1) El documento describe la enfermedad del Chikungunya, causada por el virus Chikungunya transmitido por mosquitos.
2) Se resumen los brotes recientes del virus en África, Asia y Europa desde 1952, así como su propagación a las Américas desde el Caribe en 2013.
3) El Chikungunya puede causar una artritis crónica en hasta el 40% de los pacientes, con dolor articular que puede persistir por meses o años.
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Chikungunya. Universidad del Norte.
1. CHIKUNGUNYA
“CRONICA DE UNA INFECCION ANUNCIADA”
Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe, Medico Internista, Reumatólogo.
Dra. Leidy Carolina Ramos Galvis. Residente 2do año MI. Uninorte,
Mario Gutiérrez, John J. Lince , Silvana Juvinao, Luis Hernández, Vicky Ibarguen , Julio Insignares,
Linda Herazo, Diego Haddab . Estudiantes 7mo semestre
Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, 2015
2. INTRODUCCION
• Chikungunya: deriva de una palabra
en Makonde (Tanzania y
Mozambique): “ Aquel que se
Encorva”
• La fiebre Chikungunya (CHIK) es
una enfermedad emergente en la
región de las Américas, causada
por el virus Chikungunya (CHIKV).
3. HISTORIA
• En1770 se reportaron epidemias con síntomas
semejantes a CHIKV.
• El virus se aisló de suero humano y de mosquitos hasta
en 1952−1953 durante una epidemia en Tanzania.
• La enfermedad resurgió en el año 2004
• En 2007 se reportaron los primeros casos autóctonos en
Europa, al noroeste de Italia y en el 2010 en Francia
• En el 2013 la OPS/OMS confirmaron casos de transmisión
autóctona en las Américas.
5. INICIOS
• 1770: Se reportaron epidemias de fiebre, rash y
artralgias semejantes a CHIK.
• 1952-1953: Virus por primera vez aislado por
epidemia en Tanzania
• Décadas del 60’s Y 70’s: Brotes en zonas urbanas en
Bangkok, Tailandia y Calcuta, India
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
6. BROTES RECIENTES
• 80’s – 2004: Brotes esporádicos, pero poca
actividad
• 2004: Brotes originados en la costa de Kenia
que posteriormente fueron diseminados en
los dos años siguientes a Comoros, La Reunión
y muchas islas del Océano Índico
• Ocurrieron aprox. 500.000 casos desde la
primavera de 04’ hasta verano 06’
7.
8.
9.
10. BROTES RECIENTES
• 2005: La epidemia se propaga desde el océano
Índico hasta la India, donde ocurrieron
grandes brotes en 2006 (1,39 millones de
personas)
• Los brotes en la India se diseminaron a
Singapur, Indonesia, Malasia, Las Maldivas, Sri
Lanka a través de viajeros que se encontraban
en la fase virémica
11.
12.
13. BROTES RECIENTES
• 2007: Diseminación de forma autóctona del
virus en el norte de Italia a causa de un viajero
que llegaba proveniente de India
• 2010: Se siguen reportando casos en India,
Indonesia, Myanmar, Tailandia y resurgió en la
isla Reunión
14. BROTES RECIENTES
• 2010: Se identificaron casos importados en
Taiwán, Francia y USA provenientes de
Indonesia, La Reunión e India,
respectivamente
15. BROTES RECIENTES
• 2010-2015: Identificados casos de individuos
virémicos en Martinica, USA y Guayana
Francesa; provenían de zonas endémicas o
epidémicas no de forma autóctona
• 2010-2015: Transmisión endémica por virus
de CHIKV en las Américas
• 2014: Primer caso reportado en Colombia
16.
17. Countries and territories where chikungunya cases have
been reported* (as of January 13, 2015)
Courtesy: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html
18. Chikungunya en las Américas
• Enero 9 de 2015,
transmisión local
identificada en 43
píases o territoriios en
el Caribe,Centro
america, Sura America
y Norte America.
• Para un total de
1,094,661 sopechosos
y 26,606 confirmado
pro laboratorio.
26. Virus Chikungunya (CHIKV)
• Es un Alfavirus. Familia Togaviridae
• Diámetro 60-70nm
• Cápside icosaédrica con envoltura lipídica
• Genoma: ARN
• Proteínas no estructurales: nsP1- nsP4
Gilles Pialoux et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319–27
27. Transmisión
• Virus endémico en África y Asia
• Vectores:
• Reservorio: Ser humano durante la fase de
viremia
Aedes aegypti Aedes albopictus,
Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71
29. • Periodo de incubación: Ext: 10 días Int 3-7 días
• Susceptibilidad e inmunidad
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
30. FISIOPATOLOGIA
Células epiteliales y
endoteliales humanas,
principalmente fibroblastos y
macrófagos derivados de los
monocitos, son susceptibles a
la infección
La entrada se produce a través
de la endocitosis. La infección
es citopático y se asocia con
inducción de apoptosis en la
célula infectada.
Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infec4onperturbsosteoblast func4on and triggers pathologic bone loss.
PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045
Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthri4s following chikungunya infec4onin man. Med Trop
(Mars) 2012; 72 No: 86-7
31. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa aguda
Duración: 3-10 días
• Inicio súbito, típicamente >39°C
• Puede ser continua o intermitente
Fiebre
• Dolor articular severo
• Generalmente simétricos y con mas
frecuencia en manos y pies
• Puede encontrarse tumefacción asociada
con frecuencia a sinovitis
Síntomas
articulares
32. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa aguda
• Rash: aparece 2-5 días después de la fiebre
• Típicamente maculopapular e incluye tronco y
extremidades , puede afectar palmas y rostro
• Eritema difuso que palidece a presión
• Niños: lesiones vesiculobulosas
Manifestaciones
cutáneas
• Cefalea, dolor de espalda, mialgias, nauseas,
vómitos y conjuntivitisOtros síntomas
33.
34. Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
35. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa sub-aguda
Después de los primeros 10 días: mejoría del estado general y del
dolor articular
• Poliartritis, exacerbación del dolor en las articulaciones y
huesos previamente lesionados y tenosinovitis en muñecas y
tobillos
• Trastornos vasculares: S. de Raynaud,
• Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad
DURACIÓN: 10 DÍAS- 3M
36.
37. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Etapa crónica
• Presencia de los síntomas por mas de 3meses
• 30-40% de los pacientes
• Artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se
vieron afectadas durante la etapa aguda
• Fatiga y depresión
Sin cambios significativos en laboratorios ni Rx
38. Mandell. Douglas and Benett. Principles and practice of infectious disease. Figure 153-3
39. DETECCION DE CASOS
DX DIFERENCIAL EN
SINTOMATOLOGIA
DE FIEBRES Y
ARTRALGIAS NO
EXPLICADAS POR
OTRA ETIOLOGIA O
PRESENTACION
ATIPICA
MAYOR SOSPECHA EN
VIAJEROS O
PERSONAS EN
CONTACTO CON
VIAJEROS DE AREAS
ENDEMICAS
ALERTAR
AUTORIDADES DE
SALUD PUBLICA
SOBRE PEQUEÑOS
CONGLOMERADOS DE
ENFERMOS
ASOCIADOS CON
VIAJEROS DE AREAS
ENDEMICAS
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
40. DEFINICION DE CASO
• CASO SOSPECHOSO:
• Fiebre mayor de 38ºC
• Artralgias severas o artritis de inicio agudo
que no se expliquen por otras condiciones
medicas.
• Resida o visite áreas endémicas o epidémicas
durante las 2 semanas antes del inicio de la
sintomatología.
41. DEFINICION DE CASO
• CASO CONFIRMADO:
• Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes
pruebas especificas para el CHIK:
• Aislamiento viral.
• Detección ARN viral por RT-PCR.
• Detección de IgM en una sola muestra de suero
(fase aguda o convaleciente)
• Aumento de 4 veces el titulo de Ac especificos
para el CHIKV.
42. • “Combinación de fiebre y poli artralgias tuvo
mejor sensibilidad y especificidad con un 84%-
89% respectivamente, y permitió la
clasificación correcta del 87% de los individuos
con infección por CHIKV confirmado por
serología”
43. ARTRITIS POR CHIKV
Osteoblastos Osteoclastos
HOMEOSTASIS ARTRITIS POR CHIKV
OSTEOCLASTOGENESIS: Regulada por células osteoblasticas
y células T a través del RANK, RANKL y OPG
La respuesta inflamatoria en la articulación es muy similar a la
de AR: infiltración de leucocitos, producción de citoquinas y
activación del complemento
Chikungunya virus and arthritic disease- THE LANCET Infectious diseases.
44. Características de manifestaciones
reumatológicas
• Artritis asociada a sinovitis presente en el
cuadro agudo y crónico
• Compromiso simétrico de articulaciones
distales: manos, muñecas, pies y tobillos
– Puede haber rigidez matutina de duración
variable
• Puede ser migratoria o no
Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
45. Características de Manifestaciones
Reumatológicas
• Puede haber dolor constante o intermitente
• Tenosinovitis: digital, carpos y tobillos. Puede
Aparecer Tunel carpiano
• Dolor axial (lumbalgia) en casos agudos y crónicos.
Presente hasta 28-32% de casos crónicos
• Fenomeno de Raynaud y astenia.
Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
46. Poliartritis Crónica
• Sigue un curso persistente o
intermitente
• Recurre tras resolución del
cuadro inicial
• 88 al 100% en las 6 primeras
semanas
• 12% 3-5 años .
• Pueden cumplir criterios de
artritis reumatoide.
• La prevalencia de FR+ 25-43%
y menor AcACC
Horcada ML, et al. Fiebre chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clin. 2014.
47. Artritis Crónica
• Reporte de 21casos de AR (ACR 1987) 10
meses después de la infección por CHIKV.
• Doce de ellos tenían FR positivo y seis tenían
Ac AntiCitrulina.
• Pacientes, mayores de 60 años , con alta carga
viral, sin trombocitopenia con moderada
elevación de las transaminasas tienen mayor
riesgo de desarrollar artritis crónica.
Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of 2 years. Joint Bone Spine 2009;
76(6):654–7.
51. INMUNOPATOGÉNESIS A. CRÓNICA
•La resolución de la infección implica una respuesta inmunitaria vigoros del
hospedador.
• El fallo en los mecanismos reguladores de esta respuesta podría ser causa de la
persistencia de la inflamación en el tejido sinovial
• Como expresión de la actividad inflamatoria, los niveles de interleucina-6 se
mantienen elevados en la fase crónica de la enfermedad
•La teoría de la persistencia del CHIKV en tejido sinovial utilizado como reservorio
es consistente con hallazgos encontrados en el modelo de experimentación
animal.
•El CHIKV es detectado en el tejido articular de primates después de 90 días de la
infección junto con evidentes signos de inflamación
52. Factores Relacionados con la
Cronicidad y Alto riesgo
• Edad (>65años), neonatos
• Compromiso poliarticular en
la fase aguda
• Altos niveles de IgG3
• Compromiso articular previo
(AR, OR)
• Mujer
• Comorbilidades HTA -DM
Gérardin et al. Predictors of Chikungunya rheumatism: aprognostic survey ancillary to the TELECHIK cohort study Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R9 http://arthritis-research.com/content/15/1/R9
53. Exámenes de laboratorio:
• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Pruebas de función hepáticas elevadas
• VSG elevada
• PCR elevada
DIAGNOSTICO
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
54. • Aislamiento viral: a partir de mosquitos o suero en fase
aguda (<8 días), se inocula en células susceptibles y el virus
del CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos en 3 días
• Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa (RT-PCR)
• Serología: Inmediatamente después del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 días
después. IgM, IgG
55. Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
56. (*) PRNT: Prueba de neutralización de placas: Aumento
4 veces el valor
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa transcripta
sa reversa
(*)CASO PROBABLE CHIKV
AGUDO
<8 días
RT-PCR : 1-8d IgM Dengue (hasta 10-15d)IgM CHIKV ≥ 4d
+ +
-
+ - -
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
Caso
Descartado
Solicitar Nueva
Muestra 10-15d
de la primera
(**)PRNT
Caso
Descartado de
Dengue
Caso Confirmado
de Dengue
+
-
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
+ -
Caso
Confirmado
Caso
Descartado
Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.
Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
SUBAGUDO
≥8d hasta 3 meses
CRONICO
≥ 3 meses
IgG CHIKV
Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI
Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
57. (*)Caso Probable: Fiebre >38.5°C y artralgias severas o artritis.
Síntomas asociados de diarrea, vómitos, rash, prurito, cefalea,
Haber visitado o estado en sonda epidémica 15 días previos
a los síntomas.
Agudo: Desde el día cero hasta < 8 días síntomas
Sub- Agudo: ≥8 días hasta 3 meses. Se debe descartar Dengue en
zona endémica con serología IgM.
Crónico: Persiste con artralgias, artritis, sinovitis, lumbalgia.
Dra. Leidy Ramos Res. 2do año MI
Dr. Carlo Caballero. Reumatólogo.
Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011.
Guía de manejo clínico para la infección por virus chikungunya, Ministerio de Salud Pública. Misniterio de Salud y Proteccion Social. Colombia. Julio 2014
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 2011
58. CHIKV VS DENGUE
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
61. TRATAMIENTO
El nivel de complejidad en el que debe
hacerse el manejo de la infección por CHIKV
depende de las características del paciente.
• Primer Nivel: Manejo ambulatorio, casos
típicos sin signos de alarma. Identificación de
signos de alarma y criterios de consulta
nuevamente
62. Segundo Nivel
Ingreso para observación de los pacientes sospechosos con los
siguientes criterios:
• Morbilidad Agregada
• Etapa gestacional en periodo de periparto
• Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por
especialidades (Medicina Interna- Pediatría)
• Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel
de atención
• Referencia y Contrareferencia al Tercer nivel si lo amerita.
63. Tercer Nivel
• Neonatos con o sin síntomas, cuyo producto es de madre
viremica durante el parto o los últimos cuatro (4) días
antes del parto.
• Menores de uno (1) año sospechoso con morbilidad
agregada.
• Todo caso sospechoso con morbilidd agregada y
descompensada.
• Caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas
que requiere especialidad (Cardiología, Neurología,
Oftalmología, Nefrología)
• Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de
parto.
64. FASE AGUDA
Reposo y evaluar hidratación.
Manejo del dolor: Acetaminofén
Manejo del rash: Lociones de óxido de zinc
NO corticoides, NO ASA
65. • Típico en fase sub-aguda:
Referir a Medicina Interna/Reumatología
• Típico en fase crónica:
Manejo especializado con Medicina
Interna/Reumatología para el tratamiento de
la principal manifestación que es la artritis
Tratamiento
66. • El manejo de la artritis crónica se hace principalmente con AINES
• Se debe ser cauto con el uso de esteroides, dosis bajas y cortas.
– Asociación aparición manifestaciones graves?
– Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes
– En casos de contraindicación de AINES
– Sinovitis moderada a severa sin respuesta a AINES
– Artritis intermitente / persistente
– Tenosinovitis
• Se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílico por riesgo de
síndrome de Reye
Heather E, Waymouth MD, Dick E, Zoutman MD, Tanveer E, Towheed MD. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of de literature. Seminar Arthritis
Rheumatism. 2013;24:273–8.
Tratamiento Artritis Cronica
67.
68. • No hubo diferencia significativa en los cambios en la
EVA con el tratamiento con cloroquina(250mg/día) vs
el tratamiento con meloxicam (7.5mg/día).
• Sin embargo no se descarta la eficacia terapéutica
de la cloroquina. Por su mecanismo de acción se
ha demostrado capaz de inhibir la replicación viral
• Es capaz de inhibir al CHIKV in vitro
Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Effectiveness of chloroquine and inflammatory cytokine response in patients with early persistent musculoskeletal pain and arthritis
following Chikungunya virus infection.Arthritis & Rheumatology. 2014;66(2):319–326
Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370
Cloroquina
69.
70. Tratamiento de artritis crónica
• MTX
• Sulfazalacina
• Hidroxicloroquina
• Anti-TNF
– NO son útiles en fase aguda a pesar de su
efecto antiviral demostrado.
Útiles
Felicity J Burt et al. Chikungunya: a re-emerging virus. Lancet 2012; 379: 662–71.
Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370.
Heather E, et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278.
71.
72. Prevención
• PROTEGER AL INDIVIDUO CONTRA LA
PICADURA DEL MOSQUITO.
• EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL MOSQUITO.
73. Proteger al individuo contra la
picadura del mosquito.
• Uso de mosquiteros y
repelentes, al igual
que angeos y mallas
metálicas en ventanas
y puertas.
• El paciente infectado
debe evitar el contacto
con mosquitos en fase
de viremia.
74. Evitar la propagación del mosquito
• Eliminar, vaciar o guardar
recipientes que acumulan
agua lluvia.
• Cubrir los recipientes de
almacenamiento de agua
y vigilar la presencia de
larvas o crisálidas.
• Solicitar el remplazo de
contadores de agua
inundados.
• Mantener el tratamiento
de las piscinas con cloro.
75. MODOS DE VIGILANCIA
FASE DE
PREPARACION
FASE DE
RESPUESTA
Guidelines for Preparedness and Response for Chikungunya Virus Introduction in the Americas.
(from the Pan American Health Organization and CDC).
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
76. FASE DE PREPARACION
• Fortalecer vigilancia centinela del Sx febril.
• Hacer pruebas aleatorias a pacientes con
sintomatología sugestiva.
80. TRANSMISION SOSTENIDA
• UNA VEZ INTRODUCIDO EL VIRUS EN UN PAIS SE
DEBE MANTENER CONTINUA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA PARA MONITOREAR CAMBIOS
EPIDEMIOLOGICOS O ECOLOGICOS DE LA
TRANSMISION VIRAL.
81. HECHOS
• No hay vacuna efectiva para el CHIKV.
• Reducción del contacto humano con el vector.
• Ambos vectores presentes en América y
Colombia.
• AA mas común en áreas urbanas.
• AAP común en áreas templadas.
82. HECHOS
• El fracaso epidemiológico y de control por parte de
salud publica ha sido por el pobre control sobre los
vectores.
• Fracaso en control de vectores para DENGUE.
• Pobre participación de entes gubernamentales, no
gubernamentales y de empresa privada.
• Pobre cultura informante por parte de medios a la
comunidad.
83. Plinio Lambraño . Corozal, Sucre. La estructura mide 2 metros incluyendo el pedestal,
140 centímetros de ancho, 300 kilos de pesos y fue elaborada en fibra, resina y
estructura metálica, materiales que resistirían cerca de 30 años sin mantenimiento.