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Temblor
Semiología del temblor 
• Historia Clínica 
• Examen Físico 
• Examen Neurológico 
• Inspección del temblor 
– Segmento corporal afectado 
– Condición en la que se activa (descripción 
fenomenológica) 
– Frecuencia
Semiología del temblor 
• Historia 
– Antecedentes familiares de enfermedad neurológica y 
especialmente de temblor. 
– Presentación Clínica 
• Forma de inicio 
• Evolución (lateralidad y su difusión en el tiempo) 
• Descripción de problemas asociados. 
– Sensibilidad al alcohol 
– Medicamentos y drogas utilizadas.
Semiología del temblor 
• Examen Físico 
– Síntomas y signos Generales 
• Examen Neurológico 
– Acinecia/Bradicinecia 
– Tono muscular 
– Trastornos posturales y Distonias 
– Signos Cerebelosos 
– Signos piramidales 
– Signos de neuropatías 
– Marcha y posición de pie
Clasificación de los temblores 
• Topografía 
• Frecuencia 
• Fenomenología 
Acercamiento diagnostico
Topografía del temblor 
• Cabeza 
– Menton 
– Cara 
– Lengua 
– Palatino 
• Extremidad Superior 
– Hombro 
– Codo 
– Muñeca 
– dedos 
• Tronco 
• Extremidades inferiores 
– Cadera 
– Rodillas 
– Tobillos 
– Dedos
Frecuencia del temblor 
• Baja <4 Hz 
• Media 4 a 7 Hz 
• Alta >7 Hz
Clasificación Fenomenológica 
• Temblor de reposo 
• Temblor de acción 
• Postural 
• Cinético 
– Temblor cinético simple 
– Temblor de intención 
• Temblor de tareas especificas 
• Temblor en contracciones musculares 
isométricas
Valoración clínica del temblor 
Acción especifica
Temblor
Clasificación Sindromática 
• Temblor fisiológico 
• Temblor fisiológico exagerado 
• Temblor esencial 
• Síndromes temblorosos distonicos 
• Síndromes temblorosos parkinsonianos 
• Síndromes temblorosos cerebelosos 
• Temblor de Holmes 
• Síndromes de temblor palatino 
• Síndromes de temblor inducidos por tóxicos o drogas 
• Síndromes de temblor en neuropatía periférica 
• Temblor psicogénico 
• Temblores no clasificados
Temblor fisiológico 
• Temblor fisiológico 
– Postural 
– Alta frecuencia (10 a 12 Hz) 
– Baja amplitud 
• Temblor fisiológico exagerado 
– Criterios diagnósticos 
• Es un temblor postural de alta frecuencia 
fácilmente visible 
• No hay evidencia de una enfermedad neurológica
Drogas y tóxicos que pueden 
inducir o agravar un temblor 
• Simpaticomiméticos 
• Levodopa 
• Anfetamina 
• Broncodilatadores 
• Antidepresivos tricíclicos 
• Carbonato de litio 
• Cafeína 
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• Neurolépticos 
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• Adrenocorticoides 
• Supresión alcohol, 
opiodes y otros 
• Amiodarona 
• Ciclosporina A 
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Temblor fisiológico exagerado 
• Se relaciona con: 
– Ansiedad, angustia, estrés, fatiga, excitación... 
– Fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglicemia, 
– Medicamentos 
• Tratamiento 
• Factor desencadenaste. 
• Fármacos 
– Benzodiazepinas 
– Propanolol 
» En dosis única de 10 a 40 mg previo a 
una actividad que demande mejor pulso 
(relojeros, cirujanos o aspectos sociales)
Temblor esencial 
• Criterios para su diagnóstico 
– Temblor de tipo postural con o sin 
temblor cinético 
– Bilateral pero puede ser asimétrico 
– No hay semiología cerebelosa ni 
parkinsoniana 
– No hay condiciones o fármacos que 
agraven o produzcan temblor.
Prevalencia 
Essential tremor 300 4I5/ I00.000 
Parkinson's disease 85- I 87/ 100.000 
Dystonia 30/ I00.000 
Huntington's disease 4-8/ I00.000
Temblor
Temblor esencial 
Clínica 
• Inicio 
– insidioso, unilateral ( bilateral 2 a 3 años) 
• Frecuencia 
– 4 a 12 Hz disminuyendo con la edad 
• Topografía 
– 90% Manos 
– 40% Cabeza 
– 11% Mentón, cuerdas vocales o piernas
Temblor esencial 
• Criterios para su diagnóstico 
– Temblor de tipo postural con o sin 
temblor cinético 
– Bilateral pero puede ser asimétrico 
– No hay semiología cerebelosa ni 
parkinsoniana 
– No hay condiciones o fármacos que 
agraven o produzcan temblor.
Movement Disorders 
Vol. 24, No. 11, 2009, pp. 1606–1612
Riesgo relativo de desarrollar 
demencia 
Movement Disorders 
Vol. 22, No. 11, 2007, pp. 1573–1580
Temblor esencial 
Otras formas de presentación 
• Ortostático primario 
– Sensación subjetiva de temblor al esta de pie. 
– Temblor fino palpable al estar de pie. 
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desaparece al sentarse o acostarse 
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• De acciones o posiciones específicas 
– De la escritura 
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Temblor esencial 
Tratamiento 
• Medicamentos 
– Primidona 
– Propanolol y otros bloqueadores 
– Alcohol 
– Benzodiacepina 
– Acetozolamida 
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• Cirugía Tálamo (VIM) 
– Lesión 
– Estimulación
Temblor esencial 
Primidona 
• Dosis terapéutica 
– 250 mg día o menos son efectivas 
– Es tanto o más efectiva que el propanolol 
– No hay correlación entre la respuesta y los 
niveles plasmáticos 
– La vida media es de ± 10 horas 
– El efecto es mediado por un metabolito no 
reconocido 
• Eventos adversos 
– Mareos, confusión, sedición. 
– Mal tolerada (iniciar en dosis bajas 25 mg)
Temblor
Temblor esencial 
Propanolol 
• Dosis terapéutica 
– 120 a 320 mg día 
– Una dosis diaria similar efecto a fraccionadas. 
(ideal de liberación retardada) 
• Contraindicado 
– Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca, 
broncoespasticidad. 
– Control con ECG 
• Eventos Adversos 
– Mareos, fatiga, nauseas, diarrea, disfunción eréctil.
Temblor
Temblor esencial 
Algoritmo terapéutico 
Primidona 
50 mg o menos en la noche 
no responde 
Aumentar hasta 250 mg 
Agregar o cambiar 
Propanolol 
80 mg en la mañana 
no responde 
Aumentar hasta 320 mg 
Cirugía
Síndromes temblorosos 
parkinsonianos 
• Tipo I o clásico 
– Temblor de reposo o reposo y postural con la 
misma frecuencia 
• Tipo II 
– Temblor de reposo y postural/cinético pero con 
diferente frecuencia. 
• Tipo III 
– solo temblor postural/cinético 
• Temblor de reposo monosintomático
Diagnóstico diferencia 
Temblor esencial y E. de Parkinson 
• E. de Parkinson 
– Sin antecedentes 
familiares 
– Sin efecto el OH 
– Temblor de reposo y 
postural. 
– Se asocia a 
• Temblor esencial 
bradicinecia y rigidez 
– 50% antecedentes 
familiares 
– Marcado efecto 
– Temblor postural, cinético 
y raro reposo 
– No se asocia a 
bradicinecia y rigidez
Síndromes temblorosos 
distonicos 
• Temblor distonico 
– Temblor que afecta un segmento corporal afectado 
por una distonia 
• Temblor asociado a distonia 
– Temblor que ocurre en un segmento no afectado 
por distonia en un paciente distonico. 
• Temblor asociado genéticamente a distonia 
– Temblor en un paciente que perteneces a una 
familia de distonia genética.
Síndromes temblorosos 
cerebelosos 
• Criterios diagnósticos 
– Temblor puro o predominantemente de intención uni 
o bilateral 
– Temblor de frecuencia menor de 5 Hz 
– Puede existir temblor postural pero no de reposo 
• Estudio 
– Se ha relacionado a Lesión en vía cerebelo-tálamo-cortical, 
Cerebelo (núcleo dentado) o del pedúnculo 
cerebelosos superior 
– Resonancia magnética cerebral
Lesiones en via Dento-rubro-talamica- 
Dento-rubro-oliva 
• Causas 
– Enfermedad Cerebro vascula 
– Tumores SNC 
– TEC 
– Malformación vascular 
– Esclerosis múltiple
Temblor
Características Clínicas 
• Semiológica según zona lesionada 
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• Tras degeneración vía ( hipertrofia oliva)

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Temblor

  • 2. Semiología del temblor • Historia Clínica • Examen Físico • Examen Neurológico • Inspección del temblor – Segmento corporal afectado – Condición en la que se activa (descripción fenomenológica) – Frecuencia
  • 3. Semiología del temblor • Historia – Antecedentes familiares de enfermedad neurológica y especialmente de temblor. – Presentación Clínica • Forma de inicio • Evolución (lateralidad y su difusión en el tiempo) • Descripción de problemas asociados. – Sensibilidad al alcohol – Medicamentos y drogas utilizadas.
  • 4. Semiología del temblor • Examen Físico – Síntomas y signos Generales • Examen Neurológico – Acinecia/Bradicinecia – Tono muscular – Trastornos posturales y Distonias – Signos Cerebelosos – Signos piramidales – Signos de neuropatías – Marcha y posición de pie
  • 5. Clasificación de los temblores • Topografía • Frecuencia • Fenomenología Acercamiento diagnostico
  • 6. Topografía del temblor • Cabeza – Menton – Cara – Lengua – Palatino • Extremidad Superior – Hombro – Codo – Muñeca – dedos • Tronco • Extremidades inferiores – Cadera – Rodillas – Tobillos – Dedos
  • 7. Frecuencia del temblor • Baja <4 Hz • Media 4 a 7 Hz • Alta >7 Hz
  • 8. Clasificación Fenomenológica • Temblor de reposo • Temblor de acción • Postural • Cinético – Temblor cinético simple – Temblor de intención • Temblor de tareas especificas • Temblor en contracciones musculares isométricas
  • 9. Valoración clínica del temblor Acción especifica
  • 11. Clasificación Sindromática • Temblor fisiológico • Temblor fisiológico exagerado • Temblor esencial • Síndromes temblorosos distonicos • Síndromes temblorosos parkinsonianos • Síndromes temblorosos cerebelosos • Temblor de Holmes • Síndromes de temblor palatino • Síndromes de temblor inducidos por tóxicos o drogas • Síndromes de temblor en neuropatía periférica • Temblor psicogénico • Temblores no clasificados
  • 12. Temblor fisiológico • Temblor fisiológico – Postural – Alta frecuencia (10 a 12 Hz) – Baja amplitud • Temblor fisiológico exagerado – Criterios diagnósticos • Es un temblor postural de alta frecuencia fácilmente visible • No hay evidencia de una enfermedad neurológica
  • 13. Drogas y tóxicos que pueden inducir o agravar un temblor • Simpaticomiméticos • Levodopa • Anfetamina • Broncodilatadores • Antidepresivos tricíclicos • Carbonato de litio • Cafeína • Hormona tiroideas • Neurolépticos • Hipoglicemiantes • Adrenocorticoides • Supresión alcohol, opiodes y otros • Amiodarona • Ciclosporina A • Otros
  • 14. Temblor fisiológico exagerado • Se relaciona con: – Ansiedad, angustia, estrés, fatiga, excitación... – Fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglicemia, – Medicamentos • Tratamiento • Factor desencadenaste. • Fármacos – Benzodiazepinas – Propanolol » En dosis única de 10 a 40 mg previo a una actividad que demande mejor pulso (relojeros, cirujanos o aspectos sociales)
  • 15. Temblor esencial • Criterios para su diagnóstico – Temblor de tipo postural con o sin temblor cinético – Bilateral pero puede ser asimétrico – No hay semiología cerebelosa ni parkinsoniana – No hay condiciones o fármacos que agraven o produzcan temblor.
  • 16. Prevalencia Essential tremor 300 4I5/ I00.000 Parkinson's disease 85- I 87/ 100.000 Dystonia 30/ I00.000 Huntington's disease 4-8/ I00.000
  • 18. Temblor esencial Clínica • Inicio – insidioso, unilateral ( bilateral 2 a 3 años) • Frecuencia – 4 a 12 Hz disminuyendo con la edad • Topografía – 90% Manos – 40% Cabeza – 11% Mentón, cuerdas vocales o piernas
  • 19. Temblor esencial • Criterios para su diagnóstico – Temblor de tipo postural con o sin temblor cinético – Bilateral pero puede ser asimétrico – No hay semiología cerebelosa ni parkinsoniana – No hay condiciones o fármacos que agraven o produzcan temblor.
  • 20. Movement Disorders Vol. 24, No. 11, 2009, pp. 1606–1612
  • 21. Riesgo relativo de desarrollar demencia Movement Disorders Vol. 22, No. 11, 2007, pp. 1573–1580
  • 22. Temblor esencial Otras formas de presentación • Ortostático primario – Sensación subjetiva de temblor al esta de pie. – Temblor fino palpable al estar de pie. – EMG demuestra temblor fino 13 a 18 hz que desaparece al sentarse o acostarse – Buena respuesta al uso de Clonazepam • De acciones o posiciones específicas – De la escritura – Aislado de la voz • No determinados
  • 23. Temblor esencial Tratamiento • Medicamentos – Primidona – Propanolol y otros bloqueadores – Alcohol – Benzodiacepina – Acetozolamida – Topiramato • Cirugía Tálamo (VIM) – Lesión – Estimulación
  • 24. Temblor esencial Primidona • Dosis terapéutica – 250 mg día o menos son efectivas – Es tanto o más efectiva que el propanolol – No hay correlación entre la respuesta y los niveles plasmáticos – La vida media es de ± 10 horas – El efecto es mediado por un metabolito no reconocido • Eventos adversos – Mareos, confusión, sedición. – Mal tolerada (iniciar en dosis bajas 25 mg)
  • 26. Temblor esencial Propanolol • Dosis terapéutica – 120 a 320 mg día – Una dosis diaria similar efecto a fraccionadas. (ideal de liberación retardada) • Contraindicado – Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca, broncoespasticidad. – Control con ECG • Eventos Adversos – Mareos, fatiga, nauseas, diarrea, disfunción eréctil.
  • 28. Temblor esencial Algoritmo terapéutico Primidona 50 mg o menos en la noche no responde Aumentar hasta 250 mg Agregar o cambiar Propanolol 80 mg en la mañana no responde Aumentar hasta 320 mg Cirugía
  • 29. Síndromes temblorosos parkinsonianos • Tipo I o clásico – Temblor de reposo o reposo y postural con la misma frecuencia • Tipo II – Temblor de reposo y postural/cinético pero con diferente frecuencia. • Tipo III – solo temblor postural/cinético • Temblor de reposo monosintomático
  • 30. Diagnóstico diferencia Temblor esencial y E. de Parkinson • E. de Parkinson – Sin antecedentes familiares – Sin efecto el OH – Temblor de reposo y postural. – Se asocia a • Temblor esencial bradicinecia y rigidez – 50% antecedentes familiares – Marcado efecto – Temblor postural, cinético y raro reposo – No se asocia a bradicinecia y rigidez
  • 31. Síndromes temblorosos distonicos • Temblor distonico – Temblor que afecta un segmento corporal afectado por una distonia • Temblor asociado a distonia – Temblor que ocurre en un segmento no afectado por distonia en un paciente distonico. • Temblor asociado genéticamente a distonia – Temblor en un paciente que perteneces a una familia de distonia genética.
  • 32. Síndromes temblorosos cerebelosos • Criterios diagnósticos – Temblor puro o predominantemente de intención uni o bilateral – Temblor de frecuencia menor de 5 Hz – Puede existir temblor postural pero no de reposo • Estudio – Se ha relacionado a Lesión en vía cerebelo-tálamo-cortical, Cerebelo (núcleo dentado) o del pedúnculo cerebelosos superior – Resonancia magnética cerebral
  • 33. Lesiones en via Dento-rubro-talamica- Dento-rubro-oliva • Causas – Enfermedad Cerebro vascula – Tumores SNC – TEC – Malformación vascular – Esclerosis múltiple
  • 35. Características Clínicas • Semiológica según zona lesionada • Aparecen en forma diferida • Tras degeneración vía ( hipertrofia oliva)