1. INTRODUCCIÓN
El zinc es un nutriente esencial, que se requiere para un gran número de procesos biológicos. Por ejemplo,...
2. REVISIÓN GENERAL DEL METABOLISMO DE ZINC
2.1 Absorción, excreción y distribución tisular del zinc
El zinc presente en l...
2.2 Requerimientos de zinc en el humano
Los requerimientos de zinc puede conceptualizarse como la cantidad de zinc que deb...
Algunos alimentos que son ricos en zinc son órganos y carne de origen animal, seguidos por semillas,
granos completos, raí...
3. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ZINC
La evaluación individual del estado de zinc ha sido un área problemática, debido a la fal...
4. EL ZINC EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA
La suplementación de zinc durante los episodios de diarrea aguda reduce la dura...
5. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC
Hay tres estrategias generales para prevenir la deficiencia de zinc ...
comparado productos fortificados en el hogar con múltiples micronutrimentos, incluyendo zinc, en
comparación con un placeb...
estrategias de diversificación / modificación de la dieta tienen el potencial de ser aceptadas culturalmente,
factibles ec...
sobre el crecimiento infantil o las tasas de infección [42-44]. En contraposición, en un ensayo aleatorizado
basado en la ...
REFERENTE
1. Dibley MJ. Zinc. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition. 8th ed. Washington,
DC: Inte...
20. Bates CJ, Evans PH, Dardenne M, Prentice A, Lunn PG, Northrop-Clewes CA, et al. A trial of zinc
supplementation in you...
37. Haschke F, Singer P, Baumgartner D, Steffan I, Schilling R, Lothaller H. Growth, zinc and copper
nutritional status of...
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El zinc en la nutricion pediatrica

  1. 1. 1. INTRODUCCIÓN El zinc es un nutriente esencial, que se requiere para un gran número de procesos biológicos. Por ejemplo, el zinc es un componente estructural de múltiples enzimas, proteínas, hormonas y membranas celulares [1], y se requiere para la función catalítica de más de 100 enzimas que son responsables de un gran número de funciones, tales como la división celular, la apoptosis (o muerte celular programada), y la señalización sináptica. En vista de esta gran variedad de funciones metabólicas relacionadas con el zinc, no es de sorprender que la deficiencia de este mineral interrumpa diversos procesos, particularmente aquellos que tienen lugar en tejidos que están en rápida replicación, tales como el sistema inmune y el tracto gastrointestinal. La deficiencia de zinc en el humano se reconoció clínicamente por primera vez como consecuencia de la acrodermatitis enteropathica (AE), un raro error innato del metabolismo que causa una deficiencia severa de zinc debido a la producción elevada de hZIP4, la proteína presente en la mucosa intestinal que es la responsable de transportar al zinc del lumen intestinal al interior del entericito [2]. Los pacientes pediátricos con AE típicamente manifiestan lesiones en la piel, tasas más elevadas de infección (especialmente diarrea) y limitación en su crecimiento. Durante las pasadas dos décadas, los resultados de varios estudios de intervención basados en la comunidad han señalado que la suplementación con zinc puede reducir notablemente las tasas de diarrea y de neumonía entre los niños pequeños [3, 4], e incrementar la velocidad de crecimiento de los niños con desmedro [5]. Notablemente, estos efectos se observan aún en ausencia de otros signos clínicos de deficiencia severa de zinc. Estos hallazgos han estimulado un interés creciente en la nutrición de zinc entre los médicos clínicos y los especialistas en salud pública, particularmente en poblaciones de bajos ingresos, donde la ingestión de zinc en la dieta frecuentemente resulta inadecuada. En este trabajo revisaremos algunos aspectos seleccionados del metabolismo del zinc, su valoración del estado de nutrición, los enfoques recomendados para tratar y prevenir su deficiencia. El Zinc en la Nutrición Pediátrica Dr. Kenneth Brown Universidad de California – Davis
  2. 2. 2. REVISIÓN GENERAL DEL METABOLISMO DE ZINC 2.1 Absorción, excreción y distribución tisular del zinc El zinc presente en la dieta se absorbe principalmente en las porciones superiores del intestino delgado. El mecanismo primario corresponde a un transporte mediado por un acarreador saturable, aunque alguna absorción se lleva a cabo también por difusión simple. La absorción fraccionada de zinc (esto es, el porcentaje de zinc que es absorbido a partir de una comida) se relaciona negativamente con la ingesta (Figura 1), pero el total de zinc absorbido aumenta progresivamente conforme aumenta la ingestión de zinc . El ácido fítico, que se encuentra presente en cantidades relativamente altas en los cereales no refinados y en la leguminosas, inhibe la absorción del zinc [8] y la absorción del zinc se reduce durante la fase aguda de la diarrea [9]. La homeostasis del zinc en el organismo se logra primariamente a través de la regulación de la excreción fecal del zinc endógeno que se encuentra en las secreciones pancreática, biliar e intestinal [10]. La mayor parte del zinc orgánico se almacena en el músculo (63%) y en el hueso (20%) sólo 1% del zinc corporal total circula en la sangre (Tabla 1). Estudios de modelación cinética indican que hay dos pozas metabólicas de zinc: la primera es relativamente pequeña y tiene un recambio rápido de aproximadamente12.5 días, en tanto que la segunda, mucho más grande, tiene una vida media considerablemente mayor, de aproximadamente 300 días [11]. Se supone que, debido al limitado tamaño de la poza rápidamente intercambiable de zinc es que podemos encontrar evidencia bioquímica y clínica de la deficiencia de zinc dentro de un período relativamente corto de tiempo (o sea, días o semanas) después de que se presenta una restricción severa en la ingestión de zinc en la dieta.[12] Tabla 1. Contenido de zinc en los tejidos de un hombre adulto humano (de 70 Kg.), adaptado de Iyengar [47] Tejido Concentración de Zinc (mg/Kg. peso húmedo) Contenido total de zinc (mg) Proporción de zinc corporal total(%) Músculo esquelético Esqueleto Hueso Médula Tejido periarticular Cartílago Riñón Pulmón Piel Sangre total Riñón Cerebro Otros órganos/tejidos Total 50 90 20 11 34 1400 450 60 11 30 63 20 3 <1 1 40 40 15 6 50 10 Variable 72 40 39 33 15 14 75 2240 3 2 2 1 1 1 2 100 0 2 4 6 8 10 12 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 2 4 6 8 10 12 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Figura 1: Relación entre la ingestión de zinc con la fracción de absorción de zinc y la absorción total de zinc en dietas de prueba que contienen productos de trigo fortificado con hierro y diferentes cantidades de zinc, en niños preescolares. Adaptado de López de Romaña et al. (2005). Absorciónfraccionaldezinc Zincabsorbido(mg) Ingestión de zinc a partir de dietas de prueba (mg) Ingestión de zinc a partir de dietas de prueba (mg)
  3. 3. 2.2 Requerimientos de zinc en el humano Los requerimientos de zinc puede conceptualizarse como la cantidad de zinc que debe ser absorbido para reemplazar la suma de todas las fuentes endógenas de zinc más la cantidad de zinc requerida para la síntesis de tejido nuevo. Entonces, las estimaciones de los requerimientos de zinc se basan en datos empíricos relativos a las cantidades de zinc en la excreta intestinal, la orina, los tegumentos y el semen (en el caso del hombre adulto) o de las pérdidas menstruales (en el caso de la mujer adulta), además de las cantidades adicionales requeridas para la aposición de tejido (en los niños en crecimiento o en la mujer durante la gestación) y en la excreción de zinc presente en la leche humana. La discusión más amplia sobre cómo se derivan estos estimados está más allá del alcance de la presente revisión, pero el lector interesado puede encontrar un resumen de las estimaciones actuales de los requerimientos de zinc en la dieta preparado por el Grupo Consultivo Internacional sobre la Nutrición del Zinc (International Zinc Nutrition Consultative Group o IZiNCG), de acuerdo con lo que se presenta en la Tabla 2. Como se indica en dicha tabla, IZiNCG ha publicado dos juegos de Recomendaciones Dietéticas Diarias (Recommended Dietary Allowances o RDA, por sus siglas en inglés), dependiendo de las características generales de la dieta, debido a que existen diferencias en la eficiencia de la absorción de zinc a partir de dietas que contengan más o menos cantidades de alimentos de origen animal y granos refinados [13]. El límite superior de la ingestión de un nutriente (LS) usualmente se estima como la cantidad más baja en la cual puede ser ingerido un nutriente por parte de algunos individuos de un grupo particular de edad y sexo, antes de demostrar efectos adversos. Los primeros signos de una ingestión excesiva de zinc incluyen anormalidades en el metabolismo del cobre y/o de algunas lipoproteínas, por lo que el LS para la ingestión de zinc se ha definido como el nivel en el cual algunos individuos de edad y sexo específicos comienzan a mostrar algunos efectos adversos. Los signos más tempranos de una ingestión excesiva de zinc consisten en anormalidades en el metabolismo del cobre y/o de las lipoproteínas, así que el límite superior (LS) para la ingestión de zinc se ha definido como el nivel en el cual algunos individuos muestran cambios en estos indicadores, después de ajustar por la variabilidad esperada de la ingestión de zinc en un grupo poblacional. Debido a que hay muy poca información sobre los efectos adversos del zinc en la población infantil, la mayoría de los grupos de expertos refieren solamente un “LNOEA”, o nivel de ingestión de zinc en el cual no parecen ocurrir efectos adversos. Por supuesto, es posible que los niños puedan ingerir niveles superiores al LNOEA con toda seguridad, sin presentar ningún problema, así que este nivel de ingestión debe ser considerado como una estimación conservadora del verdadero nivel superior de ingestión segura. Los LNOEAs para los niños que propone actualmente el IZiNCG son de 6 mg/día para los niños de 6-11 meses de edad, de 8 mg/día para niños de 1-3 años de edad, y de 14 mg/día para niños de 4-8 años de edad. Sin embargo, es importante hacer notar que hay análisis recientes que indican que un alto porcentaje de niños en los Estados Unidos habitualmente consumen cantidades superiores a éstas, sin ningún efecto adverso aparente [14], así que los LNOEA actualmente vigentes parecen ser innecesariamente bajos. Tabla 2 – Ingestiones Diarias Recomendadas (IDRs *) para zinc (mg/día), de acuerdo a grupos etéreos y tipo de dieta. Publicado por el Grupo Consultor Internacional sobre Zinc (International Zinc Nutrition Consultative Group) [13]. Edad Sexo Peso corporal de referencia (Kg.) 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años Características de la dieta 9 12 21 38 64 M = Masculino F = Femenino *RDAs, por sus siglas en inglés M+F M+F M+F M+F M 3 2 3 6 10 5 3 5 9 14 Mixta o dietas vegetarianas a base de alimentos refinados Dietas basadas en cereales y granos no refinados
  4. 4. Algunos alimentos que son ricos en zinc son órganos y carne de origen animal, seguidos por semillas, granos completos, raíces y tubérculos (Tabla 3). La concentración de zinc en la leche materna disminuye progresivamente, desde un nivel aproximado de 0.23 mg/dL entre los 0-2 meses después del parto a 0.12 mg/dL para los 6-8 meses post-parto. La transferencia total de zinc de la madre a su hijo disminuye desde ~1.64 mg/día a los 0-2 meses de vida hasta menos de 1 mg/día a los 6-8 meses, y aún menos en etapas subsecuentes de la lactancia. Sin embargo, la alimentación exclusiva con leche materna puede ser considerada como una fuente adecuada para alcanzar los requerimientos de zinc en los niños de término y con peso adecuado al nacer, hasta ~6 meses de edad [15]. Tabla 3 – Contenido y densidad de zinc en alimentos de consumo común. (Datos derivados de The International MiniList, WorldFood Dietary Assessment Program, 2.0, University of California, Berkeley). Hígado, riñón (res, aves) Carne (res, puerco) Aves (pollo, pato, etc.) Alimentos marinos (pescado, etc.) Huevos (pollo, pato) Productos lácteos (leche, queso) Semillas, nueces (ajonjolí, calabaza, almendra, etc.) Frijoles, lentejas (soya, habas, chícharo, etc.) Cereales de grano entero (trigo, maiz, arroz, café, etc.) Cereales de grano refinado (harina blanca, arroz blanco, etc.) Pan (harina blanca, levadura) Raíz fermentada de mandioca Tubérculos Vegetales Frutas Contenido de Zinc (mg/100 g peso crudo) Densidad de Zinc (mg/100 Kcal.) Grupo de alimentos 4.2 - 6.1 2.9 - 4.7 1.8 - 3.0 0.5 - 5.2 1.1 - 1.4 0.4 - 3.1 2.9 - 7.8 1.0 - 2.0 0.5 - 3.2 0.4 - 0.8 0.9 0.7 0.3 - 0.5 0.1 - 0.8 0 - 0.2 2.7 - 3.8 1.1 - 2.8 0.6 - 1.4 0.3 - 1.7 0.7 - 0.8 0.3 - 1.0 0.5 - 1.4 0.9 - 1.2 0.4 - 0.9 0.2 - 0.4 0.3 0.2 0.2 - 0.5 0.3 - 3.5 0 - 0.6
  5. 5. 3. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ZINC La evaluación individual del estado de zinc ha sido un área problemática, debido a la falta de algún bio- marcador sensible y específico para el estado de nutrición de zinc. Sin embargo, un comité de expertos recientemente convocado por la Organización Mundial de la Salud y otras agencias internacionales recomienda el uso de tres posibles indicadores para evaluar el riesgo de deficiencia de zinc a nivel de población [16], a saber: la prevalencia de concentraciones bajas de zinc en suero, la prevalencia de fuentes inadecuadas de zinc en la dieta, y (cuando ninguna de las opciones anteriores esté disponible), la prevalencia de la limitación en el crecimiento en talla (desmedro) entre los niños de edad preescolar. A continuación, se discutirá cada uno de estos enfoques para evaluar el estado de zinc. 3.1 Concentración de zinc en el suero Existen diversas evidencias que señalan que la concentración de zinc en el suero varía en relación con el consumo de zinc en la dieta [17]. En particular, hay estudios experimentales de la restricción dietaria de zinc en adultos jóvenes voluntarios, que han encontrado que las concentraciones de zinc en el suero de individuos previamente bien nutridos declina a los pocos días o semanas de que su ingestión de zinc se halla severamente limitada (a <1-2 mg de zinc por día), o después de uno a dos meses de que la ingestión de zinc ha sido moderadamente restringida (a 4-5 mg de ingestión de zinc por día). La investigación también ha mostrado que la concentración de zinc en el suero se incrementa consistentemente cuando los individuos consumen suplementos de zinc además de su dieta usual, independientemente de la concentración inicial de zinc en el suero [17]. Por lo tanto, puede concluirse que la concentración individual de suero en un individuo refleja su ingestión usual de zinc durante las semanas o meses previos. Sin embargo, hay otros factores, como las infecciones (que pueden disminuir la concentración sérica de zinc) y la pérdida de músculo durante episodios como pérdida de peso o catabolismo tisular (que pueden liberar zinc a la circulación e incrementar el zinc en suero), y que pueden afectar en forma independiente la concentración sérica de zinc. Las concentraciones de zinc también varían por grupo de edad, por sexo (en los adultos), la hora del día en la que se recolecte la sangre, y el estado de ayuno del individuo. Por lo tanto, generalmente se acepta que las concentraciones séricas de zinc no son un indicador confiable del estado de zinc, a nivel individual, en todas las situaciones. Sin embargo, la distribución de las concentraciones de zinc en el suero en una muestra representativa de una población puede ser utilizada para evaluar el riesgo de que se presente deficiencia de zinc en esa población. Más aún, debido a que las concentraciones de zinc se incrementan consistentemente en respuesta a la suplementación con zinc, este indicador puede ser utilizado como evidencia del éxito en la implementación de un programa de intervención. De igual manera, la medición longitudinal de la concentración individual de zinc en el suero debería ofrecer información sobre la respuesta a la suplementación si las muestras se recolectan en condiciones estandarizadas. La concentración de zinc en el suero disminuye después de la toma de alimentos y por lo tanto, declina progresivamente en el curso del día, pero se incrementa durante el ayuno nocturno. Los límites inferiores de los valores normales para niños menores de 10 años de edad (definidos por el valor de la percentila 2.5 de una muestra de niños norteamericanos presumiblemente bien alimentados) son de 65 µg/dL para muestras recolectadas en la mañana y de 57 µg/dL para muestras recolectadas por la tarde. 3.2 Ingestión dietaria de zinc Se recomienda la evaluación de la ingestión de zinc en la dieta a nivel de población por varias razones. La evaluación de la dieta provee información sobre los patrones de alimentación que pueden estar asociados con una ingestión adecuada o inadecuada de zinc y puede ayudar a identificar poblaciones o subpoblaciones
  6. 6. 4. EL ZINC EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA La suplementación de zinc durante los episodios de diarrea aguda reduce la duración y la severidad de la enfermedad, por lo que actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la administración de suplementos de zinc como adyuvante en la terapia de rehidratación, tanto para disminuir la enfermedad de fondo como para reemplazar las pérdidas excesivas de zinc que ocurren durante la diarrea [18]. Más aún, hay alguna evidencia de que los niños que reciben tratamiento con zinc durante el tratamiento de la diarrea tienen una mayor ganancia de peso y menos episodios nuevos de enfermedad durante los siguientes 1-2 meses. La dosis recomendada por la OMS para la suplementación es de 20 mg/día durante 10-14 días para niños >12 meses de edad, y la mitad de esta dosis (o sea, 10 mg/día) para niños <12 meses. Los suplementos de zinc deben darse además de la terapia de rehidratación oral y de la dieta habitual. Estudios recientes en tres países no han encontrado beneficio adicional de la suplementación con zinc durante la diarrea en la severidad de la enfermedad o en su duración en niños menores a 6 meses de vida [19], aunque la suplementación a estos niños pequeños aún puede resultar útil para reemplazar la pérdida fecal excesiva de zinc que tiene lugar durante la diarrea. con riesgo elevado de ingestión inadecuada. La evaluación dietaria también es útil para identificar alimentos disponibles localmente que sean ricos en zinc y que pudieran incorporarse a dietas más variadas, así como para identificar alimentos que puedan ser vehículos potenciales de fortificación con zinc. La ingestión inadecuada de zinc es la causa más frecuente de la deficiencia de zinc. Esta ingestión inadecuada puede obedecer a dos factores: baja ingestión total de zinc per se, y/o pobre absorción del zinc presente en la dieta a partir de alimentos de origen vegetal, cuya ingestión es común en muchos países en vías de desarrollo. Las dietas basadas en alimentos de origen vegetal que incluyen cereales no refinados y leguminosas contienen fitatos, que es la forma en que se almacena el fósforo en esos granos. Los fitatos pueden formar complejos insolubles con el zinc y otros minerales en la luz intestinal, de manera que dichos minerales ligados al fitato pasan por intestino sin ser absorbidos. La relación molar de fitato: zinc en la dieta puede ser utilizada para predecir el porcentaje de absorción de zinc [13]. Por lo tanto, para evaluar la adecuación en la ingestión de zinc en una población, se deben determinar tanto la ingestión total de zinc como la relación molar de fitato: zinc. Los aspectos metodológicos asociados con estas determinaciones se encuentran descritos con mayor detalle en otra publicación [13]. 3.3 Crecimiento físico Los efectos de la suplementación con zinc sobre el crecimiento de los niños han sido estudiados ampliamente en los países en desarrollo. En un meta-análisis de ensayos aleatorizados con grupo control se encontró que la suplementación con zinc incrementa el crecimiento linear y la ganancia de peso en niños con desmedro o con bajo peso [5], esto es, en aquellos cuya puntuación Z de talla para la edad o peso para la edad se encuentran <-2 con respecto a la población de referencia. Sin embargo, la suplementación con zinc no afecta el crecimiento de niños cuya puntuación Z inicial de talla para la edad o peso para la edad es adecuada. Por lo tanto, puede concluirse que la deficiencia de zinc es uno de los factores que contribuyen al pobre crecimiento, y que la presencia de desmedro o peso bajo en una población pueden ser utilizadas como evidencia sugestiva de la deficiencia de zinc. Aunque se reconoce que la baja talla para la edad o peso para la edad no son efectos específicos de la deficiencia de zinc, resulta conveniente utilizar estos indicadores antropométricos porque generalmente son fáciles de medir y de hecho, se incluyen frecuentemente como parte de las actividades nacionales de salud y monitoreo del estado de nutrición. Además, se cuenta con métodos bien estandarizados para medir la longitud (en niños menores de 2 años) y la talla, o la altura de pie (en niños ≥ 2 años). El IZiNCG propone que una tasa de desmedro >20% en una población indica riesgo de encontrar deficiencia de zinc, con importancia a nivel de la salud pública [13].
  7. 7. 5. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC Hay tres estrategias generales para prevenir la deficiencia de zinc entre los niños: suplementación, fortificación alimentaria y modificaciones en la dieta. Cada una de estas estrategias será descrita en las siguientes secciones. Para el tratamiento de la deficiencia sospechada o confirmada de zinc, la suplementación es probablemente la forma más confiable de intervención en el corto plazo. 5.1 Suplementación Los suplementos de zinc pueden estar formulados a base de compuestos de sulfato de zinc, acetato de zinc, gluconato de zinc u otros. Siempre que el compuesto sea soluble en agua, la absorción de cualquiera de las diferentes formas químicas de compuestos de zinc parece ser similar. Por lo tanto, la selección de un suplemento en particular estará determinada por aspectos relacionados con su costo, conveniencia y aceptabilidad. Típicamente, los suplementos de zinc se ofrecen a los niños pequeños en forma de preparaciones líquidas, aunque también se encuentran disponibles comercialmente tabletas rápidamente solubles en una cucharada de agua. Estas tabletas secas tienen la ventaja de que son más fáciles de transportar y almacenar. Debido a que algunos de los compuestos de zinc tienen un desagradable sabor astringente, amargo o metálico, la formulación usualmente incluye algunos aditivos para enmascarar su sabor. Los suplementos de zinc pueden darse solos o como parte de otros suplementos con múltiples nutrimentos, y pueden ofrecerse ya sea con los alimentos o entre comidas. En general, cuando se consumen los minerales en el estado de ayuno o postprandial, su absorción es sustancialmente mayor, debido a que los diferentes componentes de la dieta, particularmente los fitatos, pueden intervenir con su absorción, como se describió anteriormente. La dosis óptima y la frecuencia de la suplementación con zinc aún se encuentran bajo estudio. Debido a que la mayor parte del zinc en el organismo humano se encuentra en pozas metabólicas que no están rápidamente disponibles para el intercambio (por ejemplo, el músculo y el hueso), los suplementos probablemente deban darse frecuentemente, esto es , diariamente. Sin embargo, hay alguna evidencia que sugiere que las dosis bisemanales [20] o semanales [21] también pueden resultar efectivas. La mayoría de los estudios de investigación han utilizado una sola dosificación de zinc, y las dosis empleadas en estos estudios varían entre 3-20 mg/día. El IZiNCG actualmente sugiere que las dosis de suplementos de zinc deben ser de 5 mg/día para los niños entre 7 meses y 3 años de edad, y de 10 mg/día para niños mayores. Resulta de interés un estudio de dosis-respuesta, conducido recientemente en Ecuador con niños de 12- 30 meses de edad, que encontró que las concentraciones de zinc en suero incrementaron, al tiempo que las tasas de diarrea disminuyeron, con una dosis tan baja como de 3 mg de zinc suplementario ofrecido diariamente por 6 meses [22]. Así, parece que aún dosis mucho más bajas del suplemento de lo que actualmente se recomienda pueden resultar eficaces.Se ha desarrollado un enfoque novedoso para mejorar la calidad nutricia de los alimentos complementarios preparados en el hogar para los niños pequeños, la llamada “fortificación en el hogar”. Con este enfoque, se pueden agregar suplementos de múltiples micronutrimentos para lograr la ingestión adecuada de ellos [23]. Entre los productos disponibles para la fortificación en el hogar se encuentran polvos (por ejemplo, Sprinkles), tabletas pulverizables (por ejemplo, Foodlet), y productos con base en lípidos (por ejemplo, Nutributter), que pueden agregarse a los alimentosa nivel del hogar, usualmente justo antes de servirlos. Aunque las formulaciones de estos productos varían, en general contienen 12.5 mg de hierro y 5 mg de zinc, así como otros micronutrimentos. Los productos fortificados en el hogar han demostrado ser útiles para reducir la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro entre niños pequeños [24, 25]. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios sólo ha investigado el potencial de estas formulaciones para el control de la deficiencia de hierro y de anemia, aún se conoce poco sobre su impacto en el estado de otros micronutrimentos, incluyendo al zinc. El único ensayo de eficacia clínica disponible en el cual los niños recibieron Sprinkles con o sin zinc no encontró ninguna diferencia significativa en la concentración de zinc en suero o algún cambio significativo en talla o peso entre los dos grupos de tratamiento [26]. Existen otros cuatro estudios publicados que han
  8. 8. comparado productos fortificados en el hogar con múltiples micronutrimentos, incluyendo zinc, en comparación con un placebo [27-29] o con otro tipo de producto fortificado en el hogar [30], así que con esta evidencia no es posible atribuir ninguna diferencia en los resultados específicamente al zinc. Sólo uno de estos [27], que utilizó el producto Foodlets, encontró un papel significativo de la intervención en la concentración final de zinc en suero, y ninguno de los ensayos publicados a la fecha con estos productos ha mostrado un impacto en el crecimiento. En conclusión, aunque el enfoque de utilizar fortificación en el hogar parece ser una estrategia promisoria para controlar otras deficiencias de micronutrimentos además de la deficiencia de hierro, a la fecha la información con la que contamos es insuficiente para evaluar el papel de la fortificación en el hogar sobre la concentración sérica de zinc, así como de otros eventos funcionales relacionados con el mismo. 5.2 Diversificación / modificación de la dieta Como se mencionó anteriormente, el contenido de zinc generalmente es más bajo en las dietas basadas en productos de origen vegetal, y la absorción del zinc es menos eficiente a partir de estas dietas debido a las cantidades elevadas de ácido fítico que se encuentran en los cereales y las leguminosas. Por lo tanto, la probabilidad de encontrar deficiencia de zinc es más elevada entre las poblaciones que dependen en gran medida de alimentos de origen vegetal para su alimentación. La diversificación / modificación de la dieta es un enfoque que busca incrementar la disponibilidad, accesibilidad y utilización de alimentos con un mayor contenido de zinc (y otros micronutrimentos) biodisponible, a lo largo del año. La diversificación / modificación de la dieta se define como aquellos cambios en los patrones de selección de alimentos y métodos tradicionales empleados en el hogar para procesar y preparar alimentos disponibles localmente. En el caso de dietas basadas predominantemente en alimentos de origen vegetal, hay tres estrategias principales basadas en la dieta que pueden usarse a nivel del hogar para incrementar tanto el contenido como la biodisponibilidad del zinc (y otros micronutrimentos): 1) Incrementar la producción y el consumo de alimentos con un alto contenido y biodisponibilidad de zinc (por ejemplo, alimentos de origen animal). 2) Reducir el contenido de fitatos de los cereales y leguminosas en las que se basa la dieta, a nivel del hogar, a fin de incrementar la absorción del zinc (así como del hierro y el calcio), o incrementar la ingestión de alimentos que se sabe que favorecen la absorción del zinc (y del hierro no hematínico), tales como las proteínas de origen animal. 3) Alimentar a los niños exclusivamente al seno materno durante los primeros 6 meses de vida, a fin de asegurar que logren una buena ingestión de zinc absorbible y para reducir el riesgo de diarrea, que causa pérdidas excesivas de este mineral. La elección de alguna intervención específica sobre la dieta depende del grupo poblacional, el escenario local y los recursos disponibles. En una intervención exitosa llevada a cabo recientemente en Perú, se promovió el consumo elevado de alimentos de origen animal disponibles localmente a través de mensajes educativos simples ofrecidos por personal comunitario del centro de salud [31]. En forma notable, la ingestión de zinc absorbible (así como de hierro) a partir de la alimentación complementaria fue significativamente más alta entre niños de 6 a 18 meses de edad en las comunidades de intervención en comparación con las comunidades control. Más aún, los niños en las comunidades de intervención mostraron una velocidad de crecimiento linear más grande y una reducción en la tasa de desmedro (5% vs. 16%) al finalizar el estudio. La diversificación / modificación de la dieta como estrategia para prevenir la deficiencia de zinc tiene como ventaja potencial adicional la de contribuir a la prevención de otras deficiencias co-existentes de micronutrimentos. Por ejemplo, los alimentos de origen animal también pueden contribuir con cantidades variables de vitamina B12, riboflavina, hierro absorbible, calcio y retinol preformado, dependiendo del tipo de alimentos de origen animal consumidos. Una ventaja adicional de la diversificación / modificación de la dieta es que hay un riesgo relativamente pequeño de interacciones antagonísticas entre nutrientes. A través de un proceso de investigación participativa que se enfoca en crear relaciones con la comunidad e involucrarla en el diseño e implementación de la intervención, las
  9. 9. estrategias de diversificación / modificación de la dieta tienen el potencial de ser aceptadas culturalmente, factibles económicamente y sostenibles aún en sitios con escasez de recursos. Más aún, tales estrategias tienen la ventaja adicional de aumentar la adecuación de la ingestión de micronutrimentos en las dietas de otros miembros del hogar y no solo de los niños pequeños. A pesar de estas características tan atractivas de la diversificación / modificación de la dieta, actualmente no tenemos evidencias suficientes sobre el impacto biológico que tales intervenciones puedan tener sobre la concentración de zinc en suero o sobre resultados funcionales relacionados con zinc como para garantizar afirmaciones concluyentes sobre la eficacia de este enfoque. Más aún, la modificación de la dieta es una estrategia de largo plazo, que puede resultar útil para prevenir la deficiencia de zinc, pero no para tratar la deficiencia clínica o la diarrea aguda, para lo cual la suplementación con zinc continúa siendo la forma preferida de intervención. 5.3 Fortificación La fortificación de los alimentos se define como la adición de micronutrimentos a alimentos procesados [32]. La fortificación de alimentos puede utilizarse para corregir o prevenir alguna deficiencia demostrada en la dieta de un nutrimento en particular; para restablecer los nutrimentos inicialmente presentes en cantidades adecuadas en la comida, pero que pudieron perderse como resultado del procesamiento de los alimentos; o para incrementar la calidad nutricional de productos alimenticios manufacturados que se usan como única fuente de nutrición (como sucede con las fórmulas infantiles). El óxido de zinc y el sulfato de zinc son los compuestos de menor precio, que generalmente se consideran seguros para el consumo humano y que, por lo tanto pueden considerarse para su uso en la fortificación de alimentos. Ambos compuestos de zinc parecen ser igualmente bien absorbidos a partir de los alimentos fortificados [33]. Al igual que sucede con el zinc intrínseco en la comida, la absorción de los alimentos fortificados con zinc se reduce por el fitato presente en los alimentos [34]. Hay una amplia variedad de alimentos que pueden fortificarse con micronutrimentos, tales como los productos a base de cereales, las leches, otras bebidas y los condimentos. En situaciones donde la deficiencia de micronutrimentos esté ampliamente distribuida en la población, la fortificación a nivel nacional de alimentos procesados a nivel central es la estrategia más apropiada para tratar el problema. Por ejemplo, actualmente México tiene un programa nacional de fortificación con zinc, en el cual las harinas de maíz y trigo usadas para preparar pan y tortillas, se encuentran fortificadas con zinc y otros micronutrimentos. Aunque la fortificación con zinc parece ser una estrategia prometedora para controlar la deficiencia de zinc, actualmente sólo contamos con evidencia empírica limitada que muestre un impacto positivo de dichos programas. Por ejemplo, los resultados de siete estudios controlados sobre el efecto de una fórmula infantil fortificada con zinc sobre la concentración de zinc en el suero son inconsistentes [35-41]. Sólo uno de los tres estudios disponibles llevados a cabo en niños sanos y de término encontró un cambio significativo en la longitud o el peso del grupo que recibió la fórmula fortificada con zinc en comparación con el grupo control [35]. Los niveles de fortificación con zinc variaron de 3 a 5 mg/L, en comparación con la concentración de 1.2 mg/L en la leche de vaca sin fortificar. En contraste con los resultados inconsistentes de estudios llevados a cabo en niños nacidos a término, cuando se ofrecieron las leches fortificadas con zinc a niños con muy bajo peso al nacer o con desnutrición severa, éstas produjeron una mayor respuesta en el crecimiento que las leches sin fortificar. Por ejemplo, dos estudios llevados a cabo con niños de muy bajo peso al nacer, en los Estados Unidos y en Chile, encontraron cambios significativamente más grandes en los puntajes Z de talla para al edad [39] o en la longitud y el peso corporal a los 3 y 5 meses [41] entre los niños que recibieron las fórmulas fortificadas con 10-11 mg de zinc/L, comparadas con los niños en el grupo control, que recibieron fórmula sin fortificar. De igual forma, al ofrecer una fórmula infantil fortificada con zinc a niños desnutridos en Chile se aumentó su incremento en talla en forma significativa, al comparar con el grupo control [38]. Hay menos información con respecto al impacto de alimentos complementarios basados en cereales o leches que se encuentren fortificados con zinc. Contamos con tres ensayos publicados que utilizaron cereales fortificados con zinc en Ghana, Sudáfrica y Perú, y en ninguno se mostró impacto de la intervención
  10. 10. sobre el crecimiento infantil o las tasas de infección [42-44]. En contraposición, en un ensayo aleatorizado basado en la comunidad llevado a cabo en un área peri-urbana en la India, en el cual se asignó a niños de 1-3 años de edad a recibir ya sea leche fortificada (que ofrecía 7.8 mg de zinc adicional, así como 9.6 mg de hierro y otros micronutrimentos) o una leche sin fortificar, se encontró efecto significativo sobre dos indicadores funcionales de zinc. En particular, los niños en el grupo que tomó la leche fortificada mostraron cambios más grandes en la puntuación Z de talla para la edad y de peso para la talla [45], y tuvieron significativamente menos episodios de diarrea [46]. Sin embargo, debido al diseño del estudio, no es posible atribuir todos estos efectos específicamente a la mayor ingestión de zinc por sí sola. En resumen, los estudios disponibles muestran que la fortificación con zinc puede incrementar la absorción diaria del mismo. Por lo tanto, es razonable concluir que los niños que consumen alimentos fortificados con zinc mostrarán un mejor estado nutricio de este elemento. Sin embargo, hay poca evidencia consistente con un efecto positivo de la fortificación de zinc sobre el crecimiento infantil o con alguna otra respuesta funcional potencialmente relacionada con el metabolismo del zinc, excepto entre los niños con muy bajo peso al nacer o aquellos con desnutrición severa. Así, la suplementación con zinc debe ser considerada como el enfoque más confiable para tratar o prevenir la deficiencia de zinc en las poblaciones que se encuentren con alto riesgo de presentar esta deficiencia, hasta que tengamos mejor información disponible sobre otras estrategias alternativas.
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