Manual de prevenção e controlo da colera e outras diarreias agudas capitulo i

CAPITULO I - INTRODUÇÃO

1.1. Descrição da doença
A Cólera é uma infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio Cholerae, podendo apresentar-se
de 2 formas:
(i) Forma grave, com diarreia aquosa profusa (por vezes do tipo “água de arroz”), com ou sem
vómitos, dor abdominal e cãibras. Este quadro, quando não tratado de imediato, pode evoluir para
desidratação rápida, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolémico, insuficiência renal e
morte em 6 horas.

Figura 1: Centro de Tratamento de Cólera/Doenças Diarreicas

(ii) Forma leve ou oligossintomática, que se apresenta com diarreia leve, como acontece na
maioria dos casos (>80%).
1.2. Agente etiológico e reservatório
O agente etiológico da doença é o Vibrio Cholerae, que se divide em 2 subgrupos (i) Vibrio Cholerae 01, com duas
espécies (Clássico e El Tor); a espécie El Tor subdivide-se em 3 serotipos (Inaba, Ogawa ou Hikogima) e (ii) Vibrio
Cholerae 0139. O vibrião é um bacilo Gram negativo, com flagelo bipolar, aérobico ou anaeróbico facultativo,
produtor de endotoxina.
O reservatório principal é o homem; porém estudos mais recentes sugerem também a existência de reservatórios
ambientais.
1.3. Modo de transmissão e transmissibilidade
A Cólera é transmitida através da ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vómitos, de um
doente ou portador. A variedade El Tor, persiste na água por muito tempo, aumentando a probabilidade de manter
a sua transmissão e circulação.
O período de transmissibilidade dura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, que ocorre geralmente até
poucos dias após a cura. Porém, é cada vez mais frequente a existência de portadores sãos durante alguns meses
ou até anos. Estes são particularmente importantes, por serem os responsáveis pela introdução da doença em
áreas livres da doença.
1.4. Período de incubação

Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas

O período de incubação varia de algumas horas a 5 dias, sendo na maioria dos casos de 2 a 3 dias.
1.5. Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico é:
• clínico-epidemiológico, com base na definição de caso e nas características epidemiológicas capazes de
definir o diagnóstico , sem a investigação laboratorial.
• laboratorial, consiste no isolamento do vibrião a partir da cultura da amostra de fezes (zaragatoas), do
doente ou portador.

O diagnóstico diferencial é feito com qualquer patologia que cursa todas as diarreias agudas. O tratamento varia
consoante a gravidade, devendo ser efectuado de acordo com os Planos “A”, “B” e “C” (Anexo I) e consiste em:
(i) Forma grave, consiste na reposição de líquidos e sais, por via EV.
(ii) Forma leve, consiste na reposição de líquidos e sais, por via oral (SRO).

Em Moçambique, a administração de antibióticos para os casos de Cólera
é expressamente proibida pelo MISAU.
Caso haja outras patologias associadas, o clínico deverá avaliar cada caso e decidir
sobre a necessidade de utilização de antibióticos.

1.6. O perfil epidemiológico da Cólera em Moçambique
1.6.1. Factores de risco para a Cólera e outras Diarreias Agudas
O perfil epidemiológico do país é caracterizado por um grande número de doenças de origem ambiental, sendo a
malária e as diarreias, em especial a Cólera, as mais preocupantes.
Embora este quadro seja profundamente influenciado pelo nível de subdesenvolvimento e pobreza do país,
enquanto persistirem os problemas associados ao saneamento do meio ambiente, abastecimento de água
(disponibilidade e qualidade - Figura 2), recolha e eliminação de resíduos sólidos (Figura 3) e dejectos humanos,
controlo efectivo dos alimentos, maus hábitos de higiene individual e colectiva dos cidadãos, falta de educação
sanitária, e outros do âmbito da Saúde Ambiental dificilmente se conseguirá redução o impacto da
morbimortalidade desta doença.

Figura 2: Abastecimento de água numa das cidades do País

Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 2


A carência de infra-estruturas de saneamento e/ou em mau estado de funcionamento nas zonas urbanas, a gestão
dos resíduos sólidos pelos Munícipes tem sido inadequada. Embora, cobrindo apenas as zonas de cimento, resulta
da grande acumulação de lixos nas vias publicas (Figura 3) e locais de maior aglomeração populacional, como
mercados, propiciando a proliferação de vectores (moscas, baratas, ratos, etc.) que constituem um verdadeiro
atentado à saúde pública.

Figura 3 : Acumulação de lixo nas vias publicas

Apesar dos esforços empreendidos pelo Governos central e municipais, estima-se que apenas 25% da população
moçambicana tenha acesso a adequadas condições de eliminação de excreta. A prática do fecalismo a céu aberto,
apesar de ser um verdadeiro atentado à saúde pública e ao pudor, é comum em vários locais do país, sendo mais
evidente nos espaços “livres” das zonas peri-urbanas de algumas cidades do país como a Beira, Quelimane, Ilha
de Moçambique e Pemba (Figura 4).

Figura 4: Fecalismo a céu aberto


1.6.2. Breve descrição das epidemias de Cólera em Moçambique

A primeira epidemia pós independência ocorreu em 1983 (Figura 5) e o número de casos ultrapassou os 10.000,
seguindo-se um período de silêncio de 4 anos (85 a 88).

4500
Figura 5: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1981-1983
4000

3500

3000

2500

2000

1500
Casos

1000

500

0
j f m a m j j a s o n d

81 82 83

Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU

Período epidémico 1989 a 1994:
Durante os três primeiros anos assistiu-se a um crescente aumento do número de casos e em 1993, surgiu a
primeira grande epidemia da década de 90, com mais de 20.000 casos (Figura 6).

Figura 6: Casos e taxa de letalidade, 1981-2000
60000 9

8
50000
7
Taxa de Letalidade

40000 6
Casos

5
30000
4

20000 3

2
10000
1

0 0
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

2000

Casos TL Log. (TL) Log. (Casos)




Aspectos como (a) o facto de que em cada surto epidémico, 75% dos casos de infecção serem assintomáticos, (b)
a variabilidade do período de eliminação do Vibrião (de dias até um período máximo de 1 ano), (c) a proporção
entre a infecção e casos clínicos ser maior quando as epidemias são causadas pelo biotipo El Tor, poderão ter
feito com que, nessa altura (1992-1993), os picos epidémicos passassem a ser de magnitude superior.

A mudança do perfil epidemiológico da Cólera, de “doença epidémica” para “doença endémica, com picos
epidémicos”, deve-se, não só ao número de cumulativo de portadores assintomáticos no final de cada pico, mas
também, à recomendação de mudança do esquema terapêutico proposta pela OMS, em virtude da resistência do
vibrião aos antibióticos.

Nos anos seguintes (89-90, 90-91 e 91-92), o padrão manteve-se, alterando-se apenas os meses em que se
registou o maior número de casos. Este facto poderá estar ligado à mudança de comportamento da epidemia, uma
vez que esta passa a atingir igualmente a zona rural, (i) dada a escassez de água (final da época seca e fria), (ii)
fecalismo a céu aberto, (iii) construção de latrinas nas proximidades das precárias fontes de água.

Entre 92-93 (Figura 7), verificou-se que a epidemia atingiu a maior magnitude (34 casos por 10.000 habitantes),
quando comparada com os outros períodos epidémicos até 94. O seu padrão epidemiológico começa a modificar-
se, com um início lento, mas progressivo com linha epidémica abrangendo mais de 25.000 casos, atingindo o pico
em Dezembro de 92, com mais de 35.000 casos notificados.

Em Janeiro do ano seguinte, o número de casos começa a diminuir lentamente até Março, caindo bruscamente em
Abril para 20.000, mantendo-se, de certo modo, estável durante os dois meses seguintes, tendo se manifestado
com uma tendência ascendente, o que sugere que as dificuldades na resposta tiveram influência na magnitude da
epidemia. Outros factores como a (a) seca, (b) escassez de água potável, (c) maior mobilidade da população após
os acordos de paz, ou seja, aumento do risco e (d) debilidade do Serviço Nacional de Saúde poderão ter
contribuído para a propagação da doença.

Figura 7: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1990-1993

40000

35000

30000

25000
nº de casos

89-90
90-91
20000 91-92
92-93
93-94
15000

10000

5000

0
set out nov dez jan fev mar abr mai jun
mês




O pico epidémico 93-94, teve início em Setembro (cerca de 3 meses antes da anterior), com um número inferior de
casos (cerca de 25.000), atingindo pico em Março de 94; a linha endémica foi superior a da epidemia anterior. Em
94, registou-se um pequeno surto com apenas 701 casos, em Cabo Delgado, Sofala e Cidade de Maputo.

Até esta altura, na região norte, em especial em Cabo Delgado, a epidemia era manifestamente rural,
provavelmente devido ao facto de a população se encontrar concentrada em aldeias, enquanto nas regiões centro
e sul, foi essencialmente urbana.

Períodos epidémicos 1997-98, 1998-99, 1999-2000:
Este período foi precedido por um período de silêncio de cerca de 2 anos, em que não foram reportados casos de
Cólera em todo o país. Com início em Setembro de 97 (23.000 casos), a epidemia evoluiu progressivamente,
atingindo o pico em Dezembro (50.000 casos), passando apresentar um comportamento irregular. De notar que a
partir de Fevereiro de 2000 (Figura 8), a epidemia acompanha a curva anterior, mantendo o número de casos
entre os 20.000 e 30.000, com tendência crescente.

70000 Figura 8: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1997-2000

60000

50000
Nº de casos

40000
97-98

98-99
30000
99-2000

20000

10000

0
ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun
Mês


O período epidémico 1998-1999, inicia-se igualmente em Setembro de 98, com mais de 30.000 casos, seguindo o
mesmo padrão e tendência da epidemia anterior, embora com menor número de casos e maior amplitude. A
primeira fase da epidemia ocorreu entre Outubro 98 e Fevereiro 99, sendo mais prolongada do que a de 97-98; a
segunda fase da epidemia evoluiu de forma diferente, sugerindo a existência de uma epidemia generalizada, onde
em algumas zonas, a fonte de contaminação terá sido a comum e noutras a propagada. A última epidemia da
década de 90, registou-se no período epidémico 1999-2000, com o mesmo número de casos da epidemia anterior,
com aumento do número de casos em Novembro de 99. Na primeira fase, o aumento do número de casos foi lento
(cerca de 5.000), sugerindo uma detecção precoce e acções atempadas, mantendo-se estável nos dois meses
seguintes.

Este aspecto reveste-se de particular importância, pois mostra que se acções de controlo e prevenção a todos os
níveis, tiveram início atempado, é possível diminuir a magnitude da epidemia, baixar a taxa de letalidade,
minimizando os efeitos nefastos de um impacto negativo na saúde da população. Além disso, o Sector da Saúde e
não só, se beneficiarão na redução dos custos da epidemia e, consequente, realocação dos fundos para outras
actividades prioritárias.



De Fevereiro a Abril de 2000, o número de casos subiu bruscamente atingindo em Março o número mais elevado
de casos (cerca de 54.000).

Comparando a taxa de letalidade ao longo do tempo, é possível verificar-se que esta apresenta uma tendência
decrescente. Sendo esta um indicador da qualidade dos serviços de saúde e sabendo-se que a taxa admissível
para esta doença é de 1%, só no último período epidémico é que o País conseguiu uma taxa média de 0,6%. Isto
reflecte um aumento na qualidade e prontidão de resposta dos trabalhadores de Saúde, não querendo com isso
dizer que esta situação seja extensiva a todas as províncias.

É de frisar que factores como (a) deficientes condições de higiene e saneamento do meio, (b) a escassez e o difícil
acesso a água potável, (c) conspurcação dos poços, (d) degradação progressiva da rede de esgotos, (e)
incapacidade de remoção e tratamento dos lixos, (f) o baixo nível económico das populações, (g) movimentos
populacionais desordenados, (h) urbanização desordenada e densidade populacional elevada, (i) calamidades
naturais são apontados como causas das diarreias em geral e das frequentes epidemias de Cólera que têm
assolado o país nos últimos anos.

Períodos epidémicos 2000-03, 2003-05, 2005-07:
De 2000 a 2003 iniciou-se um período epidémico de três anos caracterizado por um crescente aumento do número
de casos, com o pico em 2002 com mais de 32.000 casos (Figura 9). Após uma ligeira redução em 2003, o
período de 2003-05 teve o seu pico em 2004 com mais de 20.000 casos. O último período em análise foi
caracterizado por uma redução na magnitude da epidemia, comparativamente aos dois períodos epidémicos
anteriores.

Figura 9: Distribuicao de casos de colera por provincia por ano 2000-07
Sasonalidade/período endémico-epidémico,

36 000 32645
34 000
32 000
30 000
28 000
26 000
24 000 20779
22 000
20 000
18 000 Casos
14476
16 000 Obito
12 288
14 000
12 000
10 000
8 000 5845
6 000
2171 2502
4 000
164 458 112 114 21
2 000 23 22

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


A distribuição dos casos por Província entre 1997— 2007, mostrou que a Cidade (1997, 2007) e a Província (2000)
de Maputo, Sofala (1998) e Nampula (1999, 2002) foram as que registaram epidemias com a maior proporção de
casos (Figuras 10-11).



Figura 10: Proporção de Casos de Cólera por Província, 1997-2000

Inhambane 0 10,9

Gaza 2,8 0,8
2,8 16,1

Map. Prov 19,7 2,5
0 33,6

Map.Cidade * 77,4 15,1 7,1 16,7

Zambezia 0 20,9 16 0

Tete 0
3,9 9,6 1,4

Manica 1,1
00,7
0,8
97 98 99 2000

Sofala 0 32,4 8,2 19,1

C. Delgado 0 8,8 23,6 0

Niassa 0,7 0,3
0 5,5

Nampula 0 12,4 27,8 1,2


Figura 11: Proporção de casos de Cólera por Província, 2001-2007

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos

NIASSA CABO NAMPULA ZAMBEZIA TETE MANICA SOFALA INHAMBANE GAZA MAPUTO MAPUTO
DELGADO PROVINCIA CIDADE


Durante o ano de 2008, foram notificados diariamente através do Sistema de Vigilância Epidemiológica para
epidemias, um cumulativo total de 12.306 casos, 157 óbitos (Taxa de Letalidade de 1,5%), registados em todas as
Províncias do País. As províncias mais afectadas foram as de Nampula, Tete, Maputo Cidade e Sofala (Tabela 1 e
Figura 12).



Tabela 1: Nº total cumulativo de casos e óbitos de Cólera notificados por província em 2008
Cumulativos
Províncias Casos Óbitos Taxa de Letalidade
Cidade de Maputo 1038 6 0,6%
Província de Maputo 806 13 1,6%
Gaza 842 19 2,3%
Inhambane 87 3 3,4%
Manica 910 11 1,2%
Sofala 1035 0 0,0%
Tete 1411 24 1,7%
Zambézia 750 8 1,1%
Nampula 4151 54 1,3%
Niassa 892 18 2,0%
Cabo Delgado 384 1 0,3%
Total do País 12.306 157 1,3%

Figura 12: Casos de Cólera notificados em Moçambique em 2008

Distrito afectado
Distrito livre



1.6.3. Distritos de maior risco para a epidemia de Cólera

Com base nos dados de Vigilância Epidemiológica dos BES de 2000 a 2007, foram mapeados (Figura 13)os
distritos de maior risco para a Cólera. Os critérios usados foram: (i) Distritos de altos risco – com 4 epidemias,
sendo duas consecutivas; (ii) Distritos com risco moderado: duas epidemias consecutivas; (iii) Distritos de baixo
risco: nenhum de critérios acima referidos, mas com uma ou mais epidemias de Cólera não consecutivas durante o
período em análise.

Figura 13: Mapeamento dos distritos de risco à eclosão de epidemias de Cólera em 2008

Alto risco

Risco médio

Baixo risco

1.6.4. Perfil das doenças diarreicas em Moçambique no período 2000-2008

À semelhança da Cólera é também notória a tendência crescente do nº de casos de Diarreias no País nos últimos
anos (Figura 14), nos três grupos etários. Os factores de risco foram discutidos anteriormente no ponto 1.6.1.

500.000

400.000 0-4 anos
5-15 anos
Nº Casos

300.000
> 15 anos
Log. (0-4 anos)
200.000
Log. (> 15 anos)
Log. (5-15 anos)
100.000
20

20

20

20

20

20

20

20

20
00

01

02

03

04

05

06

07

08

Ano

Figura 14: Tendência dos casos de Diarreias em Moçambique, 2000-2008


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