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1. TRAUMATISMO EN
GESTANTES
Dr. CARLOS .A. HIDALGO.Q
1

2. • “Cuando se hiere la
matriz, la sangre sale de
sus partes privadas y
aparecen todos los otros
accidentes. “
Ambrosio Paré.

3. OBJETIVOS
• Conocer las modificaciones anatómicas y funcionales de la
mujer embarazada.
• Definir los mecanismos lesionales (biomecánica).
• Conocer los procedimientos para el manejo del
traumatismo grave en la embarazada.

4. Publicado el 2011.
Revisión sistemática de las principales bases de
datos: Cochrane, Pubmed, Cuiden, Cinahl.
Evalua 55 artículos al respecto.
4

5. SINIESTRALIDAD
Fenómenos Sociales:
1.Incremento en la actividad laboral de las mujeres.
2.Permanencia en el trabajo hasta edad gestacional
avanzada
3.Incremento del tráfico automovilístico.
4.Aumento considerable de casos de violencia.

6. EPIDEMIOLOGIA
 El traumatismo constituye la principal causa de muerte
materna no obstétrica; así mismo la mortalidad fetal oscila
entre el 3.4 y el 38% y es debida generalmente a
desprendimiento de placenta, shock hipovolémico o
fallecimiento materno.
 La incidencia del traumatismo en la embarazada es del 7%,
aunque probablemente esté subestimada por los
embarazos en fases tempranas no diagnosticados, sobre
todo en pacientes que llegan inconscientes a los servicios
de emergencias.
6

7. EPIDEMIOLOGIA
Mecanismo lesional:
• 92 % se deben a trauma contuso.
• 60% Accidentes de tránsito como ocupante de
vehículo
• 5% Accidentes de tránsito como peatón.
• 17% violencia doméstica (60% episodio repetido)
• 10%Caidas y otras lesiones ( laborales).
• 6% Lesiones por armas de fuego
• 2% Lesiones punzo penetrantes

8. CONSIDERACIONES GENERALES
• La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la
mujer no gestante, sin embargo los cambios fisiológicos
y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo
son capaces de modificar la respuesta orgánica al
traumatismo e influir en la valoración de la victima.
• Está de por medio la vida de dos pacientes : la madre y
el feto.
• La primera causa de muerte en el feto es la muerte
materna por lo que se debe priorizar su atención.

9. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
• Posición y crecimiento
uterino : Protección de
órganos internos.
• Feto como escudo
protector.

10. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS A
EN LA GESTANTE: CARDIOVASCULAR
CAMBIOS REPERCUSIÓN
↑ volumen sanguíneo Aparición más tardía de signos de depleción de
volumen
↑ Gasto cardiaco en 1.5 l/min A término, el decúbito supino puede disminuir
el gasto cardiaco en un 30%
↑ Frecuencia cardiaca 15-20 l.p.m. sobre todo Puede simular fases tempranas del shock, por
a partir del 3º trimestre lo que la presión venosa central y la diuresis
son esenciales
↓ Presión arterial en 5-15 mmHg en el 2º para valorar la perfusión
trimestre (normal a término)
Cambios en ECG (bajo voltaje, desviación del
eje a la izda, alteraciones de repolarización:
ondas T aplanadas o invertidas en derivaciones
inferiores y precordiales) 10

11.  Todos estos cambios cardiovasculares tienden a preservar la vida
materna sobre la del feto.
 El estado hipervolémico durante la gestación hace que la embarazada
politraumatizada pueda perder hasta un 35% del volumen sanguíneo
total (2l) antes de que repercuta en las cifras tensionales, mientras que el
feto, por el contrario, puede estar en fase de shock.
 En caso de shock hipovolémico, el útero grávido actúa con efecto
vasoconstrictor compensador, por lo que la perfusión uterina puede
estar muy comprometida.
 Una temprana reposición de sangre y fluidos, la administración de
oxígenoterapia precoz y la posición de la mujer en decúbito lateral
izquierdo son fundamentales para la supervivencia del feto en caso de
shock hipovolémico.
 La administración de drogas vasoactivas, está contraindicada por la falta
de respuesta en caso de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen
sobre la perfusión placentaria acentuando la hipoxia fetal. 11

12. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS A EN
LA GESTANTE: APARATO RESPIRATORIO
CAMBIOS REPERCUSIÓN
↓ reserva respiratoria (con F.R. La oxigenoterapia precoz es
normal) importante
↑ volumen –minuto ↓ PCO2 a 30 mmHg (desde el 2º
trimestre, por la acción de la
progesterona sobre el centro
respiratorio)
↓de la capacidad de tampón de la
sangre
Ascenso del diafragma 4 cm, ↓volumen residual
aumentando sus excursiones 1.5 cm ↑riesgo de neumotórax a tensión.
Si está indicada la colocación de tubo
endopleural se realizará 1ó2 espacios
intercostales por encima del lugar
habitual 12

13. • El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado
una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e
hipoxia feto-placentaria, ↓bicarbonato sérico materno puede
ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada
con hipovolemia.
13

14. *HEMATOLÓGICOS:
CAMBIOS REPERCUSIÓN
↓ hematocrito Anemia “fisiológica” del embarazo
(dilucional)
↑ leucocitos y ↑ VSG Cuidado en la interpretación de sus
valores
↑ factores de la coagulación I, VII, VIII, Hipercoagulabilidad con mayor riesgo
IX, X, fibrinógeno y ↓ de los valores de trombosis venosa profunda con la
del activador del plasminógeno inmovilización.
La liberación de sustancias
tromboplastínicas puede producir CID
14

15. * GASTROINTESTINALES:
CAMBIOS REPERCUSIÓN
Disminución de la motilidad, retraso Mayor riesgo de broncoaspiración
del vaciamiento gástrico y
disminución del tono del esfínter
esofágico superior
Desplazamiento cefálico de las vísceras Modificación de los patrones de lesión
abdominales
Peritoneo parietal adelgazado por la Menos evidentes los signos de
compresión del útero peritonismo
15

16. * URINARIO:
CAMBIOS REPERCUSIÓN
Vejiga desplazada hacia posición Susceptible de lesión en el
intraabdominal y anteroposterior traumatismo abdominal
Dilatación de uréteres y pelvis renal Diferente apariencia del urograma
por encima del anillo pélvico, sobre intravenoso
todo a partir de la 10ª semana
Aumento del flujo renal Disminución de la creatinina
16

17. * ENDOCRINO:
CAMBIOS REPERCUSIÓN
↑ peso de la hipófisis en un 30% El shock puede causar necrosis de la
hipófisis anterior, dando lugar a
insuficiencia hipofisaria
17

18. * PELVIS:
CAMBIOS REPERCUSIÓN
↑ tamaño y peso del útero (de 7 a 36 A partir de la 12ª semana el útero es
cm y de 70 a 1.100 g), que pasa a ser más susceptible de lesión tras el
un órgano abdominal a partir del 2º traumatismo abdominal directo
trimestre
↑ flujo sanguíneo uterino de 60 a 600 Las lesiones uterinas pueden suponer
ml/min una importante pérdida sanguínea
↑ vascularización en el anillo pélvico La fractura de pelvis puede producir
sangrado masivo
18

19. MECANISMOS LESIONALES
• LESIONES PENETRANTES.
A mayor edad gestacional
mayor riesgo de daño
uterino.
menor riesgo de lesiòn
visceral.
• TRAUMATISMO CERRADO
Aumenta la mortalidad fetal
(Posibilidad de DPP)

20. CINTURON DE SEGURIDAD
• El uso correcto del cinturón es
en 3 puntos: sobre la pelvis
materna, debajo del cuerpo y
fondo uterino, y la otra entre
los senos sobre el hombro, sin
producir presión sobre el
abdomen.
• Disminuye mortalidad materna
de 33% a 5%.
• La muerte fetal baja de 47% a
11%.
• El embarazo no es considerado
una indicación para desactivar
el “air bag”.

21. VIOLENCIA DOMESTICA
• Lesiones que no van de
acuerdo con la historia.
• Autoimagen devaluada
• Intento de suicidio.
• Frecuentes consultas a la
emergencia.
• Síntomas de ingesta de
sustancias prohibidas.
• Se autoculpan de las
lesiones.
• Pareja insiste en estar
presente en la consulta.

22. PROTOCOLO
DE
ATENCION
(SVAT)

23. Prioridad asistencial
1. Salvar a la madre
2. Salvar al feto
3. Salvar la capacidad reproductora

24. REVISIÓN PRIMARIA Y
RESUCITACIÓN MATERNA
• A. Asegurar una vía aérea permeable con estabilización
cervical.
• B. Ventilación y Oxigenación adecuada.
• C. Circulación con control de la hemorragia
• D. Déficit Neurológico :Determinar el estado de
conciencia .
• E. Exposición de la paciente , desvistiéndola
completamente, previniendo la hipotermia.

25. 25

26. 26

27. VIA AEREA Y
A CONTROL CERVICAL
• RESPIRA ESPONTANEAMENTE ?
• VIA AEREA PERMEABLE ?
• TIENE COLLARIN CERVICAL ?
• C.CERVICAL ESTABILIZADA ?

28. INTUBACION: Indicaciones
• APNEA • TEC SEVERO
• VOMITOS/ASPI • TRAUMA MAXILO
RACION FACIAL SEVERO
• QUEMADURA • UNICA
ALTERNATIVA
• CONVULSIONES

29. B RESPIRACION
• OBSTRUCCION VIA • CONTUSION PULMONAR
AEREA • R. AORTICA
• NEUMOTORAX A • R.TRAQUEOBRON
TENSION -QUIAL
• TAPONAMIENTO • R. ESOFAGICA
CARDIACO • HERNIA DIAFRAMA
• NEUMOTORAX ABIERTO TICA TRAUMATICA
• TORAX INESTABLE • CONTUSION
• HEMOTORAX MASIVO MIOCARDICA

30. NEUMOTORAX

31. C CIRCULACION
• Shock. Hipovolémico, cardiogénico,
neurogénico, séptico.
• Reposición de volumen: regla del 3 x 1. iniciando
con 1 a 2 litros (presión venosa central.)
• De no haber lesiones en columna trasladar y
tratar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

34. • decúbito supino manteniendo desplazado el útero hacia la izquierda
manualmente, siendo esta maniobra menos efectiva a partir de la 24ª
semana de gestación.
34

35. D EVALUACION
NEUROLOGICA
Conciencia Escala de Glasgow.
A Alerta
Función pupilar
V Respuesta
Función Motora verbal
D Respuesta dolor
I Inconsciente

36. E EXPOSICION DEL
PACIENTE
Completa
Columna Vertebral
Maniobra de Tres Personas

37. 37

38. EVALUACION FETAL
• Evaluación de latidos fetales: Sufrimiento o
muerte fetal.
• Evaluar sangrado vaginal :DPP, ruptura uterina
• Contracciones uterinas continuas o gran
irritabilidad del útero debe hacernos sospechar
en un desprendimiento prematuro de placenta.
• Una vez compensada la paciente debe colocarse
un monitor fetal

39. EVALUACION SECUNDARIA
• Evaluación del periné: debe incluir un examen
vaginal completo.
• La presencia de líquido vaginal obligará a pruebas
para descartar ruptura prematura de membranas
(Ferning).
• Debe hospitalizarse a toda paciente con sangrado
vaginal, irritabilidad uterina, pérdida de líquido ,
dolor abdominal, alteraciones de latidos fetales.
• Ecografía.

40. EVALUACION SECUNDARIA
• Estudios radiográficos indicados pues los
beneficios exceden los riesgos fetales.
• Exámenes de laboratorio: hemoglobina,
hematocrito grupo sanguíneo oximetría de pulso,
determinaciones de CO2 y gases en sangre
arterial, (recordar que pueden encontrarse
valores bajos de bicarbonato en sangre en la
paciente gestante.)

41. EVALUACION TERCIARIA
PATOLOGIA OBSTETRICA ESPECIFICA
• RUPTURA UTERINA: puede presentar :
Hemorragia masiva con shock, o signos simples de
hipovolemia ,abdomen agudo , sufrimiento fetal,
o ausencia de latidos fetales.
En una radiografía puede observarse
extremidades fetales extendidas, posición fetal
anormal y aire libre intraperitoneal.
Conducta: Exploración quirúrgica.

42. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
es la causa obstétrica mas importante de muerte fetal,
Puede presentarse incluso después de un
traumatismo leve.
SINTOMATOLOGÍA:
- Sangrado vaginal -Dolor abdominal
- Irritabilidad o tetania - Shock
- Crecimiento uterino

43. OTRAS COMPLICACIONES
• Aborto.
• Parto pre termino.
• Ruptura de embranas.
• Embolismo de líquido amniótico.
• Coagulopatía de consumo.
• Isoinmunización. (Colocar vacuna anti D en pacientes RH
negativas no sensibilizadas)

44. CESAREA DE EMERGENCIA
• Cuando no hay respuesta a
las maniobras de
resucitación y el feto es
posiblemente viable.
• Hay mejores probabilidades
de éxito si se realiza dentro
de los 4 a 5 minutos después
del paro. Si la causa es
hipovolemia, el tiempo es
menor.
• La salida del feto facilita las
maniobras de resucitación.

45. TRAUMATISMO
EN GESTANTES
EVALUACION FETAL REVISION SECUNDARIA
REVISION PRIMARIA
SOPORTE VITAL LATIDOS FETALES EXAMEN FISICO COMPLEMENTARIO
ABCDE DINAMICA UTERINA EXAMEN VAGINAL COMPLETO
ALTURA UTERINA
MONITORIZACION CONTINUA
REPOSICION DE VOLUMEN EXAMENES DE LABORATORIO
DECUBITO LATERAL RADIOGRAFIAS
OXIGENOTERAPIA ECOGRAFIAS
LAVADO PERITONEAL

46. ATENCION PRE
HOSPITALARIA
Estabilización del cuello y Posición DecúbitoLateral izdo
Columna.

47. Activación del sistema de emergencia Ambulancias Equipadas

48. Llegada al Centro Hospitalario

50. ATENCION PRE HOSPITALARIA
1. Control precoz de la vía aérea.
2. Taponamiento de hemorragias externas.
3. Colocación en decúbito lateral izquierdo.
4. Elevación de las caderas con almohadilla.
5. Infusión agresiva de líquidos.
6. Oxigenoterapia.
7. Analgesia.
8. Inmovilización.
9. Transporte.
10. Alerta al Hospital receptor.

51. Yo Solo Curé sus
Heridas...
...Dios las Sanó.
Ambrosio Pare