1. REPÚBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
NORMA TÉCNICA DE PREVENCIÓN,
DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
FEBRERO 2006
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2. Ministerio de Salud
Documento: NORMA TECNICA DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y
ATENCIÓN DEL CÁNCER CERVICO UTERINO
1era Edición - Managua:
Ministerio de Salud, 2006
130 p: fot, ilust.
ISBN: 99924-911-4-0
1.Soporte legal, 2.Justificación, 3.Definiciones y aspectos conceptuales,
4.Objeto de la Norma, 5.Campo de Aplicación,
6.Población objeto, 7.Caracteristicas del Servicio, 8.Estrategias de
Intervención, 9.Monitoreo de Programa, 10.Flujograma.
Diagramación y Portada: Juan José Moreno Báez
Foto de Portada: Alianza Nacional para la Prevención del Cáncer Cércivo Uterino
Imprensión: Taller de Artes Gráficas.
Managua, Nicaragua. 2006
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3. Equipo de Dirección del Ministerio de Salud
Lic. Margarita Gurdían L.
Ministra de Salud
Dr. Israel Kontorovsky
Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Alvarado
Secretario General
Dra .Aurora Velásquez P.
Directora General de Servicios de Salud
Dr. Norman Jirón
Director General de Normalización y Acreditación
Dr. Juan José Amador
Director General Salud Ambiental y Epidemiología
Dr. Roberto Jiménez
Dirección de Servicios de Salud
Versión Preliminar
Dra. Yolanda Ramírez
Médica Ginecoobstetra - Oncóloga
Comité Técnico de Especialista
Dr. Sergio Quiroz - INSS Dra. Alicia Alvarado
Dr. Horacio Mendoza Soriano Patologa,
Médico Oncólogo -HAN Hospital Bertha Calderón R.
Dra. Indiana Talavera Dra. Fabiola González
Ginecoobstetra-Oncóloga IXCHEN
Hospital Bertha Calderón R. Dr. Reinaldo Castillo
Dra. Francisca Rivas A. - Nica Salud Centro Nacional de Radioterapia
Dra. Ivania Flores Cárdenas Dr. Freddy Solís
SI MUJER Consultorias ALVA, S.A.
Dr. Roberto Ortega P. Dra. Vivian Alvarado Ruiz
Hospital Bertha Calderón ICAS
Lic. Ana Cecilia Silva Ramírez MSC. Sandra Reyes
AIMA - MINSA POLISAL - UNAN
Equipo de Minsa Central
Dr. Wilmer Beteta Lic.Vilma Gómez
Coordinador de AIMA Promoción / MINSA
Dra.Adalgisa Dávila Lic.María Luisa Blanco
Coordinadora de adolescencia Docencia - MINSA
Lic.Silvia Elena Morales
Docencia MINSA Central
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4. EquIPo DE VALIDAcIóN
Jenny William Suarez Gladis Ramos Orozco
SILAIS León SILAIS Granada
Martha Morales Molina Rosa A. Ortega García
C/S Pedro Altamirano
SILAIS Masaya
Emy Leyton Arana
SILAIS Managua Amelia Membreño García
Hospital de Jinotega
Cecilia Medina S.
SILAIS León Carlos M. Navarrete
María Esther Estrada Hospital de Jinotega
SILAIS Chinandega Aura Estela Garmendia
Margarita Lanuza Mora MINSA
SILAIS Masaya
Marcia Gómez
Patricia Samboa Pérez Patóloga, SILAIS ESTELÍ
SILAIS Masaya
Gilma Méndez G
Leonidas Icaza J.
Hosp. Matagalpa SILAIS Madriz
Floriselda González Javier Narváez
SILAIS Matagalpa SILAIS Carazo
Manuel R. Talero Vargas Carla Rothschus P
H.G.G.I. Rivas SILAIS Chontales
Yadira Tinoco Martínez Ivania Flores Cárdenas
SILAIS Estelí
SI MUJER
Ana Cecilia Herdoza
CIPS Ligia Altamirano
Marie Stope
Donald Jiménez García
MINSA- PNSSR Álvaro García
Lic. Migdalia Molina S. Facultad Medicina /UNAN
AIMA - MINSA Julia María González
Mercedes Cecilia Flores SILAIS Chontales
C/S Martínez Berrios /León
Jaime Vanega
Clara González SILAIS Chontales
Medicina UNAN
Carolina Gutiérrez
María de Jesús Toruño
SI MUJER SILAIS Granada
José S. Ramos G. Gloria Eugenia López
MINSA SILAIS Carazo
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5. Contenido
PRESENTACION.................................................................................... 1
CAPITULO I. SOPORTE LEGAL ............................................................ 2
1.1.. Compromisos.de.Pais.a.Nivel.Internacional............................... 2
1.2.. Constitución.Política.de.la.República.de.Nicaragua................... 3
1.3.. Ley.General.de.Salud..Ley.No..423. .......................................... 3
.
1.4.. Reglamento.de.la.Ley.General.de.Salud..
Decreto.No..001.-.2003. ............................................................ 4
1.5.. Resolución.Ministerial.No..6.–.95.............................................. 5
1.6.. Plan.Nacional.de.Salud.(2004.-2015)........................................ 5
1.7.. Reglamento.del.Minsa. ............................................................. 6
.
CAPITULO II. JUSTIFICACIÓN. ............................................................ 8
.
CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES.......... 11
3.1.Abreviaturas. ............................................................................ 11
.
3.2 Definiciones.............................................................................. 13
.
CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA. ............................................. 22
.
CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION . ............................................ 23
CAPITULO VI. POBLACIÓN OBJETO . ................................................ 24
CAPITULO VII. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO . ........................ 25
7.1.. Detección.Oportuna.del.Cáncer.Cérvico.Uterino. .................... 25
.
7.1.. Citologia.Cervical.o.Papanicolaou. .......................................... 25
.
7.2.. Diagnóstico............................................................................ 37
.
7.2..A). Evaluación.Colposcópica............................................. 38
7.2..B).Reporte.de.la.Colposcopia. .......................................... 39
.
7.2..C).Conductas.según.resultados.de..
Citología.y.Colposcopia. .............................................. 39
.
7.2..D).Indicaciones.de.conización.diagnóstica........................ 40
7.3.. Tratamiento.de.Lesiones.Pre-invasiva..................................... 40
7.3..A). Guía.para.el.manejo.de.las.lesiones.
pre-invasoras.de.cuello.uterino. .................................. 41
.
7.3..B).Seguimiento.según.estado.clínico.y..
características.de.la.usuaria. ....................................... 43
7.4.. Manejo.de.Lesiones.Invasoras................................................. 44
7.4. A) Sistema de estadificación (FIGO 1994). ........................ 44
7.4..B).Estudios.de.extensión................................................. 45
.
7.4..C).Tratamiento................................................................ 45
7.4..D).Seguimiento................................................................ 49
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6. CAPÍTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.......................... 50
8.1.. Promoción.para.la.Salud. ....................................................... 50
.
8.1..A).Información.para.la.salud........................................... 50
.
8.1..B).Educación.para.la.salud.............................................. 51
8.1..C).Participación.Social..................................................... 53
8.2.. Aumento.de.la.cobertura.de.citologia.cervical. ........................ 53
.
8.3.. Organización.efectiva.del.diagnóstico,..
tratamiento.y.seguimiento...................................................... 54
8.4. Desarrollo.humano.através.de.la..
capacitación.del.personal.de.salud. ........................................ 55
.
CAPÍTULO IX. MONITOREO DEL PROGRAMA.. ................................. 59
.
9.1.. Estructura. ............................................................................ 59
.
9.2.. Evaluación............................................................................. 62
9.3.. Indicadores. ........................................................................... 62
.
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS. ........................................................... 63
.
CAPÍTULO X. FLUJOGRAMAS. ........................................................... 64
.
CAPÍTULO XI. BIBLIOGRAFÍA............................................................ 74
CAPÍTULO XII. ANEXOS. .................................................................... 79
.
Anexo 1. ........................................................................................ 80
.
Consejería.Previa.a.la.toma.de.la.Citología................................. 80
Consejería.en.la.cita.a.resultado.de.la.Citología......................... 82
Anexo 2. ........................................................................................ 83
.
Protocolo.de.observación........................................................... 83
Anexo 3. ........................................................................................ 84
.
Protocolo.de.Crioterapia............................................................ 84
.
Anexo 4. ........................................................................................ 87
.
Protocolo.de.Conización.Cervical.con.Asa.Térmica..................... 87
Anexo 5. ........................................................................................ 90
.
Formatos para reportar la información ..................................... 91
Anexo 6. ........................................................................................ 97
.
Bases.conceptuales.para.el.manejo.del..
Cáncer.Cervico.Uterino. ............................................................ 97
.
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7. PRESENTACIÓN
E
l cáncer de Cuello Uterino es el tumor maligno más frecuente en
las mujeres de los países en desarrollo y el tercero en mortalidad
relacionada con las neoplasias malignas en la población en general.
En la población femenina el Cáncer Cérvico Uterino es la primera causa
de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a
64 años de edad.
En los países que tienen campañas de detección adecuadas con la toma
del Papanicolau, se ha observado una importancia disminución de la
incidencia y mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino, atribuible a la detección
de lesiones precursoras y preinvasoras, en las que el diagnóstico oportuno
ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo tanto social
como para los servicios de salud.
Aproximadamente el 70% de las pacientes que demandan atención médica
en el Centro Nacional de Radioterapia, se presentan en etapas avanzadas
del Cáncer de Cuello Uterino, lo que implica un aumento en la tasa de
mortalidad por esta causa.
El presente documento: Norma de Prevencion, Deteccion y Atencion del
Cáncer Cérvico Uterino, está dirigido a los Trabajadores de la Salud, en los
diferentes niveles de atención, con el propósito de poner en práctica una
serie de acciones para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino
y su adecuado manejo.
Su elaboración fue posible gracias a la participación de especialistas que
conformaron el equipo de expertos, así como al personal de los SILAIS,
del nivel central del MINSA y del sector privado que participó en las
validaciones, a las agencias de cooperación UNFPA, OPS/OMS y al Reino
de los Países Bajos, por su apoyo financiero.
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8. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
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9. SoPorTe legal
CAPITULO I.
SOPORTE LEGAL
L
as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base
legal en los Compromisos Internacionales asumidos como País, la
Constitución Política, la Ley General de Salud, el Reglamento de la
Ley General de Salud que a continuación se citan:
1.1. COMPROMISOS DE PAIS A NIVEL
INTERNACIONAL
En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos
y de la mujer se ha ratificado el derecho a la Salud Reproductiva.
 En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas
aprobó la Convención para la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer.
 En 1984 en la Ciudad de México, en la Conferencia Internacional
sobre Población; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia
sobre la Mujer.
 En 1989 en Ámsterdam en el Foro Internacional sobre Población
en el siglo XXI.
 En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos
Humanos.
 En 1994, La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo
(CIPD) celebrada en El Cairo, constituyó un espacio de reflexión
de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las
Personas en relación con la reproducción y el significado de los
mismos en la promoción del desarrollo humano.
Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los
Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre
los derechos humanos.
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10. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
1.2. MARCO CONSTITUCIONAL POLÍTICA DE LA
REPÚBLICA DE NICARAGUA
Título IV, Capitulo 3. “Derechos sociales”.
Arto. 59. “Los Nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la salud. El
estado establecerá las condiciones básicas para su promo-
ción, protección, recuperación y rehabilitación”.
Corresponde al estado dirigir y organizar, los programas,
servicios y acciones de salud y promover la participación
popular en defensa de la misma.
En el artículo 26 de La Ley de Organización, competencia y procedimientos
del poder ejecutivo, en incisos a), d) y e) que dicen:
Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones siguientes:
a) Proponer planes y programas de salud, coordinando la participación
de otras entidades que se ocupen de esas labores.
d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de
carácter preventivo y curativo y promover la participación de las
organizaciones sociales en la defensa de la misma.
e) Dirigir y administrar el sistema de supervisión y control de políticas
y normas de salud.
1.3. MARCO JURIDICO DE SALUD. LEY NO. 423.
2.1 En el título I Disposiciones Fundamentales, Capítulo I Disposiciones
Generales:
Arto.2. “El Ministerio de Salud es el órgano competente para aplicar,
supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente
Ley y su Reglamento; así como elaborar, aprobar, aplicar,
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11. SoPorTe legal
supervisar y evaluar normas técnicas, formular políticas,
planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que
sean necesarios para su aplicación.”
2.2 En el título II Competencias, Derechos y obligaciones,
Capítulo I De las competencias del Ministerio de Salud:
El Arto.7. “Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud…”
En su numeral 6.- “Expedir las normas de organización y
funcionamiento técnico administrativo, operativo y científico
de las instituciones proveedoras de servicios de salud de
naturaleza pública”.
Numeral 12. “Regular, cuando resulte necesario para los
principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o
indirecta sobre la salud de la población, que realice o ejecute
toda persona natural o jurídica, pública o privada”.
Numeral 29. “Promover la colaboración de las instituciones
de los sectores públicos, sociales y privados, así como de
los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud y de la
población en general, para el óptimo desarrollo de los
programas y actividades”.
2.3 En el título III. Capítulo IV “De la recuperación de la salud”.
Sección II. “De la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia”
Arto.32. La atención en salud de la mujer, la niñez y la adolescencia
será de acuerdo al Programa de Atención Integral a la Mujer,
la Niñez y la Adolescencia del Ministerio de Salud.
Este programa incluirá las acciones de control prenatal, atención del parto,
del puerperio, del recién nacido, detección precoz del cáncer de cuello
uterino y mamas, así como acciones para la salud sexual y reproductiva.
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12. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
1.4. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD. DECRETO NO. 001 - 2003.
3.1 En el título II Principios, Derechos y Obligaciones, Capítulo I De los
principios y de la aplicación de los derechos de los usuarios:
Arto.6. “De acuerdo a los principios establecidos en la ley, la provisión
pública de los servicios de salud estará dirigida a los sectores
vulnerables de la población, entre los cuales se dará prioridad
a la población materno infantil…”
3.2 En el título IV Ministerio de Salud, Capítulo único:
Arto.19. “Para ejercer sus funciones el MINSA desarrollará las
siguientes actividades” numeral 1. “Regular la provisión de
los servicios de Salud”.
3.3 En el título VII, Capítulo II, Sección 1:
Arto.45. En el primer nivel de atención, la red de servicio se organiza
de acuerdo con lo siguiente: numeral 6. “Los manuales
operativos y procedimientos en salud pública”.
Arto.50. Para el cumplimiento del paquete básico de servicios de salud,
el primer nivel de atención, se regirá conforme los programas,
manuales y protocolos de atención, definidos por el MINSA.
3.4 En el título X, Programas en salud, Capítulo V:
Arto.211. “De la atención integral a la mujer, la niñez y la adolescencia”
La atención a la mujer, la niñez y la adolescencia se proveerá
según lo dispuesto en los programas de atención integral a
los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida, según
manuales y demás disposiciones complementarias.
1.5 RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO. 6 – 95
“Aprobación del Manual operativo de atención Integral a la mujer y la
niñez”.
12 MINSA
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13. SoPorTe legal
4.1 Primera parte, “El Modelo de Atención Integral” Capítulo IV
“Organización de la Atención”. Página 24 “Actividades de terreno;
Páginas 25 “Actividades a desarrollar en las visitas domiciliares”.
1.6 PLAN NACIONAL DE SALUD ( 2004 -2015)
En el Plan Nacional de Salud se planteó el siguiente Objetivo de Salud
relacionado con La Prevención y Atención del Cáncer Cérvico Uterino
“Aumentar la sobrevivencia de las personas adultas mayores, mediante
el diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno de las afecciones
crónicas, incluyendo las degenerativas de la edad adulta, diabetes
mellitus, hipertensión, tumores malignos, como el cáncer cérvico uterino
y de mamas en MEF”
Para lograr este Objetivo se planteo la siguiente Meta Nacional:
“Contener el aumento de la mortalidad en las neoplasias que afectan a las
MEF y otros grupos, incrementando los métodos de detección temprana”
Entre las Prioridades y Retos del Sector Salud establecidos en el Plan
Nacional con respecto al “ Cáncer Cérvico Uterino”
Según el reglamento del MINSA a este le corresponden las siguientes
acciones.
1.7 REGLAMENTO DEL MINSA
Articulo 204 Inciso 01
Organizar y Disponer los servicios hospitalarios públicos en función de
los principales problemas y demandas en salud de la población y elaborar
y establecer la base científico técnicas necesarias con que se brinde
la atención hospitalaria acorde con el desarrollo de las instituciones y
posibilidades del país.
Articulo 207 Incisos 01, 02, 03
Garantizar la aplicación del Modelo de Atención Integral a la Mujer, Niñez
y Adolescencia en las unidades prestadoras de los servicios.
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14. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
Impulsar los servicios de salud y haciendo énfasis en las acciones de
promoción y prevención, atención con enfoque de género y con énfasis en
salud reproductiva.
Promover acciones de salud dirigidas a obtener cambios de actitud y a
mejorar loas esquemas de atención a la mujer, niñez y adolescentes.
Coordinar con otras instituciones las políticas de atención integral a mujer,
niñez y adolescencia.
Articulo 208 Incisos 02 y 04
Formular protocolos de atención según programas, servicios y patologías
para pacientes internos y externos.
Asesorar la implementación de programas de asistencia al paciente y su
familia con enfoque educativos (preventivos) y curativos.
Articulo 204 Inciso 01
Planificar, organizar, coordinar y controlar las acciones de promoción,
prevención y rehabilitación que desarrollen programas y sus sistemas de
información.
Promover y apoyar los procesos de capacitación, docencia directa e
investigación con todos los programas.
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15. CAPITULO II. JUSTificacióN
JUSTIFICACIÓN
E
n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan
posterior a los cincuenta años de edad; estos casos representan el
9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondiéndole al
Cáncer Cérvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cáncer tiene una
tendencia al incremento por una baja cobertura de la citología, la cual alcanza
solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cáncer en
mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cáncer Cérvico Uterino1.
El Ministerio de Salud en el 2002 reportó tasas de muerte por Cáncer
Cérvico Uterino en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 años, la cual
supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil
mujeres mayores de 15 años.1
La tasa de mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino en mujeres de 35 y
más años para el año 2003 era de 28 por cien mil mujeres en edad fértil
y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se ha
planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por
cien mil mujeres en edad fértil en el 2015.1
Los programas de Detección Temprana, han contribuido de manera
significativa a la reducción de la Morbi-mortalidad, pues el diagnóstico
precoz ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso un menor costo para
los Servicios de Salud y las usuarias.
Se han establecido como Indicadores intermedios del Plan Nacional de
Salud el aumento de la Cobertura de Citologías Cervicales, las que en
el año 2003 fueron de 9.3% de las MEF, se plantea que ésta aumente a
11.5% de las MEF en el 2005, en el 2010 se espera que aumente a 17.3 y
para el año 2015 se pretende que sea 23.8% de las MEF.1
Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insuficientes y
se ha dado respuesta, más al daño que a la prevención. Los recursos
disponibles son insuficientes para atender la magnitud del problema.2
Es por eso que se ha establecido que deben considerarse prioridad las
poblaciones de las zonas rurales y las que en general tienen mayores
problemas de acceso a los servicios de salud.
1. Plan Nacional de Salud 2004-2005.
2. Idem.
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16. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
Por la naturaleza de estos problemas, se requiere de un abordaje
intersectorial que garantice la integralidad, no sólo la reparación del daño,
sino el fomento de condiciones y comportamiento saludables en general y
en especial para las poblaciones pobres.
En el contexto organizacional es necesario señalar que las unidades de
salud del Ministerio de Salud tienen limitaciones entre las que podemos
señalar algunas como: insuficientes insumos médicos, no médicos, de
equipamiento y de recursos humanos calificados en los diferentes SILAIS
para dar una respuesta más eficaz y menos dependiente de las unidades
de referencia nacional.
Por lo anterior, se hace necesario fortalecer las acciones preventivas para
la detección oportuna (promoción de la toma de citología y actualización
del personal de salud en los conocimientos de la detección y atención
oportuna del Cáncer Cérvico Uterino) y las acciones curativas tendientes
a mejorar la lectura de las citologías tomadas y el abordaje terapéutico
necesario, con el fin de incidir en la mortalidad por ésta causa.
La introducción de estas medidas debe estar acompañada además del
mejoramiento del sistema de información de ésta patología en el Ministerio
de Salud y de la realización de una amplia campaña de información y
educación dirigida a hombres y mujeres, a fin de crear una conciencia
social en ambos sobre la importancia del estudio en la detección temprana
para asegurar la mayor cobertura posible de atención.
Dada la magnitud del problema en Nicaragua, el Ministerio de Salud ha
planteado dentro de sus estrategias la Prevención y Detección de Cáncer
Cérvico Uterino en mujeres de riesgo y la promoción de estilos de vida
saludables, así como el aseguramiento al acceso de servicios de salud
sexual y reproductiva que respondan a sus necesidades reales y sentidas,
para contribuir a mejorar y preservar la salud, brindando un enfoque integral
y humanizado, el cual debe incluir al hombre como apoyo importante en la
promoción de la salud de su pareja.
En este sentido se han emprendido acciones tendientes a dar cumplimiento
a los acuerdos internacionales que contribuyan a promover la salud de
la mujer y la familia. La presente Norma de Prevención y Atención al
Cáncer Cérvico uterino es una de las herramientas básicas a utilizar en las
Unidades de Salud para mejorar la calidad de la atención de las usuarias.
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17. CAPITULO III.
d a c efiNicioNeS y SPecToS oNcePTUaleS
DEFINICIONES Y
ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1 ABREVIATURAS
ASC-US : Atipia de células Escamosas de Significado Indeterminado.
ASC-H : Atipia de Células Escamosas que no excluye Lesión
Intraepitelial de Alto Grado.
AGC : Atipia de Células Glandulares
CACU : Cáncer Cervico Uterino.
CEL : Células
CIS : Carcinoma “in situ”.
ADN : Ácido Desoxirribonucleico.
FIGO : Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HTA : Histerectomía Abdominal Total.
HTV : Histerectomía Vaginal.
HSV-2 : Virus del Herpes tipo Dos
IEC : Información, Educación y Comunicación.
ITS : Infección de Transmisión Sexual.
IVA : Inspección Visual con ácido acético ( del cuello uterino).
IVSA : Inicio de Vida Sexual Activa
LEC : Legrado EndoCervical
LIE : Lesión Intraepitelial Escamosa.
LIE-AG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado.
LIE-BG : Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado.
MEF : Mujeres en edad fértil
MINSA : Ministerio de Salud de Nicaragua.
NIC-I-II-III : Neoplasia Intraepitelial Cervical, que de acuerdo al
compromiso del epitelio cervical, puede ser clasificado como
I, II o III.
NOS : Siglas en inglés de Sin Otra Especificación.
PAP : Papanicolaou.
SICO : Sistema de Información Comunitario
SILAIS : Sistema Local de Atención Integral en Salud.
SIMINSA : Sistema de Información del Ministerio de Salud.
SSR : Salud Sexual Reproductiva
UEC : Unión Escamo Columnar
VPH : Virus del papiloma humano
VPN : Valor Predictivo Negativo
VPP : Valor Predictivo Positivo
ZT : Zona de Transformación
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18. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
3.2 DEFINICIONES
Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones:
ÁCIDO ACÉTICO
Solución de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino
interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales
adopten una tonalidad blanca para facilitar la identificación del tejido
anormal.
ADENOCARCINOMA
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células glandulares. Este
tipo histológico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el
cuello uterino.
ATENCIÓN INTEGRAL
Conjunto de métodos, técnicas y servicios que garantizan la salud y el
bienestar físico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de
género y con servicios de alta calidad técnica y humana.
BARRERAS A LOS SERVICIOS
Leyes o políticas nacionales o gubernamentales, prácticas o procedimientos
profesionales, requisitos administrativos u otros reglamentos oficiales y no
oficiales que impiden que los usuarios reciban los servicios o por factores
debido a su edad, género, estado conyugal, paridad, situación financiera,
lugar de residencia, etc.
BIOPSIA
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de tejido o células
para examen microscópico con fines de diagnóstico, el espécimen se
puede extraer mediante:
Biopsia Punch: se remueve una pequeña cantidad de tejido mediante una
pinza saca bocado.
Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesión completa.
Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesión.
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
Elementos que interactúan para brindar un servicio oportuno que de
respuesta a las necesidades especificas de las usuarias y los usuarios,
reconociéndoles como sujeto de derecho, contando con calidad técnica
y humana, equipamiento e insumos esenciales y estrategias de acción e
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19. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS
intervención para garantizar la puesta en práctica de todas las acciones de
tratamiento y prevención en el cuidado de la salud.
CÁNCER O CARCINOMA
Neoplasia maligna en general, es la pérdida de control del crecimiento y
división de las células que puede invadir y destruir estructuras adyacentes
con capacidad de diseminarse a sitios alejados.
CANCER EPIDERMOIDE
Neoplasia epitelial maligna que se origina de células escamosas o epitelio
plano estratificado. Este tipo histológico representa el 90-95% de los
canceres que se originan en el cuello uterino.
CÁNCER MICROINVASOR
Presencia de una neoplasia maligna que invade microscópicamente el
tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del
epitelio, en el cáncer Cérvico uterino se establece una profundidad que no
excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensión.
CARCINOMA IN SITU
De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el
grosor del epitelio o la mayor parte de él muestra cambios citológicos y
aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana
basal y sin evidencia de invasión del estroma subyacente.
CEPILLADO ENDOCERVICAL
Es un procedimiento que se realiza la obtención de células del canal
endocervical a través de un cepillo o citobrush.
CITOLOGÍA CÉRVICAL
Es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix que
se extienden en un porta objeto, son fijadas y sometidas a una tinción
conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnóstico. Es uno de
los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino.
COLPOSCOPÍA
Procedimiento diagnóstico en el que se emplea un aparato con sistema
óptico de aumento, a través del cual se puede explorar vulva, vagina y
cuello uterino, en busca de alteraciones celulares.
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20. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
CONIZACIÓN CERVICAL
Procedimiento quirúrgico utilizada para la resección de una lesión
intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y
conteniendo toda la zona de transformación y la unión escamocolumnar
para su evaluación. Su función es diagnóstica y/o terapéutica.
CONIZACIÓN CON ASA TÉRMICA
Es un método quirúrgico ambulatorio en el que se realiza la conización
cervical utilizando un equipo de electro cirugía, utilizando un electrodo de
alambre fino por el que circula una corriente alterna de alta frecuencia y
de bajo voltaje.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento
para diagnóstico, terapéutica y/o de prevención, una vez que ha realizado
una elección informada.
CRIOCIRUGÍA
Tratamiento que consiste en la aplicación de temperatura inferior a cero
grados centígrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelación en
las células produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse
equipos que funcionan con Nitrógeno líquido, Oxido Nitroso o CO2.
DISPLASIA
Anomalía en el que se observa pérdida de la estructura celular, con
alteraciones en la morfología de sus componentes celulares.
EDAD FÉRTIL O REPRODUCTIVA
Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la
capacidad biológica de la reproducción. Se comprenderá para esta norma
las mujeres de 15-49 años.
ELECCIÓN INFORMADA
Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para
tomar una decisión o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje
sencillo, ha recibido información: veraz, oportuna, actualizada y científica,
sobre una gama de oportunidades.
FACTOR DE RIESGO
Característica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos
o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de
un daño.
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21. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS
FALSO NEGATIVO
Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo
es portadora de una alteración, que no fue reflejada en el reporte, en la
citología cervical se estima de un 14 –25% en las diferentes series.
FALSO POSITIVO
Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio
citológico o histológico es positivo, pero la usuaria no es portadora de
la alteración reflejada en el reporte, en la citología cervical se estima en
menos del 2%.
HISTERECTOMÍA
Intervención quirúrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el
útero, puede ser realizado por vía vaginal o abdominal.
HISTOPATOLOGÍA
Área de la medicina que se dedica al estudio de la composición y estructura
microscópica de las células y los tejidos, permitiendo la detección de
anormalidades con la que se establece el diagnóstico de una alteración o
enfermedad.
INCIDENCIA
Frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o
daño en una población, lugar y tiempo determinados.
INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Enfermedad adquirida mediante la relación sexual, intercambio de fluidos
sexuales o contacto de las mucosas genitales.
LEGRADO ENDOCERVICAL
Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra
el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histológico.
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar
las alteraciones del epitelio que incluye la displasia moderada, displasia
severa y carcinoma In Situ. (LEI AG)
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22. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
Término usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar
las alteraciones del epitelio que incluye el Virus del papiloma humano y la
displasia leve.(LEI BG)
MEDICINA BASA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia científica
disponible con la experiencia y la habilidad clínica, con el conocimiento
de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes, para una toma
de decisiones fundamentada en datos e información cuya veracidad y
exactitud estén rigurosamente comprobados, basada en los resultados de
investigación científica de la mejor calidad. Se han desarrollado guías de
práctica clínica, cuyo objetivo es la estandarización de conductas a fin de
minimizar variaciones en los patrones de la práctica médica, reducir la
mala calidad de la atención, y racionalizar costos.
METAPLASIA ESCAMOSA
Es la sustitución del epitelio glandular endocervical por otro de tipo
escamoso en respuesta a diversos estímulos (Ph, Endocrino, Trauma,
Inflamación, etc.), es tan común que se considera un proceso fisiológico
normal.
MORBILIDAD
Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en
una población, lugar y tiempo determinado.
MORTALIDAD
Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población,
lugar y tiempo determinado.
NEOPLASIA
Es un proceso patológico a través del cual ocurre una proliferación celular
anormal, con alteración parcial o total en su estructura y función, con mayor
índice de proliferación y capacidad de formar masas de carácter tumoral
benigno o maligno.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Término utilizado según clasificación de Richard (1980), para lesiones
precursoras del cáncer cervicouterino, alteraciones en el epitelio en el
que se observa pérdida de la estructura celular, con alteraciones en la
morfología de sus componentes celulares, clasificándose de acuerdo a los
tercios afectados del grosor del epitelio. (NIC)
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23. defiNicioNeS y aSPecToS coNcePTUaleS
PERSPECTIVA DE GÉNERO
Es la visión integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades
en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias
biológicas, sociales, emocionales, culturales, étnicas de hombres y
mujeres.
PRIMERA VEZ
Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se
realiza un PAP.
PROGRAMA
Agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instrumentos y
proyectos dirigidos al logro de objetivos definidos.
RADIOTERAPIA
Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas
y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones
ionizantes.
SEGURIDAD
Estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños materiales está
limitado a un nivel aceptable.
TAMIZAJE
Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exámenes aplicados con
el fin de identificar una población aparentemente sana, en mayor riesgo de
tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha
diagnosticado.
TÉCNICA
Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se
sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prácticos.
USUARIA
Persona que usa ordinariamente un servicio.
UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR
La unión escamo-columnar es definida como el borde entre el epitelio
escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes
etapas de la vida por estímulos estrogénicos.
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24. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
Agente patógeno de transmisión sexual, pertenece a la familia de los
Papovavirus, se conocen mas de 70 tipos que infectan las células del
tracto genital inferior, toma particular importancia en el cérvix ya que
puede provocar cambios celulares paulatinos que se han asociado con la
posibilidad del desarrollo del cáncer cervicouterino.
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Es el área del cérvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformación o
sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da
la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se
origina la mayoría de los carcinomas escamosos.
DEFINICIÓN DE LA NORMA
NORMA
Constituye un cuerpo normativo establecido por consenso y aprobado por
el Ministerio de Salud, que contiene un conjunto de reglas, lineamientos,
actividades, intervenciones y procedimientos, para la toma de citología
cérvico uterina, atención de lesiones pre-invasoras del cuello uterino y
tratamiento del cáncer cérvico uterino.
Actividades destinadas a uniformar el desempeño del equipo de salud para
mejorar la calidad de atención, la detección temprana del cáncer de cuello
uterino, incrementar las posibilidades de curación, minimizar los riesgos
de complicación y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.
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25. obJeTo de la Norma
CAPITULO IV.
OBJETO DE LA NORMA
P
roporcionar al equipo de salud un instrumento básico que facilite y
permita uniformar los principios, políticas, estrategias y el regular
desarrollo de las acciones de Prevención, Detección y Tratamiento
Oportuno del Cáncer Cérvico Uterino.
Incrementar la cobertura del programa, favorecer la confirmación diagnóstica
precoz, el tratamiento oportuno y de calidad de lesiones pre invasoras e
invasoras del cuello uterino, así como reducir la morbilidad y mortalidad,
aumentar la sobrevida y calidad de vida en mujeres nicaragüenses.
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26. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
CAPITULO V.
CAMPO DE APLICACION
E
sta Norma es de aplicación y cumplimiento obligatorio para todo
el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios
de atención pública, privado y seguridad social y que realicen
acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del
cáncer Cérvico Uterino. Se dará especial atención a las áreas rurales a
través de estrategias de extensión de la cobertura y a las zonas urbano-
marginales.
Las actividades definidas en este documento, los procedimientos e
intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado
que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las mujeres
sin ningún tipo de discriminación para su acceso a cualquier servicio de
atención en salud y que garanticen el aprovechamiento de la demanda,
disminuyendo así la pérdida de oportunidades.
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27. PoblacióN obJeTo
CAPITULO VI.
POBLACIÓN OBJETO
UNIVERSO O POBLACIÓN OBJETO SERA:
Toda mujer que habiendo iniciado su actividad sexual, acuda a solicitar
la toma de citología cervical, la cual deberá ser realizada considerando
las disposiciones generales y particulares establecidas en la siguiente
normativa.
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28. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
CAPITULO VII.
CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
7.1 DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER CÉRVICO
UTERINO
El Cáncer Cérvico Uterino es el resultado final de una serie de alteraciones
progresivas en las células epiteliales, y ocurre más a menudo en la Unión
Escamo-Cilíndrica y Zona de Transformación del cuello uterino.
7.1 CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAOU
Es el método de elección y la forma sencilla para la detección oportuna del
Cáncer Cérvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo.
7.1-A Indicaciones para el tamizaje (PAP)
Todas las mujeres que hayan iniciado su actividad sexual con énfasis en:
 Mujeres de 21 a 65 años con actividad sexual previa o actual.
 Mayores de 65 que no tengan citología reciente.
 Menores de 21 con historia clínica de riesgo.
 Toda mujer embarazada.
7.1.B Recomendaciones a la usuaria:
 Que no este menstruando.
 Evite el uso de tratamientos o lavados vaginales 48 hrs. antes.
 Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs. antes.
7.1.C Consideraciones Especiales
Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de
citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la
citología se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la
usuaria para realizar el examen.
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29. caracTeríSTicaS del Servicio
En estos casos se puede tomar la citología si primero realizamos una
suave y ligera limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón o
gasa impregnada con un poco de solución salina, sin presionar ni tocar
el área del orificio endocervical, ya que el objetivo es retirar el exceso de
secreción, sangre o esperma y nos permita tomar la muestra adecuada
con células de la zona de transformación, que es nuestro objetivo.
Las usuarias portadoras de VIH/SIDA, se recomienda tomar la citología dos
veces en el primer año después de realizado el diagnóstico de infección
con VIH; si los resultados son negativos en ambas pruebas, la frecuencia
puede ser anual, en caso contrario ante un resultado anormal, la usuaria
debe ser referida a colposcopia.
En usuarias embarazadas no existe contraindicación para tomar la muestra
de citología y es importante hacerle ver a la usuaria que no debe rechazar
esta oportunidad, sin embargo en situaciones especiales como amenaza
de aborto, proximidad a la fecha probable de parto o si bien a pesar de las
explicaciones la usuaria rehúsa tomarse la citología, se aconseja retrasar
la toma hasta 8 semanas después del parto.
El tamizaje podría ser descontinuado a discreción del médico y la usuaria
si cumplen los siguientes requisitos:
 Mujeres con 5 o más frotis negativos previos sometidas a HTA por
enfermedad benigna.
 En mujeres mayores de 65 años que previamente han sido tamizadas
y con al menos 3 citologías negativas en los últimos 10 años.
7.1. D Frecuencia de la Prueba
La toma de la citología Cérvico uterina debe realizarse en el esquema
1-1-1-3 (anual consecutiva por tres años y luego continua cada tres años de
la última); esto significa que si el resultado de la primera citología es normal,
se realiza una segunda citología al año y luego una tercer citología para
eliminar los posibles falsos negativos, si esta tercera citología es normal
se debe citar a la usuaria para otra citología en tres años y mantener esta
periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo.
En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres
años se debe reiniciar el esquema 1-1-1-3. Las usuarias con resultados
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30. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
positivos a procesos inflamatorios inespecíficos severos deberán continuar
con exámenes anuales.
En las instituciones del Sector Público la citología deberá practicarse
gratuitamente, sin exclusión de ninguna usuaria que lo solicite por razones
económicas o de edad, pudiéndose brindar el servicio a quien lo solicite
con mayor periodicidad.
Siempre debe evaluarse cada usuaria de forma individual.
Se recomienda citología cada año a usuarias de alto riesgo:
• Historia previa de ITS.
• Portadora de VPH o HIV.
• Fumadoras.
• Historia de múltiples parejas sexuales.
• Lesión preinvasora en cualquiera de los frotis previos.
7.1 E. Toma de la muestra
Es muy común que muchos falsos negativos sucedan debido a la toma
inapropiada de la muestra por lo que la persona que brinda la atención
deberá de tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
 Brindar consejería previa a la toma de la muestra, sobre la importancia
del estudio. (ver anexo 1).
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31. caracTeríSTicaS del Servicio
 Informar a la usuaria los pasos del procedimiento, de las molestias que
pudiera sentir.
 Obtener el consentimiento informado de la usuaria.
 El personal que toma la muestra debe registrar los datos completos
que permitan la localización de cada usuaria, en el formato de solicitud
de citología, con letra clara, e identificar adecuadamente la lámina.
 Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros están
disponibles: espéculo estéril, fuente de luz, fijador, espátula, etc.
 Preparación de las láminas, tocarla solo por los bordes.
 Previa evacuación de vejiga, colocar a la usuaria en posición
ginecológica.
 Inspeccionar genitales externos, colocar espéculo, con el cérvix
adecuadamente visible, fijar las hojas del espéculo para que el operador
pueda tener las manos libres. Ajuste fuente de luz para ver claramente
el cérvix.
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32. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
 Tome primero la muestra exocervical utilizando la espátula de Ayre o
Aylesbur de madera o plástico para el exocérvix, introducir la parte más
larga de la espátula al conducto endocervical y rotarla 360º, ejerciendo
una leve presión ya que sangra con facilidad. (figura 1).
Figura 1.
Toma de muestra de Exocervix
vejiga espejo vaginal
útero
toma de la
muestra vagina
cervix
recto
 La muestra de exocérvix se extiende longitudinalmente en una mitad
de la lámina. (figura 2).
Figura 2.
Extendido de la Muestra
} Endocervix
} Exocervix
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33. caracTeríSTicaS del Servicio
 Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada,
uniforme evitando grumos, no se recomienda extenderla circularmente
por que tiende a quedar muy grueso y a dañar las células.
 Toma de muestra endocervical idealmente con cepillo, de realizarla
con hisopo de algodón impregnarlo con un poco de solución salina se
introduce al canal y rotarlo 360º. (figura 3).
Figura 3.
Toma de muestra de Endocervix
Rotar 360º
 La muestra de endocérvix se extiende longitudinalmente en la otra
mitad de la lámina. (figura 2).
 Fijar la muestra inmediatamente para evitar la desecación de las
células utilizando cito-spray con una concentración de alcohol al 95%
a una distancia de 20 a 30 cm para evitar el barrido de las células.
No se recomienda la utilización de fijadores para el cabello ya que
contienen otras sustancias que oscurecen la lámina y dificultan
la lectura, tampoco se recomienda la inmersión de la lámina por el
peligro de contaminación, si se usa alcohol al 95%, se deberá utilizar
un atomizador para rociar la lámina.
 Una vez concluida la toma con suavidad retire el especulo e infórmele
a la usuaria que el procedimiento ha terminado.
 Después que se seque la lámina, (tarda aproximadamente unos 5
minutos), proceda a envolverla inmediatamente que se seque, evitando
que este expuesta al ambiente por largos periodos ya que se contamina
con hongos del ambiente.
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34. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
 Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente
el resultado.
 Remisión de las muestras tomadas al laboratorio, idealmente en un
periodo no mayor a los 10 días.
 Se debe garantizar el almacenamiento adecuado de la lámina en una
caja transportadora, bien rotulada y en un lugar seco.
Recordar
 No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
 Usar especulo sin lubricante, si es necesario utilizar agua o solución
salina, tratando de utilizar el tamaño del especulo acorde a las
características de la usuaria.
 Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón o gasa impregnada
con un poco de solución salina, suave y sin presionar, ni tocar el área
del orificio endocervical.
 Si al momento de tomar la citología se observa lesión cervical
tumoral visible o sintomatología de sangrados íntermenstruales
(metrorragias), post-coito o post-menopaúsico, es preciso remitir la
usuaria inmediatamente al ginecólogo/a sin esperar el resultado de la
citología.
Errores que deben evitarse
 Identificación inadecuada de la lámina.
 Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal.
 Utilización de porta objeto sucio.
 Que el talco de los guantes contamine la laminilla o el especulo.
 desecación de las células por excesivo tiempo de exposición al
La
ambiente antes de la fijación de la muestra, que debe ser inmediata.
 Fijar la muestra con alcohol etílico con dilución menor al 70%.
 Extendido hemorrágico.
 Extendido grueso con distribución irregular de la muestra.
 No colocar, ni transportar muestras de citologías con muestras de
biopsias.
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35. caracTeríSTicaS del Servicio
7.1.F. Informe de los Resultados
Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser
relacionada con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el
Sistema Bethesda que ofrece al médico tratante información descriptiva
que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las usuarias
que acceden a los servicios de tamizaje.
Deberá de entregarse el resultado en un periodo no mayor a un mes. En
caso de que la usuaria no llegue a su resultado, realizar visita a domicilio
priorizando los casos positivos.
7.1. G. Interpretación de los resultados de la
Citología Cervical
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LOS RESULTADOS DE CITOLOGIA
CERVICAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:
Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA LESION
INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, la Unidad de Tamizaje le
hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control
de acuerdo con los parámetros establecidos. En esta cita en la que se
entrega el reporte de la citología, deberá brindarse consejería. Es de suma
importancia motivar a las usuarias para que cumplan con regularidad sus
citas dentro del esquema 1-1-1-3.
Cuando el material es insuficiente o inadecuado para el diagnóstico y se
reporta la citología como INSATISFACTORIA O INADECUADA deberá
repetirse la muestra.
Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
Y CELULAS MALIGNAS, pero se reporta ausencia de Células
Endocervicales/Zona de Transformación (lo que significa que no se ha
hecho un muestreo de esta zona de importancia). Deberá valorarse cada
caso de forma individual, las características de la usuaria, accesibilidad y
sus factores de riesgo, sobre la base de estos datos se decidirá si se repite
la citología en 4-6 meses o al año siguiente.
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36. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
Si la citología reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
Y CELULAS MALIGNAS, ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO
SEVERO, que son cambios benignos, se analizan las causas, debe tomarse
exudado y cultivo de secreciones cérvico vaginales y dar tratamiento de
acuerdo a etiología.
Se programará examen de control en 4-6 meses, posteriormente se dará
igual seguimiento al de una usuaria con citología normal, continúa el
esquema de tamizaje. Debe prestarse particular interés a usuarias con
inflamaciones severas a repetición, frotis que reporten fondo hemorrágico
y aquellas que aunque la citología sea reportada como negativa pero que
clínicamente el cérvix es sospechoso de alteración, deben ser valoradas
por médico ginecólogo/a.
En USUARIAS EMBARAZADAS si el resultado es NEGATIVO PARA
LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS dar seguimiento de
citología normal.
Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestación,
con citología que reporta proceso inflamatorio severo ó infección vaginal
esperar a que cumpla las 12 semanas de gestación, para dar tratamiento
y control posterior al puerperio.
La citología cervical nos brinda un diagnóstico presuntivo de lesiones
preinvasoras o invasoras de cérvix; se deberá establecer el diagnóstico
definitivo por medio del examen histológico obtenido mediante una biopsia
dirigida por colposcopia.
Por lo tanto los casos en que la citología reporta alteración idealmente
deben ser referidos para evaluación por el médico ginecólogo/a, quien
derivará al nivel necesario para su evaluación colposcópica, como son:
 ASC-H
 ASC-US Persistentes
 LIE de Bajo Grado
 LIE de Alto Grado
 Carcinoma de Células Escamosas
 AGC
 Inflamación Severa Persistente
 Sospecha Clínica de Malignidad aun cuando la citología sea negativa
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37. caracTeríSTicaS del Servicio
En localidades de difícil acceso al médico ginecólogo, las usuarias con
reportes en su citología de Atípias Escamosas (ASC-US), así como los
que reportan LIE de Bajo Grado (NIC I / VPH) por primera vez, pueden
ser seguidas con otra citología en 4-6 meses y si en esta persiste dicha
alteración deben de ser referidas al ginecólogo/a para decidir conducta,
si el reporte es negativo puede continuar con vigilancia y seguimiento con
citologías anual.
LIE-BG en la Adolescencia
Situación especial representa el grupo de las adolescentes en las que se
diagnostica LIE BG. En mujeres adultas se reportan regresiones del 50%
al 80%, sin embargo los diferentes estudios en adolescentes reportan
regresiones del 90% en el grupo de edad de 13-21 años y progresión a
LIE- AG en un 6%, lo que traduce un comportamiento biológico con una
historia natural más benigna para la infección por VPH.
Los resultados de citología que reporten LIE BG en adolescentes deben
ser referidos al ginecólogo para que evalúe cada caso en particular y se le
brinde la oportunidad de seguimiento con citología, por la historia natural
autolimitada que tiene el VPH en la adolescencia, evitando de esta forma
manejos agresivos que causen ansiedad y que además pueden afectar
la fertilidad como es el caso de las estenosis cervicales producida por
algunos tratamientos.
Debe quedar claro que las citologías que reporten LIE AG tienen que ser
referidas inmediatamente para su diagnóstico y manejo adecuado.
7.2. DIAGNÓSTICO
Dado que la citología de cuello uterino como parte del tamizaje nos
brinda el diagnóstico presuntivo, se requiere de la evaluación histológica
para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preinvasoras o
invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el método ideal para
realizarlo.
Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben
de contar con un ginecólogo/a debidamente entrenado y certificado como
colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar
la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento
adecuado, de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior
de complejidad.
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38. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
Es responsabilidad de estas unidades remitir a las usuarias a una instancia
de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, facilitando la
información necesaria a la usuaria y realizando las coordinaciones con la
institución a que es referida para que sea atendida.
Estas unidades deben contar con un colposcopio, además se debe
contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia, con
equipos de crioterapia, de electrocauterización y asa térmica para los
tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las usuarias para
consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se
deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar
las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los
laboratorios centrales de citología/ patología. Además debe contar con un
sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las
usuarias, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de
la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia
superior cuando el diagnóstico así lo amerite.
Cuando las usuarias concluyan tratamiento y puedan ser referidas a
nivel primario para su seguimiento, enviar con hoja de contrarreferencia
especificando el diagnóstico, detallando el tratamiento realizado y
seguimiento sugerido para ser integrado a su expediente.
7.2. A Evaluación colposcópica
La evaluación colpóscopica comprende los siguientes pasos:
 Visualización del cérvix y vagina con el colposcopio antes y después
de la aplicación del ácido acético del 3 al 5%.
 Identificación del patrón colposcópico y definición de la colposcopia si
es satisfactoria o no.
 Toma dirigida de biopsia del / las área/s sospechosa/s de lesión.
 Legrado endocervical si la colposcopia no es satisfactoria. (excepto en
el embarazo).
 Colocación de tapón vaginal si es necesario, y explicarle a la usuaria
como, cuando retirarlo, que puede realizar sus necesidades fisiológicas
de manera normal y no tener relaciones sexuales por 1 a 2 días o
mientras presente manchando.
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39. caracTeríSTicaS del Servicio
Figura 4.
Colposcopía
El coloscopio ilumina el
cuello uterino
en la biopsia
Los fórcep de biopsia se utilizan para
tomar una muestra de cuello uterino
7.2. B. Reporte de la Colposcopia
Este reporte debe hacerse con los siguientes criterios:
 Para que un examen sea descrito como satisfactorio el colposcopista
debe observar: la zona de transformación cervical entera, la unión
escamo-columnar completa, cualquier anormalidad en toda su
extensión, de lo contrario se considerara insatisfactoria.
 Describir las causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria.
 En caso de colposcopia anormal, reportar los diferentes cambios, los
relacionados con la presencia de lesiones virales.
 Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos
con su localización y extensión.
 Señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.
 Finalmente se debe hacer una impresión diagnóstica.
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40. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
7.2. C. Conductas según resultados de Citología y
Colposcopía
Resultado de las biopsias. La biopsia dirigida y el curetaje
endocervical pueden reportar cualquiera de los siguientes resultados
anatomopatológicos:
 Negativa para neoplasia.
 LIE de bajo grado: NIC I y/o VPH.
 LIE de alto grado: NIC II, NIC III, In Situ.
 Neoplasia microinvasora: escamocelular o adenocarcinoma.
 Neoplasia invasora: escamocelular o adenocarcinoma.
Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la
colposcopía y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y sobre
esta base tomar una conducta. La ausencia de esta correlación conlleva a
realizar un cono diagnóstico ya sea con bisturí o asa térmica de acuerdo a
las posibilidades de la institución.
7.2. D. Indicaciones de conización diagnóstica
 Usuarias con LIE alto grado y/o:
• Microinvasión en la biopsia.
• Colposcopía insatisfactoria.
• Adenocarcinoma In Situ.
• Discrepancia entre la citología, colposcopia y la biopsia guiada.
• Legrado Endocervical (+).
 De acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice
o del legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento
definitivo o se procederá a realizar la histerectomía abdominal total
o ampliada.
 Posterior a la colposcopia se citará a la usuaria al mes para informarle
de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de los
resultados de las biopsias y alternativas de tratamiento, solucionando
las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento.
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41. caracTeríSTicaS del Servicio
7.3 TRATAMIENTO DE LESIONES PRE-INVASIVA
 La decisión terapéutica se elegirán de mutuo acuerdo, previa
consejería, considerando el diagnóstico histológico, ubicación de la
lesión y priorizando las alternativas ambulatorias.
 De igual forma es indispensable hablar con claridad sobre el pronóstico
clínico, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos
embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información
es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el éxito
del tratamiento.
 Los tratamientos para las lesiones preinvasoras deben hacerse por
ginecólogos debidamente capacitados y en instituciones con los
recursos físicos para realizar tratamientos con métodos ablativos
o destructivos y métodos de escisión local, de tal forma que estos
recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado
servicio.
 Ante el diagnóstico de lesiones microinvasoras o invasoras es importante
garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista
ginecólogo oncólogo certificado, en donde la usuaria además de poder
recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos
de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y
rehabilitación. Todos ellos necesarios para la atención integral de las
usuarias afectadas por cáncer Cérvico Uterino.
7.3. A. Guía para el manejo de las lesiones pre-
invasoras de Cuello uterino
Lesión intraepitelial de bajo grado (LIE-BG)
Infección por virus del papiloma humano (vph) y neoplasia
intracervical I (nic I).
Para el tratamiento, hay que tener en cuenta que las Lesiones de
Bajo Grado en un buen porcentaje (40-60%) pueden tener regresión
espontáneamente, por lo que es necesario particularizar cada caso, ver
las características de la usuaria, las posibilidades de seguimiento y las
características de la lesión.
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42. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
Los cuatro métodos más utilizados para el tratamiento de lesión de bajo
grado son:
 Observación ( seguimiento a través de citología, ver protocolo).
 Crioterapia (ver protocolo para crioterapia).
 Excisión electroquirúrgica con ASA ( Ver protocolo).
 Vaporización láser.
Antes de aplicar cualquier tratamiento sobre lesiones de bajo grado deben
cumplirse ciertos criterios:
 La totalidad de la lesión debe ser visible.
 Se han obtenido biopsias de la lesión previo al tratamiento.
 Se ha evaluado adecuadamente el canal endocervical.
 El médico debe tener conocimiento y experiencia con la elección del
tratamiento.
 Se puede confiar en la usuaria para el seguimiento postratamiento.
Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de
la misma, se debe realizar legrado del endocérvix residual, o en otros
casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya
que la lesión puede presentar simultáneamente un mayor grado en
otras áreas.
Lesión Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cáncer In Situ
La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser
analizado individualmente, teniendo en cuenta:
 La edad de la usuaria.
 Paridad y deseos de gestaciones futuras.
 La localización y extensión de la lesión.
 El riesgo quirúrgico.
 La facilidad de seguimiento de la usuaria.
Una situación especial representan las usuarias jóvenes o con deseo de
embarazo portadoras de lesiones NIC II, pero que cumplan las siguientes
características:
 Lesiones pequeñas, localizadas y limitadas estrictamente en exocérvix.
 Visibles en toda su extensión.
 Sin compromiso del canal.
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Se podría utilizar la crioterapia o la vaporización láser, sin embargo debe
tomarse en cuenta que idealmente debe preferirse el procedimiento
con asa térmica, conos poco profundos que permiten extraer la zona de
transformación y la lesión para estudio histológico que nos brinda certeza
diagnóstica y terapéutica.
En las lesiones de NIC III / Ca In Situ, siempre se prefieren los métodos
de excisión para obtener una muestra adicional para patología, de esta
forma se confirma la extracción de la lesión completa y el estado de sus
márgenes.
Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar
el cono clásico bien sea con bisturí frío, con carácter terapéutico. Si la
usuaria ha cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en
etapa perimenopáusica se debe contemplar la posibilidad de histerectomía
abdominal extrafascial simple.
Citología anormal en el Embarazo:
Usuarias embarazadas con citología que reporta
algún tipo de alteración relacionadas con las
Lesiones Intraepitelial, se remitirá inmediatamente
al ginecólogo/a para valorar si es necesario
realizar colposcopía, por regla general no se toma
biopsia, a menos que haya sospecha de invasor
y debe ser realizada por personal experimentado,
no se deberá realizar legrado endocervical, de
confirmarse la presencia de la lesión se dejará
en observación, en su seguimiento se controlara
con citología y colposcopía cada 3 meses, durante
todo el embarazo y en el único caso que estaría
indicada la conización diagnóstica, es igualmente
ante la sospecha de invasor, la cual se realizará
en el segundo trimestre de la gestación. Pudiendo
tener el parto vía vaginal y recurriendo a la cesárea
sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración con citología
y colposcopía 8-12 semanas después del parto, definiendo la conducta de
acuerdo a los hallazgos.
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44. Norma TécNica de PreveNcióN, deTeccióN y aTeNcióN del cáNcer cervico UTeriNo
7.3.B. Seguimiento según estado clínico y
características de la usuaria
Posterior a concluir el procedimiento se citará a la usuaria a control al mes
del tratamiento, realizando examen físico general y examen ginecológico
para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervención,
además se revisará reporte histopatológico si lo hubiere, explicándole con
la mayor claridad posible el resultado y la importancia del seguimiento.
Las LIE de Bajo Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
en la institución en donde se realizó la intervención, debe incluir citología
e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito del tratamiento.
Posteriormente se realizará otro control a los seis meses y luego controles
cada año.
Las LIE de Alto Grado se realizará el primer control a los 3-4 meses,
debe incluir citología e idealmente colposcopia, para confirmar el éxito
del tratamiento. Luego se controlarán cada 4-6 meses durante los dos
primeros años, mediante examen ginecológico y citología, los controles
posteriores se harán con citología cada año.
7.4. MANEJO DE LESIONES INVASORAS
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer invasor se debe
derivar a un nivel de resolución mayor que cuente con ginecólogo/a
oncólogo/a para su manejo adecuado.
7.4.A. Sistema de estadificación (FIGO 1994)
CARCINOMA PREINVASOR
Estadio 0: Carcinoma in situ.
CARCINOMA INVASOR
Estadio I: Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino.
Estadio I.a: Carcinoma preclínico de cuello uterino, su Diagnóstico es sólo
por microscopio. Todas las lesiones observables o mayores
deben considerarse estadio Ib.
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I a. 1: La invasión medida ≤ 3 mm en profundidad y ≤ de 7 mm
extensión.
I a. 2: Extensión de la invasión estromal de 3-5 mm de profundidad, y con
extensión horizontal ≤ 7 mm.
Estadio I.b: Lesión de mayor dimensión que el estadio Ia1, ya sea que se
observe clínicamente o no.
I b. 1: Lesiones clínicas no mayor de 4 cm.
I b. 2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm.
Estadio II: El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no
a pared pélvica, afecta tercio superior de vagina.
II a: No hay afección obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina.
II b: Afección parametrial obvia sin llegar a pared pélvica.
Estadio III: El carcinoma se extiende hasta la pared pélvica, o el
tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o los casos con
hidronefrosis o exclusión renal.
III a: Tumor afecta tercio inferior de vagina, no se extiende a la pared
pélvica.
III b: Extensión de parametrios hasta la pared pélvica o hidronefrosis o
riñón no funcionante ( excluido).
Estadio IV: El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o
clínicamente involucra la mucosa de vejiga o recto.
IV a: Diseminación a órganos adyacente en la pelvis, vejiga y/o recto.
IV b: Diseminación a órganos a distancia.
7.4. B. Estudios de extensión
Para todos los estadios
 Exámenes de laboratorio: BHC, Nitrógeno de Urea, Creatinina, pruebas
de función hepática, EGO, urocultivo.
 Radiografía de Tórax.
 Ultrasonido Abdominal y Pélvico.
 Si será llevada a cirugía: TP, TPT, tipo y RH.
 Electrocardiograma y Valoración Cardiovascular si es mayor de 40
años o si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular.
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Estadios clínicos del II al IV
 Urografía Excretora
 Cistoscopia.
 Rectosigmoidoscopia.
 Tomografía computarizada si es posible.
7.4. C. Tratamiento
7.4. C. 1. Aspectos Generales de las Opciones de
Tratamiento
El manejo de las usuarias con cáncer cérvico uterino invasor debe estar a
cargo de un equipo multidisciplinario de sub-especialistas oncólogos, por
lo que debe ser referida inmediatamente a un nivel de mayor resolución.
Existen líneas de manejo estándar de acuerdo a cada etapa clínica, sin
embargo cada usuaria debe ser evaluada de manera particular sobre la
base de sus factores pronósticos, para poder brindarle su mejor alternativa
de tratamiento.
Actualmente la cirugía y la radioterapia continúan siendo el tratamiento
estándar. En etapas tempranas Ib1 y IIa tanto la radioterapia como la
histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan
en un porcentaje de curación del 85- 90% y 75-80 % respectivamente. La
selección de uno de estos medios dependerá de la evaluación integral de
la usuaria y la disponibilidad del tratamiento a elegir.
Sin embargo nuevos estudios clínicos aleatorios en fase III, han mostrado
que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se
emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con
radioterapia. Todos los estudios han mostrado de manera significativa una
marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de
mortalidad por cáncer cervical disminuyó en un 30% para quedar en 50%
mediante el uso concurrente de quimiorradiación. Sobre la base de estos
resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación
del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de
forma concurrente en aquellas usuarias que requieren de radioterapia
para el tratamiento del cáncer cervical, esto deberá ser siempre valorado
por un equipo multidisciplinario conformado por Ginecólogo Oncólogo,
Radioterapeuta Oncólogo y Oncólogo Médico que evalué cada usuaria en
particular.
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