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1. Prevención de las Infecciones
Nosocomiales Virales en
Servicios Pediátricos
Dr. Jorge L. Candela Herrera
Servicio de Infectología
Instituto Especializado de Salud del Niño
Instructor Clínico Curso GORGAS en Medicina Tropical
UPCH/UBA

2. Infecciones Nosocomiales Virales
•No incluidas en la mayoria de sistemas de vigilancia
de infecciones nosocomiales (IN)
•Pocos datos en población pediátrica
•Representan el 23 a 34% de las IN
•Infecciones respiratorias y gastrointestinales son las
localizaciones más frecuentes (65 a 90%)
•Incrementan la morbilidad, mortalidad y costos
•Mayor severidad en prematuros, enfermos crónicos
(Cardio-pulmonar) e inmunocomprometidos

3. VIAS DE TRANSMISION
•Aérea: transmiten a distancia
•Gotas: transmiten a distancia < 1mt
•Contacto directo o indirecto/ fecal-oral
•Parenteral: Sangre y derivados
 Un mismo agente puede trasmitirse por más de una vía
 Contagiosidad puede iniciar previo a expresión clínica

4. Diagnóstico:
•Diversos agentes pueden producir
manifestaciones clínicas similares
•Requiere ayuda de laboratorio: detección
antígenos, serología, aislamiento viral, PCR,
microscopia electrónica.
Costoso y no disponible en la mayoría de hospitales

5. Sindromes clínicos
•Respiratorios
•Gastrointestinal
•Exantemático
•Otros
Las infecciones subclínicas son frecuentes lo que
permite la circulación del virus en el hospital y dificulta
el control

6. Incidencia IIH por localización y
Tipo Hospital. Chile 1988
I Ped
25
IIH/1000 e gre s os
20
15
10
5
0
H. Op Quem IRB ITU GI IVA S B acterm
Localización
Otaiza F. MINSA Chile 1988

7. Brotes de IIH en Hospitales Pediátricos.
Chile 1996
Etiología Brotes Casos Letalidad (%)
Adenovirus 3 9 33
Rotavirus 3 36 0
Varicela 1 8 0
B. Pertus 1 3 0
S. Scabei 1 6 0
Klebsiell sp 1 2 0
MINSA Chile- Informe vigilancia IIH 1994-96

8. Causas de Brotes Epidémicos. Chile 1994-96
Causa atribuida Brote %
Mano portada 30 53.6
Quiebre de normas 10 17.8
Contacto 6 10.7
Falla aislamiento 2 3.6
Hacinamiento 1 1.8
Otros 3 12.5
MINSA Chile. Informe de vigilancia 1994-96

9. IIH por Localización. IESN 1998
Inf piel 17
V aricela 19
IHO 21
B ro nquiolit is 26
ITU 42
Sepsis 44
Fleb it is 56
Neumo 66
DA I 1 16
Nº cas o s
Comité Prevención y Control IIH y Oficina de Epidemiología. Vigilancia Pasiva. ISN 1998

10. Estudios de Prevalencia Puntual de
Infecciones Intrahospitalarias en el
Instituto de Salud del Niño
Estudio de Total de Total de Prevalencia
Prevalencia infecciones encuestados IIH (%)
Marzo 1999 51 298 17.1
Octubre 1999 42 287 14.6
Abril 2001 65 279 22.8
Comité de Prevención y Control de IIH del ISN, y Proyecto Vigia – OGE – MINSA.

11. Prevalencia IIH por Servicio. ISN 1999
Card
Nefro
U.C.I.
Gastr
Neur cir
Infect
Cir To rax
Quem
Neum
Derm
Neo
M ed
CCIIH. Prevalencia puntual IIH. ISN, Marzo 1999
Cir
0 10 20 30 40 50 60 70
%
IIH/100

12. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
POR TIPO DE LOCALIZACION
ESTUDIO PREVALENCIA PUNTUAL
17/03/99 27/10/99
Tipo de Infección Intrahospitalaria
Bacteremia 9 Neumonia 17
Neumonia 7 IHO 4
ITU 7 Bacteremia 3
IHO 7 Flebitis 3
Bronquiolitis 5 Bronquiolitis 2
Comité de Prevención y Control de IIH del ISN, y Proyecto Vigia – OGE – MINSA.

13. Infecciones Respiratorias
Resfrio,LTB, bronquiolitis y neumonía
Agentes frecuentes: VRS, adenovirus, influenza
parainfluenza, metapneumovirus, etc
Transmisión por gotas y contacto (manos,
fomites y superficies contaminados con
secresiones respiratorias)

14. Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted
to mechanical ventilation. Rev Inst Med trop sao Paulo. 2005
Jan-Feb; 47(1):37-44
Dinits EM et al
Etiologia viral en el 29.5%
VRS (14.1%) e Influenza A(10.2%)

15. Cohorting of infants with respiratory syncitial virus. J
Hospital Infect 1998 Mar;38(3):203-6
Doherty JA et al.
Durante 2 periodos de invierno(1994-1995 y 1995-1996)
Lactantes con infección respiratoria aguda
Dx de VRS por pruebas rápida en la sala de admisión
347 casos (+) se asignaron a 2 salas / cohortes
Ningun caso nosocomial en el primer periodo
Dos casos en el segundo período
Aislamiento de cohorte minimizó el riesgo de
infección nosocomial por VRS

16. RSV outbreak in a paediatric intensive care unit. J Hop Infect
2004 Jul; 57(3):194-201
Thorburn K et al
•Caso indice un niño con RSV (+) aislado en un cubiculo
•15 niños con RSV nosocomial secundaria
•73% eran niños con co-morbilidad (cardiopatía congenita,
enfermedad pulmonar crónica o inmunosupresión)
Precauciones de gotas (lavado de manos, uso de guantes
si se manejan fluidos o secreciones corporales y
educación) fueron más importantes para contener la
diseminación nosocomial que el aislamiento en cubículos

17. Delpiano L, Guillen B. Comportamiento clinico epidemiologico
de la influenza en niños hospitalizados. Rev Chil Infect 2003:
20(3) 159 -165
•175 niños admitidos con diagnostico Influenza A
•60% eran niños < 12 meses de edad
•Grupo 1: 46 niños con factores riesgo (enf cardio-respiratoria)
•Grupo 2: 129 sin factores de riesgo
•Influenza nosocomial 11.4%
Riesgo de Influenza nosocomial :
Grupo 1: 12/ 46 vs Grupo 2: 8/ 129 p< 0.05
•Fallecieron: 2 niños del grupo 1
Importancia de la vacuna contra influenza en niños

18. SARS Coronavirus
•Primera pandemia del siglo XXI
•8,422 casos y 916 muertes , en 29 países de 5 continentes
•Rápida diseminación internacional, se extendió a 5 países en
24 horas
•Alta patogenicidad y letalidad (11% a 18%)
•Hospitales actuaron como propagadores de transmisión
•Toronto, 2003: 77% casos adquisición nosocomial y 19%
contacto domiciliario de casos generados en hospital
•Transmisión prinicipalmente gotas y contacto (similar VSR)
•Niños < 10% del total de casos (Hong Kong)

20. Factores de riesgo de infección SARS Co-V entre
trabajadores de hospital de Hanoi, 2003
Actividad OR 95% CI Valor p
Contacto a distancia < 1mt 9.3 2.8-30.9 < 0.001
Entrar a la habitación 20 4.1-97.1 < 0.001
Atendió al paciente 14.0 3.6-55.3 < 0.001
Tocó superficie visiblemente 7.8 2.3-25.9 0.001
contaminada
Reynolds M et al. Factors associated with nosocomial SARS-CoV transmission
among healthcare worker in Hanoi, Vietnan,2003. BMC Pub Health 2006,6:207

21. Categoria de trabajo y tasa de ataque de SARS
Staff N° N° Casos Tasa ataque Muertes
empleados SARS
Medico 29 8 27.6 4
Comadrona 10 4 40 0
Enfermera 19 9 47.4 2
sala general
Enfermera 14 1 7.1 0
UCI/SOp
Limpieza 16 4 25 0
Cocina 5 1 20 0
Reynolds M et al. Factors associated with nosocomial SARS-CoV transmission
among healthcare worker in Hanoi, Vietnan,2003. BMC Pub Health 2006,6:207

22. Influenza AH1N1/2009 en el INSN Jun_Set 2009
Miranda E. Ramirez C. Candela J.

23. Influenza AH1N1/2009 en el INSN Jun_Set 2009
Miranda E. Ramirez C. Candela J.

24. Influenza AH1N1/2009 en el INSN Jun_Set 2009
Miranda E. Ramírez C. Candela J.

25. Medidas de Prevención
Precauciones por gotas y contacto
Lavado de manos o higienización con alcohol gel
Separar camas a distancia >1mt
Manejo de artículos del paciente:
•No compartir equipos respiratorios y juguetes
•Deben ser lavados y secados antes de un nuevo uso
Diagnóstico precoz
Restricción de visitantes con síntomas respiratorios
Restricción de trabajador de salud sintomático
Inmunización contra Influenza del trabajador de salud

26. Medidas adicionales en casos de brotes
1. Uso de antisépticos para lavado de manos
2. Aislamiento de cohorte:
• Ingreso de casos confirmados
• Mismo agente etiológico
• Atención por personal exclusivo
Causas más frecuentes de brotes: fallas de
aislamiento y no adherencia a normas

27. Infecciones Gastrointestinales
•Manifestaciones: Vomitos y/o diarreas
•Agentes frecuentes: rotavirus, norovirus,
enterovirus, adenovirus ,astrovirus, calcivirus,
coronavirus, etc
•Material infectante: heces, vomitos(norovirus) y/o
secresiones respiratorias
•Transmisión predominantemente fecal-oral, a
menudo por manos contaminadas, raro por
alimentos
•Mayoría de infecciones son leves y autolimitadas

28. ROTAVIRUS
Infección nosocomial: Después de 48 horas de hospitalización
Excreción inicia poco antes de inicio de síntomas y persiste
después de resolución de diarrea
Se excreta en grandes cantidades pero inoculo infectante es
pequeño
Infecciones asintomáticas en menores de 3 meses
Sobrevive pocos días en las manos y de 1 a 10 días en
superficies secas no porosas (juguetes, estetoscopios, etc) del
ambiente

29. Prospective follow-up of hospital acquired diarrhea in 28
paediatric wards of the south-east part of France during a
winter season
Pathl Biol 2004 Apr;52(3):131-7
Prevalencia de diarrea 3.3%
Densidad de incidencia 0.81 x 100 días hospitalización
Hospitalización >10 días vs 3.9 días(sin diarrea)
Rotavirus represento el 97.8% de casos documentados
microbiologicamente (88%)
50% casos de diarrea nosocomial fueron en niños con
bronquiolitis

30. Diversity of enteric viruses detected in patients with nosocomial
gastroenteritis in a tertiary referral paediatric hospital. J Med Virol
2004 Jul;73(3):443-9
Gallimore et al.
Multiples cepas de norovirus, sapovirus y astrovirus
Multiples introducciones de diferentes fuentes
Causado por Infecciones subclinicas e infecciones
simultaneas con diferentes virus en niños
inmunocomprometidos
Importancia del screening en inmunocomprometidos y
de los procedimientos de control de infeccciones para
prevención de infecciones nosocomiales

31. Gastroenteritis virales en unidadaes
neonatales
Son endémicas
Factores de riesgo:
•Prematuridad
•Bajo peso al nacer
•Alimentación artificial
•Estancia > 10 días
Ford Jones. Am J Epidemiol 1990. April131(4)711-8

32. Factores de Riesgo de Gastroenteritis en
niños
Edad: más frecuente en lactantes
N° compañeros por sala
Uso de pañales:
Niños con pañales: tasa 9.6%
Niños sin pañales: tasa 1.8%
RR 5.3
Ford Jones. Am J Epidemiol 1990. April131(4)711-8

33. The rol of nurse understaffing in nosocomial viral gastroenteritis
infection(NVGI) on a general pediatrics ward. Infect Control Hosp
epidemiol. 2002 Mar;23 (3): 133-6
Steganga J et al.
Hora enfermera x pac/dìa NVGI x 1000 pac/dìa
<10.5 6.39
>10.5 2.17
RR 2.94 (IC 95%, 2.16 a 4.01)

34. Impacto de infección nosocomial por Rotavirus en
Europa
País Estancia hospitalria Costo adicional por
extra (días) episodio (Euros)
Francia + 3.3 + 2485
Inglaterra + 4.0 + 1070
Polonia + 5.9 + 135
Italia + 1.7
España + 1.8
Gleizes O et al. Nosocomial Rotavirus Infection in European Countries. A Review of
the Epidemiology; Severity an Economic Burden of Hospital Acquired Rotavirus
Disease. Ped Infect Dis J 2006, 25 (1) S12-19

35. Medidas de Prevención
Precauciones de contacto
Lavado de manos o higienización con alcohol gel
Manipulación apropiada de alimentos
Precauciones estándar
En lo posible habitación individual
Precauciones de contacto en lactantes o niños
incontinentes
Restricción de personal de salud con diarrea
Vacunar contra rotavirus en la comunidad

36. Medidas adicionales en casos de brotes
1. Uso de antisépticos para lavado de manos
2. Aislamiento de cohorte:
• Ingreso de casos confirmados
• Mismo agente etiológico
• Atención por personal exclusivo
3. Alta precoz a domicilio
Aislamiento de cohorte no reemplaza a las
otras medidas recomendadas

37. Infecciones Exantemàticas
Virus más comunes: varicela, enterovirus, herpes
simple, rubéola. No sarampión desde 2001
Transmisión:
•Secreciones respiratorias (todos)
•Heces (enterovirus)
•Orina (rubéola congénita)
•Lesiones de piel (VHS, VZ, coxsakie virus A)

38. Precauciones Profilaxis
Virus Habitación
aislamiento post/exposición
Varicela/ HZ Individual/ Vacuna, VZIG* o
Estricto/aérea
generalizado cohorte Aciclovir*
H. zoster
Contacto - VZIG* o Aciclovir*
localizado
H. simple
Contacto - -
localizado
H. simple
Contacto Individual -
generalizado
Individual/
Sarampión Estricto/aérea Vacuna(MMR)
cohorte
Individual/
Rubéola Gotas Vacuna(MMR)
cohorte
Enterovirus Contacto - -
* Solo en paciente de alto riesgo o contacto cercano

39. Exantema febril
•Contactos
•Inmunización previa
•Medicación previa
•Cuadro clínico
•Serología

45. BROTE DE VARICELA NOSOCOMIAL EN UN
SERVICIO DE CARDIOLOGIA PEDIATRICA
• N° Total de pacientes durante el brote: 52
• Duración del brote:17/04/02 – 05/06/02
• Caso Indice: Paciente de 14 años con Dx: Carditis
Reumática en tto con corticoterapia que desarrolló
Herpes Zoster localizado el 2/04/02
• Casos Secundarios Varicela: 9
Ramirez R, Gutierrez M, Candela J. Impacto de un brote de varicela nosocomial en un
servicio de cardiología pediátrica. Congreso Peruano de Pediatría 2002

46. UBICACION DE PACIENTES EN EL SERVICIO
Total de expuestos: 52
7 4 5 2
3 I 1
8 9 6
SALA 1 SALA 2 SALA 3 SALA 4 SALA 5
ESTACION DE SALA
OFICINAS
ENFERMERIA DE JUEGOS
SALA 6
Ramirez R, Gutierrez M, Candela J. Impacto de un brote de varicela nosocomial en un
servicio de cardiología pediátrica. Congreso Peruano de Pediatría 2002

47. IMPACTO EN LA MORBILIDAD
Morbilidad 9/52
Días de Brote 7.75 (5-11)
Complicaciones 7/9
Neumonía 4
Impétigo 2
Neumonía+Impétigo 1
Mortalidad 0
Ramirez R, Gutierrez M, Candela J. Impacto de un brote de varicela nosocomial en un
servicio de cardiología pediátrica. Congreso Peruano de Pediatría 2002

48. IMPACTO EN LOS COSTOS HOSPITALARIOS
Prolongación de estancia hospitalaria 30d (7-45)
Postergación de cirugías 12
Postergación de tratamiento corticoide 2
Reingreso por Varicela 1
Control ambulatorio por Varicela 2
Tto ATB Ceftrixona 1
Oxacilina 4
AMK 1
Imipenem 2
Vancomicina 2
Duración de tto ATB 14d (7-21)
Tto con aciclovir 4
Aislamiento en Infectología 5
Días de restricción de ingresos 48
Ramirez R, Gutierrez M, Candela J. Impacto de un brote de varicela nosocomial en un
servicio de cardiología pediátrica. Congreso Peruano de Pediatría 2002

49. Conclusiones
Importancia de la implementación y adherencia a las medidas
de precauciones de aislamiento basadas en las vías de
transmisión para la prevención y control de brotes
Importancia de disponer de habitaciones para aislamiento
individual y de cohorte
Rol de los trabajadores de salud en la transmisión de
infecciones virales en el hospital
Importancia de la limpieza y desinfección de superficies del
ambiente