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1. Mg. Mery Bravo Peña

2. LEGALIDAD DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERIA EN ELPERU
1.- Ley de la enfermera Peruana :
Ley 27 669Artículo :CAPÍTULO II
DE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA
ENFERMERA (O)
Articulo 7° .- Funciones de la Enfermera(o).
• Corresponde a la Enfermera(o) el ejercicio de las siguientes funciones: a.
Brindar cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE)
2.- Ley General de Salud Ley N° 26842
• DE LOS DERECHOS DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES
A LA SALUD INDIVIDUAL
• El usuario tiene derecho a :
A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el
establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de su historia clínica;
3.- El Ministerio de Salud en el año 2001 ha presentado los Registros de
Enfermería basados en el SOAPIE y PAE como un indicador Hospitalario de
Calidad

3. Derechos de las personas
3

4. LEGALIDAD DE
LOS
REGISTROS DE
ENFERMERIA
EN ELPERU
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5. REGISTROS DE
• Los registrosENFERMERIA
de enfermería forman parte del trabajo
que desarrolla la enfermera en su labor de atención
por ello, los profesionales, debemos ser conscientes
de su importancia, y relevancia, así como conocer la
adecuada forma de realizarlos
• Es necesario que los profesionales conozcan las
repercusiones que tare consigo no realizar los
registros tanto a nivel profesional y legal.
• En el aspecto legal conociendo la legislación y en el
aspecto profesional conociendo las
responsabilidades que debemos asumir.

6. REGISTROS PROPIOS
DE ENFERMERIA
 1.- HOJAS DE VALORACION DE INGRESO
 2.- PLANES DE CUIDADOS
 2.-NOTAS DE ENFERMERIA ( SOAPIE)
 2.- KARDEX
 3.- HOJA GRAFICA DE CONTROLES VITALES
 4.- BALANCE HIDRICO
 5.- DOCUMENTOS NORMATIVOS
 6.- CUDERNOS DE EVENTOS DEL SERVICIO
 7.- OTROS
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7. NOTAS DE ENFERMERIA
 La notas de enfermería vienen desde
la
época de la madre de la Enfermería
Moderna Florence Nightingale
 Muchos no le toman importancia, pero una
nota de enfermería puede salvar o terminar
de hundir al personal involucrado en una
demanda, por el hecho de ser la persona
que normalmente más tiempo pasa con el
paciente y plasma en su nota observaciones
importantes.
 Es un documento profesional autónomo y
oficial de enfermería, que permite la
reafirmación y consolidación de la
enfermería como profesión independiente.

8. ESCENARIOS EN LAS QUE SE DEBEN
DESARROLLAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA
LA PROTECCION LEGAL DEL EJERCICIUO
PROFESIONAL
 Las notan de enfermería deben aplicarse en el medio
hospitalario, extra hospitalario, atención primaria y
asistencia domiciliar, para potenciar la coordinación
estableciendo una comunicación institucional y
personal, que garantice la continuidad de la atención.
 Las notas deben incluir antecedentes personales,
valoración de enfermería al ingreso, urgente, resumen de
los cuidados realizados (curas y técnicas), evolución global
de resultados de los cuidados (evolución en la urgencia
hospitalaria), evolución de enfermería al alta en urgencias,
diagnósticos de enfermería pendientes de resolución y
necesidades dependientes .
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9. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER
PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
 DELITO: Acto cometido, al violar la ley
pública (penal) y que se castiga con
multa, prisión o ambas. No tiene por que
ser intencionado. Ej: Enfermera que
administra accidentalmente una dosis
letal de narcótico para mitigar el dolor
del enfermo.
 Delito grave: Asesinato.
 Delito leve: pegar una bofetada.
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10. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA
EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERIA
 Daño Error civil cometido en
contra una persona o contra la
propiedad de una persona. Por lo
general, algo que se hizo
incorrectamente (acto de
comisión carente de razón) o que
debía haberse hecho y no se hizo
(acto de omisión).
 Daño intencionado: fraude,
violación de la intimidad, injurias,
calumnias, maltrato de palabra,
obra y detención ilegal.
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11. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER
PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
 Fraude: falta de presentación de un hecho (al
buscar trabajo y no dar el nombre de los
anteriores).
 Violación de la intimidad: Agravio directo de
naturaleza personal. Daña los sentimientos de
la otra persona, sin tener en cuenta el efecto
que tendrá la información reservada (pasar
información confidencial o invadir el campo
privado del paciente.
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12. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL
DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
 Injurias y calumnias: Agravios que se engloban
bajo el encabezamiento de DIFAMACIÓN:
comunicación falsa o hecha con descuido a la
verdad y que lesiona la reputación de una
persona.
 Injuria: difamación publicada, escrita o con
fotos. Ej: escribir que un médico es
incompetente por no haber respondido de
inmediato a un aviso.
 Calumnia: difamación mediante la palabra con
el fin de perjudicar una reputación.
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13. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA
EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
 Agresión: Intento o amenaza de golpear
injustificadamente a alguien, y que precede a la
violencia.
 Violencia: Contacto físico voluntario de una persona
(de la ropa o incluso de algo que lleve), que puede o
no producir daño. Debe ser malo o que se haga sin
autorización. Responsabilidad aplicable al médico
incluso si fuese él quien ordena la administración de
un medicamento, incluso si el cliente se beneficia
con la acción.
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14. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA
EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
 Detención ilegal: Impedimento o la
detención de una persona contra su
voluntad. No requiere uso de la fuerza.
 Negligencia y Malpraxis
Culpas no intencionadas que pueden
tener lugar en el ámbito hospitalario.
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15. TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER
PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
 Negligencia: Incapacidad de actuar en forma
razonable o prudente en actividades sencillas
como complejas al producirse daño o lesión a
consecuencia de esta incapacidad.
 Malpraxis: Actos de descuido de personas
que desempeñan trabajos o profesiones en
las que se emplean conocimientos
profesionales o muy especializados.
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16. MODELOS DE
REGISTROS
 Formato adecuado.
 Orden y cronología.
 Fecha y hora.
 Foliada, no alterar orden.
 Firma de la persona responsable.
 Lengua Castellana.
 Letra clara y legible.
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17. MODELOS
DE REGISTROS
 Lenguaje Técnico.
 Retórica o redacción adecuada.
 Evitar abreviaturas.
 No usar correctores ni
enmendaciones.
 No escribir en interlíneas.
 No dejar espacios en blanco.
 No arrancar hojas.
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18. IMPLICANCIAS LEGALES DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERIA
 Creo importante tener en cuenta dos
consideraciones básicas respecto de los registros
de enfermería.
1.-La primera es que lo que la sociedad puede juzgar
son los efectos de las acciones u omisiones de la
enfermera, pero los actos propiamente dichos,
solo lo pueden juzgar sus pares.
 En los casos de demanda, la justicia debe llamar a
un perito enfermero para que interprete los
registros y asesore al juzgado acerca de la
pertinencia de los actos con el efecto causado.
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19. CONTINUA
2.- La segunda es la regla de oro que
nunca debe olvidar una enfermera Lo
que no está escrito, no está hecho.
Esta norma debe extenderse a todo el
equipo de salud ya que la enfermera,
dentro de su responsabilidad debe
registrar sus acciones y debe exigir
registros correctamente elaborados
cuando debe cumplir indicaciones
prescriptas por terceros.
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20. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE
PRÁCTICA
 Los registros de enfermería sirven como
registro legal y pueden emplearse en beneficio
del centro asistencial y personal o bien para
defendernos ante una acción legal.
 Es de especial interés para las enfermeras
saber si la implicación legal en cuestión se
puede deducir de inexactitudes deliberadas en
el expediente, si se alteró el expediente u otro
documento relacionado con los cuidados del
paciente
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21. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE
PRÁCTICA
 La buena praxis los resume con
elocuencia y los connota como
obligaciones de debida atención
sanitaria, y varían desde el buen
diagnóstico de enfermería hasta el
cuidado siguiente y según cada caso,
también la rehabilitación, incluyendo
la buena medicación, la vigilancia, el
seguimiento, el apoyo y tantas cosas
más.
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22. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE
PRÁCTICA
 El único medio que tiene el profesional para
demostrar que cumplió con su parte dentro del
contrato, que actuó con diligencia, pericia y prudencia
es a través del la historia clínica. Como bien dice Jorge
Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al
juez que en todo momento actuó bien a favor de su
paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor
cantidad de documentación para certificarlo.
 Presentar documentación incompleta y mal
confeccionada coloca al profesional en una situación
muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.
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23. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE
PRÁCTICA
 En peor situación se va encontrar si alega que no
la presenta porque se perdió o no la confeccionó.
En ese caso está demostrando una absoluta
negligencia por no cumplir con la obligación de
haberla hecho y conservarla.
 Algunos jueces en los casos de responsabilidad
profesional saben aplicar la inversión de la carga
de la prueba y la prueba compartida por las
partes. Si falta la documentación aportada por el
profesional, le va a ser muy difícil a su abogado
encarar una buena defensa.
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24. RECORDAR
 La enfermera como responsable de
turno debe hacer constar con letra clara
y legible todas las indicaciones que le
aplica al paciente.
 No cumplirá indicaciones que no estén
escritas de puño y letra del médico
responsable del paciente o cuando la
letra no sea clara y legible.
 No transcribirá indicaciones médicas
para que otras enfermeras las cumplan. 24

25. RECORDAR
 Anotará además todas las novedades no
esperadas que éste pueda presentar, haciendo
constar hora, que medidas tomó y a quien
comunicó la novedad para solucionar el problema.
 Es importante que el personal de enfermería no se
olvide de anotar nunca el día y la hora en que
realiza cada una de las atenciones y cuidados del
paciente.
 El médico tratante es el responsable de que sus
indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe
registrar sus indicaciones.
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26. RECORDAR
 Un expediente clínico completo, perfectamente
conservado, es la mejor arma que tienen los
integrantes del equipo de salud como defensa ante
una demanda por responsabilidad profesional.
 Los registros de enfermería deben indicar la verdad
real de los hechos y no deben ocultar nunca
actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas
costumbres.
 El paciente tiene derecho a recibir la información más
veraz que le pueda ser útil para hacer uso de su
derecho a la información, y para que pueda utilizar
esos datos para efectos legales o de su propio interés.
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27. Historia Clínica
 De las historias clínicas que llegan a sede judicial
por causas donde se cuestiona el accionar de los
profesionales de salud , se detectan como más
frecuentes las siguientes fallas:
1) Letra ilegible.
2) Mala redacción.
3) Uso de terminología inadecuada.
4) Frases entrecortadas o telegráficas.
5) Uso de abreviaturas o códigos no
convencionales
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28. Hábeas Data para solicitar
la historia
 Ante la negativa del médico o
centro médico, el paciente o su
pariente que requiere la historia
clínica, podría utilizar la acción de
hábeas data para conseguir la
misma, en una acción destinada
sólo a conocer el contenido, sin
pretensión de rectificar la misma. 28

29. MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS
LEGALES

1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO", es decir partícipe
necesario de su tratamiento y de las decisiones que esto conlleva. Por lo tanto
se lo debe tratar como tal.
 2- NO MENTIR para mantener una mentira se necesitan 10. En las
declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se debe escribir
todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal no
capacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el
anestesista, el cardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos
serán condenados por falso testimonio.
 3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio
adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la
información.
 4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su
formación y demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo
15-20). No debe hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica
en un lugar que no sea adecuado.
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30. MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS
LEGALES
 5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios
necesarios para prestar un servicio. Estar verdaderamente al servicio
del enfermo considerándolo un TODO.
 6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por
algo. La edad de piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la
edad del "PAPEL". En la Justicia lo que no está escrito NO EXISTE.
.
7- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir
informando al enfermo y sus familiares en forma escalonada o por
etapas. Definir claramente los procedimientos que se van a utilizar.
(Consentimiento informado)
8- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar
que el 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares.
Cuidarse especialmente de los que no viven con el enfermo y son de
otra ciudad.
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31. Reflexión: Alcanza tu sueño
Sé firme en tus actitudes y perseverante en tu
ideal, pero sé paciente, no pretendiendo que
todo te llegue de inmediato.
Haz tiempo para todo, y todo lo que es tuyo,
vendrá a tus manos en el momento oportuno.
Sólo contempla la meta y no veas que tan difícil
es alcanzarla.
No te detengas en lo malo que has hecho;
camina en lo bueno que puedes hacer.
“Enfermería excelente profesión”
“FELIZ DIA DE LA ENFERMERA”

32. GRACIAS COLEGAS
 enfmerybravo@hotmail.com
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