CRITERIOS DE INGRESO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

1. 1
CRITERIOS DE INGRESO, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
- Guía clínica –
Servei de Pneumologia
Servei de Malalties Infeccioses
Servei de Microbiologia
Servei de Medicina Interna
Servei d’Urgències

2. 2
PARTICIPANTES
Servei de Pneumologia
Dr. Antoni Torres Martí
Dr. Eugeni Ballester Rodes
Dr. Nestor Soler Porcar
D.I. Antonia Fernández Martínez
D.I. Miriam Rossell Martí
Servei de Malalties Infeccioses
Dr. Josep Mensa Pueyo
D.I. Marga Robau Gassiot
D.I. Esteban Casals Font
Servei de Microbiologia
Dr. Jordi Puig de la Bellacasa Brugada
Dra. Mª Angeles Marcos Maeso
Servei de Medicina Interna y AVI
Dr. Ramon Estruch Riba
Dr. Josep Mª Nicolás Arfelis
D.I. Dolors Estrada Reventos
D.I. Ana Lara Pulido
Servei d’Urgències
Dr. Miquel Sánchez Sánchez
Dra. Blanca Collvinent Puig
D.I. Emilia Vázquez Manjón

3. 3
ÍNDICE
1. CONCEPTO DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA ................................. p. 1
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................. p. 1
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...... ................................................................... p. 2
4. EPIDEMIOLOGIA ...... ........................................................................................... p. 2
5. ETIOLOGÍA ............................................................................................................. p. 2
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC
6.1. Pruebas radiológicas ............................................................................................ p. 4
6.2. Pruebas de laboratorio ......................................................................................... p. 4
6.3. Pruebas microbiológicas ...................................................................................... p. 5
7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI
7.1. Criterios de ingreso hospitalario ........................................................................ p. 6
7.2. Valoración del pronóstico en Urgencias ............................................................. p. 9
7.3. Criterios de ingreso en una UCI ....................................................................... p. 10
8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC ..p.11
9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON
NAC
9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario............................................... p. 13
9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario ................................................... p. 14
10. NEUMONÍA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPÍRICO
10.1. Definiciones y epidemiología ......................................................................... p. 18
10.2. Causas de falta de respuesta ............................................................................ p. 19
10.3. Actitud diagnóstica ......................................................................................... p. 19
10.4. Actitud terapéutica .......................................................................................... p. 20
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC
11.1. Seguimiento hospitalario .................................................................................. p. 21
11.2. Control en consulta externa ............................................................................. p. 21
11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiológica ..................... p. 21
11.4. Manejo en pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por año) .......... p. 22
12. BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................…………….. p. 23

4. 4
1. CONCEPTO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
La neumonía es una inflamación de parénquima pulmonar debida a un agente
infeccioso. Cuando la neumonía afecta a la población general se considera que ha sido
adquirida en la comunidad, para diferenciarla de las que sufren los pacientes ingresados en
un hospital, que son debidas a microorganismos diferentes y que, en general, tienen un peor
pronóstico. A efectos prácticos, se considerará que una neumonía ha sido adquirida en la
comunidad si el paciente no ha estado ingresado en ningún centro hospitalario en las últimas
cuatro semanas. La presente guía se refiere a la NAC en pacientes adultos
inmunocompetentes.
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA
El diagnóstico de neumonía debe basarse en la existencia de:
a. Clínica de infección aguda (menos de 10 días de evolución). Los síntomas pueden
ser respiratorios como tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis, o
sistémicos como fiebre, escalofríos, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la
exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia
y signos de consolidación pulmonar. Los datos analíticos sugestivos de infección
son la leucocitosis, leucopenia, y elevación de la proteína C reactiva en plasma.
b. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.
La aparición de la imagen radiológica puede retrasarse hasta 24-48 horas después de
la aparición de la manifestaciones clínicas. En casos excepcionales pueden
detectarse infiltrados alveolares en la TAC torácica en pacientes con radiografía de
tórax normal.

5. 5
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONÍA
El diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad debe realizarse con
todas las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. En concreto, la
NAC debería diferenciarse de las siguientes enfermedades:
• Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
• Hemorragia alveolar
• Atelectasia pulmonar
• Neoplasia pulmonar
• Edema agudo de pulmón
• Alveolitis alérgica extrínseca
• Eosinofilia pulmonar
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
4. EPIDEMIOLOGIA
Resulta difícil establecer la incidencia real de la NAC, porque muchos casos son
diagnosticados y tratados en el ámbito ambulatorio o en servicios de urgencias. Ello puede
suponer un sesgo importante, ya que estas neumonías pueden representar entre un 60 y 80%
del total de NAC. No obstante, se estima que la incidencia de NAC oscila entre 5 y 10 casos
por cada 1.000 habitantes y año. Se ha referido una mortalidad cercana al 5% en series que
incluyen enfermos ambulatorios y hospitalizados, y de aproximadamente un 40% cuando se
consideran los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos.
5. ETIOLOGIA DE LA NAC
Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la
etiología de la NAC son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.

6. 6
Edad
Se ha señalado que la edad podría influir en la etiología de la NAC de modo que los
pacientes más jóvenes presentan una mayor prevalencia de infección por Mycoplasma
pneumoniae y los mayores de a 65 años un aumento de etiologías por S. pneumoniae
resistente a la penicilina.
Comorbilidad
El segundo factor que parece influir más en la etiología de la NAC es la presencia o
ausencia de comorbilidad. La patología más frecuentemente asociada a la NAC es la EPOC.
Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H. influenza
bacilos gram-negativos entéricos. Del mismo modo, los enfermos con bronquiectasias
tienen una mayor prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. También condiciona la
etiología de NAC la presencia de otras patologías como diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas,
neoplasias y enfermedades autoinmunes. La presencia de dos o más comorbilidades
determina un mayor riesgo de presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de
infección Enterobacterias.
Gravedad
La gravedad de la NAC está relacionada con la etiología y determina su hospitalización
y / o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento
Otros factores
La administración de un antibiótico β-lactámico en los últimos 3 meses supone un mayor
riesgo de sufrir una infección por un neumococo resistente y los tratamientos con
antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días en el mes previo, un mayor riesgo de
infección por bacilos Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con
corticoides (Prednisona) a dosis de más de 10 mg al día también suponen un mayor riesgo
de infección por L. pneumophila, P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con
niños que acuden diariamente a una guardería también implica un mayor riesgo de
neumococo resistente, el residir en un centro geriátrico un mayor riesgo de infección por
bacilos Gram-negativos, y la malnutrición un mayor riesgo de infección por P. aeruginosa.
Hay que destacar que en la mayoría de estudios sobre la etiología de las NAC sólo se
llega a establecer una etiología específica que no suele superar el 50% de los casos.

7. 7
En las NAC que no requieren ingreso, el principal microorganismo causal es el S.
pneumoniae, sin embargo el 50% de los casos de NAC ambulatoria son debidos a bacterias
atípicas y virus En los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados
intensivos, además de S. pneumoniae y L. pneumophila y otras bacterias atípicas también
hay que considerar Staphylococcus aureus, Enterobacterias y P. aeruginosa
En nuestra experiencia en el Hospital Clínic en pacientes hospitalizados, el S.
pneumoniae fue el responsable en el 40% de los casos con diagnóstico etiológico, mientras
que el Haemophilus influenzae se identificó en el 12% de casos y otras bacterias Gram-
negativas, como P. aeruginosas, Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, en el 10%. La
Legionella pneumophila fue responsable del 11% de los casos de nuestra serie, Chlamydia
spp., Mycoplasma spp., y Coxiella spp. del 10% y virus respiratorios el 11%, el resto
corresponden a Moraxella catarrhalis, y S.aureus
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
6.1. Pruebas radiológicas
Como un elevado número de pacientes presenta datos clínicos poco sugestivos de
neumonía, es absolutamente necesario practicar una radiografía de tórax para efectuar el
diagnóstico de NAC. En algunos casos, puede hallarse una radiografía tórax normal en una
primera exploración y aparecer el infiltrado a los 2 ó 3 días. Debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que exista derrame pleural. En caso de duda se recomienda una proyección
en decúbito lateral.
6.2. Pruebas de laboratorio
Las pruebas básicas que deberían realizarse en un paciente con NAC deben incluir un
hemograma completo y un análisis bioquímico básico. El análisis bioquímico básico debe
incluir: glucemia, función renal e ionograma y proteína C reactiva. La proteína C reactiva
es un parámetro inespecífico de la inflamación, útil para el pronóstico evolutivo de la NAC.
En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria debe practicarse una gasometría basal o
medir la saturación de oxígeno.

8. 8
6.3. Pruebas microbiológicas
Como norma general es importante obtener las muestras antes de la administración de
antibióticos sin que ello implique un retraso en el inicio del tratamiento.
6.3.1. Técnicas no invasivas.
a) El examen del esputo es la técnica más utilizada. La tinción de Gram y el cultivo del
esputo resulta útil en el diagnóstico del 30 % de los casos.
Cuando exista sospecha de tuberculosis se solicitará tinción de Ziehl y cultivo de
Lowenstein
b) Se solicitarán hemocultivos en todos los pacientes.
c) Las técnicas serológicas, no son útiles para el diagnóstico etiológico en la fase aguda
del proceso, aunque sí pueden proporcionar información de forma retrospectiva , de gran
interés epidemiológico. Es necesaria la obtención de 2 muestras de suero, el primero en la
fase aguda de la enfermedad y el segundo de 3 a 4 semanas después, durante la fase de
convalecencia (en el caso de C .pneumoniae y L. pneumophila la seroconversión puede
aparecer despues de las 4 semanas, necesitando otra determinación a las 6-8 sem). La
detección de niveles elevados de anticuerpos Ig M frente a C. pneumoniae, C. burnetti y
M.pneumoniae pueden ser útiles en la práctica clínica ;sin embargo hay que tener en cuenta
que en las reinfecciones por estos microorganismos las IgM pueden ser negativas.. En el
caso de las IgG se tendrá que demostrar un incremento de cuatro veces de los títulos
iniciales de anticuerpos. La determinación de los Ag en orina de L. pneumophila o S.
pneumoniae puede proporcionar el diagnóstico en poco tiempo, por lo que se recomienda
obtener una muestra para estas determinaciones.
6.3.2. Técnicas invasivas
Se recomienda la obtención de líquido pleural cuando en decúbito lateral hay un grosor
>1cm, para estudios bioquímicos y microbiológicos (Gram y cultivo, glucosa, PH,
proteínas, células, LDH y ADA opcional).
Actualmente, las pruebas diagnósticas invasivas son básicamente dos, la punción
transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias obtenidas a
través de fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar (BAL).

9. 9
Estas pruebas deberían practicarse únicamente a los pacientes graves y que, por lo tanto
deberían ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y en los casos que no
responden al tratamiento empírico inicial. Si el paciente está intubado, se aconseja practicar
un cultivo cuantitativo de secreciones obtenidas por aspirado traqueobronquial (TBAS),
BAL o cepillado bronquial con catéter protegido (PSB).
7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI
7.1. Criterios de ingreso hospitalario
Se clasificarán en a) neumonía no grave cuando no exista ningún criterio de gravedad; y
b) neumonía grave, cuando se hallen uno o varios signos clínicos o analíticos que se
asocien con la mortalidad por NAC. En ésta Guía se utilizarán los criterios de Fine (tabla 1,
2 y 3) que clasifica a los pacientes en cinco categorías según la mortalidad. Los pacientes
clasificados en las categorías I y II tienen una mortalidad baja, por lo que podrían ser
tratados con bastante seguridad de forma ambulatoria mientras que la categoría III deberían
ser tributarios de una hospitalización corta. Los clasificados en las categorías IV y V
requieren ingreso hospitalario. En urgencias, es importante detectar a los pacientes con
mayor probabilidad de muerte para lo que se recomienda la regla de la British Thoracic
Society (BTS) (tabla 4). En cambio, el ingreso de un paciente con NAC en una UCI debería
basarse en los criterios publicados por nuestro grupo (Ewig et al 1999) (tabla 5) y que han
sido incluidos en las nuevas normativas de la American Thoracic Society (ATS para la
NAC). En las siguientes Tablas se exponen todos los conceptos para valorar la gravedad de
la NAC

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Tabla 1: Cálculo del Pronóstico para la Clase I de Fine
*Definición de Comorbilidad:
Cardíaca
Hepática
Renal
SNC
Neoplasia
#Definición de constantes vitales
PAS (presión arterial sistólica) < 90mmHg
FC (frecuencia cardíaca) > 125/lpm
FR (frecuencia respiratoria) > 30/min
Temperatura < 35 ó > 40 ºC
Confusión
Los pacientes que no cumplen los requisitos para su inclusión en la clase I de Fine,
deben asignarse a los grupos de riesgo II a V según la puntuación obtenida al valorar los
parámetros referidos en la Tabla 2.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Índice de la gravedad de la neumonía
Edad < 50 años
y
no comorbilidad *
y
no alteración de constantes vitales #
Clase de riesgo I

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Tabla 2. SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE
PREDICCIÓN: ASIGACIÓN AL GRUPO DE RIESGO II-V.
PARÁMETROS PUNTUACIÓN
ASIGNADA
DEMOGRÁFICOS
Hombre Edad (años) AÑOS
Mujer Edad (años) AÑOS - 10
Interno residencia ancianos AÑOS +10
COMORBILIDAD
Enfermedad neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia cardíaca congestiva +10
Enfermedad vascular cerebral +10
Enfermedad renal +10
HALLAZGOS EXAMEN FÍSICO
Alteración estado de conciencia +20
Frec respiratoria >30 resp/min +20
TA sistólica <90 mm Hg +20
Temperatura <35°C o >40°C +15
Pulso >125 latidos/min +10
H ALLAZGOS D E LABORATORIO O
RADIOLÓGICOS
pH Arterial <7.35 +30
BUN >30 mg/dL +20
Sodio <130 mEq/L +20
Glucosa >250 mg/dL +10
Hematocrito <30% +10
PaO2 <60 mm Hg +10
Derrame pleural +10
Según la puntuación final, el paciente se asignará a uno de los cinco grupos de Fine
(Tabla 3), lo que comporta una determinada mortalidad y en función de ella, se recomienda el
lugar más idóneo de tratamiento (domicilio, sala de observación de urgencias u
hospitalización). Así, en general, los pacientes incluidos en las categorías I y II pueden ser
tratados en su domicilio, los pacientes de la clase III deberían permanecer en observación
durante un periodo mínimo de 24 horas y los pacientes de las clases IV y V deberían quedar
ingresados (sala de hospitalización o Unidad de cuidados intensivos).

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Tabla 3. Clasificación grupos de riesgo, mortalidad validada y destino según puntuación
Grupos
de riesgo
Puntuación Lugar de tratamiento
recomendable
*I Sin predictores de
riesgo
Ambulatorio
II <70 Ambulatorio
III 71-90 Observación 24 h y
valorar respuesta
IV 91-130 Hospital
V >130 Hospital
* Se debe tener precaución si existe derrame o Insuficiencia Respiratoria , recomendándose el
ingreso en estos casos.
7.2. Valoración del pronóstico en Urgencias
La utilización de los grupos de Fine es útil para definir el ámbito del tratamiento del
paciente, pero para valorar el pronóstico de los pacientes en Urgencias es mejor utilizar la
regla de la BTS modificada según el acrónimo CURB y de acuerdo con los siguientes
parámetros.
Tabla 4.
C= CONFUSION MENTAL ACTUAL
U=UREA >7 mmol/L. En nuestro medio, considerar CREATININA SÉRICA > 1,5 mg/dL
R=FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 respiraciones por minuto
B=TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 90 mm Hg ó TENSIÓN ARTERIAL
DIASTÓLICA INFERIOR A 60 mm Hg.
Cuando existen dos de estos cuatro criterios, la mortalidad se incrementa 20 veces. Las
recomendaciones de la BTS aconsejan considerar a la neumonía como grave si existen 2 ó más
criterios y no grave pero con criterio de ingreso si existe un solo criterio.

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7.3- Criterios de ingreso en una UCI
El ingreso precoz en la UCI es importante para mejorar el pronóstico de los pacientes y
optimizar los recursos de cuidados intensivos. Un ingreso tardío por falta de identificación
precoz de un enfermo grave puede ensombrecer el pronóstico mientras que un ingreso no
adecuado está consumiendo recursos que podrían ser utilizados por otro paciente.
De todas las clasificaciones para el ingreso en UCI, la mejor validada y con mejor
relación sensibilidad/especifidad es la elaborada por nuestro grupo (Ewig et al) y que se
detalla en la siguiente Tabla 5.
Tabla 5 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PARA PACIENTES CON NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Indicación de ingreso en una UCI si el paciente
cumple un criterio mayor o dos menores
• Criterios mayores:
- Necesidad de ventilación mecánica
- Shock séptico
• Criterios menores:
- Insuficiencia respiratoria grave
(PaO2 / FiO2 < 250)
- Presión sistólica < 90 mmHg
- Afectación multilobar (>2 lóbulos)

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8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC
En la Tabla 6 se detallan las exploraciones que deberían realizarse en los pacientes con
NAC en Urgencias, sala de hospitalización, previo al alta y en el control al mes.
TABLA 6. EXPLORACIONES A REALIZAR EN LOS PACIENTES CON NAC
Exploraciones Urgencias S a l a d e
Hospitalización
1-3 días
Alta Dispensario
30 días del alta
Radiografía de
Tórax
X Xf
X X
Hemograma
completo
X X (tercer día) X Xk
Coagulación Xa
Xg
Xk
Bioquímica Glucemia,
Creatinia,
Ionograma
PCR
(proteina
C
reactiva)
P. hepáticas,
f. renal, colesterol,
triglicéridos,
proteínas totales,
proteinograma,
prealbúmina, proteína
unida al
retinol, trasnferrina,
PCR
Xj
Bioquímica
generalk
PCR
Gram de esputo X
Cultivo de esputo X
Hemocultivo (2) X
Prueba de detección de Ag. de
Neumococo y Legionella en orina
X
Serologias Serologiah
(1ª)
Serologia VIHi
Serologiah
(2ª)
Gasometria / Pulsimetría Xb
Toracocentesis Xc
Broncoscopia Xj
Aspirado Bronquial Xd
ECG Xe
a
Si criterios de ingreso en una UCI
b
Si frecuencia respiratoria > 20 resp/min.
c
Si existe un derrame pleural significativo. La muestra se procesa para tinción de Gram, cultivo
(en medios aerobio y anaerobio y opcionalmente para aislamiento de micobacterias y hongos),
prueba para detección de polisacarido capsular de neumococo, bioquímica (determinación del
pH, LDH, proteinas, glucosa) y examen citológico
d
Preferiblemente por vía broncoscopica en pacientes que requieran intubación y ventilación
mecánica.
e
Sólo pacientes que ingresan.
f
Si la temperatura axilar persiste elevada (> 38ºC) tras 3 días de tratamiento

15. 15
g
Si no se ha solicitado anteriormente.
h
Serologia frente a M. pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus
influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). Opcionalmente pueden practicarse
pruebas rápidas (IF) para la detección de Ag virales (virus influenza A y B, parainfluenza 1,2 y
3, VRS y adenovirus en fortis faríngeos debidamente practicados (Contactar con
Microbiología).
i
Serologia VIH opcional en caso de neumonia neumocócica o por H. influenzae con
bacteriemia, neumonia recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3
.
j
En caso de fracaso del tratamiento antibiótico y especialmente en pacientes ingresados en una
Unidad de Cuidados Intensivos ha de considerarse la obtención de muestras de secreción
respiratoria no contaminada, mediante un catéter protegido o lavado broncoalveolar. Las
muestras obtenidas por broncoscopia son especialmente útiles para la detección de P. carinii,
micobacterias, CMV, Nocardia y hongos.
k
En caso de hallar valores anormales en los análisis previos.
Si la evolución es favorable (defervescencia antes del 3-5 día de tratamiento), y el
paciente no se ha hospitalizado basta con practicar una radiografía de control a las 4-6 semanas
de haber finalizado el tratamiento antibiótico.
Si la evolución es desfavorable, pasar al apartado 10.
9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON
NAC
El tratamiento antibiótico empírico inicial debe elegirse de acuerdo con los
microorganismos más probables y su potencial sensibilidad a los antibióticos en nuestro medio.
Si se dispone del resultado de la tinción de Gram del esputo o de una prueba para detección de
antígeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento puede ajustarse a la sensibilidad
previsible del microorganismo identificado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el
hallazgo de un posible agente etiológico no descarta la participación de otros microorganismos.
Cerca del 10 % de los pacientes con NAC incluidos en series recientes sufría una infección
mixta, con participación de neumococo y otro microorganismo, especialmente C. pneumoniae.
La potencial gravedad de la infección mixta parcialmente tratada, hace aconsejable considerar
esta posibilidad en el grupo de pacientes que cumple criterios de hospitalización y, muy
especialmente, en los casos de NAC grave tributarios de ingreso en una UCI. Varios estudios
recientes indican que el tratamiento con la asociación de un betalactámico y un macrólido
reduce la mortalidad a los 30 días del episodio agudo en mayor grado que la monoterapia con

16. 16
el betalactámico. La eficacia de la monoterapia con una fluorquinolona activa frente a
neumococo es, cuanto menos, superponible a la obtenida con la asociación del betalactámico y
el macrólido, con la ventaja del empleo de una sola dosis diaria y la posibilidad de realizar un
tratamiento secuencial iv - oral.
9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario
Los pacientes incluidos en el grupo 1 (tratamiento ambulatorio) pueden recibir
tratamiento por vía oral en régimen domiciliario con telitromicina o moxifloxacino, durante 7
días (tabla 7). Telitromicina es activa frente a las cepas de neumococo que han desarrollado
resistencia a los macrólidos y mantiene el espectro y actividad de éstos frente a
microorganismos causales de neumonía atípica. En pacientes menores de 65 años y sin
comorbilidad es el antibiótico de elección. En nuestro medio la tasa de resistencia de S.
pneumoniae a los macrólidos, se aproxima al 30% y alcanza valores de hasta el 65% cuando la
cepa es resistente a penicilina. No obstante, la tasa de fracasos clínicos del tratamiento con
macrólidos es inferior a lo que cabría esperar del alto nivel de resistencias observado in vitro,
especialmente en casos de neumonía neumocócica no bacteriémica. Entre las posibles
explicaciones se incluyen: 1/ la concentración de los macrólidos en el líquido alveolar es varias
veces superior a la concentración sérica y podría sobrepasar la CIM de algunas cepas con
resistencia moderada, 2/ el efecto de concentraciones subhinibitorias quizás se traduzca en un
enlentecimiento de la multiplicación de S. pneumoniae y/o en una fagocitosis o lisis por los
leucocitos más eficaz, y 3/ un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe el macrólido
tienen infección por microorganismos causales de neumonía atípica y otros, con neumonía
neumocócica leve, pueden mejorar espontáneamente. En cualquier caso, en la situación actual
no es aconsejable el empleo de un macrólido en pautas de monoterapia, salvo en pacientes con
neumonía leve que tengan una prueba de detección de antígeno de Legionella en orina positiva.
Otra situación, en la que eventualmente podría considerarse el tratamiento con un macrólido, es
el caso del paciente con neumonía leve y una prueba de detección de antígeno neumocócico en
la orina negativa. La negatividad de esta prueba no descarta la posibilidad de que la infección
sea neumocócica, pero en nuestra experiencia hace muy poco probable la existencia de
bacteriemia. En el supuesto de que la cepa fuese resistente a los macrólidos, el riesgo y
gravedad del fracaso del tratamiento con un macrólido son probablemente bajos. Pese a esto, si

17. 17
se opta por la monoterapia con un macrólido deben establecerse las medidas oportunas para el
control del paciente durante las primeras 24-48 horas de evolución.
9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario
Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes en los que se prevé la posibilidad de
alta después de un periodo breve de vigilancia en el Servicio de Urgencias), pueden tratarse con
las mismas pautas recomendadas en el apartado anterior, es decir con telitromicina o con
moxifloxacino administrados por vía oral, o bien puede optarse por una terapia secuencial con
levofloxacino inicialmente por vía iv seguido de tratamiento oral tras la primera dosis iv o
después de la defervescencia, hasta completar 7-10 días (tabla 7). Como alternativa a estas
pautas puede emplearse un beta-lactámico (ceftriaxona iv o amoxicilina–clavulánico iv u
oral), preferentemente asociado a un macrólido (azitromicina o claritromicina) por vía oral.
En función de la gravedad del cuadro y de la evolución inicial, el tratamiento puede seguirse
por vía oral con la asociación de amoxicilina-clavulánico y azitromicina o claritromicina.
Las pautas de tratamiento de los pacientes incluidos en el grupo 3 (pacientes con
indicación de hospitalización) difieren en función de si el paciente cumple o no criterios de
ingreso en una UCI. Los casos menos graves que no requieren ingreso en la UCI (indicación de
ingreso en una unidad de hospitalización convencional) pueden tratarse con: a/ levofloxacino
por vía parenteral seguido de tratamiento oral o b/ un beta-lactámico (ceftriaxona o
amoxicilina – clavulánico) por vía parenteral, asociado a un macrólido (azitromicina o
claritromicina) oral o iv (tabla 7). A partir de la defervescencia, ambas pautas pueden pasarse
a vía oral. En caso de haber comenzado con ceftriaxona, puede seguirse con amoxicilina-
clavulánico hasta completar 10 días.
La amoxicilina-clavulánico puede emplearse para el tratamiento de la neumonía del
paciente mayor de 65 años sin comorbilidad o de la neumonía del paciente con bronquitis
crónica (riesgo de infección por H. influenzae), y es una de las pautas de elección si se
considera probable la participación de microorganismos anaerobios. Sin embargo, su espectro y
actividad frente a enterobacterias son inferiores a los de una cefalosporina de tercera
generación, por lo que éstas se consideran de elección en cualquier otra situación.
Los pacientes que ingresan en la UCI pueden tratarse con la asociación de cefepima y
levofloxacino iv, durante un mínimo de 10 días (tabla 7). Como alternativa, levofloxacino

18. 18
puede sustituirse por un macrólido (azitromicina o claritromicina) iv. Si bien la neumonía
producida por enterobacterias es poco frecuente (inferior al 5% de casos en la mayoría de series
de pacientes con NAC que requieren ingreso en la UCI), su potencial gravedad y el hecho de
que en nuestro medio E. coli (la 1ª enterobacteria causante de neumonía en orden de
frecuencia) tenga tasas de resistencia a las fluorquinolonas superiores al 20%, hace
desaconsejable el empleo de éstas en régimen de monoterapia.
Existen dos situaciones que justifican la modificación de las pautas recomendadas (tabla
8). Se trata de la sospecha de infección por microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea
y de la posibilidad de infección por P. aeruginosa. Si la imagen radiológica corresponde a un
absceso de pulmón o muestra la existencia de necrosis o cavitación, y/o se acompaña de
expectoración maloliente, periodontitis o del antecedente de haber sufrido una aspiración, el
diagnóstico de infección por microorganismos anaerobios es altamente probable y el
tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina-clavulánico o clindamicina. El
tratamiento del absceso de pulmón debe prolongarse hasta la desaparición de la imagen
radiológica.
Las siguientes son situaciones de riesgo de padecer infección por P. aeruginosa: 1/
paciente con bronquiectasias, fibrosis quística o bronquitis crónica moderada o grave, que ha
recibido 4 o más cursos de tratamiento antibiótico durante el último año, 2/ tratamiento con
corticoides (≥20 mg / día de prednisona) durante 1 mes, 3/ antibioticoterapia durante 7 o más
días en el curso del mes previo al desarrollo de la neumonía, y 4/ paciente con SIDA y CD4 <
50. En estos casos, el tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir un betalactámico
activo frente a P. aeruginosa. Puede emplearse cefepima, imipenem, meropenem o la
asociación de piperacilina con tazobactam. No se recomienda el empleo de ceftazidima por
su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina. Durante los primeros
3-5 días de tratamiento es conveniente asociar al betalactámico un aminoglucósido
(tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino.
En la tabla 9 se mencionan las dosis de los antibióticos recomendados en las pautas de
tratamiento empírico.

19. 19
Tabla 7. Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de los pacientes con NAC en
función del grupo de riesgo
Grupo de riesgo Tratamiento de elección Alternativas
Duración
(días)
GRUPO 1
Pacientes con criterios de
tratamiento domiciliario
- Moxifloxacino vo
- Telitromicina vo
- Amoxicilina vo +
macrólido (azitromicina
o claritromicina) vo
7
GRUPO 2
Pacientes con criterios de
vigilancia breve (< 24 h)
en el Servicio de
Urgencias
- Levofloxacino iv
seguido de vo
- Moxifloxacino vo
- Telitromicina vo
- Ceftriaxona iv o
amoxicilina – clavulánico
iv (o vo) asociadas a un
macrólido (azitromicina o
claritromicina) vo
7-10
- Levofloxacino iv
seguido de vo
- Ceftriaxona iv asociada
a un macrólido
( a z i t r o m i c i n a o
claritromicina) vo o iv
- Amoxicilina –
clavulánico asociada
a un macrólido
(azitromicina o
claritromicina) vo o
iv
10
GRUPO 3
Pacientes con criterios de
hospitalización2
:
- hospitalización en
una sala convenional
- hospitalización en
una UCI
- Cefepima iv asociada
a levofloxacino iv
- Cefepima iv asociada a
u n m a c r ó l i d o
( a z i t r o m i c i n a o
claritromicina) iv
10
2. Cosultar las indicaciones de tratamiento anaerobicida o frente a P. aeruginosa en el texto y en la tabla
8
vo: vía oral. iv: intravenoso

20. 20
Tabla 8. Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de los pacientes con NAC por
aspiración o con riesgo de infección por P. aeruginosa
Grupo de riesgo
T r a t a m i e n t o d e
elección
Alternativas
Duración
(días)
Neumonía por
aspiración
- A m o x i c i l i n a -
clavulánico
- Clindamicina 10 1
Riesgo de infección
por P. aeruginosa 2
- C e f e p i m a +
tobramicina, amikacina
o ciprofloxacino
- Imipenem o Meropenem o
piperacilina-tazobactam +
tobramicina, amikacina o
ciprofloxacino
15
1. Mantener el tratamiento hasta la resolución radiológica en caso de absceso de pulmón. 2.
Consultar los factores de riesgo en el texto

21. 21
Tabla 9. Dosis y vías de administración de los antibióticos mencionados en el texto
ANTIBIÓTICO DOSIS Vía de administración
amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.
amoxicilina/clavulanico 875-125 mg/8horas
2000-125mg/12horas
v.o.
amoxicilina/clavulanico 2-0,2 g/8horas i.v.
azitromicina 500 mg/24 horas v.o o i.v (3 –5 días)
cefepima 2 g/12 horas i.v.
ceftriaxona 1-2 g/24 horas i.v.
ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas v.o.
ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas i.v.
claritromicina 500 mg/12 horas v.o.- i.v.
clindamicina 300-600 mg/8 horas v.o.
clindamicina 600 mg/8 horas i.v.
imipenem 1 g/6 – 8 horas i.v.
levofloxacino 500 mg/12 horas* v.o – i.v.
meropenem 1 g/6-8 horas i.v.
moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o.
piperacilina/tazobactam 4 – 0,5 g/ 8 horas i.v.
telitromicina 800 mg/24 horas v.o.
tobramicina 6 mg/kg/24 horas i.v.
v.o.: vía oral. i.v.: intravenoso
* Se aconseja 500mg cada 12 horas al menos los 2 primeros días de tratamiento
10. NEUMONÍA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPÍRICO
10.1. Definiciones y epidemiología
El término de neumonía que no responde al tratamiento empírico se aplica a aquellos
casos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que evolucionan desfavorablemente de
forma precoz o tardía. Existen dos posibilidades:

22. 22
A/ Neumonía progresiva: la existencia de deterioro clínico con insuficiencia respiratoria que
requiere ventilación artificial, o de shock séptico después de 72 horas de tratamiento.
B/ Neumonía que no responde propiamente dicha: persistencia de fiebre con síntomas clínicos
después de al menos 72 horas de tratamiento
El término neumonía de lenta resolución se aplica a aquellos pacientes que a pesar de
haber mejorado o desaparecido los síntomas clínicos presentan persistencia de la imagen
radiográfica después de un mes del alta hospitalaria.
Aproximadamente un 10% de los pacientes hospitalizados con neumonía presentan falta
de respuesta al tratamiento empírico y un 6% del total pueden presentar neumonía progresiva.
La mortalidad de la NAC que no responde al tratamiento empírico es entre 3 y 5 veces superior
a la mortalidad del resto de NAC que requiere hospitalización y en general conlleva un
incremento de los días de estancia hospitalaria, los días de vuelta al trabajo y el coste de
tratamiento.
10.2. Clasificación de falta de respuesta
Las causas de falta de respuesta se han clasificado de la siguiente forma:
A/ Infección primaria: Demostración de un microorganismo que no estaba presente en las
investigaciones microbiológicas iniciales (tuberculosis o P.carinii)
B/ Infección definitiva persistente: Demostración del mismo microorganismo inicial en
determinaciones microbiológicas repetidas (se incluyen en este caso los microorganismos
resistentes a los antibióticos) o en focos no sospechados inicialmente (empiema)
C/ Infección persistente probable: Demostración inicial de un microorganismo pero no en las
determinaciones microbiológicas posteriores
D/ Infección nosocomial: Demostración de un microorganismo que no se aislaba inicialmente
y que es causa habitual de neumonía intrahospitalaria.
E/ Causa no infecciosa: Demostración de un diagnóstico alternativo definitivo (p.e.BONO)
F/ Ausencia de diagnóstico: Ausencia de diagnóstico microbiológico o diagnóstico alternativo.
10.3. Actitud diagnóstica
La actitud diagnóstica debe incluir los siguientes apartados:
A/ Reevaluación completa de todos los resultados microbiológicos iniciales

23. 23
B/ Nueva evaluación microbiológica: cultivos sanguíneos, técnicas microbiológicas rápidas,
cultivos de muestras respiratorias a poder ser obtenidos mediante fibrobroncoscopia y que
incluyan un lavado broncoalveolar (procesamiento de muestras como si se tratara de un
paciente inmunodeprimido), obtención de líquido pleural para cultivo, biopsia pulmonar en
algunos casos.
C/ Técnicas complementarias: scanner torácico (derrame pleural, cavitación, tumores)
gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (sospecha de TEP)
10.4. Actitud terapéutica
La neumonía progresiva requiere un cambio terapeútico inmediato que incluye la
administración de nuevos antibióticos que cubran a los microorganismos que sean eficaces
habitualmente en la NAC más cobertura para microorganismos intrahospitalarios como
S.aureus meticilin resistente y P. aeruginosa. Una buena combinación sería la asociación de un
carbapenem ó piperacilina/tazobactam con vancomicina más una fluoroquinolona
(levofloxacino iv). Deben considerarse en algunos casos el virus respiratorio sincitial, el del
herpes simple y el virus de la influenza.
En la neumonía que no responde el margen de cambio terapeútico no es tan apremiante
pero no difiere del anterior.
Posteriormente al primer cambio antibiótico y si el paciente sigue sin responder se
añadirán otros antimicrobianos según los resultados obtenidos ó empíricamente. En caso de
falta de respuesta persistente y ausencia total de aislamientos microbianos se administrará
corticoides EV ante la posibilidad que se trate de una BONO (Bronquiolitis obliterante con
neumonía organizativa).
No se ha demostrado la eficacia de tratamientos coadyuvantes que modulan la respuesta
inflamatoria disminuyéndola ó incrementándola (corticoides, anti TNF, GCSF) y por lo tanto
deben utilizarse de forma individualizada.

24. 24
11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC
11.1. Seguimiento hospitalario
Es importante realizar un control del paciente durante el ingreso. Éste consistirá en un
control clínico y analítico, a la vez que se prestará especial atención a los resultados de las
pruebas microbiológicas realizadas.
11.2. Control en consulta externa
a/ Si el paciente es dado de alta desde el Servicio de Urgencias, remitirlo a:
- Dispensario rápido de neumonías (si se dispone del mismo)
b/ Si el paciente es dado de alta desde la sala de hospitalización, solicitar una consulta entre 4 y
6 semanas después del alta y practicar una RX de tórax y análisis generales que incluyan
la extracción de sangre para la segunda serología frente a M. pneumoniae, Chlamydia,
Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3,
VRS y adenovirus).
11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiológica:
Si en el momento del alta persiste un derrame pleural sin criterios de drenaje (punción
durante la estancia hospitalaria), se debe realizar un seguimiento radiológico hasta su
resolución. El paciente tiene que ser informado de que debe acudir a UCIAS si aparecen
síntomas de actividad de la infección (dolor pleurítico acompañado de fiebre y/o disnea
progresiva).
En caso de que el infiltrado radiológico persista a las 4-6 semanas del alta:
a) En pacientes mayores de 65 años con infiltrados no progresivos y sin síntomas de
infección (sin fiebre ni leucocitosis y VSG y PCR normales) suele tratarse de una
NAC de resolución lenta: En estos casos se debe realizar un segundo control
radiológico al mes siguiente (8-10 semanas del episodio inicial). Si es posible se
obtendrá esputo para tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias. Si en el segundo
control persiste la imagen radiológica debe practicarse una broncoscopia.

25. 25
b) En pacientes que presenten progresión de los infiltrados o imagen radiológica y/o
clínica sugestiva de un absceso pulmonar se debe realizar una broncoscopia con
carácter urgente.
c) En pacientes menores de 65 años con infiltrados no progresivos se realizará una TAC
torácica si los infiltrados son periféricos y el paciente está asintomático y/o una
broncoscopia si las imágenes radiológicas y la clínica (sd. tóxico) sugieren la
presencia de lesiones tumorales
11.4. En pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por año):
a/ en la misma localización se debe realizar una broncoscopia.
b/ en distintas localizaciónes se recomienda realizar cuantificación de Inmunoglobina y
Subcloser de IGg y serología del VIH.

26. 26
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