marcadores ecograficos y serologicos del segundo trimestre (2).ppt
Mucormicosis caso
1. Caso clínicoCaso clínicoJosé Humberto Bravo BonillaJosé Humberto Bravo Bonilla
Residente de Patología clínica
Noviembre 2015
2. INGRESO 01.07.2015
Mujer, 55 años
Pasto/pasto
Ama de casa
1 mes de astenia , adinamia, epistaxis , equimosis
en miembros inferiores consulto en hospital de
Pasto donde encuentran anemia severa con
trombocitopenia, adenopatías cervicales
bilaterales a los cuales se realiza biopsia con
reporte de infiltración por linfoma de alto
grado.
Remiten para valoración por hematología , y
quien hacen un diagnostico inmunofenotipico de
médula ósea que evidenció una proliferación de
blastos linfoides del 88% compatibles con
leucemia linfoblástica de fenotipo B pre-B .
REVISION POR SISTEMAS
7 días de lesión en antebrazo izquierdo.
ANTECEDENTES:
Patológicos: Gastritis
Farmacológicos: omeprazol , acetaminofén
Alérgicos, cirugías y tóxicos: niega
Familiares : niega
3. EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
En aceptable condición, alerta,
orientada, con adenomegalias cervicales
bilaterales .
Herida con sutura por resección de
Ganglio .
No hepatoespleno megalia
Lesión antebrazo izquierdo -tercio distal
- cara posterior de bordes elevados ,
eritematosa no dolorosa , no supurativa
con un centro necrótico adherido a
planos profundos , de aproximadamente
5 x5 cm , Pulsos ++ y llenado capilar ++
+.
T/A 125/86 mmHg FC 92 FR 19 TEMPERATURA 36.8 So2 99% Glucometria 102
PARACLINICOSPARACLINICOS
Leucocitos 48.490
N 7%
L 46%
M 23%
Blastos 22%
Hemoglobina 10,
Plaquetas 61000
LDH 570
Coombs directo +
Fosfatasa alcalina 327
ALT 65 AST 80
HTLV, VIH, hepatitis negativas,,
Ácido fólico TSH, B12 Normales
Ferritina 1385
4.
5. Julio 19. Valoración por INFECTOLOGIAJulio 19. Valoración por INFECTOLOGIA
Llama la atención la presencia de la lesión ya descrita que según la paciente ha ido
creciendo con el paso de los días ( desde que ingreso ) , pero no refiere dolor , ni
ningún otro síntoma asociado .
Se interroga un ECTIMA GANGRENOSO por su evolución y asociación a su
enfermedad de base . Se solicita valoración por dermatología.
Los hemocultivos positivo (2/2 ) a las 10 horas de incubación
, Bacteremia por S. mittis sensible a penicilina.
Julio 21. Valoración por DERMATOLOGIAJulio 21. Valoración por DERMATOLOGIA
Ectima gangrenoso vs infección micótica profunda oportunista
Ordena realizar biopsia de la lesión .
10. DESCRIPCIÓN MACROSCOPICA ( 23 julio 2015 )
Se recibe en formol y rotulado con el nombre del paciente como
antebrazo anterior izquierdo; que corresponde a un fragmento de
piel que mide 0.7 x 0.4 cm. Se procesa a todo en un bloque.
Se cultiva un fragmento de tejido en agar sabureaud y
mycocel a la espera de crecimiento para determinar agente
etiológico.
15. 1. Leucemia linfocítica células B pre B
2. Bacteremia por S. mittis
Ectima gangrenoso ?
1. Aspergillosis cutánea primaria ???
2. Mucormicosis cutánea primaria ????
A la espera del crecimiento del cultivo y
reporte del azul de lactofenol .
16. Julio 27Julio 27
Síndrome febril, tos seca, sin dificultad respiratoria. Progresión de lesión
de la mano izquierda , con necrosis, eritema
Inicio de Anfotericina B Liposomal y ordenan un Radiografía de tórax .
17.
18. TAC de TORAX
Consolidación del segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con el signo del halo inverso
asociado con opacidad en vidrio esmerilado adyacente y engrosamiento de algunos septos
interlobulillares y nódulos centrilobulillares – posiblemente de etiología fúngica
19. 1. Leucemia linfocítica células B pre B
2. Bacteremia por S. mittis
1. Neumonía izquierda de etiología fúngica
2. Aspergillosis cutánea primaria/ Secundaria ?
3. Mucormicosis cutánea primaria / Secundaria ????
Se realiza cultivo de LBA en medios fúngicos por sospecha de
neumonía de etiología fúngica.
20. BRONCOSCOPIA - LBA
• Calidad de la muestra: Optima
• Recuento diferencial: Se
realiza en 500 célula
• Macrófagos alveolares 10%
• Histiocitos espumosos 0%
• Linfocitos 45%
• Neutrófilos 45%
• Eosinófilos 0%
Hallazgos adicionales:
•Microorganismos visibles
con PAP: No se observan.
•METENAMINA DE PLATA:
Negativa
21. 1. Leucemia linfocítica células B pre B
2. Mucormicosis cutánea primaria
3. Neumonía izquierda de etiología bacteriana
27/07/2015
4 dia
22. Definición y Etiología
Se origina por hongos oportunistas del orden Mucorales,
principalmente Rhizopus, Absidia y Mucor.
•Es cosmopolita e infrecuente.
Puede tener presentaciones :
•Rinocerebral
• Pulmonar
•Gastrointestinal
•Cutánea o diseminada.
Causa trombosis vascular y es de evolución aguda, generalmente
letal.
G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34
23. EPIDEMIOLOGIA
• En Estados Unidos, se calculan 40 casos por año y se consideran las micosis más
frecuentes en inmunodeficientes.
• Hay pocas series en niños y predomina en prematuros de bajo peso al nacer.
• La mortalidad en este grupo es de 72%.
• Se encuentra en 8% de necropsias de sujetos con leucemia
• en 2% de personas que recibieron trasplante de médula ósea.
A partir del año 2002, se ha notado un incremento en unidades de trasplantes de médula
ósea:
• Afecta a ambos sexos
• Predomina en adultos jóvenes
• Es infrecuente en niños, se ha visto en prematuros bajo vendajes oclusivos.
• No muestra vínculo con la ocupación ni transmisión de una persona a otra.
G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34
24. Patogenia
G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34
25. Fisiopatología Cutánea
Penetran por traumatismos cutáneos en especial en sitios de
venopunción, accidentes automovilísticos que dejan grandes
áreas denudadas de piel.
La mayor parte de los casos cutáneos se observan de manera
secundaria a focos rinocerebrales y diseminados.
G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis Clin Infect Dis, 54 (Suppl. 1) (2012), pp. S23–S34
32. EVOLUCION DE LA PACIENTE
HEMOGRAMA
LEUCOS 5.600 NEUTROS 4.3 LINFOS 0.56 MONO 0.35 EO
0.32
HG 8.7 HTO 27 PLAQUETAS 546.000 CREATININA 0.63
TRATAMIENTO
VANCOMICINA / CEFEPIME
ANFOTERICINA B ( DIA 12) / Dia 15 pasar a POSACONAZOL
33. Para tener en cuenta ?
• No siempre la ASPERGILOSIS Y MUCORMICOSIS CUTANEAS son
secundarias.
• El diagnostico PATOLOGICO o POR BIOPSIA debe ser sospechoso mas
no confirmativo .
• El cultivo y la identificación microbiológica son definitivos para su
DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
Notas del editor
A partir del año 2002, se ha notado un incremento en unidades de trasplantes de médula ósea.
debido al uso de voriconazol como proi láctico. La tasa de mortalidad es de 50%. En México, los casos son esporádicos y se diagnostican en hospitales de tercer nivel. De la mucormicosis cutánea primaria, sólo se han informado 72 casos en el mundo. Afecta a ambos sexos; predomina en adultos jóvenes, es infrecuente en niños, se ha visto en prematuros bajo vendajes oclusivos. No muestra vínculo con la ocupación ni transmisión de una persona a otra. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus, leucemias, quemaduras extensas, trasplantes, utilización de glucocorticoides en grandes dosis y, a largo plazo, traumatismos, cirrosis hepática, insui ciencia renal, talasemia y presencia de vendajes, esparadrapos, abatelenguas e hisopos contaminados, así como síndrome de inmunodei ciencia adquirida (SIDA). En pacientes infectados con virus de la inmunodei ciencia humana (VIH), los factores predisponentes incluyen conteo bajo de linfocitos CD4+, neutropenia y uso de drogas intravenosas. Los microorganismos se aíslan en todo el mundo sin importar datos geográi cos o climatológicos. En México, el más frecuente es R. orizae/arrhizus. No se conoce bien la epidemiología de los hongos que actúan como patógenos porque en un porcentaje alto de los pacientes no se realizan cultivos. En ganado vacuno ocasionan abortos y mastitis y, en puercos, enfermedad gástrica.
La mucormicosis cutánea primaria es una entidad rara; los hongos penetran por traumatismos cutáneos (solución de continuidad de la barrera cutánea), en especial en sitios de venopunción, y en huéspedes severamente inmunosuprimidos, o bien en individuos que sufren accidentes automovilísticos que dejan grandes áreas denudadas de piel; en realidad, la mayor parte de los casos cutáneos se observan de manera secundaria a focos rinocerebrales y diseminados.
Son importantes sobre todo para los casos cutáneos y rinomaxilares. La imagen histopatológica es de reacción infl amatoria con la presencia de hifas gruesas, hialinas, cenocíticas y dicotómicas (que se resaltan perfectamente con tinciones de PAS, pero sobre todo con Grocott), edema, necrosis, acompañadas de cúmulos de polimorfonucleares, células plasmáticas y escasos eosinófi los; pero lo más característico es la capacidad de invadir vasos sanguíneos a nivel de las paredes (venas y arterias), lo que genera los típicos fenómenos de trombosis e infartos; por tanto, se presenta invasión a casi todos los tejidos, incluso huesos, músculos y nervios.