Dr. Gonzalo Barón Esquivias Hospital Universitario Virgen del Rocío

2. ¿QUÉ PIENSA UN MÉDICO AL VER A UN PACIENTE CON SÍNCOPE? ME LLAMO PACO, ESTOY DE GUARDIA Y ME HA LLEGADO UN ENFERMO CON SÍNCOPE.

3. Soteriades ES et al. N Engl J Med 2002; 347: 878-85 SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON SÍNCOPE

4. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias INDICE

5. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

6. 18,1 por 1000 personas año (95% IC: 16,5-19,8) Incidencia acumulada durante la vida:17-39% 9,3 visitas al médico de AP por 1000 personas año (95% IC: 8,7-9,9) Savage DD. Stroke, 1985; 16: 626-9 Soteriades ES, . N Eng J Med, 2002; 347: 878-85 CRANS Study. Ganzeboom KS,. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006; 17: 1172-6 Transition project. www.transitieproject.nl , 2007 EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNCOPE

7. Epidemiología del Síncope Estudio poblacional sobre 1000 holandeses de Amsterdam con edad entre 35-60 años. Incidencia acumulada durante la vida: 35%; 95% IC 31-39% Mujeres: 41%; 95% IC 35-47% Hombres: 28%; 95% IC 23-34% Edad media del primer episodio de síncope: 18 años 36% de la población tuvo sólo 1 episodio La mediana de episodios sincopales fue 2 (1, 5) CRANS Study. Ganzeboom KS,. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006; 17: 1172-6 POBLACIÓN CON SÍNCOPE QUE CONSULTA

8. Olde Nordkamp LAR. Am J Emerg Med, 2009; 27: 271-9 PÉRDIDA DE CONCIENCIA TRANSITORIA = SÍNCOPE 526 pacientes atendidos en urgencias con TLOC 51% 17% 1% 2,5% 29%

9. Gesinur (in press) POBLACIÓN CON SÍNCOPE QUE CONSULTA

10. ¿Quien consulta por síncope? 37%, 95% IC 31-44% de los que lo padecen. Médico de Atención Primaria: 76% De ellos son remitidos al hospital 19% Especialista o visita a hospital directa: 24% ____ 43% (de 37%) 1-2 SÍNCOPES DE CADA 10 CRANS Study. Ganzeboom KS,. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006; 17: 1172-6 POBLACIÓN CON SÍNCOPE QUE CONSULTA

11. Medicina Interna: 52% Cardiología: 23% Neurología: 16% Endocrinología: 5% Cirugía: 4% Otras: Blanc JJ. Eur Heart J, 2002; 23: 815-20 SERVICIO DE INGRESO DE LOS SÍNCOPES QUE CONSULTAN EGSYS-2. Brignole M. Europace, 2006; 8: 644-50 63% 21% 10% 6% 3% 6% 2% 4% GESINUR.(in press)

12. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

13. “ Syncope en PubMed”

14. Blanc JJ. Eur Heart J, 2002; 23: 815-20 OESIL: Ammirati F. Eur Heart J, 2000; 21: 935-40 Barón G. Europace, 2006; 8: 122-7 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LOS SÍNCOPES QUE CONSULTAN EGSYS-2. Brignole M. Europace, 2006; 8: 644-50 Del Rosso A. Heart, 2008; 94 :1620-6 Diagnóstico Final Neuromediado Fallo Autonóm-hipotens. Arritmias Cardiopatía Robo Subclavia Multifactorial No síncopes Trastornos con TLOC Trastornos psiquiátricos No diagnóstico o No síncope Blanc 48% 4% 8% 2% 0.2% 1% 10% 2% 25% Ammirati 35% 6% 19% 3% 0.3% 14% 6% 18% Brignole-E 65% 10% 13% 6% 5% Brignole-C 46% 6% 13% 2% 13% 20% Barón 6% 5% 64% 10% 15% Del Rosso 67% 10% 11% 4% 3%

15. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

16. CARACTERISTICAS CLINICAS Y MANEJO DEL SINCOPE EN LOS SUH. Estudio GESINUR-1 15-11-2003 al 15-12-2003 19 hospitales de la Seguridad Social 124.037 pacientes atendidos en Urgencias

17. Gesinur (in press). Pathology previously diagnosed Cardiopathy 233(16,4%) Isquemic 140 (10%) Valvular 34 Hipertensive 34 Congestive 10 Herat Faliure 7 Congenit 3 Hipertrofic 1 Ohers 4 Arrhythmia 147(11%) Atrial fibrillation 98 (6.9%) Atrial flutter 4 Supraventricular Tachycardia 3 Ventricular Tachycardia/fibrillation 4 Sinus nodal disease 4 Atrioventricular block 7 Pacemaker previously implanted 27 Neuropathy 173(12,2%) Stroke 91 (6.4%) Epilepsy 22 Dementia 21 Parkinson disease 17 Cancer 4 NAS disease 3 Multiple esclerosis 2 Others 13 Others Diabetes Mellitus 163 (11.6%) Hypertension 358 (25.2%) OC.F.A. 49 (3.6%) Psyquiatric disorders 39 (2.7%) Cancer 32 (2,4%)

18. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Tests performed and its diagnostic value in 1419 patients. Gesinur (in press). TOTAL P Value n=1419 Patients Diagnosticated PATIENTS 1378 (97,1%) 444 (32,2%) <0,001 Test Done Diagnostic TOTAL TEST 4023 (283,5%) 147 (3,7%) 0,012 Carotid Sinus Massage 6 (0,4%) 0 (0,0%) NA † Orthostatic test 66 (4,7%) 8 (12,1%) NS ‡ Basic Blood Chemistry 1005 (70,8%) 7 (0,7%) NS ‡ Enzymes 412 (29,0%) 13 (3,2%) NS ‡ Chest X-ray 736 (51,9%) 0 (0,0%) NA † ECG § continuous monitoring 234 (16,5%) 4 (1,7%) NS ‡ Echocardiography 28 (2,0%) 2 (7,1%) NS ‡ Brain CT scan 184 (13,0%) 8 (4,3%) <0,001 Thorax CT scan 17 (1,2%) 2 (11,8%) NS ‡ Electrocardiogram 1335 (94,1%) 103 (7,7%) <0,001 Other tests 118 (8,3%) (0,0%)

19. DIFERENCIAS DIAGNÓSTICAS URGENCIAS-COMITÉ Gesinur (in press).

20. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

21. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Dr. F Ammiratti. Roma

22. Dr. A Fitzpatrick. Manchester EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA

23. Saint Mary’s Hospital, Rochester, Minnesota 01-2000-04-2004 Síncope de riesgo intermedio Causa no identificada Ingreso no justificado Presíncopes 1,1% de las Urgencias fueron síncope. 795 pacientes cumplieron criterios de inclusión. 262 firmaron consentimiento informado 70 alto riesgo, 103 riesgo medio , 90 bajo riesgo. SEEDS. Shen WK. Circulation, 2004; 110: 3636-45 Unidad de síncope n=51 Cuidado Habitual n=52 EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA

24. SEEDS. Shen WK. Circulation, 2004; 110: 3636-45 EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Grupo Control n=51 Grupo Estudio n=52 Neuromediado 27 16 Ortostático 5 19 Cardíaco 3 6 Cerebrovascular 0 0 Síncope de etiología desconocida 9 10 Hipersensibilidad seno carotideo 6 1 Otros 1 0 Mortalidad hospitalaria 0.1 0.08

25. Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005 EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA EVALUACIÓN COMPLETA EN URGENCIAS ECO y TTB DIAGNÓSTICO Tratamiento específicos Si precisa y seguimiento Cardiopatía O ECG alterado EEF REVEAL SEGUIMIENTO SÍNCOPE EXPLORACIÓN TA DECÚB/BIPED MSC ECG 12 horas

26. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005

27. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005

28. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005

29. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005

30. EXPERIENCIA DE UNIDADES DE SÍNCOPE EN LITERATURA Cobo M et al. HUM Valdecilla. SEC 2005

31. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

34. Iglesias JF. PACE, 2009 ; 32: S202-6 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LAUSANNE Historia, examen físico MSC en decúbito y bipedestación ECG TTB basal TTB con Adenosina o Nitratos Ergometría Cateterismo Holter-ECG Anormal Ecocardiografía Ecocardiografía EEF Holter insertable Test de Hiperventilación

35. Iglesias JF. PACE, 2009 ; 32: S202-6 Test Utilidad diagnóstica/num realizado ECG Examen físico (TA decúbito-bipedest) TTB MSC Test hiperventilación Holter ECG Ecocardiografía Ergometría EEF Holter insertable 1%/939 4%/870 38%/844 28%/714 49%/284 28%/58 7%/143 12%/70 22%/156 56%/54 %

36. Romero N, Barón-Esquivias G, Rev Clin Esp , 2009. Síncope de riesgo (> 65 a, Cardiopatía, ECG alterado, sin prodromos) Holter de 24 h Holter de eventos (30 días) TTB EEF Holter insertable Obligatorio Opcional HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO, SEVILLA Ecocardiografía

37. Romero N, Barón-Esquivias G, Rev Clin Esp , 2009. Reevaluación clínica + ECG Ecocardiografía Eventos Holter 24 horas Estudio Neurológico TTB EEF Reveal Diagnóstico Final n test Diagnostico VV Hipot Arrit Cardio Neuro Psqu 82 82 41 41 5 23 4 1 82 47 2 5 2 5 12 3 1 76 37 3 1 41 9 9 18 5 2 3 10 1 1 5 5 1 1

38. Romero N, Barón-Esquivias G, Rev Clin Esp , 2009. MORTALIDAD COMPARADA ENTRE OESIL Y NUESTROS DATOS

39. Tabla 4. Estimación coste económico.____________ Pruebas diagnosticas Nº realizadas Coste total (€) (Coste Unidad €) -ECG (6,62) 82 542,84 -Ecocardiografía (48,5) 82 3977 -Holter 24h (50,1) 41 2054,1 -Holter eventos (443) 41 18163 -Mesa basculante(133,1) 23 3061,3 -Estudio EF (3868) 4 15472 -Reveal (1877) 2 3754 _______________________________________________ Coste total 47024,24 Coste total por paciente (82)_ _____________ 573,5 ____ Romero N, Barón-Esquivias G, Rev Clin Esp , 2009.

40. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

41. GUÍAS EUROPEAS DE SÍNCOPE 2001 y 2004 Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306. Eur Heart J, 2004; 25: 2054-72. Rev Esp Cardiol, 2005; 58: 175-93. y 2009

42. Rev Esp Cardiol, 2005; 58: 175-93.

43. ¿COMO ACTUAR? Servicio de Urgencia, Hospital de día, Médico de familia EVLUACIÓN INICIAL Diagnóstico Seguro Alta o Tratamiento Condición parecida al síncope Derivar a Neurología o Psiquiatría Síncope de causa desconocida o sospecha de causa Ingresar o Derivar a Cardiología Rev Esp Cardiol, 2005; 58: 175-93.

44. MANEJO DEL SÍNCOPE EN ATENCIÓN PRIMARIA Barón G. JANO 2008 ; 1709:33-8

46. 1.- Epidemiología del síncope 2.- ¿Qué datos de evaluación en Urgencias hay publicados? 3.- ¿Qué se hace hoy en día en las Urgencias de nuestro pais? 4.- ¿Hay alguna estrategia nueva en las Urgencias? 5.- ¿Qué hay publicado sobre síncope en las consultas? 6.- Recomendaciones de las guías actuales de síncope 7.- Últimos datos y referencias

47. Sheldon, R. Eur Heart J, 2006; 27: 344-50. Síncope Vasovagal si score ≥ - 2 TEST DE CALGARY Variables score Historia de Bloqueo Bifascicular, asistolia, TPSV, DM Alguien ha comprobado cianosis durante el síncope El primer síntoma fue después de los 35 años Recuerda algo durante su pérdida de conciencia Ha observado rachas de mareos o síncope con sedestación o bipedestación prolongada Suda o se nota calor antes del síncope Ha tenido rachas de mareos o síncope con dolor o ambiente médico -5 -4 -3 -2 1 2 3

48. Predictores de síncope cardíaco en el análisis univariado entre las 52 variables Del Rosso A. Heart, 2008; 94 :1620-6 Predictores de síncope cardíaco en el análisis multivariado entre las 52 variables PREDICTOR DE ETIOLOGÍA CARDÍACA EN EL SÍNCOPE Variables Síncope cardíaco n=44 Síncope No cardíaco n=216 p Edad > 65 Cardiopatía, ECG alterado o ambos Factores predisponent-precipitantes Palpitaciones antes del síncope Síncope durante esfuerzo Síncope durante decúbito supino Prodromos autonómicos-vegetativos Sexo varón Fractura Ausencia de prodromos Disnea precediendo al síncope Sudor precediendo al síncope Incontinencia Visión borrosa 37(84) 41(93) 5(11) 4(9) 6(14) 6(14) 3(7) 34(77) 3(7) 23(52) 4(9) 6(14) 3(7) 8(18) 114(53) 93(43) 93(43) 2(1) 2(1) 6(3) 76(35) 122(56) 4(2) 56(26) 2(1) 80(37) 4(2) 68(31) <0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,002 <0,001 0,01 0,06 <0,001 0,002 0,002 0,006 0,08 Variables p Odds Ratio (IC 95%) Coeficiente de regresión score Edad > 65 Cardiopatía, ECG alterado o ambos Factores predisponent-precipitantes Palpitaciones antes del síncope Síncope durante esfuerzo Síncope durante decúbito supino Prodromos autonómicos-vegetativos Sexo varón Fractura Ausencia de prodromos Disnea precediendo al síncope Sudor precediendo al síncope Incontinencia Visión borrosa <0,001 0,01 <0,001 <0,001 0,007 0,02 11,8(7,7 a 42,3) 0,3(0,1 a 0,8) 64,8(8,9 a 469,6) 17,0(4,1 a 72,2) 7,6(1,7 a 33,0) 0,4(0,2 a 0,8) 2,9 -1,1 4,2 2,8 2,0 0,8 3 -1 4 3 2 -1

49. Del Rosso A. Heart, 2008; 94 :1620-6 PREDICTOR DE ETIOLOGÍA CARDÍACA EN EL SÍNCOPE Probabilidad de síncope cardíaco(%) EGSYS score

50. Historia, examen físico, medida de TA y ECG Evaluación cardiológica Diagnosticado No explicado-Desconocido EGSYS score < 3 EGSYS score > 3 Alta Evaluación ambulatoria Ingreso hospitalario Test Neuromediados Test Cardíacos Negativos Del Rosso A. Heart, 2008; 94 :1620-6

51. Sexo varón Edad > 54 años ≤ 2 síncopes < 5 segundos de prodromos Taquicardia Ventricular Calkins H. Am J Cardiol, 1995; 98: 364-373 ¿Cardiopatía? SÍ NO SÍNCOPE CARDÍACO S 95%, E 45% SÍNCOPE NO CARDÍACO E 97% Alboni P. J Am Coll Cardiol, 2001; 37: 1921-8 PREDICTOR DE ETIOLOGÍA CARDÍACA EN EL SÍNCOPE

52. 1511 pacientes con MH: 14% Historia de síncopes: 153: Síncopes de Origen Desconocido (SOD) 118 en reposo o actividad normal 35 durante esfuerzo 52: Síncopes de Etiología Neuromediada 5,6 años de seguimiento 214 muertes (14%): 74 Muertes Súbitas 54 Insuficiencia Cardíaca 26 AVC 60 No cardíacas Spirito P . C irculation , 200 9; 11 9: 1703-10 SÍNCOPE EN LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

53. Predictores de muerte total, CV y súbita en el análisis multivariado Spirito P . C irculation , 200 9; 11 9: 1703-10 *SOD en < 18 años: HR 8,01 (IC 95%: 2,07 – 31,45), p=0,003 SÍNCOPE EN LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA Variables Muerte total n=214 Muerte CV n=154 Muerte Súbita n=74 Edad Sexo Historia familiar de Muerte Súbita Clase Funcional NYHA Síncope origen desconocido Obstrucción en TSVI Grosor de tabique interventricular DTDVI (mm) AI (mm) 0.29 0.001 0.29 <0.001 0.77 0.02 0.03 0.08 <0.001 0.41 0.01 0.46 <0.001 0.96 0.22 <0.001 0.12 <0.001 0,001 0, 65 0,1 2 0, 56 0,0 9* 0,2 9 0,06 0.20 0.04

54. Muerte Súbita /1000 personas-año Spirito P . C irculation , 200 9; 11 9: 1703-10 SÍNCOPE EN LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

55. Koukam C, Arch Cardiovasc Dis, 2009 May; 102(5): 397-407 10 PACIENTES (49 AÑOS) Monitorización prolongada mediante video ECG/EEG ECG, Holter, ECO, TTB 8 EEF (4) EEG, TAC, RMN Recurrencia en 100% 9(90%) Epilepsia parcial precede a Asistolia 1(10%) Epilepsia parcial precede a BAV 2º a 30 lpm

56. ¿Qué aparece si buscáis en Google SALVAD AL SOLDADO RYAN? TODO EL MUNDO NO OPINA IGUAL SOBRE CASI NADA