Sobre el autor.  Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo.  Sitio Web: www.cirugiaOncologi...
Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012
Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Oncólogo.Introdu...
g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.    2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (n...
Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecidopara cada tumor un grupo de g...
propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostradograndes ventajas de estos procedim...
desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmentedebe ser determinado por el médi...
Primario.                 Procedimiento oncológico mínimo.       Cáncer de Colon           Hemicolectomía       Cáncer de ...
Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncery por lo tanto la convenienci...
este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye laetapa clínica del tumor y aument...
Los 7 signos del cáncer.Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdancon las le...
Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes maldefinidos y son planos.A continuación v...
5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la       presión negativa.   6. Se extrae la aguja. ...
Dr. Armando Rivas Valencia.www.cirugiaoncologia.comAnatomía quirúrgica del macizo facial.Aspectos anatómicos claves.El crá...
El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:
Forma parte de cuatro fosas o cavidades:En su aspecto medical articula con el hueso palatino:
Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son:HUESO PALATINO.Tiene forma de “L” con una lámina vertical y otra...
El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal.Entre el cuerpo del esfenoides y...
FOSA PTERIGO-MAXILAR.Es importante pues la invasión de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Está conformadapor del...
HUESO VOMER.Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la láminaperpendicular del etmoide...
En su superficie externa:En su cara interna:
CAVIDAD ORBITARIA.Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, elmalar y las d...
El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientesestructuras:Por fuera del tendón pasan:...
MaxilectomiasLas maxilectomías Involucran:      Seno maxilar.      Seno etmoidal.      Seno frontal.      Seno esfenoi...
SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.La división más sencilla es la de la Línea de Ohngren que se...
   Orificio esfenopalatino – cavidad nasal      Fisura orbitaria inferior – orbita      Conducto pterigoideo - fosa cra...
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS.Al evaluar el tumor se debe determinar:      Localización.      Tama...
   Invasión del nervio óptico.TECNICA QUIRURGICA.Tipos de abordajes:       Antrostomia (Caldwell Luc)       Endoscópico...
ANTRECTOMÍAS.ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.      DEGLOVING CENTRO – FACIAL.      ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR D...
ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasal...
Clasificación quirúrgica de CARRILLO.Tipo I: total.          Resección de las 5 paredes del antro maxilar                 ...
OSTEOTOMIA MEDIAL.OSTEOTOMIA SUBTOTAL.
OSTEOTOMIA TOTAL.
DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.CIRUJANO ONCOLOGO.WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COMCANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.Técnica ...
CONCEPTO DE PULLTROUGH.El objetivo de la cirugía de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevoganglionar. E...
TECNICA QUIRURGICA.Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden dela arteria fa...
CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.      el tamaño tumoral,      su localización,      la existencia de ...
identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Seextirpa la tumoración con los ...
PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.Se realiza una incisión amplia abarcando la región suprahioidea. Se realiza la disecc...
Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resecciónpuede variar dependiendo del grado ...
Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.
Esófago-gastrectomía + transposición de colon.Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.Consideraciones pre-operatorias.      ...
   esofagograma que muestra desviación esofágica,   presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC,   pérdida ...
   La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos        orales un día antes de la ci...
Pasos de la Cirugía.Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.1. Colocar al paciente en decúb...
la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disecciónmediastinal.Los puntos de refere...
5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), quegeneralmente aparece por dela...
Tiempo abdominal y cervical.7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tuboend...
Abordaje cervical.9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.10. Secc...
Abordaje abdominal.13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.14. Se libera el ...
17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este juntocon la pieza.18. Sección y lig...
21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.22. Se fija una seda larga a la porción...
24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. pordebajo del hiato una vez se haya colo...
27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cier...
29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.Dr. Armando Rivas Valencia.Cirugía de t...
Cáncer de vagina.Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncol...
Etapificación del cáncer de vagina.Etapa 0                 Carcinoma in situ.Etapa I                 Localizado a vagina.E...
10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonasadyacentes.Opciones de tratamiento quirúr...
Vaginectomía.Extracción de la pieza quirúrgica.
Tratamiento por etapas.Etapa 0               Localizada       - Quimioterapia con 5FU - Cirugía                      Multi...
PYVER V.Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga.Técnicas de reconstrucción vagina...
Enfermedad de Paget.Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOn...
Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento másagresivo. (DNA ploidy and expres...
Constituye un 1% entre los cánceres de la mama.Síntomas:       Eczema crónico del pezón       descarga sanguinolentaMeca...
Enfermedad de Paget de la Vulva.El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en:                       labios mayo...
Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu).Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Oncologo.Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.come-m...
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Tipos histológicos.       Cáncer escamoso.                    Carcinoma verrucoso                    Carcinoma Papilar ...
Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.AJC    FIGO DefiniciónTx             Tumor primario no puede ser demostradoT0 ...
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Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer devagina.
Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)ETAPA                 FACTORES                           ...
TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado:      EL INTERVALO LIBRE DE ENF...
Se repite el ciclo cada 21 días       BIC: bleomicina 30 uds día 1       carboplatino 200 mg/m2 en día 1       ifosfami...
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11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso    uncinado del páncreas. Cuidado con los ...
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23. seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de    la pieza colocar puntos de refe...
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29. colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca poryeyunostomíaluego dar puntos simples fijand...
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Excenteración Pélvica.Dr. Armando Antonio Rivas ValenciaCirujano Oncólogo.www.cirugiaOncologia.comExcenteración pélvica.Mo...
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  1. 1. Sobre el autor. Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo. Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versión electrónica de este libro, así como material de las clases.San Salvador, EL SALVADOR.- Tel. Oficina: 2534-0649- email: clinica@cirugiaoncologia.com Perfil profesional Seleccionado para representar al "Centro Médico Nacional Siglo XXI" del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de Oncología celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, México en Agosto de 1996. Su trabajo sobre "Cáncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los mejores estudios de Oncología de México. CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO.Cargos ejercidos anteriormente:- Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador.- Jefe de residentes del servicio de la cirugía- Cirujano del Hospital Médico Quirúrgico del ISSS en San Salvador.- Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador.Estudios realizados:- Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989.- Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994.- Graduado como Cirujano Oncólogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro MédicoNacional Siglo XXI, México DF en 1997.- Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar variosproyectos de Cirugía Robótica y de Tecnología de Información Médica. Estos proyectos mejoraránla calidad y bajarán los costos de la atención médica para todos.NOTA: Este libro carece de índice y de numeración de las páginas. Además los temas están endesorden. Esto es para que el lector tenga que revisar el libro cada vez que busque un tema.
  2. 2. Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012
  3. 3. Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Oncólogo.Introducción.Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cualesdeberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares yauniversalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en lospacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperandoque nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puedeconsiderar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo.Criterios oncológicos fundamentales.Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de laexperiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos,es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series depacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico.Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todoslos médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a lospacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO.Esto se cumple con los siguientes criterios: 1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de esto a los pacientes con: a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo) b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia) c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate. d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia. e. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y radioterapia. f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
  4. 4. g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles. 2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia) 3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA. Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cánceres es la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si se somete a radioterapia). 4. Un paciente está en etapa IV cuando: o Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx) o hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación de transaminasas) o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina) o hay metástasis cerebrales (en TAC)Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no.Paciente admitido para tratamiento oncológico.Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa)es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus gangliosEN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra piezase quita los ganglios se estaría abriendo los trayectos linfáticos que hay entre el tumor y losganglios y se estaría diseminando el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumorestá en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resecciónen bloque.
  5. 5. Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecidopara cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poderproducir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor selogra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunostumores son: Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas Cáncer de cavidad Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea oral Cánceres del tórax Ganglios mediastinales Cánceres de Ganglios axilares y/o crurales según la tejidos blandos y proximidad del tumor al grupo ganglionar. En piel del tronco estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar hay que resecar. Cánceres de Ganglios axilares o crurales según el miembro tejidos blandos y afectado. Cuando se hace disección de piel de ganglios crurales se debe hacer estudio extremidades transoperatorio del ganglio del septum crural y si está afectado de tumor deberá hacerse disección de ganglios ilíacos. Tumores de Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación cavidad japonesa, actualmente los ganglios afectados abdominal del nivel 12 en adelante se consideran metástasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad) Tumores del Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos hueco pélvico internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico deun cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo detumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayanquedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puedeextirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han
  6. 6. propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostradograndes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se puedenextirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radicalpero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La únicamanera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia,radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar unpaciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta.En algunos cánceres la radioterapia ha sustituido a la cirugía ya que se ha demostrado quelogra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así encánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncercérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cérvico-uterino debemos tener enmente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solohay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos lahisterectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente.Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literaturapero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se hapodido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya quepuede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando labiopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusiveen éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si esnecesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico opaliativo, pero nunca curativo.Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumorno permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se da en tumores enetapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya quepuede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelvenprohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficienciarenal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así elpaciente se vuelve operable.Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tresórganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunostumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlooperable.Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar elmetabolismo post-quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a sersometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la
  7. 7. desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmentedebe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con unespecialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con lossiguientes parámetros: i. IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad. ii. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de inoperabilidad. iii. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que sonaccesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía.Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberásometerse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el número de linfocitostotales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético(ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos15 días.Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son losprocedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias,para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentementeutilizados diremos:
  8. 8. Primario. Procedimiento oncológico mínimo. Cáncer de Colon Hemicolectomía Cáncer de Tiroides Hemitiroidectomía con Istmectomía Cáncer de hígado Lobectomía Cáncer de pulmón Lobectomía Cáncer gástrico Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar. Tumor de testículo Orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor. Cáncer del ámpula de Vater, de duodeno o Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es de la cabeza del necesaria para poder extirpar en forma adecuada el páncreas primer relevo ganglionar.Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor yel corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumoralessiempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Estacantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántoscentímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debemedirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si esnecesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cm demargen para que la resección sea oncológicamente válida.
  9. 9. Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncery por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores deriesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar queaumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente detabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncerde mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidadde muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varíande acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por elestudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que soncomunes a todos los cánceres como los siguientes:- La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puedegeneralizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevoganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Yaexisten tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se haestablecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad desobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).- EL grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado)es factor de mal pronóstico.- El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que unode bordes infiltrantes. Así también el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón"en gotas de lluvia" son de mal pronóstico.- El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC(que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinomase ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquiertumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN yluego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismomomento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nosreporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debehacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este casono es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidosliberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las célulastumorales y por lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (Enotros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de gangliosparaórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica ybiopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar elprocedimiento quirúrgico).Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmentela conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de
  10. 10. este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye laetapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección seannegativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antesninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, encáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoriaaumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en queno se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémicoposterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después derealizada la cirugía.Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Oncólogo.Cómo prevenir un cáncer?Siga las siguientes recomendaciones.Exámenes que debe hacerse para detectar el cáncer a tiempo.Después de los 40 años debe hacerse ANUALMENTE:  Pan-endoscopia  PSA (Antígeno prostático) (hombres)  Examen de la próstata (hombres)  Citología (mujeres con vida sexual)  Mastografía (mujeres)  Radiografía de tórax (fumadores)La pan-endoscopía permite detectar tumores a tiempo (cuando todavía comienzan y soncurables).
  11. 11. Los 7 signos del cáncer.Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdancon las letras de la palabra PELIGRO.Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN.Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por más de unmes.Estreñimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exámenes.Líquido o sangramiento en cualquier úlcera u orifico corporal que no cede.Indigestión, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento.Garganta adolorida, dolor al tragar o afonía por más de un mes.Respiración difícil o tos persistente.
  12. 12. Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes maldefinidos y son planos.A continuación veremos procedimientos quirúrgicos oncológicos de uso frecuente abarcandolos siguientes aspectos:  anatomía quirúrgica,  puntos de referencia anatómicos,  sus indicaciones,  contraindicaciones,  consideraciones pre-operatorias,  criterios transoperatorios de irresecabilidad,  post-operatorias,  sus particularidades  y los pasos detallados de cada procedimiento.CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA.Este es el primer método diagnóstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudioen todo nódulo subcutáneo, inclusive de tiroides o cuello, que esté accesible o al alcance deuna aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumores maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debehacer con la técnica correcta: 1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21. 2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce verticalmente la aguja dentro de éste. 3. Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la jeringa. 4. Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes direcciones dentro del tumor para que la muestra sea lo más representativa posible, procurando no extraer la aguja del tumor.
  13. 13. 5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la presión negativa. 6. Se extrae la aguja. 7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrás el émbolo nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa. 8. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos. 9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos y se aplica el fijador.Es importante recordar que la citología por aspiración con aguja fina es uno de los métodosdiagnósticos más importantes y que debe preceder a cualquier otro.
  14. 14. Dr. Armando Rivas Valencia.www.cirugiaoncologia.comAnatomía quirúrgica del macizo facial.Aspectos anatómicos claves.El cráneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitadinferior, se articula con el macizo facial.El macizo facial consta de huesos pares e impares.Sus huesos pares: Sus huesos impares: • Maxilares • Vómer • Nasales • Maxilar inferior • Unguis • Palatinos • Malares • Cornetes inferiores
  15. 15. El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:
  16. 16. Forma parte de cuatro fosas o cavidades:En su aspecto medical articula con el hueso palatino:
  17. 17. Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son:HUESO PALATINO.Tiene forma de “L” con una lámina vertical y otra horizontal.Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.
  18. 18. El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal.Entre el cuerpo del esfenoides y la lámina vertical del palatino se conforma el conductoesfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilarinterna.La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partesposteriores y superiores del macizo facial.El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar óseo.
  19. 19. FOSA PTERIGO-MAXILAR.Es importante pues la invasión de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Está conformadapor delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente lasapófisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasióntambién es criterio de irresecabilidad).CORNETES.Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada.El cornete inferior tiene una lámina que cierra el “ostium” del maxilar superior.
  20. 20. HUESO VOMER.Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la láminaperpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartílago).HUESO MANDIBULAR.En realidad procede de la fusión de dos huesos a nivel de la sínfisis mentoniana.Sus estructuras importantes son:
  21. 21. En su superficie externa:En su cara interna:
  22. 22. CAVIDAD ORBITARIA.Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, elmalar y las dos alas del esfenoides.Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberanciaen el ala menor donde se inserta el tendón de Zinn.
  23. 23. El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientesestructuras:Por fuera del tendón pasan: la vena oftálmica, el nervio patético, frontal y lacrimal.El tendón de Zinn también es el origen de los músculos oculares.En la exenteración orbitaria (que normalmente se utiliza en cáncer) se reseca este tendón.
  24. 24. MaxilectomiasLas maxilectomías Involucran:  Seno maxilar.  Seno etmoidal.  Seno frontal.  Seno esfenoidal.
  25. 25. SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.La división más sencilla es la de la Línea de Ohngren que separa en Supraestructura eInfraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ángulode la mandíbula).La División de Sebilau permite planear mejor la cirugía que se debe realizar, separa en Supra,Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de lafosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la órbita.La invasión del seno esfenoidal requiere un abordaje cráneo-facial por su proximidad con lasilla turca de la hipófisis.La invasión de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidadopues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la:  Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal
  26. 26.  Orificio esfenopalatino – cavidad nasal  Fisura orbitaria inferior – orbita  Conducto pterigoideo - fosa craneal mediaHay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre laarteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.
  27. 27. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS.Al evaluar el tumor se debe determinar:  Localización.  Tamaño.  Extensión.  Invasión.  Histología.  Presencia de metástasis regionales o a distancia.Al evaluar el paciente tomar en cuenta:  Evaluación de comorbilidad y Estado funcional.  Revisión de pares craneales.  TAC, RMN, Angiografía.  Valoración neuroquirúrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial.CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:  Compromiso importante de la fosa pterigopalatina.  Volumen tumoral masivo con Trismus severo.  Invasión de la arteria carótida común o interna ( Tumor que rodea 270° o más).  Invasión extensa del parénquima cerebral.  Invasión extensa a base de cráneo.  Invasión masiva a nasofaringe o seno esfenoidal.  Invasión al seno cavernoso y arteria carótida.  Invasión orbitaria bilateral.INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA:  Invasión de la grasa periorbitaria.  Invasión de la musculatura extraocular.
  28. 28.  Invasión del nervio óptico.TECNICA QUIRURGICA.Tipos de abordajes:  Antrostomia (Caldwell Luc)  Endoscópico.  Rinotomía Lateral.  Transoral o transpalatino  Degloving mediofacial  Abordaje de Weber-Ferguson  Abordaje CraneofacialANTROSTOMIA ó Caldwell – Luc.En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeñoslimitados a la mucosa. Está contraindicada si hay contaminación de tejidos blandos. Sepuede realizar por vía Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado.El abordaje endoscópico para realizar la excisión tiene las siguientes ventajas:  Visualización precisa del área afectada.  Evita incisión en la piel.  Baja morbilidad.
  29. 29. ANTRECTOMÍAS.ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.  DEGLOVING CENTRO – FACIAL.  ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO).DEGLOVING CENTRO - FACIALDa una exposición adecuada de ambos antros maxilares y de la región sinonasal pero tieneuna exposición superior y posterior limitada.RINOTOMIA LATERAL.Se hace una Incisión lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposición a la cavidad nasal,al Seno maxilar, Piso de la órbita y pared medial del Maxilar (Maxilectomía medial).
  30. 30. ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, yContenido orbitarioEn la Maxilectomía Total el plano de sección es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea.O sea que no se resecan las apófisis pterigoideas.En la Maxilectomía Radical se reseca la placa pterigoidea y está indicada cuando hay invasióna la fosa pterigopalatina o infratemporal.Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomías que abarcan la supraestructura.De acuerdo a su extensión están:  Maxilectomia Total.  Maxilectomia Radical.  Maxilectomia medial.  Maxilectomia medial inferior.  Frontoetmoidectomia craneofacial.CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO.TIPO I (PARCIAL): 1-2 paredes del maxilar.TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar).TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteraciónorbitaria y IIIB) con exenteración orbitaria.TIPO IV (TOTAL): Incluye la órbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).
  31. 31. Clasificación quirúrgica de CARRILLO.Tipo I: total. Resección de las 5 paredes del antro maxilar tratando de preservar la mayor parte del piso de la órbita.Tipo IIa: Resección de 4 paredes del antro con preservaciónSubtotal del paladar.superior.Tipo IIb: Resección de 4 paredes del antro con preservaciónSubtotal del piso de la órbita.inferior.Tipo III: Medial. Resección de la pared medial del antro con extensión a piso de la órbita y/o celdillas etmoidales. Puede incluirse resección del paladar.Tipo I. Tipo IIa. Tipo IIb. Tipo III.
  32. 32. OSTEOTOMIA MEDIAL.OSTEOTOMIA SUBTOTAL.
  33. 33. OSTEOTOMIA TOTAL.
  34. 34. DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.CIRUJANO ONCOLOGO.WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COMCANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.Técnica de evaluación del paciente.Para evaluar clínicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de látex ygaza. Se aplica lidocaína en spray antes del exámen. Se debe sujetar la lengua con gaza ytraccionarla.Luego palpar con palpación bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de lalengua, faringe, paladar.
  35. 35. CONCEPTO DE PULLTROUGH.El objetivo de la cirugía de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevoganglionar. Esto implica que deberá hacerse al menos una disección suprahiodea. Deberá serbilateral si el tumor sobrepasa la línea media.CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS.Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisión que comprometen lafuncionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado decuración que la cirugía sin los efectos mutilantes de ésta. Los pacientes que van a sersometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontología previo al tratamiento RT.CANCER DEL LABIO.10 – 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo.95% labio inferior > Carcinoma epidermoide5% labio superior > Carcinoma basocelularEdad promedio de aparición 50 años. La relación hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces másfrecuente en personas de piel blanca (por exposición solar). • Factores de riesgo:Exposición solar.Traumatismo frecuente (prótesis mal ajustadas).Alcoholismo + tabaquismo.Mala higiene oral. • Lesiones pre-cancerosas: • Queilitis y Leucoplasia.
  36. 36. TECNICA QUIRURGICA.Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden dela arteria facial. Tambien la inervación acompaña a los vasos a ambos lados de los labios.Recordar que en toda cirugía las prioridades SIEMPRE deben ser:1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mínimo ohabrá recurrencia.2) Tratar de preservar la FUNCIÓN.3) Después de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTÉTICA en el paciente.En la cirugía del labio se trata de preservar:  Sensibilidad  Función esfinteriana  Apertura oral  Hermeticidad  Estética
  37. 37. CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.  el tamaño tumoral,  su localización,  la existencia de afectación ósea,  extensión a través del paladar al área nasosinusal,  Extensión al espacio graso retroantral,  Afectación de la base de cráneo,  invasión de complejos neurovasculares y diseminación perineural,  afectación de tejidos blandos por contigüidad,  aparición de segundos primarios.La invasión del hueso y grandes volúmenes tumorales obligarán a la utilización de colgajoscomplejos para la reconstrucción facial.Hay que tener en cuenta que:  Hasta 1/3 del labio: Cierre en cuña o avance.  De 1/3 hasta ¾ del labio: Confección de colgajo local (Karapandzic).  Más de ¾ del labio: Colgajo externo.Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo selibera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se
  38. 38. identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Seextirpa la tumoración con los márgenes adecuados y se rotan los colgajos.TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA.Se puede necesitar:  MANDIBULECTOMIA MARGINAL  MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA  MANDIBULECTOMIA TOTAL  MANDIBULECTOMIA RADICAL
  39. 39. PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.Se realiza una incisión amplia abarcando la región suprahioidea. Se realiza la disecciónsuprahioidea para minimizar la contaminación.Se prolonga luego la incisión hasta dividir el labio inferior en la línea media. A nivel de lamucosa se secciona la línea del pliegue gingivo-labial y se dan márgenes adecuadosalrededor de la lesión a resecar.
  40. 40. Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resecciónpuede variar dependiendo del grado de compromiso óseo. Se pueden realizar distintos tiposde mandibulectomías parciales o segmentarias y hasta totales.
  41. 41. Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.
  42. 42. Esófago-gastrectomía + transposición de colon.Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.Consideraciones pre-operatorias.  Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esófago.  Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)  Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de más de 75 años de edad.  También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción de eyección ventricular en reposo de menos del 40%  Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son:  parálisis del nervio recurrente laríngeo,  Sindrome de Horner,  dolor dorsal,  parálisis diafragmática,  presencia de fístula esofágica  derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células malignas en el líquido pleural)  Factores pronósticos adversos:  tumores del esófago cervical,  tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,
  43. 43.  esofagograma que muestra desviación esofágica, presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC, pérdida de más del 20% de peso, pérdida del apetito. Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000. Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una yeyunostomía. Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la viabilidad del colon para la transposición. Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por lo que no son candidatos a transposición de colon. Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.
  44. 44.  La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos orales un día antes de la cirugía. Criterios transoperatorios para abortar la cirugía:1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal.2. invasión de pleura mediastinal.3. presencia de conglomerados ganglionares grandes.4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.
  45. 45. Pasos de la Cirugía.Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tuboendotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y seligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygospara extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a
  46. 46. la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disecciónmediastinal.Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:  anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea  lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida al tejido disecado junto con el esófago).  posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.
  47. 47. 5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), quegeneralmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.6. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.
  48. 48. Tiempo abdominal y cervical.7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tuboendotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.8. Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criteriosde irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamenteel abordaje abdominal y el cervical.
  49. 49. Abordaje cervical.9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.10. Sección del platisma.11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme sesecciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.
  50. 50. Abordaje abdominal.13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.14. Se libera el omento mayor del colon transverso.15. Sección del ligamento gastro-hepático.16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.
  51. 51. 17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este juntocon la pieza.18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. Elestómago se reseca junto con el omento mayor.
  52. 52. 21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para quequede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejandola seda atravezando el mediastino.Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitaráintroducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando lairrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad delcolon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se haceesofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-esternal dos meses después.
  53. 53. 24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. pordebajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica o un guante estéril al que se lava eltalco y que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colondebe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar lacontaminación mediastinal.26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. Laanastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro dela luz esofágica (excepto por los últimos puntos).
  54. 54. 27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente.
  55. 55. 29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.Dr. Armando Rivas Valencia.Cirugía de tumores.Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.
  56. 56. Cáncer de vagina.Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.comSitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.comNIVA.Neoplasia intraepitelial vaginal.Frecuencia: menos del 1% de los cánceres en la mujer.Tipos histológicos:  Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 años  Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 años. Se observa en las hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los años de 1945 a 1970.  Adenocarcinoma de células claras. 5%. Raro. También relacionado con DES.Síntomas:  Sangrado postmenopáusico sin otra causa.  disuria o dificultad para miccionar sin otra causa.  dispareunia.Diagnóstico:  Ante sospecha --> biopsia  Estudios de extensión  US pélvica  TAC pélvico
  57. 57. Etapificación del cáncer de vagina.Etapa 0 Carcinoma in situ.Etapa I Localizado a vagina.Etapa II Invasión tejidos adyacentes.Etapa III Invade huesos de la pelvis.Etapa IVA Invade vejiga o recto.Etapa IVB Metástasis a distancia.Recurrente Rebrote después de un año sin actividad.Modalidades de tratamiento:  Cirugía  Radioterapia  Quimioterapia
  58. 58. 10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonasadyacentes.Opciones de tratamiento quirúrgicas:  Láser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0.  Excisión local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstrucción primaria o con aplicación de injerto de piel.  Vaginectomía con formación de neovagina.  Histerectomía radical.  Excenteración pélvica parcial o total.La Histerectomía radical y las Excenteraciones pélvicas las veremos más adelante.
  59. 59. Vaginectomía.Extracción de la pieza quirúrgica.
  60. 60. Tratamiento por etapas.Etapa 0 Localizada - Quimioterapia con 5FU - Cirugía Multifocal - RadioterapiaEtapa I Escamoso - Excisión amplia ó Vaginectomia + disección ilíaca + RT y QT Adenocarcinoma Histerectomía radical + RT y QTEtapa II, III y IVA Radioterapia radicalEtapa IVB Paliación con RT y QTTIPOS DE HISTERECTOMIA.Como ya veremos más adelante, los tipos de Histerectomía son los siguientes:PYVER I.Histerectomía simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragmapélvico).PYVER II.(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentoscardinales y útero sacros. Incluye linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.PYVER III.(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de casi la totalidad de losligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina.PYVER IV.Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior(desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina.
  61. 61. PYVER V.Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga.Técnicas de reconstrucción vaginal.Para realizar la reconstrucción de la vagina extirpada se pueden emplear varias técnicas.  La realización de una especie de bolsillo en la región perineal con colgajos de la piel adyacente. Esta es una técnica fácil, rápida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de piel se tiende a rectificar.  La aplicación de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado (como se muestra en la ilustración)Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
  62. 62. Enfermedad de Paget.Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.comSitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.comENFERMEDAD DE PAGET.Aclaración:Aquí se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad dePaget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismonombre).La enfermedad de Paget es una manifestación paraneoplásica.Células de Paget.Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares prominentes. Tienen coloraciónpositiva al ácido peryódico de Shiff. A veces se confunden con células de melanomaamelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de AntígenoCarcino Embrionario (ACE) en las células de Paget.Tratamiento.En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cáncer subyaciente (si lo hay). Eltratamiento mínimo será la resección amplia tridimensional del área afectada + radioterapia (sino se descubre el tumor primario).Tabla: Factores que influyen en la persistencia ó recurrencia de la afección. Factor % de persistencia ó recurrenciaMárgenes Negativos 20%Márgenes Positivos o dudosos 40%Tumores diploides 45%Tumores no diploides 55%
  63. 63. Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento másagresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Pagets diseaseof the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)Clasificación de la enfermedad de Paget.Enfermedad de Paget de la Afecta el Pezón.mamaEnfermedad de Paget Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Región perianal,extramamaria. Pene, Escroto.La verdadera enfermedad de Paget es una diseminación de un Carcinoma epidermoide através de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto.ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.Se considera una diseminación hacia el pezón, de un ca ductal, a travéz de los ductosmamarios.
  64. 64. Constituye un 1% entre los cánceres de la mama.Síntomas:  Eczema crónico del pezón  descarga sanguinolentaMecanismo:  Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir la piel del pezón.  60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable.  en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).Factores pronósticos:  Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son raras las metástasis ganglionares  El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares axilares en 50% de los casos (con sobrevidas de 30% a 5 años)Manejo:Tras confirmar la presencia de cáncer con mastografía y CAAF (ó biopsia) se hará eltratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede lamastectomía total o radical pues no se puede hacer una cirugía conservadora de la mama porestar afectado el complejo areola-pezón.ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta áreas con glándulas apócrinas como:  Vulva  Región perianal  Escroto  Piel (hacer serie ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos)  Huesos  Vagina  Ano  PenePresentación clínica.Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infección por hongos.Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues el 1% se asocian con unsarcoma óseo.
  65. 65. Enfermedad de Paget de la Vulva.El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en:  labios mayores  cuerpo perineal  clítorisEs más común en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis decontacto. Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer. De las quetienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó metacrónico.En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glándulas de Bartholin (glándula apócrina).En 5% se asocia con cáncer de células transicionales de vejiga o de uretra.De la vulva la enfermedad puede diseminarse a:  la región del pubis  caderas  vagina  glúteos  mucosa del recto  mucosa del tracto urinarioTratamiento.EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesión (casi siempre es mayor de lo visible).A veces requiere vulvectomía radical.Los métodos de excisión superficial (Láser, crioterapia) no son apropiados.Enfermedad de Paget Anal o perianal.Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto.También requiere excisión amplia tridimensional.
  66. 66. Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu).Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Oncologo.Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.come-mail: clinica@cirugiaOncologia.com
  67. 67. Etiología.En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partículas virales(Koilocito). Hay más de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancerígenos son los tipos16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU). El período de incubación es de3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.
  68. 68. Tipos histológicos.  Cáncer escamoso.  Carcinoma verrucoso  Carcinoma Papilar escamoso  Tipo linfoepitelioma  Carcinoma verrucoso.Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis. Se relaciona con el subtipo 6 delvirus del papiloma. Tiene las mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y devagina.  Carcinoma Papilar escamoso.Es una variante muy rara. Se debe considerar un cáncer invasor por lo que requiere siempreconización como tratamiento mínimo.  Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el cérvix no se ha podido demostrarla presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cánceres de cérvix.  Adenocarcinoma.Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mínimo eshisterectomía. 50% son exofíticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesiónvisible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminación en BARRIL (demal pronóstico). Un 35% son alargados o ulcerados.
  69. 69. Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.AJC FIGO DefiniciónTx Tumor primario no puede ser demostradoT0 No evidencia de tumor primarioTis 0 Carcinoma in situT1A1 IA1 Invasión menor a 1 mmT1A2 IA2 Invasión hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensiónT1B1 IB1 hasta 4 cms de diámetroT1B2 IB2 Más de 4 cms de diámetroT2A IIA sin extensión parametrialT2B IIB con extensión parametrialT3A IIIA invade tercio inferior de vaginaT3B IIIB invade pared pélvica o produce hidronefrosisT4 IVA invade mucosa de vejiga ó rectoT4 IVB se extiende más allá de la pelvis verdadera (metástasis a distancia)
  70. 70. Precancerous Lesions.CIN 1 Low-grade intraepithelial lesionCIN 2 High-grade intraepithelial lesionCancerous Lesions.CIN 3 or 0 Carcinoma in situI Carcinoma confined to the cervix Ia Microinvasive Ib All otherII IIa No parametrial involvement IIb Parametrial involvementIII IIIa No extension to the pelvic wall IIIb Extension to the pelvic wallIV IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder) IVb Spread to distant organ
  71. 71. Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer devagina.
  72. 72. Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)ETAPA FACTORES TRATAMIENTOIA1 Paridad no satisfecha ConizaciónIA1 Paridad satisfecha Pyver IIA2 Pyver IIA2 invasión linfovascular Pyver IIIA2 más de 1 cm de diámetro Pyver IIIIB1 Pyver IIIIB2 Pyver III-IVIIA Pyver III-IVIIB ó mayor Ver tabla 2No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta lamorbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puedehacer una histerectomía radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB).
  73. 73. TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado:  EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD  LA SOBREVIDA  CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL  CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICOTRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX.RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX.The University of Miami experience.La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo quese acepta que la Histerectomía (HTA) radical es un tratamiento adecuado para elAdenocarcinoma de cérvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o aQx + RT.Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:  Tamaño tumoral de 4 cms o más  Invasión parametrial  Invasión vascular  Etapa IIB o mayor  La base de la quimioterapia es el CISPLATINO.  El objetivo de la QT NEOADYUVANTE:  Reducir el tamaño tumoral y el estadio clínico  para permitir la cirugía en pacientes que previamente  son inoperables por estar en etapas IIB o más  Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la  invasión parametrial.ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU  BIP: bleomicina 30 uds día 1  cisplatino 50 mg/m2 día 2  ifosfamida 5,000 mg/m2 en día 2 + mesna 6 g/m2
  74. 74. Se repite el ciclo cada 21 días  BIC: bleomicina 30 uds día 1  carboplatino 200 mg/m2 en día 1  ifosfamida 2000 mg/m2 en días 1 a 3Se da un ciclo cada 21 días y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE.  BOMP: bleomicina 10 uds día 1 y semanalmente  cisplatino 50 mg/m2 en días 1 y 22  vincristina 1 mg/m2 en días 1, 8, 22 y 29  mitomycina 10 mg/m2 día 1Se repite el ciclo cada 6 semanasEN ADENOCARCINOMA:  5 FU 500 mg/m2 por 76 horas  doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas  cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas
  75. 75. Cáncer cérvico-uterino y embarazo.MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.
  76. 76. Manejo del Cáncer de Cérvix en el embarazo. Semanas 13-24 de Semanas 25-40 deEtapa Semanas 0-12 de gestación gestación gestación0 - Seguimiento hasta el - Seguimiento hasta el - Seguimiento hasta el parto. parto. parto. - Colposcopia y Pap c/3 - Colposcopia y Pap c/3 - Colposcopia y Pap c/2-3 meses. meses. meses. - Parto Vaginal.* - Parto Vaginal.* - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses - Evaluar 2 meses - Evaluar 2 meses postparto. postparto. postparto. - Opciones postparto: - Opciones postparto: - Opciones postparto: conizacion, LEEP, conizacion, LEEP, conizacion, LEEP, histerectomia simple. histerectomia simple. histerectomia simple.IA1 - Seguimiento hasta el - Seguimiento hasta el - Seguimiento hasta el parto. parto. parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Colposcopia c/1-2 meses. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Parto Vaginal.* - Parto Vaginal.* - Evaluar en 2 meses - Evaluar 2 meses - Evaluar 2 meses postparto. postparto. postparto. - Opciones postparto: Opciones postparto: Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia conizacion*1, Histerectomia conizacion*1, Histerectomia Simple. simple. simple.IA2 - Sugerir HR + LP - Sugerir HR + LP - Retrasar Tratamiento - Opción: Retrasar hasta - Opción: Retrasar hasta hasta madurez fetal. madurez fetal. madurez fetal. - Cesárea + HR + LP - Colposcopia c/mes. - Colposcopia c/mes.IB1 - Sugerir HR + LP - HR + LP - Retrasar tratamiento - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. hasta madurez fetal. - Cesárea + HR + LP - Colposcopia c/mes.IB2 - - Sugerir HR + LP or RT*2 - HR + LP or RT*2 - Retrasar tratamientoIIA - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. hasta madurez fetal. - Cesarea + HR + LP vs parto - Colposcopia c/mes.*3 + RT postpartoIIB - - Sugerir RT*2 - Sugerir RT*2 - Retrasar tratamiento
  77. 77. IVB - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. hasta madurez fetal. - Cesarea.*4 - Colposcopia c/mes.*3 - RT Postparto* Cesarea solo por indicaciones obstetricas.*1 Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.*2 Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.*3 Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.*4 Emplear la incision "clasica".LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica,RT = Radioterapia.
  78. 78. Tumores del cuerpo uterino.Cáncer de endometrio.Dr. Armando Rivas ValenciaCirujano OncólogoSitio en internet: www.cirugiaOncologia.comCorreo: clinica@cirugiaOncologia.comFACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO. Aumento del riesgo Factor Obesidad >30 lbs 3x >50 lbs 10 x Nuliparidad 2x menopausia tardía 2.4 x Diabetes mellitus 2.8 x hipertensión 1.5 x Terapia de reemplazo ó Tamoxifeno 9.5 x hiperplasia atípica compleja 29 xEl uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopáusica, porlo menos 2 veces al año, reduce grandemente el riesgo de cáncer de endometrio.El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cáncer de endometrio.
  79. 79. CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Riesgo de progresión a cáncer (%) Tipo de hiperplasia Típica: simple (quística sin atipia) 1 compleja (adenomatosa sin atipia) 3 Atípica: simple (quística con atipia) 8 compleja (adenomatosa con atipia) 29Síntomas de la Hiperplasia endometrial.  hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación  disuria  dispareunia  dolor pélvicoMétodos de diagnóstico.  dilatación y curetaje  legrado uterino  Ultrasonografía: medición del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).
  80. 80. CANCER DE ENDOMETRIOClasificación del carcinoma endometrial.Adenocarcinoma endometrioide  Papilar 80 %  Secretorio 2 %  Células ciliadas raro  Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10%Otros tipos son menos del 7%:Carcinoma mucinosoCarcinoma serosoCarcinoma de células clarasCarcinoma escamosoCarcinoma indiferenciadoTipos mixtosCarcinoma misceláneoCarcinoma metastásico
  81. 81. Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino. Hallasgoz clínicosFIGO Carcinoma confinado al cuerpoI uterinoIa Utero < 8 cmsIb Utero > 8 cmsII Involucra el cuerpo y el cérvix Se extiende fuera del útero pero sinIII salir de la pelvis Invade vejiga, recto y/o más allá de laIV pelvisCADA ETAPA SERA G1, G2 ó G3 SEGUN EL GRADO DEDIFERENCIACION HISTOLOGICA:G1 Bien diferenciadoG2 Moderadamente diferenciadoG3 Pobremente diferenciado
  82. 82. CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.ETAPA CARACTERISTICASIA Limitado al endometrioIB Invasión de menos del 50% del miometrioIC Invasión de mas del 50% del miometrioIIA Invade glándular endocervicalesIIB Invade estroma cervicalIIIA Invade serosa o anexos, ó citología (+)IIIB metástasis a vaginaIIIC metástasis a ganglios pélvicos o paraórticosIVA invade mucosa de vejiga o recto metástasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales oIVB ganglios inguinales (+)Además será G1, G2 ó G3 según el grado dediferenciación tumoral. FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO El estado de ploidia y la fracción S están íntimamente relacionados al grado tumoral, a la recurrencia y a la mortalidad por cáncer endometrial. Empobrecen el pronóstico:  Mayor estadío  mayor grado tumoral  aneuploidía  fracción S > 10 %
  83. 83. Factores pronósticos en cáncer de endometrio. Etapa sobrevida a 5 años I 93.4% II 72.9% III 48.1% IV 25.4% Tratamiento cáncer endometrio. Se dará adyuvancia a partir de la etapa IAG3 ó IBG2 HR = Histerectomía abdominal total + Salpingooforectomía bilateral + disección ganglionar ilíaca bilateralEtapa ManejoI HR + ADYUVANCIA (si procede)II HR + ADYUVANCIAIII HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIAIV RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIARecurrente RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
  84. 84. STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEALSPREAD.RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDADTUMORAL:Para un sitio aparentemente normal 1% (3/302 bx)Para un sitio sospechoso 7% (3/44 bx)Para un sitio con tumor macroscópico 100% (35/35 bx)Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SERECOMIENDA.La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes conenfermedad extrauterina.
  85. 85. Cáncer gástrico.Dr. Armando Rivas Valencia.CIRUJANO ONCOLOGO.www.cirugiaOncologia.comORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO.  GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales  Grupo de Oncología Quirúrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncológico de la Cooperativa Oeste.  Grupo de Cáncer Gástrico de Inglaterra.GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES:  PERIGASTRICOS:  1 Paracardiales derechos,  2 paracardiales izquierdos,  3 curvatura menor,  4 curvatura mayor (4a y 4b),  5 suprapilóricos,  6 infrapilóricos  EXTRA-PERIGASTRICOS:  7 arteria gástrica izquierda,  8 arteria hepática común,  9 arteria celíaca,  10 hílio esplénico,  11 arteria esplénica  RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS:  12 hílio hepático,  13 retropancreáticos,  14 raíz mesentérica,  15 cólica media,  16 para-aórticos
  86. 86. SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO: 1. CARDIAS 2. FONDO 3. CUERPO 4. ANTROCLASIFICACION T.N.M.T1 HASTA SUBMUCOSAT2 HASTA SUBSEROSAT3 SEROSAT4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTESN1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMSN2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOSM1 METASTASISEpidemiología.HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMALDEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).HISTOLOGIA.EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LOQUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.
  87. 87. Clasificación del cáncer gástrico por endoscopía.Tipo I: Polipoide.Tipo II: Fungante (lesión elevada de bordes bien definidos).Tipo III: Ulcerado.Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso).TRATAMIENTO.EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (parapoderse llevar bien todos los ganglios perigástricos).El margen mínimo de resección aceptado internacionalmente es de 5 cms.GASTRECTOMIA SUB-TOTALPASOS: 1. Realizar laparoscopía exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD:  Siembras peritoneales o en omento mayor  invasión de la serosa o estructuras adyacentes  metástasis hepáticas  ascitis con células malignas (se debe hacer exámen citológico transoperatorio)  Despues se evaluará la invación al páncreas. 2. Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposición sobre todo al área sub- diafragmática y esplénica. 3. Desinsertar el epiplón mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria cólica media en el mesocolon transverso.
  88. 88. 4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía) 5. Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible 6. Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS CERCA DEL BAZO POSIBLE.El bazo se puede preservar excepto en:  cáncer en el fondo gástrico  cáncer que involucra el bazo 7. levantar el estómago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los epiplones 8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la sección gástrica 9. Seccionar el estómago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gástrico (gastrectomía subtotal). Dejar el muñón gástrico con clamps intestinales (SIN SUTURARLO). 10. hacer la sección a nivel del esófago (gastrectomía total) si el tumor está por encima de la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esófago 11. Levantar el estómago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno 12. Seccionar los vasos gástricos y gastro-epiplóicos derechos 13. exponer y seccionar el duodeno lo más distal posible entre puntos de reparo 14. cerrar el muñón duodenal con doble sutura 15. cerrar el muñón gástrico (en la gastrectomía subtotal) con DOS líneas de sutura empezando en el lado derecho del esófago (del lado de la curvatura menor) pero dejando los últimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno 16. realizar anastomosis gastro-yeyunal antecólica con doble línea de sutura, a 20 cms del ligamento de Treitz 17. poner puntos en jarreta en los vértices de la anastomosis 18. pasar sonda nasogástrica hasta yeyuno 19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producirá obstrucción más rápido (Billroth I)
  89. 89. QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.REGIMEN USADO RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA TOTAL SOBREVIDA MEDIAFAM 40% 5% 45% 8 mesesFAMtx 58% 12% 70% 9 mesesEAP 42% 15% 57% 10 mesesELF 41% 12% 53% 11 meses El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%. Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas.
  90. 90. Esquemas Propuestos. PROTOCOLO SOBREVIDA 5 AÑOS CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU 27% CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU 26% CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA 21% CIRUGIA + FAM 19% CIRUGIA + EAP 29%Se concluyó que la radioterapia tiene un papel mínimo en adenocarcinoma gástrico.GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + cirugía + Quimioterapia.Nuevas modalidades de Adyuvancia.RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudiosparecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy).Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las célulastumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de bajaintensidad.Dr. Armando Rivas Valencia.CIRUJANO ONCOLOGO.www.cirugiaOncologia.com
  91. 91. Pancreático-duodenectomía.Dr. Armando Rivas ValenciaCirugía de TumoresSitio en internet: www.cirugiaOncologia.comCANCER DE PANCREAS.PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y elíndice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar.
  92. 92. Indicaciones:  tumores del ámpula de Vater  tumores de la cabeza del páncreas  tumores del colédoco  tumores del duodenoEl carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siemprese debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con cirugía:  carcinoma de células de los islotes pancreáticos  cistadenocarcinoma de páncreasCRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:  invasión de estructuras VITALES adyacentes  invasión de ganglios del hílio hepático  invasión de ganglios del tronco celíaco  metástasis hepáticas  metástasis en serosas  invasión del mesocolon transverso  invasión del ángulo de Treitz
  93. 93. PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA: 1. realizar incisión de Chevron bilateral 2. explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad 3. realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del colon) 4. realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPáncreas) 5. determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD) 6. desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para visualizar el páncreas 7. levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de exponer bien la cabeza y cuello del páncreas. 8. Explorar en busca de actividad tumoral en:  ganglios del colédoco y el hepático común,  ganglios supra-pancreáticos,  de la arteria hepática,  del tronco celíaco,  de la arteria mesentérica superior  ganglios periaórticos Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD.
  94. 94. 9. realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los vasos mesentéricos superiores.Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION YRECONSTRUCCION VASCULAR. 10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria hepática. A veces puede haber una arteria hepática derecha originándose de la mesentérica superior.
  95. 95. 11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios.12. buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática13. despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno14. despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas15. pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas16. seccionar el ligamento de Treitz17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la raíz del mesenterio18. separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas.
  96. 96. 19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps intestinales.20. ligar la arteria gastroepiploica derecha.21. Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales. CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!22. realizar COLECISTECTOMIA.
  97. 97. 23. seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección del cuello del páncreas.24. Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el extremo del páncreas que quedará.25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del páncreas hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentéricos superiores utilizando pinzas ángulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.26. Se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizanen el siguiente orden: pancreatico-yeyunostomía colédoco-yeyunostomía duodeno-yeyunostomía
  98. 98. PIEZA QUIRUGICA.27. despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer mejor la anastomosissuturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cápsula delcuerpo del páncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado elpáncreas dentro de la luz del asa de yeyuno28. fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que sedejaron en el cuerpo del páncreas
  99. 99. 29. colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca poryeyunostomíaluego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parteanterior de la cápsula del cuerpo del páncreas con seda gastrointestinal 3-030. realizar la colédoco-yeyunostomía con puntos simples de prolene 4-031. colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis32. realizar anastomosis duodeno-yeyunal.
  100. 100. Sarcomas Uterinos.Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano Especialista en tumores.correo: clinica@cirugiaOncologia.comEpidemiología.3% de los cánceres uterinosEtiología.Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente,10 a 15 años antes. Aún con dosis de radiación de 100 cGy.Vías de diseminación1) Invasión local 2) hematógenaMarcadores tumorales.Aún es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125.Pronóstico.En general todos los sarcomas tienen un mál pronóstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5años.
  101. 101. Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari.Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS según se originen en tejidos delútero o no. Tipo histológico Tumores más frecuentes Leiomiosarcoma 20% Sarcoma del estroma Sarcomas Puros endometrial 15% Tumor mesodermal mixto 10% Sarcomas Mixtos Raro Tumor Mixto Mulleriano Maligno 20% Sarcoma no clasificado Raro Linfoma Maligno Raro
  102. 102. Etapificación de los Sarcomas uterinos.Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino.Como la mayoría se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio.Etapificación tumores del cuerpo uterino. FIGO. Ia Limitado al endometrio Ib invasión <« miometrio Ic invasión >« miometrio IIa invasión glandular endocervical IIb invasión estroma cervical invade serosa, IIIa anexos o lavado peritoneal + IIIb invade vagina IIIc metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos IVa invasión de vejiga o recto invasión fuera de la pelvis o IVb ganglios inguinales +Factores pronósticos.Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia.  Grado de diferenciación. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 años. Grado 3 es indicación de tratamiento adyuvante.  # de mitosis por campo (> 5)  Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9%
  103. 103. Leiomiosarcoma.Se dan más en pacientes nulíparas, post-menopáusicas, alrededor de los 50 años de edad.En ultrasonografía: Presentan focos necróticos, hemorrágicos y quísticos, con bordes nodefinidos.Tumor mixto mesodermal.Se relacionan con el antecedente de radioterapia pélvica previa.Presentan el mismo cuadro clínico que el cáncer endometrial.Se asocian también con los TECOMAS ováricos.Puede responder a terapia hormonal.Sarcoma del estroma endometrial.Muy agresivo. Presenta más de 10 mitosis por campo.Sobrevida global no mayor de 20% a 5 años.Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante.El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses.Tumor Mixto Mulleriano MalignoEs una asociación de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.El más frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA)Tiene diseminación linfática.Típicamente crece y protruye por el oz externo del cérvix uterino.Tratamiento.Histerectomía abdominal total + salpingo-oforectomía bilateral + linfadenectomía pélvicabilateral + biopsia de ganglios paraórticosLa SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma(protege de recurrencia).Radioterapia Adyuvante si hay indicación.Terapia anti-estrogénica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona.
  104. 104. Histerectomías.Tipos de Histerectomías. Histerectomía Simple Extrafacial.  No se tocan los planos faciales musculares del diafragma pélvico PYVER I  Los parametrios y los ligamentos cardinales y útero sacros se seccionan lo más medial posible  la vagina se secciona lo más proximal posible Wertheim. Histerectomía radical modificada. Se reseca:  la mitad medial de los parametrios PYVER II  la mitad medial de los ligamentos cardinales y útero sacros  el tercio superior de vagina  se debe reconstruir el diafragma pélvico. Meigs. Histerectomía radical Se reseca: PYVER III  la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica  la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros  el tercio superior de vagina Histerectomía radical extendida. Se reseca: PYVER IV  la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica  la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros
  105. 105.  el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres)  se seciona la arteria vesical superior desde su origen  los tres cuartos de vagina Exenteración Pélvica parcial.  Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias PYVER V con un conducto ileal).  Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía) Exenteración Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con Pélvica total. conducto ileal y colostomía.HISTERECTOMIA ABDOMINAL.HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA.1) Colocar sonda Foley2) hacer asepsia de vagina con solución yodada3) Poner posición de Trendelenburg moderada (preguntar si se podrá en caso de anestesiaraquídea)4) Hacer incisión media infraumbilical o incisión tipo Fannestiel amplia5) Aislar con compresas húmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentosredondos6) Utilizar el retractor auto-estático o el balfor con un rodete para dar una ligera elevación anivel del pubis7) Levantar el útero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, queabarquen los ligamentos redondos, ováricos y las trompas uterinas8) Mantener todo el tiempo la tracción del útero para facilitar la visualización de los planos declivaje9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior paradeterminar si no hay tumoraciones irresecables
  106. 106. 10) Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del útero, sobre losligamentos anchos12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a lacúpula vaginal13) Buscar y referir ambos uréteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilíaca común). Eluréter esta adherido a la hoja peritoneal.14) Separar los uréteres del peritoneo pélvico y seguir su trayecto distalmente hasta suentrada en el parametrio15) Ligar los vasos ováricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar elligamento propio del ovario y la trompa uterina.16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el útero17) Repetir todos estos pasos en el otro lado del útero18) Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior19) Separar con torunda montada el pliegue vésico-uterino, en la parte central (para evitar losplexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo deéste.20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogástrica (ilíaca interna) y ligarla a éste nivel21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cadalado del istmo uterino. CUIDADO con los uréteres. Se puede emplear seda 1 para las ligadurasen la pieza operatoria.22) Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo deéste24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 025) Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino26) Colocar pinzas en ángulo a nivel de vagina27) Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis28) Suturar la cúpula vaginal con vicryl 029) Luego suturar la cúpula a los ligamentos redondos30) Verificar hemostasia
  107. 107. 31) Se toman biopsias ganglionares si procede32) Revisar la pieza operatoria (el útero extraído) para ver si no hay alguna estructura queparesca uréter33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si nohay fugas por lesión vesical o de uréteres34) Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesión vesical ó ureteral35) Peritonizar con sutura contínua con crómico 3-036) Lavar y cerrar herida operatoria por planos
  108. 108. Excenteración Pélvica.Dr. Armando Antonio Rivas ValenciaCirujano Oncólogo.www.cirugiaOncologia.comExcenteración pélvica.Morbilidad de 10 - 20%Mortalidad menor al 5%Técnicamente es más fácil que una histerectomía radical. Exenteración Pélvica parcial.  Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias PYVER V con un conducto ileal).  Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía) Exenteración Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con Pélvica total. conducto ileal y colostomía.Indicaciones:Las indicaciones más frecuentes son el cáncer de colon y el cáncer cérvico-uterino.  Cáncer localmente avanzado sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica  Cáncer recurrente, central, de menos de 5 cms de diámetro, sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pÀ𹪦ˆ

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