INFECCIONES del SNC Dra. Patricia Ocampo Medicina Infantil – UNCO Hospital Cipolletti
CLASIFICACIÓN <ul><li>1- Meningitis infecciosas: </li></ul><ul><li>Bacteriana </li></ul><ul><li>Viral   </li></ul><ul><li>...
<ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>Colonización de nasofaringe, invasión local y bacteriemia </li></ul><ul><li>Invas...
MENINGITIS BACTERIANA
<ul><li>DEFINICIONES </li></ul><ul><li>Meningitis aguda </li></ul><ul><li>Es la inflamación de las meninges que se puede i...
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<ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Más frecuente en los países en vías de desarrollo  </li></ul><ul><li>Edad:  </li><...
Factores ambientales, que favorecen las  infecciones por H. influenzae b Meningitis bacteriana Factores de exposición Guar...
Etiología <ul><li>Recién nacidos<3 meses :   </li></ul><ul><li>Streptococcus Grupo B,  </li></ul><ul><li>Bacilos Gramnegat...
Formas de presentación clínica <ul><li>Aguda:  precedida de una enfermedad febril inespecífica 80-90% </li></ul><ul><li>Fu...
Historia Clínica <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>a) Antecedentes personales : </li></ul><ul><li>*   RN: prematurez ,ba...
Historia Clínica <ul><li>c) Enfermedad actual: </li></ul><ul><li>-Considerar forma de comienzo y tiempo de evolución  </li...
Historia Clínica <ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>* RN: </li></ul><ul><li>Fiebre o hipotermia, alteraciones del sen...
CLINICA <ul><li>Sme. de hipertensión endorraquídea e irritación meníngea : </li></ul><ul><li>posición en gatillo de fusil,...
Diagnostico <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>- Hemograma: la leucopenia y plaquetopenia son de mal pronóstico. </li>...
Diagnostico <ul><li>Bacteriología </li></ul><ul><li>Hemocultivos:  2 al ingreso. </li></ul><ul><li>Urocultivo  en RN y lac...
Diagnostico <ul><li>- Diagnóstico por imágenes </li></ul><ul><li>* Rx de tórax : en caso de compromiso respiratorio o sosp...
LCR   <ul><li>Normal   </li></ul><ul><li>Aspecto :  cristal de roca, </li></ul><ul><li>Presión:   5-10 cm H2O </li></ul><u...
<ul><li>Causas de retraso para efectuar PL </li></ul><ul><li>Absolutas: </li></ul><ul><li>1- Compromiso  cardio-respirator...
<ul><li>Criterios de repunción </li></ul><ul><li>1- RN entre el 3 y 5 día para comprobar negativización bacteriológica </l...
Diagnósticos diferenciales   <ul><li>Otras Infecciones SNC </li></ul><ul><li>-Virales:   </li></ul><ul><li>- Micobacterias...
Características del LCR en distintos tipos de meningitis Meningitis bacteriana Generalm.  Bacilo de K. Negativo  Criptococ...
Tratamiento ATB <ul><li>1-3 meses de vida </li></ul><ul><li>Ampicilina + Cefotaxima endovenosa  o </li></ul><ul><li>Ceftri...
Tratamiento   <ul><li>Duración:  </li></ul><ul><li>7 días: meningococo. </li></ul><ul><li>7 a 10 días: Haemophilus influen...
<ul><li>Factores de riesgo para  complicaciones agudas   </li></ul><ul><li>Menor edad del paciente </li></ul><ul><li>Hemoc...
<ul><li>Complicaciones Agudas </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Parálisis de pares craneales </li></ul><ul>...
<ul><li>SECUELAS </li></ul><ul><li>Las secuelas suelen ser mas frecuentes en las meningitis </li></ul><ul><li>causadas por...
<ul><li>Profilaxis en los contactos  </li></ul><ul><li>1-Contactos  </li></ul><ul><li>Son los convivientes que estén 4 hs....
<ul><li>Profilaxis en los contactos </li></ul><ul><li>Los  esquemas  son: </li></ul><ul><li>Rifampicina:   </li></ul><ul><...
<ul><li>Brote epidémico   </li></ul><ul><li>- Más de 10 casos cada 100.000 habitantes, o un  </li></ul><ul><li>- Número de...
MENINGITIS ASEPTICA
<ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>Se refiere a un síndrome agudo de inflamación meníngea, de </li></ul><ul><li>evolució...
<ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Edad: afectan a niños y adultos jóvenes </li></ul><ul><li>Época: verano y otoño, e...
Causas del síndrome de meningitis aséptica Meningoen- cefalitis viral Enfermedades autoinmunes Síndrome de Behçet Drogas y...
Exámenes complementarios LCR en la meningitis aséptica El Gram debe ser negativo para bacterias,  Normal o levemente eleva...
Exámenes complementarios <ul><li>La muestra de LCR microbiológico para  realizar  </li></ul><ul><li>Cultivos  bacterianos ...
Situaciones a considerar <ul><li>1- Cuando se trata de un lactante es difícil diferenciar entre una meningitis pura o una ...
MENINGOENCEFALITIS  VIRAL
ETIOLOGÍA <ul><li>ENTEROVIRUS 80% </li></ul><ul><li>ARBOVIRUS </li></ul><ul><li>VIRUS DEL NILO </li></ul><ul><li>HERPES VI...
ENTEROVIRUS <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente </li></ul><ul><li>verano-otoño </li></ul><ul><...
CLÍNICA <ul><li>Inicio agudo con fiebre </li></ul><ul><li>irritabilidad letargia, cefalea e hiperestesia </li></ul><ul><li...
DIAGNÓSTICO <ul><li>CLÍNICA </li></ul><ul><li>LCR </li></ul><ul><li>SEROLOGIA </li></ul><ul><li>HMC </li></ul><ul><li>TAC ...
LCR <ul><li>Citoquímico : Cels: Variable, predominio MN </li></ul><ul><li>Prot: Normal o Alta </li></ul><ul><li>Gluc: Norm...
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS <ul><li>TAC y RMN  tumefacción del parénquima cerebral </li></ul><ul><li>RNM   EMDA  lesiones hip...
TRATAMIENTO <ul><li>Soporte:  </li></ul><ul><ul><ul><li>Analgésicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oscuridad </li></u...
COMPLICACIONES <ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Edema Cerebral </li></ul><ul><li>Paro Cardíaco – Respiratorio Centra...
PRONÓSTICO <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>Gravedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>C...
Flujograma para estudio  de Caso de Meningoencefalitis Caso sin estudio DESCARTADO NO LCR leucocitos < 5 cel/ mm3 DESCARTA...
ENCEFALITIS
DEFINICION <ul><li>La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral. </li></ul><ul><li>Al referirnos a las infecci...
Etiología de encefalomielitis aguda <ul><li>Causas virales-  Infección directa </li></ul><ul><li>Encefalitis equina del es...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>edad del paciente y  estado inmunológico </li></ul><ul><li>- ...
Manifestaciones clínicas <ul><li>Lo frecuente es que se interprete como </li></ul><ul><li>Meningitis, pero un paciente con...
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma: búsqueda de leucocitosis o leucopenia </li></ul...
<ul><li>LCR </li></ul><ul><li>Físico-químico  y recuento celular de LCR: pleocitosis variable, 10 a 2000 cél/mm3, a predom...
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS <ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>RxTx: búsqueda de infiltrados pulmonares </li></ul><ul><li...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>CAUSAS INFECCIOSAS O </li></ul><ul><li>Ocupantes de espacio </li></ul><ul><li>Empiema subd...
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ENCEFALÍTICO Sme febril de hs – días de instalación Deterioro del nivel de conciencia Si...
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Infeccion snc clase 09

  1. 1. INFECCIONES del SNC Dra. Patricia Ocampo Medicina Infantil – UNCO Hospital Cipolletti
  2. 2. CLASIFICACIÓN <ul><li>1- Meningitis infecciosas: </li></ul><ul><li>Bacteriana </li></ul><ul><li>Viral </li></ul><ul><li>Tuberculosa </li></ul><ul><li>Parasitaria </li></ul><ul><li>Fúngica </li></ul><ul><li>2-Aséptica </li></ul><ul><li>3- Asociada a circulación de LCR </li></ul><ul><li>4- Infecciones focales supurativas </li></ul>Infecciones SNC
  3. 3. <ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>Colonización de nasofaringe, invasión local y bacteriemia </li></ul><ul><li>Invasión del SNC y replicación en el espacio subaracnoideo </li></ul><ul><li>Inflamación del espacio subaracnoideo </li></ul><ul><li>Alteración de la barrera hematoencefálica </li></ul><ul><li>Edema cerebral y alteración del flujo sanguíneo cerebral </li></ul>Infecciones SNC
  4. 4. MENINGITIS BACTERIANA
  5. 5. <ul><li>DEFINICIONES </li></ul><ul><li>Meningitis aguda </li></ul><ul><li>Es la inflamación de las meninges que se puede identificar por </li></ul><ul><li>alteraciones en las características físico-químicas y del número de </li></ul><ul><li>células en el LCR, conjuntamente con manifestaciones clínicas de </li></ul><ul><li>un síndrome meníngeo. </li></ul><ul><li>Hay diferentes formas de clasificación de las meningitis. </li></ul><ul><li>Según la etiología: </li></ul><ul><li>Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias, micóticas y TBC </li></ul><ul><li>No infecciosas. </li></ul><ul><li>Según las características del LCR: </li></ul><ul><li>Meningitis a LCR claro o asépticas </li></ul><ul><li>Meningitis a LCR turbio o bacterianas. </li></ul>Infecciones SNC
  6. 6. <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>La meningitis bacteriana (MB) </li></ul><ul><li>Es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del </li></ul><ul><li>cerebro, o leptomeninges, a causa de una infección bacteriana. </li></ul><ul><li>Es una enfermedad aguda y grave , que afecta </li></ul><ul><li>fundamentalmente a los niños y es considerada, una de las </li></ul><ul><li>principales emergencias infectológicas . </li></ul><ul><li>Puede ser: </li></ul><ul><li>Difusa </li></ul><ul><li>Localizada: </li></ul>Meningitis bacteriana
  7. 7. <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Más frecuente en los países en vías de desarrollo </li></ul><ul><li>Edad: </li></ul><ul><li>Dos terceras partes de los casos corresponden a niños menores de 5 años . </li></ul><ul><li>La aparición de MB depende de varios factores </li></ul><ul><li>las propiedades virulentas de los microorganismos, </li></ul><ul><li>el estado de portación o colonización y </li></ul><ul><li>la respuesta inmunitaria del huésped: enfermedades de base </li></ul><ul><li>Factores relacionados con el medio ambiente: deben considerarse la concurrencia a guardería, contacto con pacientes con infección, el hacinamiento, etc. </li></ul>Meningitis bacteriana
  8. 8. Factores ambientales, que favorecen las infecciones por H. influenzae b Meningitis bacteriana Factores de exposición Guarderías Hermanos en edad escolar Bajo nivel socioeconómico H. influenzae - Infectividad - Capacidad invasiva - Virulencia Factores de susceptibilidad Edad Falta de alimentación materna Enfermedad de base - Anemia de células falciformes - Asplenia/esplenectomía - Síndrome de deficiencia de anticuerpos y complemento - Enfermedades malignas Factores genéticos Ambiente / Microorganismo Huésped
  9. 9. Etiología <ul><li>Recién nacidos<3 meses : </li></ul><ul><li>Streptococcus Grupo B, </li></ul><ul><li>Bacilos Gramnegativos </li></ul><ul><li>Listeria monocytogenes </li></ul><ul><li>3 meses - 5 años: </li></ul><ul><li>Hemophilus influenzae b </li></ul><ul><li>Neisseria meningitidis </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul><ul><li>>5 años: </li></ul><ul><li>N meningitidis, S pneumoniae. </li></ul>Meningitis bacteriana
  10. 10. Formas de presentación clínica <ul><li>Aguda: precedida de una enfermedad febril inespecífica 80-90% </li></ul><ul><li>Fulminante: < frec. CID, púrpura, deterioro de conciencia, shock, muerte en 24 hs. </li></ul><ul><li>Meningococcemia 1-2 % </li></ul>Meningitis bacteriana
  11. 11. Historia Clínica <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>a) Antecedentes personales : </li></ul><ul><li>* RN: prematurez ,bajo peso, RPM > de 24 hs, fiebre en la madre superior a 37º en el post-parto inmediato, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo. </li></ul><ul><li>* Lactantes y niños: enfermedades invasivas recientes y/o bacterianas, malformaciones SNC, TEC con fractura, exploraciones neuroquirúrgicas, alteraciones de inmunidad, asplenia, hemoglobinopatías, neoplasias, antecedentes de vacunas recibidas. </li></ul><ul><li>b) Antecedentes socio-ambientales: </li></ul><ul><li>* Contactos con familiares o grupos escolares. </li></ul><ul><li>* Contactos con enfermedades bacterianas invasivas. </li></ul><ul><li>* Tendencia estacional en el caso de Neisseria meningitidis </li></ul>Meningitis bacteriana
  12. 12. Historia Clínica <ul><li>c) Enfermedad actual: </li></ul><ul><li>-Considerar forma de comienzo y tiempo de evolución </li></ul><ul><li>-Hallazgos inespecificos sistémicos </li></ul><ul><li>Fiebre, nauseas, vómitos, astenia, CVAS, inapetencia, cefalea, mialgias, artralgias, HTA , petequias. </li></ul><ul><li>-Signos y síntomas sospechosos de meningitis: tardíos </li></ul><ul><li>Fontanela tensa. </li></ul><ul><li>Irritación meníngea: rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski </li></ul><ul><li>Fotofobia </li></ul><ul><li>Ataxia. Cerebritis </li></ul><ul><li>Signos neurológicos focales </li></ul><ul><li>Crisis comiciales </li></ul><ul><li>Alteración de conciencia </li></ul>Meningitis bacteriana
  13. 13. Historia Clínica <ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>* RN: </li></ul><ul><li>Fiebre o hipotermia, alteraciones del sensorio, irritabilidad o letargia, rechazo del alimento, ictericia, distres respiratorio, diarrea, hipotonía, convulsiones, sindrome purpúrico. </li></ul><ul><li>* Lactantes y niños: </li></ul><ul><li>Fiebre, nauseas y vómitos, alteraciones del sensorio, fontanela hipertensa, rechazo del alimento, cefalea, fotofobia, rigidez de nuca y columna, signos de Kerning y Brudzinsky, alteraciones en el tono muscular, convulsiones, coma, manifestaciones cutáneas como petequias, púrpura, equimosis, signos neurológicos focales, ataxia. </li></ul><ul><li>1-clínica de síndrome meníngeo: sme asociados </li></ul><ul><li>2- alteraciones del líquido cefalorraquídeo </li></ul><ul><li>3- datos epidemiológicos </li></ul>Meningitis bacteriana
  14. 14. CLINICA <ul><li>Sme. de hipertensión endorraquídea e irritación meníngea : </li></ul><ul><li>posición en gatillo de fusil, trastornos motores, sensitivos (hiperestesia), </li></ul><ul><li>alteración de los ROT, contractura, rigidez de nuca que imposibilita tocar el </li></ul><ul><li>pecho con el mentón, vientre en batea, signos de Kernig I y II, signos de </li></ul><ul><li>Brudzinsky I y II </li></ul><ul><li>Sme de hipertensión endocraneana (HTE): </li></ul><ul><li>cefalea (gravativa,difusa, rebelde a los antiinflamatorios), vómitos, fotofobia, </li></ul><ul><li>edema de papila, oftalmoplejía, bradicardia, </li></ul><ul><li>Sme. encefalítico: alteraciones psíquicas, convulsiones, parálisis, confusión, </li></ul><ul><li>estupor o coma, afasia, nistagmo, parálisis oculares </li></ul><ul><li>Sme. infeccioso : </li></ul><ul><li>fiebre, eritema, púrpura, herpes simplex bucal, peribucal, hepatoesplenomegalia, </li></ul><ul><li>manifestaciones vasomotoras </li></ul>Meningitis bacteriana
  15. 15. Diagnostico <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>- Hemograma: la leucopenia y plaquetopenia son de mal pronóstico. </li></ul><ul><li>- Eritrosedimentación: </li></ul><ul><li>- Proteína C reactiva:puede servir para diferenciar las meningitis </li></ul><ul><li>bacterianas de las virales, </li></ul><ul><li>- Glucemia: previa a PL </li></ul><ul><li>- Uremia </li></ul><ul><li>- EAB: pacientes en shock pre y post expansión hasta normalización de la acidosis </li></ul><ul><li>- Ionograma: cada 24 hs las primeras 48 hs, ante sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética. </li></ul><ul><li>- Densidad urinaria c/ 12-24 horas, las primeras 48 horas, ante sospecha de SSHA </li></ul>Meningitis bacteriana
  16. 16. Diagnostico <ul><li>Bacteriología </li></ul><ul><li>Hemocultivos: 2 al ingreso. </li></ul><ul><li>Urocultivo en RN y lactantes hasta 2 meses de edad. </li></ul><ul><li>Cultivo y Gram de las lesiones cutáneas, oido. </li></ul><ul><li>LCR: citoquimico, Gram, cultivo, test de latex. Debe ser evaluado rápidamente </li></ul><ul><li>Tinción de Gram. La sensibilidad es del 60 al 90% y depende del inóculo bacteriano y del germen. La mayoría de los extendidos son positivos cuando se encuentran más de 105 ufc/ml bacterias en el LCR. </li></ul><ul><li>Los cultivos son positivos en el 80% y requieren 48 hs., para la identificación. </li></ul><ul><li>Test látex: la especificidad oscila entre el 95% -100%, y la sensibilidad, entre el 80%-100% para H.I. y neumococo, y el 50- 70% para Neisseria M. </li></ul>Meningitis bacteriana
  17. 17. Diagnostico <ul><li>- Diagnóstico por imágenes </li></ul><ul><li>* Rx de tórax : en caso de compromiso respiratorio o sospecha de TBC </li></ul><ul><li>* Rx de cráneo antecedente de traumatismo. </li></ul><ul><li>* Ecografía cerebral: en RN y lactantes con fontanela permeable: para visualizar colecciones subdurales y/o dilatación ventricular. </li></ul><ul><li>* TAC: en alteraciones de la conciencia mas allá de 96 hs, convulsiones persistentes o aparición de las mismas 72 horas después de iniciado el cuadro, signos neurológicos focales, fiebre prolongada mas de 5 días sin mejoría clínica y/o del LCR, signos de HTE y/o aumento del PC </li></ul><ul><li>- Otros estudios </li></ul><ul><li>* Fondo de ojo: para descartar signos incipientes de hipertensión endocraneana. </li></ul>Meningitis bacteriana
  18. 18. LCR <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>Aspecto : cristal de roca, </li></ul><ul><li>Presión: 5-10 cm H2O </li></ul><ul><li>Células : RN 0-32 L/mm </li></ul><ul><li>niños: 0-10 L/mm </li></ul><ul><li>Proteinas: RN hasta 171 mg% </li></ul><ul><li>niños 20-45 mg% </li></ul><ul><li>0.10 – 0.40 mg/dl </li></ul><ul><li>Glucosa : 0.50 – 0.75 mg/dl </li></ul><ul><li>(50-60% de la glucemia) </li></ul><ul><li>Cloruros: 700 – 750 mg/dl </li></ul><ul><li>Bacteriología, tinción de Gram y cultivo): estéril </li></ul><ul><li>Meningitis bacteriana </li></ul><ul><li>Aspecto: normal o turbio </li></ul><ul><li>Presión: 5-10 cm H2O </li></ul><ul><li>Células </li></ul><ul><li>pleocitosis a predom. </li></ul><ul><li>PMN > 1000 cels, </li></ul><ul><li>Proteínas aumentadas </li></ul><ul><li>Glucosa: disminuida </li></ul><ul><li>Bacteriología positiva </li></ul>Meningitis bacteriana
  19. 19. <ul><li>Causas de retraso para efectuar PL </li></ul><ul><li>Absolutas: </li></ul><ul><li>1- Compromiso cardio-respiratorio </li></ul><ul><li>2- Paciente en coma profundo. </li></ul><ul><li>3- Hipertensión endocraneana. Edema de papila en el fondo de ojo, TAC o RMN que demuestre existencia de edema cerebral </li></ul><ul><li>4- Infección, angioma o tumor de la zona lumbar en sito PL </li></ul><ul><li>Relativas: </li></ul><ul><li>Coagulopatías: se requiere como mínimo </li></ul><ul><li>50.000 plaquetas/mm3 y RIN <2 para este procedimiento </li></ul>Meningitis bacteriana
  20. 20. <ul><li>Criterios de repunción </li></ul><ul><li>1- RN entre el 3 y 5 día para comprobar negativización bacteriológica </li></ul><ul><li>2- Meningitis por neumococo resistente </li></ul><ul><li>3- Meningitis por Gram negativos </li></ul><ul><li>4- Pacientes inmunocomprometidos </li></ul><ul><li>5- LCR dudoso al ingreso: repunzar en 6 a 8 hs. para evaluar conducta terapéutica </li></ul><ul><li>6- Mala evolución clínica. </li></ul>Meningitis bacteriana
  21. 21. Diagnósticos diferenciales <ul><li>Otras Infecciones SNC </li></ul><ul><li>-Virales: </li></ul><ul><li>- Micobacterias: TBC </li></ul><ul><li>- Micóticas: Cándida, Criptococo </li></ul><ul><li>- Parasitarias: Toxoplasmosis </li></ul><ul><li>- Espiroquetas: Sífilis. Leptospirosis </li></ul><ul><li>- Micoplasmas </li></ul><ul><li>Con otras patologías </li></ul><ul><li>- Traumáticas: </li></ul><ul><li>- Focos infecciosos de vecindad </li></ul><ul><li>- Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>- Guillain Barré </li></ul><ul><li>- Kawasaki </li></ul><ul><li>- Tumores </li></ul><ul><li>- Colagenopatias </li></ul><ul><li>- Tóxicas </li></ul>Meningitis bacteriana
  22. 22. Características del LCR en distintos tipos de meningitis Meningitis bacteriana Generalm. Bacilo de K. Negativo Criptococosis Candida albicans Altas ++++ Ligeram. baja Linfocitos 10 a 500 Claro u opalescente TBC – Hongos Negativo Enterovirus Paperas Altas + Normal Linfocitos 10 a 500 Claro Virales (asépticas) Positivo H. influenzae aprox. 50% Neumococo de los Meningococo casos Altas ++ Baja Neutrófilos 55 a más de 1.000 Turbio Bacterianas (purulentas) Examen bacteriológico Proteínas Glucosa Tipo celular Nro. células Aspecto Tipos menngitis
  23. 23. Tratamiento ATB <ul><li>1-3 meses de vida </li></ul><ul><li>Ampicilina + Cefotaxima endovenosa o </li></ul><ul><li>Ceftriaxona endovenosa </li></ul><ul><li>* Ampicilina 200-300 mg/Kg/d cada 6-8 hs </li></ul><ul><li>* Cefotaxima 200 mg/Kg/d cada 6 hs. </li></ul><ul><li>* Ceftriaxona 100 mg/Kg/d cada 12-24 hs. </li></ul><ul><li>Mayores de 3 meses </li></ul><ul><li>Ceftriaxona o cefotaxima a iguales vías, dosis e intervalos de tiempo. </li></ul>Meningitis bacteriana
  24. 24. Tratamiento <ul><li>Duración: </li></ul><ul><li>7 días: meningococo. </li></ul><ul><li>7 a 10 días: Haemophilus influenzae neumococo </li></ul><ul><li>14 a 21 días: en caso de Listeria o SGB </li></ul><ul><li>21 días: Bacilos Gram negativos, (enterobacterias). </li></ul><ul><li>Tratamiento adyuvante : </li></ul><ul><li>Dexametasona: 0,6mg/K/día EV c/6 hs x 4 días. A demostrado ser útil para disminuir las secuelas neurológicas y la pérdida sensorial auditiva en casos de pacientes con meningitis por Hib. </li></ul><ul><li>Hidratación parenteral. </li></ul>Meningitis bacteriana
  25. 25. <ul><li>Factores de riesgo para complicaciones agudas </li></ul><ul><li>Menor edad del paciente </li></ul><ul><li>Hemocultivos positivos </li></ul><ul><li>Valores elevados de proteinorraquia </li></ul><ul><li>Germen responsable </li></ul><ul><li>Son factores de riesgo de daño neurológico </li></ul><ul><li>-Presencia de signos neurológicos focales al ingreso </li></ul><ul><li>-Negativización tardía de cultivo </li></ul><ul><li>-Convulsiones por mas de cuatro días </li></ul><ul><li>-Coma profundo </li></ul>Meningitis bacteriana
  26. 26. <ul><li>Complicaciones Agudas </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Parálisis de pares craneales </li></ul><ul><li>Alteraciones neuroendocrinas, SHAD </li></ul><ul><li>Colecciones intracraneales </li></ul><ul><li>Hipertensión endocraneana. </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Infarto cerebral </li></ul>Meningitis bacteriana
  27. 27. <ul><li>SECUELAS </li></ul><ul><li>Las secuelas suelen ser mas frecuentes en las meningitis </li></ul><ul><li>causadas por Strep pneumoniae y enterobacterias </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Sordera, hipoacusia </li></ul><ul><li>Retraso madurativo, psicomotor </li></ul><ul><li>Parálisis cerebral </li></ul><ul><li>Alteración motriz: paresias, trastorno de la marcha </li></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><li>2-10% en los lactantes y niños </li></ul><ul><li>30% en los recién nacidos. </li></ul>Meningitis bacteriana
  28. 28. <ul><li>Profilaxis en los contactos </li></ul><ul><li>1-Contactos </li></ul><ul><li>Son los convivientes que estén 4 hs. diarias durante 5 días a la semana como mínimo, desde los 7 días previos a la enfermedad. Que hayan tenido contacto directo con las secreciones. </li></ul><ul><li>-Familiares </li></ul><ul><li>-Compañeros de escuela, guardería o trabajo </li></ul><ul><li>-Médicos que hayan practicado resucitación boca-boca y colocación de tubo endotraqueal sin protección </li></ul><ul><li>2- En MB por Haemophilus I. o meningococo. </li></ul><ul><li>3- En las escuelas y jardines ante un cuadro aislado: no hay indicación de cierre del establecimiento. </li></ul>Meningitis bacteriana
  29. 29. <ul><li>Profilaxis en los contactos </li></ul><ul><li>Los esquemas son: </li></ul><ul><li>Rifampicina: </li></ul><ul><li>- Menores de 1 mes: 5 mg/kg c/12 hs por 2 días. </li></ul><ul><li>- Mayores de 1 mes: 10 mg/kg c/12 hs por dos días, máximo 600 mg por día. Ceftriaxona: </li></ul><ul><li>- Menores de 12 años 125 mg IM única dosis, y </li></ul><ul><li>- Mayores de 12 años, 250 mg IM única dosis. </li></ul><ul><li>- Embarazadas: 125 mg IM única dosis, </li></ul><ul><li>Ciprofloxacina, solo en mayores de 18 años, 500 mg vía ora, dosis única. </li></ul>Meningitis bacteriana
  30. 30. <ul><li>Brote epidémico </li></ul><ul><li>- Más de 10 casos cada 100.000 habitantes, o un </li></ul><ul><li>- Número de casos 20 veces mayor que lo endémico, </li></ul><ul><li>- 3 o + casos probables o definidos en menos de 3 meses. </li></ul><ul><li>En caso de epidemia </li></ul><ul><li>Vacuna Va-mengoc-BCR   </li></ul><ul><li>Dar desde los 6 meses de edad, en 2 dosis. </li></ul><ul><li>Revacunar a los 3 años de la 1°dosis. Cubre el grupo B. </li></ul><ul><li>Vacuna antimeningocóccica-ACR: d esde los 6 meses, </li></ul><ul><li>< 18 meses: 2 dosis y 1 sola si es mayor. </li></ul><ul><li>Revacunar a los 3 años de 1° dosis si persiste el riesgo. </li></ul><ul><li>Efectiva a los 10 días de la vacun. Cubre grupos A y C. </li></ul>Meningitis bacteriana
  31. 31. MENINGITIS ASEPTICA
  32. 32. <ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>Se refiere a un síndrome agudo de inflamación meníngea, de </li></ul><ul><li>evolución relativamente corta y benigna, donde no se identifica a </li></ul><ul><li>ningún agente bacteriano en el líquido cefalorraquídeo (LCR) </li></ul><ul><li>cuando este es cultivado en los medios bacteriológicos de rutina. </li></ul><ul><li>Esta definición fue ampliada recientemente al incluir en este </li></ul><ul><li>síndrome las inflamaciones parameníngeas, con o sin masa </li></ul><ul><li>intracerebral, y las drogas causantes de meningitis. </li></ul><ul><li>También llamadas meningitis a líquido claro. </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><li>Síndrome agudo </li></ul><ul><li>Cultivo negativo para hongos y bacterias </li></ul><ul><li>Evolución rápida y benigna </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  33. 33. <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Edad: afectan a niños y adultos jóvenes </li></ul><ul><li>Época: verano y otoño, está relacionada con el serotipo de enterovirus circulante. Si el serotipo es endémico, la mayor incidencia se observa en lactantes, debido a que los niños mayores ya han estado expuestos al virus. </li></ul><ul><li>Los virus son los mayores responsables de las </li></ul><ul><li>meningitis asépticas. </li></ul><ul><li>Actualmente, con la aplicación de los cultivos de virus y la reacción de cadena de polimerasa (PCR) se identifica al 75% de los responsables, mayormente los enterovirus. </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  34. 34. Causas del síndrome de meningitis aséptica Meningoen- cefalitis viral Enfermedades autoinmunes Síndrome de Behçet Drogas y productos biológicos Misceláneas Toxoplasma gondii Tenia solium Trichinella spiralis Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Hongos y parásitos Brucella spp. Mycoplasma spp. Bartonella spp. TBC Leptospirosis Bacterias Espiroquetas Meningitis bacteriana parcialmente tratada Infección parameníngea Herpes simplex tipo 1 CMV. Epstein Barr Sarampión VVZ Herpes simplex tipo 2 Herpes humano tipo 6 VIH Coriomeningitis linfocitaria Virus 80% Enterovirus -echovirus y coxsackie) -Arbovirus -Parotiditis Raras Poco Comunes Comunes
  35. 35. Exámenes complementarios LCR en la meningitis aséptica El Gram debe ser negativo para bacterias, Normal o levemente elevada 20-1.000 predominio linfocitario/mm3 Normales o levemente aumentadas Normal Sin gérmenes Negativo Presión de apertura Leucocitos Proteínas Glucosa Gram del sedimento Cultivo bacteriano
  36. 36. Exámenes complementarios <ul><li>La muestra de LCR microbiológico para realizar </li></ul><ul><li>Cultivos bacterianos habituales y, si los criterios clínicos lo imponen, también hongos. </li></ul><ul><li>Diferenciar causa viral de la bacteriana: proteína C reactiva, ácido láctico, LDH y más recientemente IL 1B, IL 6 y el Factor de necrosis tumoral. </li></ul><ul><li>La reacción de cadena de polimerasa (PCR) para identificar algunos virus, enterovirus y herpes simplex, entre otros. El set de primers para los </li></ul><ul><li>enterovirus es muy útil ya que es universal, y detecta la presencia de cualquier serotipo sin necesidad de tener que realizar una determinación para cada uno de ellos. Sensibilidad y especificidad mayor del 95%. </li></ul><ul><li>Cultivo de virus , cuando no se dispone de PCR, en la materia fecal o en las secreciones faríngeas. Muestra más útil es al inicio de los síntomas. </li></ul>
  37. 37. Situaciones a considerar <ul><li>1- Cuando se trata de un lactante es difícil diferenciar entre una meningitis pura o una meningoencefalitis que puede ser herpética, por lo que, si hay dudas, debe iniciarse tratamiento con aciclovir IV hasta que la evolución clínica y el laboratorio aclaren el diagnóstico. </li></ul><ul><li>2- Cuando el LCR ofrece dudas para diferenciar causa viral o bacteriana, iniciar tratamiento antibióticosempírico. </li></ul><ul><li>Prevención </li></ul><ul><li>La meningitis aséptica causada por el virus de la parotiditis </li></ul><ul><li>puede prevenirse con la aplicación de la vacuna triple viral </li></ul>
  38. 38. MENINGOENCEFALITIS VIRAL
  39. 39. ETIOLOGÍA <ul><li>ENTEROVIRUS 80% </li></ul><ul><li>ARBOVIRUS </li></ul><ul><li>VIRUS DEL NILO </li></ul><ul><li>HERPES VIRUS (VHS – 1 y VHS – 2) </li></ul><ul><li>VIRUS VARICELA ZOSTER </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>PAROTIDITIS </li></ul><ul><li>VIRUS RESPIRATORIOS </li></ul><ul><li>SARAMPION </li></ul><ul><li>RUBEOLA </li></ul><ul><li>RABIA </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  40. 40. ENTEROVIRUS <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente </li></ul><ul><li>verano-otoño </li></ul><ul><li>Transmisión persona - persona </li></ul><ul><li>Incubación 4-6 días </li></ul><ul><li>Autolimitada </li></ul><ul><li>PATOGENIA </li></ul><ul><li>Invasión y destrucción directa por virus </li></ul><ul><li>Reacción del huésped a ag virus (encefalomielitis aguda postinfecciosa) </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  41. 41. CLÍNICA <ul><li>Inicio agudo con fiebre </li></ul><ul><li>irritabilidad letargia, cefalea e hiperestesia </li></ul><ul><li>nauseas, vómitos, fotofobia </li></ul><ul><li>dolor de cuello, espalda y piernas </li></ul><ul><li>confusión – estupor, convulsiones </li></ul><ul><li>crisis emocionales </li></ul><ul><li>EMDA, encefalomielitis diseminada aguda. </li></ul><ul><li>Déficit motor focal </li></ul><ul><li>Compromiso del sensorio </li></ul><ul><li>Ataxia cerebelosa </li></ul><ul><li>convulsiones </li></ul><ul><li>Pérdida de la visión </li></ul><ul><li>Afasia </li></ul><ul><li>Paraparesia aguda </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  42. 42. DIAGNÓSTICO <ul><li>CLÍNICA </li></ul><ul><li>LCR </li></ul><ul><li>SEROLOGIA </li></ul><ul><li>HMC </li></ul><ul><li>TAC Y RMN </li></ul><ul><li>EEG </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  43. 43. LCR <ul><li>Citoquímico : Cels: Variable, predominio MN </li></ul><ul><li>Prot: Normal o Alta </li></ul><ul><li>Gluc: Normal </li></ul><ul><li>CULTIVO para virus, bacterias y hongos. </li></ul><ul><li>Estudio inmunologico : EMDA = Bandas oligoclonales( - en niños); PBM (+ primeros 7 dias). </li></ul><ul><li>PCR viral </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  44. 44. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS <ul><li>TAC y RMN tumefacción del parénquima cerebral </li></ul><ul><li>RNM EMDA lesiones hiperintensas multifocales y asimétricas en sust blanca supra o infra tentorial. No refuerza c/ gadolinio. </li></ul><ul><li>EEG ondas lentas difusas ( temporales VHS) </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  45. 45. TRATAMIENTO <ul><li>Soporte: </li></ul><ul><ul><ul><li>Analgésicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oscuridad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Silencio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adecuado equilibrio electrolítico </li></ul></ul></ul><ul><li>Aciclovir (VHS)30mg/K/d ev </li></ul><ul><li>Corticoides: dexam ev 1mg/K/d; metilprednisolona ev 30mg/K/d. </li></ul><ul><li>De las Complicaciones </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  46. 46. COMPLICACIONES <ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Edema Cerebral </li></ul><ul><li>Paro Cardíaco – Respiratorio Central </li></ul><ul><li>HIC </li></ul><ul><li>COMA </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  47. 47. PRONÓSTICO <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>Gravedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa específica </li></ul></ul><ul><li>Incoordinación Motora </li></ul><ul><li>Trastornos convulsivos </li></ul><ul><li>Sordera total o parcial </li></ul><ul><li>Trastornos de Conducta </li></ul>Meningoen- cefalitis viral
  48. 48. Flujograma para estudio de Caso de Meningoencefalitis Caso sin estudio DESCARTADO NO LCR leucocitos < 5 cel/ mm3 DESCARTADO MENINGITIS BACTERIANA Diagnóstico Etiológico Cultivo y/o TDR POSITIVO M. SIN DIAGNOSTCO TBC - Micosis NEGATIVO MENINGITIS VIRAL Diagnostico Etiológico POSITIVO ESTUDIOS VIROLOGICOS Cultivo - y TDR - ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS Estudios Citoquímicos TécnicaDx rápida - LCR Turbio M. SIN DIAGNOSTICO TBC - Micosis ? NEGATIVO MENINGITIS VIRAL Diagnostico Etiológico POSITIVO ESTUDIOS VIROLOGICOS En Centro de Referencia LCR Claro LCR leucocitos> 5 cél / mm3 CASO DE MENINGITIS Muestra procesada SI Toma de muestra de LCR Caso Sospechoso
  49. 49. ENCEFALITIS
  50. 50. DEFINICION <ul><li>La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral. </li></ul><ul><li>Al referirnos a las infecciones del SNC hallamos distintos sindromes clínicos, que abarcan desde la meningitis, la encefalitis y la mielitis (inflamación de la médula espinal). </li></ul><ul><li>Los términos encefalomielitis y meningoencefalitis suelen utilizarse cuando los síntomas acompañantes se superponen. </li></ul><ul><li>Estos términos no diferencian entre etiologías infecciosas primarias del SNC, postinfecciosas o parainfecciosas con desmielinización. </li></ul><ul><li>Al enfrentarnos con estos cuadros debemos tener en cuenta la gran variedad de diagnósticos diferenciales. </li></ul>
  51. 51. Etiología de encefalomielitis aguda <ul><li>Causas virales- Infección directa </li></ul><ul><li>Encefalitis equina del este, oeste y venezolana </li></ul><ul><li>Encefalits de St. Louis, del Oeste del Nilo, Japonesa </li></ul><ul><li>Paperas, Sarampión </li></ul><ul><li>Coriomeningitis linfocitaria, Lassa, Junín </li></ul><ul><li>Enterovirus, Poliovirus, Echovirus, Cocksakie, VHA </li></ul><ul><li>Rabia, Ébola, adenovirus </li></ul><ul><li>HIV, Herpes Simplex 1 y 2, Varicela-Zoster, </li></ul><ul><li>CMV , VEBarr, Herpes humano 6 </li></ul><ul><li>Causas no virales </li></ul><ul><li>Micoplasma pneumoniae </li></ul><ul><li>Listeria monocitogenes </li></ul><ul><li>Legionella pneumóphila (Enf. de los legionarios) </li></ul><ul><li>Brucelosis, Borrelia burgdorferi (Enf. de Lyme) </li></ul><ul><li>Bartonella henselae (Enf. arañazo del gato) </li></ul><ul><li>Rickettsias (fiebre Q) </li></ul><ul><li>Nocardia, Tuberculosis, Sífilis </li></ul><ul><li>Clamidia, Leptospirosis </li></ul><ul><li>Histoplasma, criptococo, Naegleria, Acanthamoeba </li></ul><ul><li>Toxoplasma, Plasmodium, Tripanosomiasis </li></ul><ul><li>Vasculitis, carcinomas, reacciones medicamentosas, </li></ul><ul><li>Bechet, Enf. de Whipple </li></ul>
  52. 52. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>edad del paciente y estado inmunológico </li></ul><ul><li>- viajes </li></ul><ul><li>exposición a individuos con pleurodinia, tos, gastroenteritis, exantemas febriles, parotiditis </li></ul><ul><li>- exposición a roedores y aves </li></ul><ul><li>- drogas </li></ul><ul><li>Enfermedad actual: </li></ul><ul><li>El Sme. encefalítico: enfermedad febril aguda con síntomas y signos de afección del SNC. </li></ul><ul><li>Distinguir si existe o no función cerebral normal. Deterioro del nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Sme febril de horas o días de instalación </li></ul><ul><li>Signos de foco, meníngeos, movimientos anormales. </li></ul><ul><li>Afección meníngea : convulsiones, delirio, confusión, estupor o coma, afasia, mutismo, hemiparesia, debilidad, asimetría de reflejos osteotendinosos, Babinski positivo, movimientos involuntarios, ataxia y afección de pares craneales. </li></ul>
  53. 53. Manifestaciones clínicas <ul><li>Lo frecuente es que se interprete como </li></ul><ul><li>Meningitis, pero un paciente con meningitis puede estar irritado, letárgico o distraído por una fuerte cefalea, pero no tendrá alteración del estado mental, déficit motores, sensitivos, trastornos del habla o de los movimientos. </li></ul><ul><li>Las mielitis pueden ocurrir con o sin encefalitis. </li></ul><ul><li>Formas postinfecciosas de encefalomielitis </li></ul><ul><li>Aparecen 2 a12 días luego de la afección primaria viral, </li></ul><ul><li>Comienzo de los síntomas que suele ser abrupto. </li></ul><ul><li>Los virus de estos cuadros son el sarampión, la rubéola, el virus de influenza, la varicela y el virus Epstein Barr. </li></ul><ul><li>Estos trastornos constituyen una reacción inmunológica aunque no se descarta un mecanismo directo como responsable de los síntomas. </li></ul>
  54. 54. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma: búsqueda de leucocitosis o leucopenia </li></ul><ul><li>Frotis de sangre periférica: linfocitos atípicos en mononucleosis, diagnóstico de plasmodium o tripanosomas </li></ul><ul><li>Amilasa: aumentada en parotiditis </li></ul><ul><li>Aglutininas frías para micoplasma y Monotest </li></ul><ul><li>Dosaje de anticuerpos específicos en suero y LCR, con seroconversión. </li></ul><ul><li>No siempre es fácil el diagnóstico diferencial con la meningitis aséptica. </li></ul>
  55. 55. <ul><li>LCR </li></ul><ul><li>Físico-químico y recuento celular de LCR: pleocitosis variable, 10 a 2000 cél/mm3, a predominio mononuclear con PMN posibles primeras 24 hs. </li></ul><ul><li>Puede ser útil un segundo LCR para ver evolutividad. </li></ul><ul><li>La hay hematíes deberá orientar a compromiso herpético o de Naegleria. </li></ul><ul><li>La proteinorraquia suele estar elevada. </li></ul><ul><li>La glucorraquia está descendida en TBC, hongos, bacterias o amebas. </li></ul><ul><li>Directo LCR: Gram (bacterias), Z-Neelsen (micobacterias), tinta china (criptococo), examen en fresco (amebas) y Giemsa (tripanosomas) </li></ul><ul><li>Cultivo LCR </li></ul><ul><li>PCR LCR para detección de ácidos nucleicos </li></ul>
  56. 56. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS <ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>RxTx: búsqueda de infiltrados pulmonares </li></ul><ul><li>Electroencefalograma (EEG): permite localización de área afectada </li></ul><ul><li>TAC: descarta lesiones ocupantes de espacio </li></ul><ul><li>RMN: mejor visualización de médula espinal y áreas de desmielinización o edema tempranos </li></ul>
  57. 57. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>CAUSAS INFECCIOSAS O </li></ul><ul><li>Ocupantes de espacio </li></ul><ul><li>Empiema subdural </li></ul><ul><li>Tromboflebitis de senos venosos </li></ul><ul><li>Abscesos cerebrales </li></ul><ul><li>Granulomas cerebrales </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis y Chagas cerebral </li></ul><ul><li>CAUSAS NO INFECCIOSAS </li></ul><ul><li>Paraneoplásica asociada a ca. de cél. Pequeñas de pulmón </li></ul><ul><li>Patología vascular: trombosis venosa cerebral, embolias, ACV, vasculitis del SNC </li></ul><ul><li>Microinfartos difusos por trastornos de la coagulación </li></ul><ul><li>Intoxicaciones: alcohol </li></ul><ul><li>Encefalopatía hepática </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul>
  58. 58. ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ENCEFALÍTICO Sme febril de hs – días de instalación Deterioro del nivel de conciencia Signos de foco–meníngeos– movimientos Tratar de establecer causas potencialmente <ul><li>Interrogar: </li></ul><ul><li>edad del paciente y </li></ul><ul><li>estado inmunológico </li></ul><ul><li>- viajes </li></ul><ul><li>exposición a individuos con </li></ul><ul><li>pleurodinia, tos, gastroenteritis, </li></ul><ul><li>exantemas febriles, parotidits </li></ul><ul><li>- exposición a roedores y aves </li></ul><ul><li>- drogas </li></ul>Fonde de ojo: existencia de papiledema TC: descartar lesión ocupante o hemorrágica Con el interrogatorio, ex. Físico , PL y TC ¿ se pudo establecer una sospecha diagnos? PL, buscar eritrocitos (herpes) Rx de tórax :descartar infiltrados UTIP Si Glasgow < 8 o insuficiencia respiratoria o shock NO Se tratará como Encefalitis herpética Se solicitará HIV, VDRL, PPD Muestras de sangre y LCR para estudios moleculares, serológicos y cultivos Tratamiento de sostén o específico (TBC, sífilis, micoplasma SI NO Consulta Neurocirugía SI
  59. 59. Bibliografía <ul><li>Debbag R.,Israele V., y col. CEDIP. Infectología Pediátrica. 2000. Mod. 2, 15-30. </li></ul><ul><li>Hospital de Pediatría, Prof, J. Garrahan. Criterios de Atención, Vol.1, 1997; 153-158. </li></ul><ul><li>Marenghi M. y Dondoglio P. Hospital Pedro Elizalde. Normas de atención. 2008. </li></ul><ul><li>Libros virtuales. Intramed. Meningitis y encefalitis; 1-16 </li></ul><ul><li>Grunman L. Meningoencefalitis. Power point. 2008. </li></ul>Meningoen- cefalitis viral

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