Decisiones quirúrgicas en cardiología del deporte

Dr. Gonzalo Aldámiz-Echevarria
Servicio de Cirugía Cardiaca
Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
1º curso Monográfico de Cardiología del Deporte
Casa del Corazón, Madrid 17 de junio 2016

 Cardiomiopatías:
 Miocardiopatía hipertrófica
 Displasia arritmogénica VD
 Valvulopatía aórtica:
 Estenosis
 insuficiencia
 Valvulopatía mitral:
 Estenosis
 insuficiencia
 Patología de la Aorta
 Anomalías coronarias congénitas
 Cardiopatía isquémica

10% de los deportistas de
los “colleges” estudiados:
- cardiomiopatías
- anomalías coronarias
- valvulopatía aórtica
bicúspide con insuficiencia
significativa
- dilatación de raíz aórtica
- CIA

Cardiac Imaging and Stress Testing Asymptomatic Athletes to Identify Those at Risk of Sudden Cardiac Death
J Am Coll Cardiol Img. 2013;6(9):993-1007

Valvulopatía aórtica
bicúspide
 Cardiopatía congénita más frecuente del adulto: 1-2%
 La prevalencia en deportistas es similar a la población
general: +/-2,5%
 Antes de los 35 años, el 8% de las muertes súbitas en
deportistas se deben a estenosis aórtica o a ruptura aórtica
 Con frecuencia, se asocia a aortopatía de la aorta
ascendente
Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 2013. Carré, F

Valvulopatía aórtica bicúspide:
indicaciones

A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 133, Issue 5, 2007, 1226–1233

Hans-H. Sievers, Claudia Schmidtke
A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 133, Issue 5, 2007, 1226–1233

Figure 4. TNI Illustrated and Calculated(A) Bicuspid aortic valve repair. (B) Bicuspid aortic valve replacement. CC = conjoint cusp;
RefC = reference cusp; TNI = tissue normality index.
Toward Predictable Repair of Regurgitant Aortic Valves :
A Systematic Morphology-Directed Approach to Bicommissural Repair
Journal of the American College of Cardiology, Volume 52, Issue 1, 2008, 40–49
CDI: coaptation defficiency index
- si > 1, reparabilidad
- si < 1, reemplazo valvular
TDI: tissue normality index
- a mayor TNI, mayor
reparabilidad

Figure 5. CDI Illustrated in 1 Repair and 1 Replacement CaseAsc Ao = ascending aorta; CDI = coaptation deficiency index;
DAnnulus = annulus diameter; LVOT = left ventricular outflow tract; other abbreviations as in Figure 4.

Bicuspid: Commissural orientation
(2 normal commissures)
Aicher et al. Circulation 2011, 123:178-185

Munir Boodhwani, Laurent de Kerchove, David Glineur, Jean Rubay, Jean-Louis Vanoverschelde, Philippe Noirhomme, Gebrine
El Khoury
Repair of regurgitant bicuspid aortic valves: A systematic approach
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 140, Issue 2, 2010, 276–284.e1

Circulation 2011, 123:178-185
HR 0.96
Actuarial freedom from reoperation after aortic valve repair in patients with a
BAV depending on the orientation of the 2 normal commissures.

Actuarial freedom from reoperation after aortic valve repair in patients with a BAV depending
on preoperative AVD.
Diana Aicher et al. Circulation. 2011;123:178-185

on the use of a pericardial patch.

on postoperative achieved eH.

La válvula “ideal” para reparar:
“exceso de tejido”: prolapso vs restricción
Tipo 0
ausencia de calcificaciones
orientación de “comisuras verdaderas” > 160º
anillo < 27 mm
2 comisuras
Si anillo > 25-27 mm:
anuloplastia con anillo
recambio de ráiz aórtica: David vs “remodelling”
Si senos de Valsalva > 40 mm: reemplazar senos: recambio de raíz aórtica
Si aorta ascendente (unión ST) > 35 mm: recambio aorta ascendente

Toward Predictable Repair of Regurgitant Aortic Valves : A Systematic Morphology-Directed
Approach to Bicommissural Repair

Técnicas de
reparación a
nivel comisuras

Morfología de la raíz aórtica
Dilatada ≥ 35 mm
Dilatada≥ 25 mm
22.5 ± 1.4
27.4 ± 2
Lansac et al. EJCS 33 (2008) 872-80

3 Phenotypes of the ascending aorta
Aortic root
aneurysm
Valsalva ≥ 45 mm
Supra-coronary
aneurysm
Valsalva < 40 mm
Supra coronary aorta > 45 mm
Isolated AR
All Ø < 40 mm

Valvulopatía aórtica bicúspide y
aortopatía: indicaciones

Reemplazo raíz aórtica y
Preservación valvular;
“remodelling”

Reemplazo de raíz aórtica preservando válvula
nativa: “reimplantation technique” o “David”
Gleason, JTCVS 2005;130:601-3.

Reemplazo de raíz con preservación valvular +
resección triangular y comisuroplastia
Resección triangular
Comisuroplastia

Gösta B. Pettersson, Adrian C. Crucean, Robert Savage, Carmel M. Halley, Richard A. Grimm, Lars G. Svensson, Sepehre
Naficy, A. Marc Gillinov, Jingyuan Feng, Eugene H. Blackstone

Conclusiones
A. Una buena reparación es mejor que una
bioprótesis
i. No anticoagulación
ii. Potencialmente, mayor durabilidad
iii. Mejor perfil hemodinámico
B. “Pitfalls”
i. Selección de los candidatos
ii. Desconocimiento de la hemodinámica de la
“nueva” válvula
iii. Mayor complejidad técnica
iv. Una “mala reparación” peor que una bioprótesis

INTRODUCCIÓN
 Las anomalías de las arterias coronarias son un grupo diverso de
enfermedades congénitas cuyas manifestaciones y mecanismos
fisiopatológicos son muy variables.
 Son una causa poco frecuente pero importante de dolor torácico y, en
algunos casos de anomalías hemodinámicamente significativas, de
muerte súbita cardíaca.
 Durante varias décadas el diagnóstico de anomalías de las arterias
coronarias se ha hecho con la angiografía convencional. Sin embargo,
esta técnica de imagen tiene limitaciones debido a su naturaleza invasiva
y limitación de proyección espacial.
 El reciente desarrollo de la tomografía computarizada con la tecnología
multidetector (TCMD) con sincronización cardíaca permite el diagnóstico
preciso y no invasivo de anomalías coronarias arteriales y en muchos
casos con dosis de radiación por debajo de 1 mSv

EL NOMBRE DE LA
ARTERIA
CORONARIA SE
DEFINE POR EL
TERRITORIO QUE
VASCULARIZA NO
POR SU ORIGEN
UNA ARTERIA
CORONARIA SE
DEFINE COMO
AQUELLA QUE
VASCULARIZA EL
MIOCARDIO
LOS SENOS DE
VALSALVA SE
DEFINEN POR SU
TOPOGRAFÍA NO
POR LA ARTERIA
A LA QUE DAN
ORIGEN
ANORMAL O ANÓMALO SE DEFINE
COMO LO QUE OCURRE EN <1% DE LA
POBLACIÓN. >1% VARIANTE DE LA
NORMALIDAD.

 La mayoría de los grandes estudios se basan
en revisiones de datos obtenidos por estudios
angiográficos.
 Existen variaciones importantes en los datos
publicados en parte debidos a las definiciones.
 Otras dificultades son:
• Si se incluyen las variantes de la
normalidad o no.
• En general se publica una incidencia
entre el 0,2 y el 1,33%.
• Sin embargo todas las cifras se basan en
pacientes que fueron candidatos a
arteriografía coronaria, por lo que la
prevalencia en la población general es
diferente.
PREVALENCIA

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 En recorrido interarterial:
 dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope durante el
ejercicio por disminución del flujo al miocardio.
 En ALCAPA: los síntomas se desarrollan precozmente
(por disminución de las resistencias pulmonares):
Llanto, irritabilidad, irritación con la comida, distres
respiratorio transitorio, sudoración, e incluso síncope
(isquemia y angina)
 Otros pacientes debutan con IC como consecuencia
de Miocardiopatía dilatada.

 - MUERTE SÚBITA (ejercicio-curso interarterial)
 1:100.000-300.000 atletas.(2ª causa muerte
subita)
 - los sintomas precoces son raros (síncope,
palpitaciones, dolor torácico)
PRESENTACIÓN CLÍNICA

CLINICA
 El ECG suele ser normal
 la prueba de esfuerzo también salvo en casos de
isquemia si el tronco proximal es hipoplásico.
 desgraciadamente el debut más frecuente es la
muerte súbita.

EL PAPEL DE LA IMAGEN
 Sospecha de anomalía coronaria.
 Paciente con anomalía coronaria operada.
 Hallazgo incidental
 Demostrar el origen de las coronarias (anómalo, ectópico,
conjunto….)
 Caracterizar el origen (slit-like, curso intramural…)
 Demostrar el curso en relación a las estructuras vasculares
vecinas.
 Demostrar efectos secundarios (isquemia, infarto, dilatación
de las cavidades de corazón debido a una fístula…)

UTILIDAD DEL TC MULTIDETECTOR EN VALORACIÓN PRE Y
POSTQUIRÚRGICA DE LAS ANOMALIAS CORONARIAS
 La TCMD con sincronización cardíaca es superior a la angiografía
convencional en la detección del origen ostial y el trayecto proximal de
una arteria coronaria anómala que son esenciales para hacer un
correcto diagnóstico y plan de tratamiento del paciente.
 Permite detectar enfermedad aterosclerótica coexistente con la
anomalía.
 Además supone una excelente técnica para la valoración del paciente
postquirúrgico permitiendo conocer el resultado morfológico de la
cirugía.

 Origen de la coronaria
 Trayecto: intramural vs extramural
 Curso: relación con los grandes vasos
 Altura respecto a comisura valvular
 Morfología ostium: “hendidura”
 “Take-off”
 Ateromatosis
 Control post-quirúrgico
UTILIDAD DEL TC MULTIDETECTOR EN VALORACIÓN PRE Y
POSTQUIRÚRGICA DE LAS ANOMALIAS CORONARIAS

TCMD en anomalías coronarias
Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 26, 110-122

Hallazgos de “mal pronóstico”
Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008 13, 26-34
Longitud de trayecto intramural
Longitud de trayecto interarterial
“take-off” agudo en salida de la
coronaria
Nacimiento “alto”
Interferencia con velo cuando
nacimiento yuxtacomisural
Ostium “slit-like” (flap o hendidura)

Hallazgos de “mal pronóstico”
Ostiums anómalos

Técnicas quirúrgicas

CASO 1. ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA IZQUIERDA
EN EL SENO CORONARIO DERECHO
 Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes cardíacos relevantes que fue
trasladada a nuestro hospital después de un paro cardiaco por fibrilación
ventricular. La coronariografía urgente reveló una coronaria derecha normal,
sin embargo, la arteria coronaria izquierda parecía originarse en el seno de
Valsalva derecho. Se solicitó un angioTC coronario para evaluar el curso de la
arteria coronaria izquierda anómala

CASO 1. ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA IZQUIERDA EN EL SENO
CORONARIO DERECHO; TRAYECTO INTERARTERIAL;
64-detectores TC en adquisición prospectiva con reconstrucción volumétrica. Dosis: 4 mSv
TP
AO

CORONARIO DERECHO; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO
INTRAMURAL
SCD
TCI
SNC SCI
SCD
TCI
64-detectores TC en adquisición prospectiva con reconstrucción volumétrica. Visión endoluminal.
SCD, seno coronario derecho; SCI, seno coronario izquierdo; SNC, seno no coronario; TCI: tronco coronario izquierdo
FLECHAS ROJAS: probable segmento intramural
SCD
SCI
CD
DA
CX

INTRAMURAL BAJO, POR DEBAJO DE LA UNIÓN SINOTUBULAR
SCD
TCI
SCD, seno coronario derecho; SCI, seno coronario izquierdo; SNC, seno no coronario; TCI: tronco coronario izquierdo
FLECHAS ROJAS: segmento intramural
Segmento intramural

FENESTRACIÓN-NEO-OSTIUM
(“ UNROOFING LIMITADO” )
INTRAMURAL BAJO, POR DEBAJO DE LA UNIÓN SINOTUBULAR
NEO-OSTIUM NEO-OSTIUM
NEO-OSTIUM
Crea un neoostium en el seno coronario correcto,
eliminando el curso intramural con preservación de la
función válvula aórtica y con mínima manipulación de la
arteria coronaria.función de la válvula aórtica mínima
manipulación de

CORONARIO DERECHO; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO INTRAMURAL
BAJO, POR DEBAJO DE LA UNIÓN SINOTUBULAR
 FENESTRACIÓN-NEO-OSTIUM


CASO 2. ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA EN EL SENO
CORONARIO IZQUIERDO
 Un varón de 42 años de edad, deportista,sin antecedentes cardíacos, que consulta por
dolor torácico en el esfuerzo. Se realizó prueba de esfuerzo clínicamente negativa y
eéctricamente dudosa para enfermedad isquémica. Con estos hallazgos y dado el bajo
riesgo a priori de enfermedad cardíaca isquémica del paciente, se solicitó un angioTC
coronario.
TC 128-cortes con adquisición FLASH y reconstrucción volumétrica ( A, B) , 2D axial (C) y MPR curvo de la coronaria
derecha anómala. Dosis: 0,6 mSV
A. B. C. D.
CD
TCI
TCI
TCI
CD

CASO 2. ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA
EN EL SENO CORONARIO IZQUIERDO; TRAYECTO
INTERARTERIAL;
TP
AO

CORONARIO IZQUIERDO; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO
INTRAMURAL ALTO , SALIDA EN ANGULO AGUDO (TAKE-OFF);
SUPRACOMISURAL
SCD
TCI
SCD
SCI
SCI
CX
DA
CD
CDTCI

CASO 2.; ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA EN EL SENO
CORONARIO IZQUIERDO ; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO
INTRAMURAL ALTO , POR ENCIMA DE LA UNIÓN SINOTUBULAR; OSTIUM
ANORMAL (“slit-like”)
SCD
SCI
SCD
Ostium TCI
Ostium CD
anómala

“ UNROOFING”
CORONARIO IZQUIERDO; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO
INTRAMURAL ALTO , POR ENCIMA DE LA UNIÓN SINOTUBULAR;
OSTIUM ANORMAL (“slit-like”)
El curso intramural se abre en toda su longitud y se suturan
los bordes. Esto elimina el curso intramural y crea un
neoostium amplio sin hendidura
LCSV
RCSV
CD NEO-OSTIUM

CORONARIO IZQUIERDO; TRAYECTO INTERARTERIAL; CURSO INTRAMURAL
ALTO , POR ENCIMA DE LA UNIÓN SINOTUBULAR; OSTIUM ANORMAL (“slit-
like”) UNROOFING

Ostium CD
anómala
Neo-ostium CD

CASO 3. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA CORONARIA COEXISTENTE
CON ANOMALIA CORONARIA
 Mujer de 72 años de edad, dolores torácicos atípicos,; mútliples ingresos. Se
solicita angioTc de coronarias
CD
TCI
anómalo

CON ANOMALIA CORONARIA; ORIGEN ANÓMALO DE CORONARIA
IZQUIERDA EN SENO CORONARIO DERECHO CON TRAYECTO
PREPULMONAR
Dosis: 3,7 mSv.

CON ANOMALIA CORONARIA; ORIGEN ANÓMALO DE CORONARIA
IZQUIERDA EN SENO CORONARIO DERECHO CON TRAYECTO
PREPULMONAR; LESIÓN SEVERA SOBRE VASO ANÓMALO

CASO 3. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA CORONARIA COEXISTENTE CON
ANOMALIA CORONARIA; ORIGEN ANÓMALO DE CORONARIA IZQUIERDA EN
SENO CORONARIO DERECHO CON TRAYECTO PREPULMONAR; LESIÓN SEVERA
SOBRE VASO ANÓMALO
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
Bypass de AMI a vaso anómalo y safena a ramus
Bypass AMI-
TCI anómalo
Bypass safena-
ramus

Experiencia
EDAD SEXO ANOMALÍA CLÍNICA CIRUGÍA
1 37 Mujer ACI interarterial Síncope+SCAS
EST
Neoostium SCI
2 43 Varón ACD interarterial Angor Unroofing
3 43 Varón ACD interarterial Angor Neoostium SCD
4 72 Mujer Tronco común,TCI
anterior
Angor Bypassx2
5 47 Mujer ACD interarterial Angor Unroofing
6 39 Mujer ACD interarterial Angor Unroofing
7 43 Mujer ACD interarterial SCASEST Unroofing
8 52 Varón ACD interarterial Asintomático David+unroofing+
reimplante
9 37 Mujer ACI interarterial SCA Neoostium SCI

Conclusiones
 Las cardiopatías tienen una prevalencia relativamente alta entre los
deportistas
 Son una causa importante de muerte súbita en esta población
 Cada vez se reconoce más la importancia de su detección precoz y su
control para prevenir complicaciones
 Las nuevas técnicas de imagen nos permiten diagnosticar y evaluar
patologías que hasta hace poco rara vez se detectaban precozmente
 Disponemos de múltiples técnicas quirúrgicas contrastadas para el
tratamiento de muchas de estas patologías
 Es básico el trabajo conjunto y en equipo de los diferentes profesionales
para diagnosticar, evaluar y ofrecer a cada individuo el tratamiento más
adecuado (individualizar) en el momento oportuno

Conclusiones
El tratamiento cardiovascular tiene que tener
un enfoque de “EQUIPO”

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