoço:
- obstrução VJ com
↑ PIC e edema VAS
- lesão medular: plegia
62. Complicações da Posição sentada:
Pneumoencéfalo
pressão liquórica (perdido na
cirurgia) cria pressão negativa ar
penetra espaço subaracnóideo
pneumoencéfalo em periferia
cerebral e ventrículos laterais
expansão do pneumoencéfalo ↑
PIC despertar prolongado
não usar N2O
63. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aéreapressão venosa negativa
permite entrada de ar pela ferida
operatória (localizada acima do
nível do átrio direito) embolia
aérea
20 - 40% em craniotomia
sentada
gravidade depende da
velocidade e volume do ar
64. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
“foramen ovale”patente (em 20
a 30 % dos pactes) embolia
paradoxal coronariana ou
cerebral
PEEP ou hipovolemia
passagem D > E
embolia pulmonar piora com
N2O
65. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
Monitorização:
mais sensíveis (0,25 ml de ar):
- Doppler precordial (à D do esterno entre 3º e 6º
costelas, detecta bolha atrial)
- Ecotransesofágico
menos sensíveis:
- ↓ SpO2, ↓ EtCO2 e ↑ PaCO2, hipotensão arterial e
hipertensão pulmonar (VPH)
66. Complicações da Posição sentada:
Embolia Aérea
Tratamento:
cobrir ferida operatória: cera óssea, solução
salina
parar N2O O2 100%
compressão jugular bilateral
aspiração de ar: ponta do cateter em átrio
direito (junção VCS com átrio)
↑ PVC : ↑ volemia, vasopressor e ↑ PEEP
(risco embolia paradoxal)
67. Anestesia em
Hipofisectomia
avaliar dosagem hormonal e repor no
pré-operatório
repor corticóide em todos pacientes
Acromegalia: ↑ nariz, mandíbula, língua,
epiglote, palato mole e laringe IOT
difícil, usar TOT menor (chance edema
VAS pós-extubação)
tampão nasal na via transesfenoidal
68. Aneurisma Cerebral
Aneurismas: comum na bifurcação da
porção anterior do Círculo de Willis
Incidência geral = 5% (minoria rompe)
causa mais comum de hemorragia
subaracnóide (HSA)
mortalidade imediata após romper = 10%
50% dos sobreviventes têm déficit
neurológico
69. Vasoespasmo cerebral
30% dos pacientes, 4 a 14 dias após HSA
Diagnóstico:
- angiografia e doppler transcraniano
Nimodipina VO previne isquemia,
mas não trata
Tratamento mais efetivo:
- Triplo H (↑ FSC)
Hipertensão + Hipervolemia + Hemodiluição
70. Anestesia no Aneurisma Cerebral
evitar nova ruptura, manter PPC e ↓
edema cerebral (facilita exposição
cirúrgica)
manter pressão trans-mural (PAM – PIC)
↓ PIC facilita ruptura do aneurisma
manitol promove rápida ↓ PIC cai
pressão trans-mural ↑ risco de
rompimento
manitol somente após abertura da dura
71. Anestesia no Aneurisma Cerebral
PIC normal = pré-medicar para
prevenir ↑ PA com nova ruptura
aneurismática ( 20% no per-op.)
PIC ↑ = não pré-medicar
antes da clipagem: solução isotônica
(volume pequeno) → evita edema
cerebral
repor volemia após clipagem
CHA disponível p/ possível
sangramento
72. Anestesia no Aneurisma
Cerebral
Proteção cerebral:
- bolus Tiopental (3-5 mg.kg-1)
- hipotermia leve (32 - 34ºC)
- hemodiluição: Ht 30 - 35% (↓vasoespasmo)
maioria tem PIC normal manter PaCO2 em
35 mmHg
PIC elevada PaCO2 em 25-30 mmHg
73. Hipotensão controlada
durante cirurgia aneurismática
risco de isquemia cerebral e outros
orgãos: não é indicada em paciente
coronariano, AVC isquêmico,
nefropata, c/ febre e anêmicos
Nitroprussiato, Nitroglicerina,
Isoflurano
clip vascular temporário: PA normal ou
hipertensão leve no per-operatório