1. III
Simpósio
Estadual
de
Doenças
Transmi8das
por
Carrapatos
9
al
11
de
octubre
de
2013,
Campinas,
San
Pablo,
Brasil
Epidemiología
de
las
Fiebres
Manchadas
por
RickeJsias
en
Argen8na
Yamila
Romer
Sección
Zoonosis,
Hospital
de
Enfermedades
Infecciosas
«Dr.
JF
Muñiz»
Ciudad
de
Buenos
Aires,
ArgenEna
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

2. EPIDEMIOLOGÍA
EN
ARGENTINA
Noroeste
Argen+no
(NOA)
Vector:
Amblyomma
cajennense
Agente
e+ológico:
Ricke1sia
ricke1sii
Delta
del
Río
Paraná
Vector:
Amblyomma
triste
Agente
e+ológico:
Ricke1sia
parkeri
Centro
Vector:
???
Agente
e+ológico:
Ricke1sia
parkeri
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

3. NOA
REGIÓN
DE
LAS
YUNGAS
Prov.
Salta
y
Jujuy
Vector:
Cx
A
cajennense
Agente
e8ológico:
R
ricke1sii
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

4. NOA
REGIÓN
DE
LAS
YUNGAS
Prov.
Salta
y
Jujuy
Vector:
Cx
A
cajennense
Agente
e8ológico:
R
ricke1sii
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

5. NOA
«Yungas»
FOCOS
CONFIRMADOS
Jujuy
.Tilquiza
.Parque
Calilegua
.Saladillo
.Palma
Sola
Salta
.El
Rey
.Las
Lajitas
FOCOS
PROBABLES
.San
Pedro
.El
Piquete
.Las
lajitas
Remondegui
y
col.
Revista
ArgenEna
de
Infectología
2013.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

6. NOA
«Yungas»
CASOS
OCURRENCIA
MES
AÑO
SEXO/EDAD
1
01
1994
M/11
2
05
1994
M/3
3
09
2003
M/8
4
10
2003
M/16
5
10
2003
M/31
6
10
2003
M/15
7
10
2004
M/3
8
04
2008
M/18
100%
Exposición
a
garrapatas
Remondegui
y
col.
Revista
ArgenEna
de
Infectología
2013.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

7.
SEPSIS
Y
FALLA
MULTI
ORGÁNICA
®
NEUROLÓGICO
®INSUFICIENCIA
RENAL
AGUDA
®
RESPIRATORIO
®
COAGULOPATÍA
®
CARDÍACO
®
PLAQUETOPENIA
®
HÍGADO
DE
SEPSIS
®
HIPONATREMIA
PACIENTE
FECHA
DIAS
H´
ÓBITO
7
ATB
09/03
DIAS
1º
CONSULTA
2
1
2
10/03
5
9
CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA
3
10/03
7
8
CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA
4
10/04
4
7
AMOXICILINA/CLORANFENICOL
Paddock
et
all.
Am
J
Trop
Med
Hyg.
78,
2008.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
CEFOTAXIME

8.
SEPSIS
Y
FALLA
MULTI
ORGÁNICA
®
NEUROLÓGICO
®INSUFICIENCIA
RENAL
AGUDA
®
RESPIRATORIO
®
COAGULOPATÍA
®
CARDÍACO
®
PLAQUETOPENIA
®
HÍGADO
DE
SEPSIS
®
HIPONATREMIA
PACIENTE
FECHA
DIAS
H´
ÓBITO
7
ATB
09/03
DIAS
1º
CONSULTA
2
1
2
10/03
5
9
CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA
3
10/03
7
8
CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA
4
10/04
4
7
AMOXICILINA/CLORANFENICOL
CEFOTAXIME
Paddock
et
all.
Am
J
Trop
Med
Hyg.
78,
2008.
Mortalidad
63%
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DEMORA
EN
EL
INICIO
DEL
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

9. Caracterís+cas
clínicas
de
la
Fiebre
manchada
por
R
ricke1sii
en
el
NOA
CASO
1
CASO
2
CASO
3
CASO
4
CASO
5
CASO
6
CASO
7
CASO
8
FIEBRE
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
EXANTEMA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
MIALGIAS
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
CEFALEA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
ALTERACIÓN
SNC
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
HEPATOMEGALIA
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
ESPLENOMEGALIA
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
ERITROSEDIMENT.
N
N
N
N
N
N
N
N
PLAQUETOPENIA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
TIEMPO
DE
QUICK
N
↑
↑
N
↑
↑
↑
↑
LEUCOCITOSIS
SI
SI
SI
SI
N
N
SI
N
ALT/AST
↑
↑
↑
N
↑
N
N
↑
Remondegui
y
col.
Revista
ArgenEna
de
Infectología
2013.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

10. DELTA
PARANAENSE
Prov.
Buenos
Aires
y
Entre
Ríos
Vector:
Amblyomma
triste
Agente
e+ológico:
R
parkeri
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

11. Delta
del
Río
Paraná
.Importancia
turís8ca,
depor8va,
agrícola,
ganadera
y
comercial.
.Fácil
acceso
desde
la
Ciudad
de
Bs.
As.
.Gran
desarrollo
urbanís8co
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

12. Delta
del
Paraná
Verónica
General
Lavalle
Buenos
Aires
y
Mar
de
Ajó
Entre
Ríos
Punta
Indio
Solís
BAHÍA
DE
SAMBOROMBOM
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

13. Extensión
del
área
endémica
de
Fiebre
Manchada
por
R
parkeri
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

14. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
DE
LA
FIEBRE
MANCHADA
POR
R
parkeri
Temperatura
corporal:
38,5-­‐39ºC
Período
de
incubación:
2-­‐6
días
Sin
signos
de
toxicidad
sistémica.
Remisión:
24-­‐48
horas
de
iniciado
el
Fiebre
tratamiento
específico.
Puede
aparecer
conjuntamente
al
R
parkeri
R
africae
R
australis
R
akari
R
conorii
exantema.
Escara
Semiología
variada
Polimorfismo
lesional
Mordido
por
garrapatas
Dis8ntos
estadios
evolu8vos
Distribución
universal
Cara,
cuero
cabelludo,
Exantema
palmas
y
plantas.
Pruriginoso
Si8os
de
mordeduras:
Cabeza
(Pre
y
retroauricular,
occipital,
cuero
cabelludo)
abdomen,
dorso,
miembros
superiores
e
inferiores.
Únicas
o
múl8ples.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

15. ESCARA
DE
INOCULACIÓN
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

16. Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

17. Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

18. Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

19. Provincia
de
Córdoba
«Región
Traslasierra»
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

20. Provincia
de
Córdoba
«Región
Traslasierra»
¿Vector?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

21. Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

22. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
DE
LA
FIEBRE
MANCHADA
POR
R
parkeri
Características clínicas
R parkeri en
R parkeri en USA (n
Argentina (n 14)
12)*
R rickettsii
(n 208)*
Fiebre
100
100
100
Escara
100
100
--
Exantema
Maculopapular
Papulovesicular
Purpúrico
100
83
92
100
70
13
37
42
17
83
0
47
75 y 62
83 y 92
72 y 59
7y0
0y8
20 y 60
Linfadenopatía
0
25
20
Artralgias
50
0
--
Odinofagia
13
0
--
Coma, delirio, convulsiones
0
0
27
Hospitalización/muerte
0
33 y 0
78 y 7
Cefalea y mialgias
Diarrea, nauseas y vómitos
*
Paddock
et
al.
CID
2008:
47
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

23. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

24. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
en
inmunocompetente

25. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente

26. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente
Dengue
clásico

27. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
Eritema
polimorfo
Hipersensibilidad
a
amoxicilina
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente
Dengue
clásico

28. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
Eritema
polimorfo
Hipersensibilidad
a
amoxicilina
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente
Dengue
clásico
Síndrome
de
Schönlein-­‐Henoch

29. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
Eritema
polimorfo
Hipersensibilidad
a
amoxicilina
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente
Sífilis
secundaria
Dengue
clásico
Síndrome
de
Schönlein-­‐Henoch

30. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
 Varicela
 Exantemá+cas
infecciosas
 Farmacodermias
 Vasculi+s
leucocitoclás+ca
 Sífilis
 Meningococcemia
Eritema
polimorfo
Hipersensibilidad
a
amoxicilina
 Dengue
grave
 Leptospirosis
 Hantavirus
 Paludismo
 Sepsis
grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Varicela
eFiebre
hemorrágica
argen8na
n
inmunocompetente
Sífilis
secundaria
Dengue
clásico
Síndrome
de
Schönlein-­‐Henoch

31. MISCELANEAS…
Paciente
mujer,
de
62
años,
sin
hogar,
infestada
con
Pediculus
humanus
corporis.
No
presenta
clínica
de
infección
acEva.
Serología
posiEva
Ricke3sias
spp.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

32. MISCELANEAS…
Paciente
mujer,
de
62
años,
sin
hogar,
infestada
con
Pediculus
humanus
corporis.
No
presenta
clínica
de
infección
acEva.
Serología
posiEva
Ricke3sias
spp.
¿R
prowazekii?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

33. MISCELANEAS…
Paciente
mujer
de
54
años,
presentó
múlEples
mordeduras
de
garrapatas,
Sin
escaras
de
inoculación,
y
un
cuadro
febril
con
exantema
petequial
generalizado.
Respondió
favorable-­‐
mente
al
tratamiento
con
doxiciclina.
La
serología
fue
posiEva
para
Rickemsias
spp.
El
Impenetrable,
Provincia
de
Chaco.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

34. MISCELANEAS…
Paciente
mujer
de
54
años,
presentó
múlEples
mordeduras
de
garrapatas,
Sin
escaras
de
inoculación,
y
un
cuadro
febril
con
exantema
petequial
generalizado.
Respondió
favorable-­‐
mente
al
tratamiento
con
doxiciclina.
La
serología
fue
posiEva
para
Rickemsias
spp.
¿R
ricke1sii?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
El
Impenetrable,
Provincia
de
Chaco.

35. CONCLUSIONES
Existen
en
ArgenEna
al
menos
tres
áreas
endémicas
de
rickemsiosis:
NOA:
R
ricke3si
transmiEda
por
A
cajennense
determina
una
enfermedad
severa
que
se
presenta
como
una
púrpura
con
falla
mulEorgánica,
de
alta
letalidad,
en
parte
determinada
por
la
baja
sospecha
diagnósEca
de
la
comunidad
médica.
Es
probable
que
el
área
endémica
abarque
más
provincias
de
las
actualmente
descriptas,
extendiéndose
tal
vez
a
la
provincia
de
Chaco.
Delta
paranaense:
R
parkeri
es
transmiEda
por
A
triste,
es
responsable
de
una
enfermedad
febril
exantemáEca
asociada
con
escara
de
inoculación
y
exantema
vesicular.
La
extensión
del
área
endémica
abarca
a
los
humedales
de
la
provincia
de
Buenos
Aires.
Valle
de
Traslasierra,
la
provincia
de
Córdoba:
R
parkeri
es
responsable
de
una
fiebre
manchada
asociada
a
escara
de
inoculación.
Por
el
momento
se
desconoce
el
vector
involucrado
en
la
transmisión.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

36. .
Debemos
incluir
a
R
parkeri
en
la
sospecha
diagnósEca
de
los
pacientes
con
exantema
febril
y
escara
de
inoculación,
o
el
antecedente
de
contacto
probable
con
garrapatas.
El
área
endémica
se
ha
ido
definiendo
a
medida
que
los
casos
clínicos
se
fueron
describiendo.
Los
médicos
debemos
tener
como
meta
llegar
siempre
a
un
diagnósEco
eEológico
de
certeza.
En
el
NOA
es
imprescindible
incluir
doxiciclina/cloranfenicol
en
el
esquema
empírico
de
tratamiento
de
pacientes
con
sepsis
severa
de
la
comunidad,
especialmente
en
ambien-­‐
tes
rurales,
o
de
probable
contacto
con
garrapatas.
Esto
debe
ser
acompañado
por
la
implementación
de
todas
las
medidas
necesarias
para
alcanzar
el
diagnósEco
eEológico.
Debemos
estar
alertas
a
la
probable
circulación
de
R
typhi,
R
prowazekii,
especialmente
en
poblaciones
marginales
de
grandes
ciudades
con
cuadros
de
sepsis
y
exantema.
También
R
felis,
R
massiliae….
Para
hacer
un
diagnósEco,
primero
tenemos
que
poder
pensar
en
la
posibilidad
de
ese
agente
eEológico…
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13

37. ¡Gracias!
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13