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Parto podálico - CICAT-SALUD
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Parto podálico - CICAT-SALUD

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  • 1. Parto en presentación pelviana Dr. Julio Aguilar Franco Médico Gineco-Obstetra Octubre 2012
  • 2. Presentación Pelviana Generalidades• Pericia y destreza del Obstetra• Riesgos de Morbimortalidad Perinatal Alto• Potencialmente distócico• Criterio obstétrico:parto vaginal• Trauma obstétrico• Arte y Ciencia de la Obstetricia moderna• Frecuencia : 2-3 %• Nomenclatura : sacro• Referencia anatómica de encajamiento: Bitrocantéreo (9.5cms.)12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 2
  • 3. Presentación Pelviana ( Nalgas, nalgas o podálica)DEFINICION: Cuando el feto estando en situación longitudinal el polo que se ofrece al canal del parto es el pelviano o podálico, el cual se desplaza utilizando su diámetro bitrocantéreo ( 9.5 cm. ) para cumplir el parto.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 3
  • 4. Modalidades MODALIDAD FRECUENCIA % 1. Completa 12-15 % 2. Incompleta 85-88 % a. Nalgas puras o franca 57-62 % b. Doble pie 22 % c. Doble rodilla 3.6 % d. Rodilla-pie 2.2 % FRECUENCIA: Casi 2 % en la casuística nacional ( 1.96% ) entre 100,000 partos estudiados. 2.68 % incluyendo prematuros, gemelares y versiones.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 4
  • 5. Modalidades COMPLETAS INCOMPLETAS 12-15 % 85-88 % Nalgas y pies Nalgas puras o franca12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 5
  • 6. ModalidadesIncompleta Modalidad Pie12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 6
  • 7. EtiologíaEstá regida por la Ley de Acomodación de Pajot: "Cuando un cuerpo sólido y libre, está contenido en la cavidad contráctil, con periodos de reposo y actividad; sus ejes tratan de ponerse paralelos, acomodándose la forma y el volumen del contenido (feto ) a la capacidad y forma del cuerpo que lo contiene o continente (útero)". 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 7
  • 8. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot:1.Alteraciones de maduración:  Pretérmino2.Alteraciones estáticas:  Malformaciones uterinas: útero arcuatum, septo, bicornio, etc.  Miomas, tumores previos  Placenta previa, cicatrices uterinas, etc 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 8
  • 9. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot:3. Alteraciones dinámicas: a. Con movilidad fetal aumentada:  Hidramnios  Fetos pequeños  Úteros relajados  Yatrogenia: empleo excesivo de tocolíticos. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 9
  • 10. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot:3.Alteraciones dinámicas: b. Con movilidad fetal disminuida:  Oligoamnios  Rigidez uterina  Primigesta añosa  Hipoplasia uterina  Muerte intraútero  Gemelidad y cordón breve4.Pelviana habitual: Descuido en investigar las causas.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 10
  • 11. Nomenclatura1. Directas:  Sacroiliaca anterior (S.I.A.) o sacropúbica (SP- S12)  Sacroiliaca posterior (S.I.P.) o sacrosacras (SS- S6) 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 11
  • 12. Nomenclatura2.Oblicuas:  Sacroiliaca izquierda anterior (S.I.I.A.-S2)  Sacroiliaca derecha anterior (S.I.D.A.-S11)  Sacroiliaca izquierda posterior (S.I.I.P.-S5)  Sacroiliaca derecha posterior (S.I.D.P.-S7) 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 12
  • 13. Nomenclatura3. Transversas:  Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.S3)  Sacroiliaca derecha transversa (S.I.D.T.S9) NOMENCLATURA HORARIA PERUANA (MONGRUT-STEANE) : Según el sistema horario.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 13
  • 14. Nomenclatura PRESENTACION PELVIANA: Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.) o Sacro a las 3.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 14
  • 15. Diagnóstico: 1. Maniobras de Leopold 2. Auscultación 3. Tacto vaginal 4. Amnioscopía 5. Examen radiológico y/o ecográfico12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 15
  • 16. Diagnóstico Clínico DURANTE EL EMBARAZO DURANTE EL PARTOH.Clínica:  Ex. Pélvico:  Antecedentes de pelvianas Nalgas, genitales, pies  Anamnesis del embarazo actual Ex. Clínico:  Diagnóstico diferencial:  Maniobras de Leopold Cara, miembros  Auscultación de LF 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 16
  • 17. Conducta y Tratamiento: 1. Antes de las 37 semanas: Conducta expectante 2. Después de las 37 semanas: Intentar versión externa12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 17
  • 18. Manejo• En condiciones ideales todo parto de nalgas debe de atenderse en un hospital con capacidad quirúrgica.• Se intenta versión cefálica externa si: – La presentación de nalgas se produce a las 37 s. o después – El parto vaginal es posible – Las membranas están intactas y el L.A. es adecuado – No hay complicaciones: • R.C.F.(Restricción del crecimiento fetal) • Sangrado uterino • Parto previo por cesárea. • Anormalidades fetales, embarazo gemelar, hipertensión, muerte fetal. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 18
  • 19. VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA  Paciente en D.D. en trendelemburg  Determinar FCF (contraindicada si hay irregularidades: <100 o >180).  Confirmar presentación y posición de cabeza, hombros y caderas fetal  Movilizar el polo pélvico y cefálico rotándolo lentamente.  Escuchar L.F y si hay irregularid.:  D.L.Izq.  O2 4-6 L/min.  Revaluar c/15´.  Permanecer acostada x 15´. Si no da resultado;  Nuevo intento con movimiento de ro-No realizar antes de las 37 s. y Si no dispone de S.O. 12/10/2012 tación hacia atrás. jraguilarf @gmail.com 19
  • 20. Manejo• Si la versión externa fracasa, se procede con la atención del parto vaginal de nalgas o la cesárea.. CONDICIONES PARA EL PARTO VAGINAL DE NALGAS:  Presentación de nalgas completa o franca;  Pelvimetría clínica adecuada;  Feto no demasiado grande  Ninguna cesárea previa por desproporción céfalo-pélvica  Cabeza flexionada.• Examine a la mujer regularmente y registre el progreso en un partograma. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 20
  • 21. INDICE DE ZATUCHNI Y ANDROS PARAMETRO PUNTAJE . 0 1 2Tiempo de gestación 39 sem. 38 sem. 37 sem.Podálicos previos Ninguno 1 2o+Ponderado fetal >3600g 3100-3600 <3100gDilatación cervical 2cms o+ 3cm 4cmsAltura de presentación (0 a –4) (0 a –2) ( 0 ) OTROS LECTURATipo de pelvis 1. < O – 3 = probable cesáreaIntegridad de membranas 2. >3 = probable parto vaginalTipo de podálicoCesareada anterior 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 21
  • 22. Manejo• Si se rompen las membranas, examine de inmediato para excluir un prolapso de cordón umbilical. NO ROMPA LAS MEMBRANAS.• Si hay prolapso de cordón y el parto no es inminente, realice una CESÁREA.• Si hay irregularidades en la F.C.F.(<100 o >180 l.p.m).o T.P. prolongado CESÁREA. EL MECONIO ES COMÚN EN EL T.P. DE NALGAS Y NO ES SIGNO DE S.F. SI LA F.C.F. ES NORMAL 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 22
  • 23. Mecanismo del parto Se cumple en tres tiempos: PRIMER TIEMPO: PARTO DE NALGAS SEGUNDO TIEMPO: PARTO DE HOMBROS TERCER TIEMPO: PARTO DE CABEZA C/U de estos tiempos cumple las etapas: Acomodación y orientación Descenso y encaje Rotación interna Expulsión o desprendimiento.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 23
  • 24. Condiciones para la atención del Parto de Nalgas• Revise las indicaciones. Verificar condiciones que no plantee riesgos.• Colocar infusión I.V.• Brindar apoyo emocional y aliento.• Si fuera necesario y posible: bloqueo pudendo o anestesia epidural.• Realizar todas la maniobras con delicadeza, sin fuerza indebida. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 24
  • 25. Rotación interna  La mujer no debe pujar hasta que el cuello esté totalmente dilatado.  La dilatación total debe confirmarse por el examen vaginal.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 25
  • 26. ALENTAR QUE PUJE CON FUERZA CON LAS CONTRACCIONES 1. Parto de nalgas: 1. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR: • Bitrocantéreo fetal se acomoda en oblicuos del estr. superior. • El feto se apelotona más, antes de reducir sus diámetros. 2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO:  Es lento y laborioso  La nalga posterior desciende más que la anterior  Las C.U. favorecen éste mecanismo Visualización de la nalga y genitales externos masculinos.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 26
  • 27. 1. Parto de nalgas: 3. ROTACIÓN INTERNA  Es de 45º y se realiza en el piso pélvico  El bitrocantéreo se ubica en el diámetro AP  Permite que la cadera se coloque debajo de la sínfisis púbica 4. DESPRENDIMIENTO:  Permite la salida de la nalga anterior luego la posterior  En otras variedades, para que esto se produzca se realiza la flexión lateral SI EL PERINÉ ES MUY ESTRECHO, REALICE UNA EPISIOTOMÍASalida de la nalga en oblicua, ayudada porla tracción digital desde la región inguinal. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 27
  • 28. 2. Parto de hombros: 1. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR:  Biacromial del feto (12cms) se reduce a 9cms.  En el mismo oblicuo que paso al bitrocantéreo  El dorso fetal rota hacia delante 2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS:  Por efecto de las C.U. El abdomen y la parte inferior del tórax se desprende  El diámetro biacromial llega al estrecho medio de la pelvis SI LAS PIERNAS NO SE EXPULSANESPONTÁN. EXTRAER UNA POR SOSTENER CON DELICADEZA LAS VEZ NALGAS SIN HACER TRACCIÓN 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 28
  • 29. 2. Parto de hombros: 3. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR:  Se logra por la rotación interna de hombros 45º  La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior en el oblicuo contrario al que se acomodaron los hombros y la pélvis  A ésta altura entra en función el ayudante para presionar hacia abajo NO HALAR AL BEBÉ MIENTRAS SE ESTÁN EXPULSANDO LAS PIERNAS12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 29
  • 30. 2. Parto de hombros: 4. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS, DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:  El hombro anterior por las C.U. y el peso fetal aparece primero debajo de la sínfisis púbica.  Mediante la rotación manual de 180º del feto se extrae el hombro posterior  Las cabeza fetal se encaja12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 30
  • 31. 3. Parto de cabeza última 1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL AP:  El occipucio gira hacia delante en dirección del canal del parto 2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:  La expulsión se realiza al mismo tiempo que el tronco fetal12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 31
  • 32. 3. Parto de cabeza última 1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL AP:  El occipucio gira hacia delante en dirección del canal del parto 2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:  La expulsión se realiza al mismo tiempo que el tronco fetal12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 32
  • 33. Extracción de los brazos Los brazos se palpan sobre el tórax • Permitir que los brazos, se liberen espontán. Sólo ayudar de ser necesario. • Después de expulsar el 1er brazo, levantar las nalgas hacia el abdomen materno para que se expulse espontán. el 2do brazo. • Si el brazo no se expulsa espontáneamente, colocar uno o dos dedos en el codo y doble el brazo llevando la mano hacia abajo sobre la cara del bebé.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 33
  • 34. EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS Los brazos están extendidos sobre la cabeza o plegados alrededor del cuello. • Sostener por las caderas y girarlo media vuelta, aplicando tracción hacia abajo para que el brazo que estaba posterior, quede en situación anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis, colocando dos dedos a nivel de la flexura del codo y deslizando sobre la cara.Maniobra de Lovset 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 34
  • 35. EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS Los brazos están extendidos sobre la cabeza o plegados alrededor del cuello. • Para extraer el segundo brazo, haga girar al bebé hacia el otro lado, manteniendo la espalda hacia arriba y aplicar tracción hacia abajo para extraer el brazo de la misma manera bajo el arco púbico. Maniobra de Lovset12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 35
  • 36. No se puede hacer girar el cuerpo del bebé • Extraer el hombro que esta posterior. • Sostener y elevar al bebé por los tobillos • Mover el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la mujer. El hombro que esta posterior debe expulsarse. • Extraer el brazo y mano. • Desplazar la espalda hacia abajo asiéndolo por los tobillos12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 36
  • 37. Extracción de la cabeza: maniobra de Mauriceau3. PARTO DE LA CABEZA • Colocar al bebé con la cara hacia abajo, sosteniendo el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo. • Colocar el 1er y 3er dedo de la mano que sostiene, sobre los pómulos del bebé y colocar el 2do dedo en la boca para bajar la mandíbula y lograr flexionar la cabeza. • Utilizar la otra mano para sujetar los hombros 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 37
  • 38. Extracción de la cabeza: maniobra de Mauriceau3. PARTO DE LA CABEZA • Con dos dedos flexione con delicadeza la cabeza hacia el pecho y con el otro dedo bajo la mandíbula ayuda a flexionar mas la cabeza hacia abajo hasta que se vea la línea de inserción del cabello. • Hale con delicadeza para extraer la cabeza. UN ASISTENTE DEBE AYUDAR A EMPUJAR POR ENCIMA DEL PUBIS Y MANTENER FLEXIONADA LA CABEZA 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 38
  • 39. Retención de cabeza (cabeza retenida) Cateterizar vejiga Ayuda de un asistente para sostener al bebé y aplicar FÓRCEPS DE PIPER. Asegurar dilatación completa del cuello uterino. Para sostener al bebé envolver con un paño. Colocar rama izquierda y luego rama derecha para articular el fórceps. Se usa el fórceps para flexionar y extraer la cabeza retenida. SI NO PUEDE USAR FORCEPS, APLICAR PRESIÓN FIRME SUPRAPÚBICA AYUDADO CON LA MANIOBRA DE BRATCHD12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 39
  • 40. Maniobra de Bratchd12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 40
  • 41. Manejo y Tratamiento1. Vía vaginal: Evolución espontánea Asistencia parcial Asistencia total Gran extracción pelviana2. Vía abdominal: Cesárea segmentaria transversal12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 41
  • 42. Presentación podálica o de pies Un bebé con descenso de uno o ambos pies, debe por lo general extraerse por CESÁREA. Limitar el parto vaginal a las siguientes situaciones: T.P. avanzado con cérvix totalmente dilatado; Bebé Pretérmino el cual no es probable que sobreviva después del parto Extracción de otro o más bebés.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 42
  • 43. Asistencia Total Para extraer al bebé por vía vaginal: Sujete los tobillos con una mano; Si se presenta un solo pie, insertar una mano en la vagina y bajar con delicadeza el otro pie; Hale con delicadeza hacia abajo asiéndolo por los tobillos; Extraiga al bebé hasta que se vean las nalgas. Proceder con la extracción de los brazos…12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 43
  • 44. Gran extracción de nalgas Provisto de guantes estériles, insertar una mano en el útero y sujetar el pie del bebé. Sostenga el pie y sáquelo a través de la vagina Ejerza tracción sobre el pie hasta que se vean las nalgas. Proceda con la extracción de los brazos. Administrar dosis única de antibióticos profilácticos después de la extracción: Ampicilina 2 g. IV. + Metronidazol 500 mg. IV. o Cefazolina 1 g. IV + Metronidazol 500 mg. IV12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 44
  • 45. Atención después del parto Aspire la boca y la nariz del bebé. Pince y corte el cordón umbilical Administre oxitocina 10 unidades IM. dentro del 1er minuto después del parto y continúe con el manejo activo del tercer período. Examine a la mujer cuidadosamente y repare: Cualquier desgarro del cuello uterino Desgarro vaginal o perineal Repare la episiotomía.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 45
  • 46. COMPLICACIONES FETALES PARA EL PARTO PELVIANO:1. Prolapso de cordón umbilical2. Trauma del parto por extensión de un brazo o de la cabeza, dilatación incompleta del cérvix o D.C.P.3. Asfixia causada por prolapso o compresión de cordón umbilical, DPP o retención de cabeza4. Daño de los órganos abdominales5. Fractura del cuello 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 46
  • 47. Cesárea en presentación pelviana• Una cesárea plantea menos riesgos que el parto de nalgas vaginal y se recomienda en los siguientes casos: – Presentación podálica con descenso de ambos pies – Pelvis pequeña o mal formada – Feto muy grande – Cesárea previa con D.C.P. – Cabeza con hiperextensión o no flexionadaLa cesárea optativa no mejora los resultados en el parto de nalgas que es extremadamente Pretérmino 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 47
  • 48. PRESENTACION PELVIANAPARTO VAGINAL. Será seguro si: 1. Pelvis no es estrecha por pelvimetría. 2. Peso fetal estimado < 3600gm por U/S o por dos más examinadores experimentados. 3. Trabajo de parto espontáneo con borramiento, dilatación ordenados y descenso de nalgas progresivo. 4. Se dispone de personal experimentado en la atención de partos podálicos y reanimación de neonatos.12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 48
  • 49. GRACIAS12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 49