2. Semiología del temblor
• Historia Clínica
• Examen Físico
• Examen Neurológico
• Inspección del temblor
– Segmento corporal afectado
– Condición en la que se activa (descripción
fenomenológica)
– Frecuencia
3. Semiología del temblor
• Historia
– Antecedentes familiares de enfermedad neurológica y
especialmente de temblor.
– Presentación Clínica
• Forma de inicio
• Evolución (lateralidad y su difusión en el tiempo)
• Descripción de problemas asociados.
– Sensibilidad al alcohol
– Medicamentos y drogas utilizadas.
4. Semiología del temblor
• Examen Físico
– Síntomas y signos Generales
• Examen Neurológico
– Acinecia/Bradicinecia
– Tono muscular
– Trastornos posturales y Distonias
– Signos Cerebelosos
– Signos piramidales
– Signos de neuropatías
– Marcha y posición de pie
5. Clasificación de los temblores
• Topografía
• Frecuencia
• Fenomenología
Acercamiento diagnostico
6. Topografía del temblor
• Cabeza
– Menton
– Cara
– Lengua
– Palatino
• Extremidad Superior
– Hombro
– Codo
– Muñeca
– dedos
• Tronco
• Extremidades inferiores
– Cadera
– Rodillas
– Tobillos
– Dedos
11. Clasificación Sindromática
• Temblor fisiológico
• Temblor fisiológico exagerado
• Temblor esencial
• Síndromes temblorosos distonicos
• Síndromes temblorosos parkinsonianos
• Síndromes temblorosos cerebelosos
• Temblor de Holmes
• Síndromes de temblor palatino
• Síndromes de temblor inducidos por tóxicos o drogas
• Síndromes de temblor en neuropatía periférica
• Temblor psicogénico
• Temblores no clasificados
12. Temblor fisiológico
• Temblor fisiológico
– Postural
– Alta frecuencia (10 a 12 Hz)
– Baja amplitud
• Temblor fisiológico exagerado
– Criterios diagnósticos
• Es un temblor postural de alta frecuencia
fácilmente visible
• No hay evidencia de una enfermedad neurológica
13. Drogas y tóxicos que pueden
inducir o agravar un temblor
• Simpaticomiméticos
• Levodopa
• Anfetamina
• Broncodilatadores
• Antidepresivos tricíclicos
• Carbonato de litio
• Cafeína
• Hormona tiroideas
• Neurolépticos
• Hipoglicemiantes
• Adrenocorticoides
• Supresión alcohol,
opiodes y otros
• Amiodarona
• Ciclosporina A
• Otros
14. Temblor fisiológico exagerado
• Se relaciona con:
– Ansiedad, angustia, estrés, fatiga, excitación...
– Fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglicemia,
– Medicamentos
• Tratamiento
• Factor desencadenaste.
• Fármacos
– Benzodiazepinas
– Propanolol
» En dosis única de 10 a 40 mg previo a
una actividad que demande mejor pulso
(relojeros, cirujanos o aspectos sociales)
15. Temblor esencial
• Criterios para su diagnóstico
– Temblor de tipo postural con o sin
temblor cinético
– Bilateral pero puede ser asimétrico
– No hay semiología cerebelosa ni
parkinsoniana
– No hay condiciones o fármacos que
agraven o produzcan temblor.
18. Temblor esencial
Clínica
• Inicio
– insidioso, unilateral ( bilateral 2 a 3 años)
• Frecuencia
– 4 a 12 Hz disminuyendo con la edad
• Topografía
– 90% Manos
– 40% Cabeza
– 11% Mentón, cuerdas vocales o piernas
19. Temblor esencial
• Criterios para su diagnóstico
– Temblor de tipo postural con o sin
temblor cinético
– Bilateral pero puede ser asimétrico
– No hay semiología cerebelosa ni
parkinsoniana
– No hay condiciones o fármacos que
agraven o produzcan temblor.
21. Riesgo relativo de desarrollar
demencia
Movement Disorders
Vol. 22, No. 11, 2007, pp. 1573–1580
22. Temblor esencial
Otras formas de presentación
• Ortostático primario
– Sensación subjetiva de temblor al esta de pie.
– Temblor fino palpable al estar de pie.
– EMG demuestra temblor fino 13 a 18 hz que
desaparece al sentarse o acostarse
– Buena respuesta al uso de Clonazepam
• De acciones o posiciones específicas
– De la escritura
– Aislado de la voz
• No determinados
24. Temblor esencial
Primidona
• Dosis terapéutica
– 250 mg día o menos son efectivas
– Es tanto o más efectiva que el propanolol
– No hay correlación entre la respuesta y los
niveles plasmáticos
– La vida media es de ± 10 horas
– El efecto es mediado por un metabolito no
reconocido
• Eventos adversos
– Mareos, confusión, sedición.
– Mal tolerada (iniciar en dosis bajas 25 mg)
26. Temblor esencial
Propanolol
• Dosis terapéutica
– 120 a 320 mg día
– Una dosis diaria similar efecto a fraccionadas.
(ideal de liberación retardada)
• Contraindicado
– Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca,
broncoespasticidad.
– Control con ECG
• Eventos Adversos
– Mareos, fatiga, nauseas, diarrea, disfunción eréctil.
28. Temblor esencial
Algoritmo terapéutico
Primidona
50 mg o menos en la noche
no responde
Aumentar hasta 250 mg
Agregar o cambiar
Propanolol
80 mg en la mañana
no responde
Aumentar hasta 320 mg
Cirugía
29. Síndromes temblorosos
parkinsonianos
• Tipo I o clásico
– Temblor de reposo o reposo y postural con la
misma frecuencia
• Tipo II
– Temblor de reposo y postural/cinético pero con
diferente frecuencia.
• Tipo III
– solo temblor postural/cinético
• Temblor de reposo monosintomático
30. Diagnóstico diferencia
Temblor esencial y E. de Parkinson
• E. de Parkinson
– Sin antecedentes
familiares
– Sin efecto el OH
– Temblor de reposo y
postural.
– Se asocia a
• Temblor esencial
bradicinecia y rigidez
– 50% antecedentes
familiares
– Marcado efecto
– Temblor postural, cinético
y raro reposo
– No se asocia a
bradicinecia y rigidez
31. Síndromes temblorosos
distonicos
• Temblor distonico
– Temblor que afecta un segmento corporal afectado
por una distonia
• Temblor asociado a distonia
– Temblor que ocurre en un segmento no afectado
por distonia en un paciente distonico.
• Temblor asociado genéticamente a distonia
– Temblor en un paciente que perteneces a una
familia de distonia genética.
32. Síndromes temblorosos
cerebelosos
• Criterios diagnósticos
– Temblor puro o predominantemente de intención uni
o bilateral
– Temblor de frecuencia menor de 5 Hz
– Puede existir temblor postural pero no de reposo
• Estudio
– Se ha relacionado a Lesión en vía cerebelo-tálamo-cortical,
Cerebelo (núcleo dentado) o del pedúnculo
cerebelosos superior
– Resonancia magnética cerebral