Guía de Práctica Clínica           Diagnóstico y Tratamiento de la     Hemorragia Obstétrica en la SegundaMitad del Embara...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Av. Paseo de ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Índice:1. Cla...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           1....
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.2. Preguntas ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.3. Aspectos G...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Lo que favore...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.4 Evidencias ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Los sistemas ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           Ed...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           Id...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           Id...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           Re...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           El...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           La...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.          Un ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.          No ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           La...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.        4.5. ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Pacientes con...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.           En...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.4.8 Tiempo es...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Algoritmos   ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.             ...
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.5. Definicion...
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Imss 162 er
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Imss 162 er

5.562 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
4 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
5.562
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
4
Acciones
Compartido
0
Descargas
144
Comentarios
0
Recomendaciones
4
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Imss 162 er

  1. 1. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la SegundaMitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-162-09
  2. 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.Página Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC© Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajola coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que lainformación aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quienlas emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursosdisponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de prácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro delSistema Nacional de SaludDeberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y PuerperioInmediato, México: Secretaria de Salud; 2009.Esta Guía puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trámite 2
  3. 3. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. O72 (hemorragia postparto) O72.0 hemorragia asociada a retención o adherencia de la placenta (acretismo) O44 placenta previa, O45 desprendimiento prematuro de la placenta O72.1 hemorragia asociada a atonía uterina O71.0 ruptura del útero antes del inicio del trabajo de parto O71.1 ruptura del útero durante el trabajo de parto Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoAutores:Tito Sergio Anaya Coeto Ginecología y IMSS/ Nivel Central/ Área de Salud Materna Jefe de Área Obstetricia México D.F.Rosa María Arce Herrera Ginecología y IMSS/ Delegación Sur /UMAE GO No 4 LCA Jefe del Departamento de Obstetricia México D.F. Ginecología y ObstetriciaErnesto Calderón Cisneros Ginecología y IMSS/ Nivel Central/ Área de Salud Materna Coordinador de programas médicos Obstetricia México D.F.José Juan Castañeda Vivar Ginecología y IMSS/ Delegación Sur /UMAE GO No 4 LCA Médico no familiar adscrito al Departamento de Obstetricia México D.F. Ginecología y ObstetriciaFederico Cruz Hernández Ginecología y IMSS/ Delegación Sur /HGZ 1 A Venados Médico no familiar adscrito al Departamento de Obstetricia México D.F. Ginecología y ObstetriciaMary Flor Díaz Velázquez Ginecología y IMSS/ Delegación Norte /UMAE GO La Raza Médico no familiar adscrito al Departamento de Obstetricia México D.F. Ginecología y ObstetriciaJoaquín Oliva Cristerna Ginecología y IMSS/ Delegación Norte /HGO Tlatelolco Médico no familiar adscrito al Departamento de Obstetricia México D.F. Ginecología y ObstetriciaAsesor metológico:Agustina Consuelo Medécigo Médico Familia Coordinador de Programa IMSS/ Nivel CentralMicete División de Excelencia Clínica. CUMAEValidación Interna:Sergio Arturo Luna García Ginecología y IMSS/Delegación Nuevo León/ Coordinación Coordinador Auxiliar de Salud Reproductiva Obstetricia de Salud Reproductiva Monterrey, NL.Teresia Ríos Casillas Ginecología y IMSS/ Delegación León/UMAE GO 48 Obstetricia Guanajuato Jefe del Departamento de Obstetricia León Guanajuato 3
  4. 4. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Índice:1. Clasificación.............................................................................................................................................. 52. Preguntas a responder por esta Guía...................................................................................................... 63. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7 3.1. Justificación...................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de Esta Guía ....................................................................................................................... 7 3.3 Definición .......................................................................................................................................... 84 Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................... 9 4.1 Prevención Primaria........................................................................................................................10 4.1.1 Detección de Factores de Riesgo ..........................................................................................10 4.2 Diagnóstico......................................................................................................................................12 4.2.1 Diagnóstico Clínico.................................................................................................................12 4.2.2 Pruebas Diagnósticas..............................................................................................................13 4.3 Tratamiento.....................................................................................................................................15 4.3.1 Tratamiento No Farmacológico y Farmacológico................................................................15 4.4. Manejo de la pérdida sanguínea masiva (Ver tabla 1 anexos)..................................................20 4.5. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica ..................................................................24 4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .................................................................................25 4.6.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia..............................................................................25 4.6.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atención ........................................................25 4.7. Vigilancia y Seguimiento..............................................................................................................26 4.8 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda ...............................27Algoritmos...................................................................................................................................................285. Definiciones Operativas.........................................................................................................................326. Anexos ....................................................................................................................................................34 6.1 Protocolo de búsqueda ..............................................................................................................34 6.2. Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación..............................35 6.3 Clasificación o escalas de la enfermedad..................................................................................37 6.4 Medicamentos ............................................................................................................................397. Bibliografía..............................................................................................................................................428. Agradecimientos ....................................................................................................................................439. Comité Académico.................................................................................................................................4410. Directorio .............................................................................................................................................4511. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica........................................................................................46 4
  5. 5. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. 1. Clasificación Registro IMSS-162-09PROFESIONALES DE LA Médicos con especialidad en Gineco-Obstetricia SALUD CLASIFICACIÓN DE CIE 10: O72 (hemorragia postparto), 072.0 hemorragia asociada a retención o adherencia de la placenta (acretismo), O44 placenta previa, O45 LA ENFERMEDAD desprendimiento prematuro de la placenta. O72.1 hemorragia asociada a atonía uterina. O71.0 ruptura del útero antes del inicio del trabajo de parto. 071.1 ruptura del útero durante el trabajo de parto. CATEGORÍA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Detección pacientes con riesgo Atención Diagnóstico Tratamiento USUARIOS Médicos Generales, con especialidad en Medicina Familiar y Ginecología - Obstetricia POTENCIALES TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social ORGANIZACIÓN Delegaciones Norte ( UMAE GO La Raza y HGO Tlatelolco) y Sur (UMAE GO No 4 LCA y HGZ 1 A Venados) DESARROLLADORA México D.F. Nivel central (Área de Salud Materna) POBLACIÓN BLANCO Mujeres embarazadas con y sin factores de riesgo para presentar hemorragia obstétrica y con presencia de la misma FUENTE DE Instituto Mexicano del Seguro Social FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y Detección temprana de factores de riesgo ACTIVIDADES Referencia oportuna para su manejo adecuado CONSIDERADAS Criterios clínicos de diagnóstico Diagnóstico con ultrasonido (US) Laboratorio básico: BH, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Exámen General de Orina y Urocultivo Manejo médico Manejo quirúrgicoIMPACTO ESPERADO EN Disminución de la morbilidad y mortalidad materna secundaria a hemorragia obstetrica SALUD Promoción de uso de tratamientos conservadores Optimización del uso de los recursos institucionales Disminución de la morbilidad y mortalidad perinatal METODOLOGÍA Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 5 Guías seleccionadas: 7 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 MÉTODO DE Validación del protocolo de búsqueda VALIDACIÓN Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia Mexicana de Ginecología y Obstetricia CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la INTERES presente Guía de Práctica Clínica REGISTRO Y REGISTRO IMSS-162-09 FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años ACTUALIZACIÓN Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/. 5
  6. 6. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.2. Preguntas a responder por esta Guía ¿Cuáles son los factores de riesgo, que se asocian a hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato? ¿Cuáles son los datos clínicos que orientan al diagnóstico de placenta previa, acretismo placentario, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura y atonía uterina? ¿Cuál es el mejor método de gabinete para realizar el diagnóstico de placenta previa y acretismo placentario? ¿En que momento debe ser referida la paciente con riesgo de hemorragia obstétrica a una unidad de segundo o tercer nivel? ¿Cuáles son los puntos clave, en el manejo de pérdida sanguínea masiva? ¿Cuáles son las indicaciones para mantener hospitalizada a una paciente con placenta previa y acretismo placentario? ¿Cuál es el momento oportuno de la intervención quirúrgica para la interrupción del embarazo en placenta previa y acretismo placentario? ¿Cuáles es el tipo de incisión uterina que debe realizarse en pacientes con placenta previa y acretismo placentario? ¿Cuál es el momento y la secuencia de uso de fármacos en la atonía uterina? 6
  7. 7. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.3. Aspectos Generales3.1. Justificación La mortalidad materna en nuestro país, a pesar de haber disminuido en la última década, aún se presenta con una frecuencia alta en relación a los países desarrollados. El embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de nacimientos por cesárea, pueden incrementar la incidencia de patologías asociadas a hemorragia obstétrica. En el régimen ordinario del IMSS, las hemorragias obstétricas son la segunda causa de mortalidad materna, sólo precedidas por preeclampsia-eclampsia. En los últimos años se han realizado diferentes estudios para mejorar la detección, diagnóstico y tratamiento oportunos de mujeres con riesgo y/o presencia de hemorragia obstétrica para disminuir la mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de la investigación en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados y otros que deben ser abandonados en la práctica clínica. 3.2 Objetivo de Esta GuíaLa Guía de Practica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la DSegunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato”. Forma parte de las Guías que integraránel Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programade Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas deacción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de: 1) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica con riesgo y/ó presencia de hemorragia, en el segundo y tercer nivel de atención del IMSS. 2) Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento científico disponible, que puedan aplicarse en la mayoría de las unidades hospitalarias con atención obstétrica de segundo y tercer nivel de atención. 3) Servir como una herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes con riesgo y/o presencia de hemorragia obstétrica, sin sustituir el criterio médico y de acuerdo a las características específicas de cada paciente. 7
  8. 8. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye elobjetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.3.3 DefiniciónSe define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, conpresencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocritomayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.La hemorragia postparto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un partovaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha definido como ladisminución del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006). Se considera como primaria, si ocurredentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina(80% de los casos). (Protocolo Argentina)El sangrado vaginal que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayormorbilidad y mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnología y elconocimiento médico para la atención a la salud de la mujer, alcanzados en nuestra época. Lamortalidad materna aún se considera un problema de salud pública en los países en desarrollo, endonde puede presentarse con una frecuencia 100 veces superior a la reportada en los paísesdesarrollados.Nuestro país, clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como de mortalidadmaterna en cifras intermedias, quedó incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas dedesarrollo del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75 % en relación con las cifrasregistradas en 1990 (Vitelio 2008).En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obstétricas directas, es decir apatologías propias del estado grávido-puerperal: 1. En el régimen obligatorio de nuestra institución, se reportó una tasa de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, de 39 en el año 2000 y de 28.7 en el 2007. 2. De las 151 muertes maternas reportadas en el año 2007, 103 casos (68.2%), correspondieron a muerte obstétrica directa; 37 casos (24.5%) a preeclampsia – eclampsia y 28 (18.5%) a hemorragias y parto. En el análisis de estos casos, se detectó inconsistencia en la vigilancia del trabajo de parto así como en su atención y/o del puerperio; en ocasiones las decisiones médicas o quirúrgicas son inoportunas o tardías. (Fuente: Comités Institucionales de Estudios en Mortalidad Materna, años 1998 – 2007). 8
  9. 9. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.4 Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la informaciónobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia ylas recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala sonclasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente deacuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el añode publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en elejemplo siguiente:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)capacidad predictiva superior al juicio clínicodel personal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de laevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó encorchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, yposteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Iacomplicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007confirmada 9
  10. 10. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describenen el Anexo 6.2.Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía E Evidencia R Recomendación /R Buena Práctica4.1 Prevención Primaria4.1.1 Detección de Factores de Riesgo Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados,E procedimientos de aspiración manual uterina, II - 3 cesáreas, miomectomias) y tabaquismo son Sangrado tardío en el embarazo factores de riesgo para “placenta previa y Am Fam Physician 2007 acretismo placentario” Identifique a pacientes con factores de riesgo asociados a placenta previa y realice Nivel BR ultrasonido para corroborar sitio de Sangrado tardío en el embarazo implantación placentaria después de las 28 Am Fam Physician 2007 semanas de gestación Envié a las pacientes con riesgo alto de hemorragia obstétrica (2 o más cesáreas/R previas, cesárea corporal previa, miomectomia Buena Práctica o 2 o más legrados), a 2° y/o 3° nivel de atención a la semana 28 de gestación 10
  11. 11. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Edad materna mayor a 35 años, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína (OR 5 a 10),E sobredistención uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo (OR 7.8), colagenopatias, ruptura prematura de III membranas (OR 1.8 a 5.1); antecedentes de Yinka Oyelese desprendimiento de placenta en embarazo ACOG 2006 anterior ó de traumatismo abdominal y trombofilias, son factores de riesgo, para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Identificar y corregir en lo posible los factores/R de riesgo que predisponen al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Buena Práctica Referir a 2° o 3° nivel a pacientes con/R enfermedad hipertensiva identificada y colagenopatías, para su control desde el Buena Práctica momento de su detección Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, usoE iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto III prolongado, utilización de maniobra de Postpartum hemorrhage Kristeller, antecedente de infecciones uterinas ACOG 2006 y adenomiosis; tienen riesgo de sufrir ruptura Protocolo Argentina 2007 uterina Deberá de considerarse la aplicación de fórceps profiláctico en pacientes con antecedente de/R cesárea previa y recordar que la maniobra de Buena Práctica Kristeller está proscrita Pacientes con antecedente de miomectomía, dos cesáreas previas, endometritis ó cesárea/R previa corporal, deberán de ser programadas para cesárea entre la semana 37 y 38 de Buena Práctica gestación La sobredistención uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, elE antecedente de atonía uterina así como el uso de fármacos relajantes del músculo uterino III (betamiméticos, sulfato de magnesio, Postpartum hemorrhage inhibidores de los canales de calcio) son ACOG 2006 factores de riesgo que se asocian con atonía uterina 11
  12. 12. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Identifique a las pacientes con factores de riesgo para presentar atonía uterina y realiceR manejo activo del tercer período del parto. Nivel C (Uso de fármacos uterotónicos y aplicación Postpartum hemorrhage simultánea de masaje suave y sostenido del ACOG 2006 cuerpo y fondo uterino, posterior al alumbramiento)4.2 Diagnóstico4.2.1 Diagnóstico Clínico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable, que se presenta al final delE segundo trimestre del embarazo, III habitualmente sin actividad uterina y/o Sangrado tardío en el embarazo posterior al coito, orientan al diagnóstico de Am Fam Physician 2007 placenta previa En pacientes con sospecha de placenta previa se recomienda: hospitalización, revisión directa ConsensoR mediante especuloscopía para observar el Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1996 origen del sangrado y estimar la cantidad del 5069-A-10 Pag23 mismo, realizar ultrasonido obstétrico, para confirmación del diagnóstico Hipertonía uterina o polisistolia y sangrado transvaginal, con dolor abdominal y IIIE repercusión fetal en grado variable, con o sin Sangrado tardío en el embarazo trabajo de parto, así como presencia de Am Fam Physician 2007 y factores de riesgo; orientan al diagnostico de III desprendimiento prematuro de placenta Yinka Oyelesse normoinserta ACOG 2006 En pacientes con sospecha de desprendimiento prematruo de placenta normoinserta, seR recomienda: hospitalización, permeabilizar una C Sangrado tardío en el embarazo o más vías parenterales y RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA, en caso de Am Fam Physician 2007 compromiso fetal Dolor súbito a nivel suprapúbico, acompañado de hipotensión y taquicardia, pérdida de laE presentación, alteraciones de la frecuencia III cardiaca fetal que indiquen compromiso en Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1995 diferentes grados e incluso la muerte; son 5080-A-10 Pag5 datos que indican ruptura uterina 12
  13. 13. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de/R fármacos oxitócicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el Buena Práctica partograma En el postparto inmediato, la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo IIIE rutilante, constante y útero flácido con poca o Postpartum hemorrhage nula respuesta a la estimulación manual, son ACOG 2006 datos de atonía uterina Vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y del tono uterino, durante la atención del parto consensoR y el puerperio inmediato, con estimación Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1998 clínica de la pérdida sanguínea y vigilancia de 5082-A-10 Pag10 los signos vitales, para establecer el diagnóstico oportuno4.2.2 Pruebas Diagnósticas Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo y tercer trimestres, en mujeres conE sospecha de placenta previa, tiene una II b sensibilidad de 87,5%, especificidad de Royal College of Obstetricians and 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y Gynaecologists 2005 valor predictivo negativo de 97.6% Un ensayo clínico controlado demostró que el ultrasonido transvaginal es mejor para realizar IbE el diagnostico de placenta previa, sobre todo Royal College of Obstetricians and en los casos en que la placenta se sitúa en Gynaecologists 2005 forma posterior El uso de ultrasonido transvaginal para el I b y IIIE diagnóstico de placenta previa, no ha mostrado Royal College of Obstetricians and complicaciones hemorrágicas, confirmando que Gynaecologists 2005 es seguro El ultrasonido abdominal tiene un porcentajeE de falsos positivos por arriba del 25% II- 3 SOGC 2007 13
  14. 14. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Realizar ultrasonido transvaginal, a toda BR paciente con sospecha de placenta previa, para Royal collage 2005 y A confirmar el diagnóstico SOGC 2007 De no contar con el ultrasonido transvaginal, deberá de realizarse ultrasonido abdominal con/R vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta Buena Práctica previa Las mujeres con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior, con sospecha actual IIIE de placenta previa, presentan un riesgo alto de Royal College of Obstetricians and placenta acreta Gynaecologists 2005 El uso de ultrasonido abdominal doppler, para el diagnóstico de placenta acreta, tiene una IIIE sensibilidad del 82.4% y especificidad de Royal College of Obstetricians and 96.8%, un valor predictivo positivo de 87.5% Gynaecologists 2005 y negativo de 96.8 El ultrasonido doppler es el estudio de elección CR para el diagnóstico de placenta acreta Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2005 En caso de no contar con ultrasonido doppler, deberá realizarse ultrasonido abdominalR sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los siguientes datos: a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta. C b) Presencia de espacios vasculares lacunares SOG 2007 dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere) C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre laE semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, III tienen un riesgo alto de presentar sangrado Royal College of Obstetricians and importante súbito, que requerirá cesárea Gynaecologists 2005 urgente 14
  15. 15. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. A las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/ó acretismo placentario, se le debe /R realizar biometría hemática completa, tiempos Buena Práctica de coagulación, Grupo y Rh El estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruptio placentario, puede alcanzar una E sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente, utilizando los siguientes criterios de diagnostico con ultrasonido: 1) Colección entre placenta y liquido III amniótico Yinka Oyelesse 2) Movimiento como “jello” de la lamina Placental Abruption corionica con la actividad fetal ACOG 2006 3) Colección retroplacentaria 4) Hematoma marginal 5) Hematoma sub corionico 6) Aumento heterogéneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular) 7) Hematoma intra amniótico Ante la sospecha clínica de abrupto /R placentario, si las condiciones lo permiten, realice el estudio de ultrasonido abdominal Buena Práctica 4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento No Farmacológico y Farmacológico Evidencia / Recomendación Nivel / GradoPacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33 semanas de gestación. Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la E semana 28 y 34, con o sin sangrado activo, III tiene un riesgo alto de presentar sangrado Royal College of Obstetricians and importante súbito, que requerirá cesárea Gynaecologists 2005 urgente Pequeños ensayos clínicos aleatorizados, realizados en otros países, que evaluaron el E manejo intrahospitalario vs el manejo en casa, II-2 de las pacientes con diagnóstico de placenta SOGC 2007 previa y sin sangrado activo, no mostraron diferencias significativas en frecuencia de sangrados recurrentes y morbilidad y mortalidad materna y fetal 15
  16. 16. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta previa, puede ser apropiado paraE mujeres estables, que cuentan con apoyo en II-1 casa, viven cerca del hospital, tienen forma de SOGC 2007 transportarse rápidamente al hospital y cuentan con comunicación telefónica En nuestro medio, las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o/R acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con ó sin sangrado activo, deben ser Buena Práctica hospitalizadas A la paciente hospitalizada deberá de: Mantenerla en reposo absolutoR Vigilancia estrecha de los signos vitales. Vigilar si hay pérdidas transvaginales. SOGC 2007 Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 2003. Ultrasonido de control cada 2 semanas 5069-A-30 Pag 4-5 o en caso de presentar sangrado que D no ponga en peligro su vida Sangrado tardío en el embarazo Cruce sanguíneo actualizado. Am Fam Physician 2007 Mantener a la paciente con hemoglobina por arriba de 11 mg/dL D realizando biometría hemática cada 7 Williams de Obt. Y Gin. días en caso necesario. 2002. Ed.21 Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés) La perdida sanguínea importante en pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario II bE con sangrado activo y/o persistente a SOGC 2007 cualquier edad gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y del producto En pacientes con perdida sanguínea importante BR y/ó persistente que ponga en riesgo la vida; SOGC 2007 interrumpir el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos los recursos existentes. La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinámico IIE materno, en comparación con la anestesia SOGC 2007 general 16
  17. 17. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. La anestesia regional puede ser empleada en BR cesáreas, en las mujeres con placenta previa SOGC 2007 hemodinámicamente estables Cuándo se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada), o en pacientes BR con inestabilidad hemodinámica, se prefiere la SOGC 2007 anestesia general Para la interrupción del embarazo, en pacientes con placenta previa ó acreta persistente,/R utilizar anestesia general, NUNCA deberá de Buena Práctica aplicarse bloqueo peridural No existe suficiente evidencia de que el IIIE cerclaje cervical reduzca el sangrado en las SOGC 2007 pacientes con placenta previa No se recomienda el cerclaje cervical en lasR pacientes con placenta previa D SOGC 2007 La presencia de placenta acreta, es una condición con un potencial alto paraE histerectomía y muerte materna II SOGC 2007 Las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/ó acreta, deben ser manejadas por unR equipo multidiciplinario y en sitios que cuenten B SOGC 2007 con los recursos adecuados III En los casos de placenta acreta, el riesgo de Royal collage 2005E hemorragia, transfusión, histerectomía y III ligadura de arterias uterinas; es alto Tratado EMC Ginecología y Obstetricia Capítulo E – 41-910: pag. 1-9 17
  18. 18. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Informar y discutir con la paciente y su pareja, C R el consentimiento informado para la posible Royal collage 2005 realización de esos procedimientos Ante el riesgo de hemorragia e histerectomía, en pacientes con sospecha ó confirmación de /R placenta acreta, se debe tener en quirófano paquetes de sangre y el instrumental de Buena Práctica histerectomía, previo al inicio de la cirugía La realización rápida de la ligadura después del III E alumbramiento, minimizando el volumen Tratado EMC Ginecología y Obstetricia Capítulo transfusional, parece ser un factor pronóstico E – 41-910: pag. 1-9 esencial para el éxito de la técnica C Se recomienda tomar la decisión de la ligadura Tratado EMC Ginecología y Obstetricia Capítulo R de arterias uterinas con oportunidad para E – 41-910: pag. 1-9 mejorar las posibilidades de éxito de la técnica C Guia didactica para la capacitacion quirurgica en ligadura de arterias hipogastricas. Abel García y cols. IMSS 2003Abruptio Placentario En casos de abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad III E gestacional y sí las condiciones de la madre son Yinka Oyelesse estables y no existen contraindicaciones se ACOG 2006 puede permitir un parto vaginal C R Permitir el parto vaginal en caso de muerte fetal y madre estable Yinka Oyelesse ACOG 2006 Las pacientes con abrupto placentario, tienen III E un riesgo elevado de coagulopatia y choque Yinka Oyelesse hipovolemico ACOG 2006 Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la C R sangre y los factores de coagulación que se Yinka Oyelesse requieran ACOG 2006 18
  19. 19. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. En casos de abruptio placentario y fetos vivos, cuando se realiza la cesárea pronto, hay mayor III E porcentaje de fetos vivos en comparación a Yinka Oyelesse dejar evolucionar a parto vaginal ACOG 2006 En casos de abruptio placentario en embarazos C R cercanos a término o a término, con el feto Yinka Oyelesse vivo, realizar cesárea ACOG 2006 En embarazos pretérmino (semana 20 a 34 de gestación), desprendimiento parcial de la D R placenta, sin sangrado activo, madre Sangrado tardío en el embarazo hemodinámicamente estable y bienestar fetal Am Fam Physician 2007 corroborado, se podrá manejar conservadoramente En pacientes con placenta previa y/ó acreta ó A desprendimiento prematuro de placenta en Sangrado tardío en el embarazo R forma parcial, con 28 a 34 semanas de Am Fam Physician 2007 gestación y sin indicación de urgencia Y quirúrgica, se le deberá administrar esquema de D en: inductores de madurez pulmonar: Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 2003. 5069-A-30 Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis ó y Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131Paciente con diagnóstico de atonía uterina Tener dos vías parenterales permeables, de D preferencia calibres 14 o 16. BJH Guidelines on the management of massive R Administración inmediata de oxitócicos y blodd loss 2006 reposición de volumen con cristaloides, C coloides y derivados hemáticos. ACOG 2006 Pospartum hemorrhage Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia R postparto por atonía uterina: _Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solución glucosada, (la oxitocina se precipita en C solución fisiológica), en otra vía permeable se ACOG 2006 puede usar solución fisiológica o ringer lactato, Pospartum hemorrhage para reponer volúmen en infusión continúa. _Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones. 19
  20. 20. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. _Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: Pacientes que tienen contraindicación para ergometrina. En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución fisiológica a infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos. En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección. _Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis única. Cuándo los uterotonicos fallan, se debe realizar C R laparotomía exploratoria ACOG 2006 Pospartum hemorrhagePaciente con ruptura uterina Requiere la reparación quirúrgica, para la reconstrucción del útero, si es posible C R (dependiendo del sitio y extensión de la ACOG 2006 Pospartum hemorrhage ruptura, las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de tener más hijos) Se puede requerir la histerectomía para salvar la vida de la paciente C R ACOG 2006 Pospartum hemorrhage 4.4. Manejo de la pérdida sanguínea masiva (Ver tabla 1 anexos) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado La pérdida masiva de sangre disminuye la perfusión y oxigenación de los tejidos que No especificada E llevan a la falla orgánica múltiple y a la muerte Bjh 2006 20
  21. 21. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Un ensayo clínico controlado, multicentrico realizado en Australia y Nueva Zelanda, conE más de 7,000 pacientes no encontró diferencias con el uso de coloides (albumina al Ib 4%) vs el uso de cristaloides (solución salina Bjh 2006 fisiológica) como primer paso para el reemplazo de volumen, concluyendo que eran clínicamente equivalentes Obtenga una vía periférica permeable, con un CR catéter del No 14. En caso de ser posible Bjh 2006 coloque un catéter venoso central Antes de iniciar la restitución del volumen circulante tome una muestra sanguínea para DR solicitar al laboratorio B.H., Grupo y Rh, Bjh 2006 Pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno Para restaurar el volumen circulante, se puede AR utilizar inicialmente una infusión rápida de Bjh 2006 cristaloides o coloides La cantidad recomendada de cristaloidesR guardará una proporción de 3:1 con relación a Consenso Protocolo Argentina 2007 las pérdidas medidas o estimadas La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y de coagulopatía (disminuyeE la función de los factores de coagulación) IV Bjh 2006 Entibie los fluidos de resucitación a 37OC ó la C temperatura ambiente, mantenga al paciente Bjh 2006R con una temperatura adecuada y en un Y ambiente tibio (use mantas térmicas o Consenso calefactores Protocolo Argentina 2007 Paquete globular: los eritrocitos tienen comoE función llevar oxigeno a los tejidos III Bjh 2006 21
  22. 22. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. No utilice los paquetes globulares comoR expansores de volumen C Bjh 2006 Se recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuándo se ha perdido un volumen CR sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente sí Bjh 2006 es de más de 40% Realizar transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones de hemoglobina CR sean <6 g/dL, o menores a 10 g/dL y exista Bjh 2006 una perdida rápida de sangre Un consenso de expertos aconseja que no debe permitirse que la cuenta de plaquetas,E disminuya por debajo del nivel critico de 50 x IV 109 /L Bjh 2006 Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta deR plaquetas de 75 x 109 /L C Sí la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x Bjh 2006 109 /L, la transfusión de plaquetas, sólo se recomienda en pacientes politraumatizados o con daño del sistema nervioso central La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg deR peso corporal (por cada unidad transfundida se Consenso Protocolo Argentina 2007 eleva el recuento entre 5,000 y 10,000/mm3) La transfusión de plaquetas debe realizarse conR un equipo nuevo C Puede presentarse deficiencia de factores de coagulación cuándo se utiliza el reemplazo deE volumen con cristaloides y paquetes IV globulares. La disminución al nivel critico de Bjh 2006 fibrinógeno (100 mg/dL), se alcanza después de una perdida del volumen sanguíneo de 150% 22
  23. 23. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. La prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada y de protrombina (PT), a 1.5E veces el valor del promedio normal, se asocia IV con un riesgo aumentado de coagulopatia Bjh 2006 clínica Monitorear las pruebas de coagulaciónR frecuentemente C Bjh 2006 Considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de que se ha perdido un CR volumen sanguíneo y la cantidad debe ser Bjh 2006 suficiente para mantener los niveles de coagulación por arriba del valor crítico Utilice una dosis de plasma fresco congeladoR de 10 a 15 mL/kg peso Consenso Protocolo Argentina 2007 Sí los valores de fibrinógeno, permanecen críticamente bajos (100 mg g/dL ó 1.0 g/dL),R se debe considerar el tratamiento con C crioprecipitados: Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de Protocolo Argentina 2007 fibrinógeno, además que también contienen factor VIII, XII y factor de von Willebrand) No existe suficiente evidencia o es contradictoria, para recomendar el uso deE fármacos antifibrinoliticos (ácido tranexamico No especificada y aprotinina) Bjh 2006 El uso de factor VII recombinante, ha sido aprobado en hemofílicos para prevenir ó tratar/R o el sangrado activo en cirugías. Su uso como “agente hemostático universal” no esta aprobado y solo existen reportes anecdóticos de su “éxito” en sangrados masivos. Su uso como última alternativa de tratamiento Buena Práctica en pacientes con hemorragia masiva ha mostrado ser inefectivo, además de que es costoso. No se puede recomendar su uso en nuestro medio 23
  24. 24. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. 4.5. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica Evidencia / Recomendación Nivel / GradoPaciente con hemorragia obstétrica Atonía uterina: Consenso Cirugía conservadora Pospartum hemorrhage Edit. Sapiens R a) Desarterialización escalonada del útero. Pag. 292-97 b) Ligadura de arterias hipogástricas. y c) Técnica de B-Lynch. Protocolo Argentina 2007 Consenso Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 1998 . 5082-A10 Cirugía radical 2001 E-5103- A10 Deberá de realizarse cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador o el Consenso cirujano no domine las técnicas quirúrgicas Hemorragies du post-partum inmediat conservadoras. techniques et indications de la chirurgie Realizar histerectomía total o subtotal J. Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 No. 8 : dependiendo del estado hemodinámico. 4S 103-19 Realizar histerectomía total abdominal en caso Consenso de placenta previa central total y/o acretismo Pospartum hemorrhage Edit. Sapiens placentario, en casos de sangrado de la región Pag. 292-97 istmicocervical y con ruptura uterina que no y responda a manejo quirúrgico conservador. Protocolo para tratamiento y prevención de las hemorragias obstétricas graves. Argentina 2007Paciente con hemorragia obstétrica persistente a pesar del manejo quirúrgico radical (histerectomía totalabdominal) Consenso Realizar ligadura de arterias hipogástricas en Clinical Obstetrics and Gynecology Vol 45 No. R caso de no haberla realizado previamente 2, 330-344 junio 2002 Realizar empaquetamiento pélvico tipo Consenso Mikculicz solo o con presión An Effective Pressure Pack for Severe Pelvis R Hemorrhage Gary A. Obst. & Gynecol Vol 108, No. 5. Nonember 2006 Pag. 1222-26. 24
  25. 25. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente a cualquieredad gestacional. Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos existentes. El tipo R de anestesia deberá ser valorado por el B SOGC March 2007 anestesiológo, de acuerdo al estado hemodinámico de la pacientePacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanas. Programar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, Consenso R anterior o fúndica, NUNCA a nivel de la Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 2003. 5069-A-30 Pag. 7 placenta (tipo Kerr)Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanas. Programar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, Consenso R anterior o fúndica, NUNCA a nivel de la Encycl. Med. Chir Obstetrique Paris Fr. 2003. placenta, NO tratar de desprender la placenta e 5069-A-30 Pag 7 inmediatamente después, realizar histerectomía total abdominal 4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.6.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia 4.6.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atención Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Pacientes con sospecha ó diagnóstico confirmado de placenta previa y/o acretismo /R placentario, al final del segundo trimestre de la gestación, deben ser enviadas al segundo o tercer nivel de atención: A la consulta externa, en caso de no presentar Buena Práctica sangrado transvaginal. Enviar con exámenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulación, así como resumen clínico completo en base a la NOM 168 del expediente clínico En caso de sangrado activo y unidad médica especializada del IMSS cercana, envío urgente, /R en ambulancia, con canalización de vía venosa periférica y acompañada de un médico para Buena Práctica vigilancia en el traslado 25
  26. 26. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. En caso de sangrado activo y no contar con unidad cercana, de atención especializada a Buena Práctica/R nivel institucional, apegarse a la norma institucional para la atención de estas pacientes4.7. Vigilancia y Seguimiento Evidencia / Recomendación Nivel / Grado A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le debe vigilarR continuamente: Signos vitales C Cantidad de pérdida sanguínea Yinka Oyelesse Volumen urinario ACOG 2006 Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero Paciente con hemorragia obstétrica grado III en adelante, posterior al manejo quirúrgico:/R Deberá de continuar control y manejo en la unidad de cuidados intensivos, de no contar con el recurso trasladarla ESTABLE a donde corresponda Buena Práctica Deberá de llevar resumen completo o nota de envío que cumpla con la NOM 168 SSA del expediente clínico Paciente con hemorragia obstétrica, que se resolvió con la aplicación de Mickulicz y que seR encuentra en la unidad de cuidados intensivos: C El empaquetamiento abdominal deberá An Effective Pressure Pack for Severe Pelvic retirarse después de 48 y antes de 72 horas Hemorrhage posterior a su aplicación, siempre y cuando el Obst. Gynecol vol. 108 no.5 Nov. 2006 estado de la paciente lo permita. Al salir de quirófano continuará su manejo en la unidad de cuidados intensivos Toda paciente que haya conservado su capacidad reproductiva deberá egresar del/R hospital con método para control de la Buena Práctica fertilidad 26
  27. 27. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.4.8 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Paciente trabajadora, con diagnóstico de placenta previa sin presencia de sangradoR transvaginal, requiere incapacidad por Reglamento de prestaciones médicas para enfermedad general en lapsos de 7 a 14 días a incapacidades del IMSS 2006 partir de la semana 28, hasta llegar a la semana 34 de gestación, momento en que se otorgará la incapacidad prenatal Paciente trabajadora, con diagnóstico de placenta previa total y presencia de sangradoR transvaginal, requiere hospitalización e Reglamento de prestaciones médicas para incapacidad por enfermedad en lapsos de 7 a incapacidades del IMSS 2006 14 días a criterio médico, hasta llegar a la semana 34 de gestación, momento en que se otorgará la incapacidad prenatal Pacientes a quienes se les realizo intervenciones quirúrgicas en el postparto Reglamento de prestaciones médicas paraR inmediato, quedan cubiertas con la incapacidad incapacidades del IMSS 2006 postnatal Pacientes con nacimiento de producto de menos de 34 semanas de gestación, se Reglamento de prestaciones médicas paraR extiende incapacidad postnatal inicial incapacidades del IMSS 2006 Pacientes con nacimiento de producto de término deberá expedirse incapacidad Reglamento de prestaciones médicas paraR postnatal incapacidades del IMSS 2006 27
  28. 28. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.Algoritmos Algoritmo No. 1 Diagnóstico de Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo Sangrado Transvaginal Valorar especuloscopia * ¿Presenta Sí No dolor? Factores de riesgo Edad materna mayor de 35 a Multiparidad Factores de Riesgo Tabaquismo Factores de riesgo Edad materna mayor de 35 a Uso de cocaína Cirugia uterina previa Multiparidad Sobredistensión uterina Malformaciones uterinas Cicatrices uterinas(legrados, Enf. Hipertensivas Uso iatrogénico de oxitócicos cesáreas, miomectomía) Colagenopatías Antecedente de Endometritis Tabaquismo RPM Trauma abdominal Pérdida de la presentación USG abdominal Polisistolia Descompensación (vejiga llena) Hipertonía uterina hemodinámica. USG Compromiso fetal Compromiso fetal transvaginal Desprendimiento Prematuro de Placenta Ruptura Uterina Placenta Previa Normoinserta * La especuloscopia solo deberá realizarse en unidades de segundo o tercer nivel con paciente hospitalizada 28
  29. 29. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Algoritmo No. 2 Tratamiento de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo Permeabilizar 2 vías parenterales. Toma de BH, TP,TTP y Cruce Reposición de volumen sanguíneo Desprendimiento Ruptura uterina Placenta previa prematuro de placenta normoinserta Laparotomía ¿Presenta estabilidad hemodinámica? Cesárea No Sí (De acuerdo a urgente hallazgos) Cierre Primario Valorar edad gestacional o Cesárea Pruebas de bienestar Histerectomía corporal fetal: USG y Perfil biofisico ó Prueba sin Presenta infiltración estres uterina? No Sí ¿Bienestar Sí No fetal? Vigilancia estrecha y Valorar Edadaplicación de histerectomía gestacional oxitocicos entre 28-33 34-35 semanas de Cesárea semanas de gestación corporal gestación Acretismo Hospitalización diagnosticado Ultrasonido cada 2 por ultrasonido semanas Hallazgo de Inductores de acretismo maduración pulmonar Programar Cesárea - Llevarla a 34-35 histerectomía semanas de Histerectomía total a las 34-35 SDG gestación (SDG) abdominal 29
  30. 30. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Algoritmo 3. Diagnóstico de Hemorragia Postparto Inmediato Hemorragia transvaginal Revisión bajo anestesia del canal de parto ¿Presenta lesiones del No Sí canal de parto? Búsqueda de otra etiologíaReparaciónquirúrgica Factores de riesgo: Factores de riesgo: Sobredistensión uterina Factores de riesgo: Cirugia uterina previa Trabajo de parto prolongado Prematurez Malformaciones uterinas Corioamnioitis Corioamnioitis Uso iatrogénico de Oxitócicos Uso de fármacos útero-relajantes Cicatrices uterinas Maniobra de Kristeller Antecedente de Endometritis Fórceps Flacidez Uterina Alumbramiento Dolor Sangrado Activo incompleto Dehiscencia de Sangrado cicatriz uterina activo Retención de restos Atonía Uterina placentarios Ruptura uterina 30
  31. 31. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Algoritmo 4. Tratamiento de Hemorragia Postparto Inmediato Canalizar 2 vías parenterales. Reposición de volumen (cristaloides, coloides, hemoderivados) Tomar BH,TP,TTP,Cruce Retención de restos Atonía uterina Ruptura Uterina placentarios Masaje uterino y Revisión de cavidad Laparotomía Tratamiento uterina: farmacológico Manual o instrumentada ¿Respuesta adecuada? Ruptura parcial ó completa No Sí Tratamiento quirúrgico conservador Desvacularización uterina Ligadura de arterias hipogástricas. B-Lynch Valorar Cierre Primario ó Histerectomía ¿Respuesta Sí adecuada? No Vigilancia Tratamiento estrecha quirúrgico radical: Histerectomía No ¿Continua sangrado? Sí Vigilancia Ligadura de arterias hipogástricas Unidad de Cuidados Intensivos (en caso de no haberse realizado). Adultos Empaquetamiento abdominal 31
  32. 32. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.5. Definiciones OperativasAbruptio placentário o desprendimento prematuro de placenta: es la separación prematura de laplacenta (antes del nacimiento) implantada normalmente, este desprendimiento puede ser central olateral, por lo que puede ó no, dar sangrado transvaginal. El desprendimiento puede ser totalacompañandose frecuentemente de muerte fetal; o parcial con desprendimiento de una porción dela placenta.Acretismo placentario: es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, debido a la ausencialocalizada o difusa de la decidua basal.Atonía uterina: consiste en la falta de contracción del útero, posterior al alumbramiento.B. Lynch. Técnica quirúrgica que se refiere a la aplicación de compresión uterina mecánica a travésde dos suturas en el útero, para control de sangrado.Cesárea corporal. Incisión longitudinal a nivel del cuerpo uterino, para la extracción del feto.Desgarros del canal del parto: solución de continuidad en los tejidos, que se produce al pasar el fetoa través del cérvix y canal vaginal o en su expulsión por el periné.Especuloscopía: exploración instrumentada de la vagina y cérvix, que permite la visualizacióndirecta con ayuda de un espejo vaginal.Grávida: mujer que está o estuvo embarazada independientemente del resultado del embarazo.Ligadura de arterias hipogástricas (LAH): técnica quirúrgica, mediante la cual se ligan las arteriasiliacas internas (hipogástricas) en su rama anterior.Hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea mayor a 500 ml después de un parto o de 1000 mldespués de una cesárea y en las primeras 24 horas.Madurez pulmonar fetal: es cuando los neumocitos tipo II del feto son capaces de producir factorsurfactante.Multípara: una mujer que completo dos embarazos hasta la viabilidad del feto. La paridad estadeterminada por la cantidad de embarazos que llegan a la viabilidad fetal y no por la cantidad defetos paridos.Placenta previa: implantación de la placenta en el segmento inferior del útero. Se clasifica deacuerdo a su relación con el orificio cervical interno: Placenta previa central total, es aquella que cubre en su totalidad el orificio cervical interno. 32

×