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Capítulo 1


                            ANATOMÍA DEL APARATO
                              GENITAL FEMENINO
                                      Parrondo P, Pérez-Medina T, Álvarez-Heros J




Genitales externos                                            La separación de los labios permite observar el vestíbulo
                                                              y el meato uretral, a unos 2 cm por debajo del clítoris.
La vulva está constituida por aquellas partes del aparato     En el vestíbulo vaginal se halla el himen, los conductos
genital femenino que son visibles en la región perineal       de Skene y de Bartholino. El himen es una membrana
(figura 1).                                                    cutáneo mucosa, delgada y vascularizada, que separa la
                                                              vagina del vestíbulo, presentando una gran variabilidad
El monte de Venus es una prominencia adiposa que está         respecto a su grosor, forma y tamaño. Los conductos de
situada por encima de la sínfisis del pubis a partir de la     las glándulas de Skene desembocan a ambos lados del
cual se originan dos pliegues longitudinales de piel cons-    meato uretral (figura 2). Los conductos de las glándulas
tituyendo los labios mayores, que rodean a su vez a los la-   de Bartholino se hallan a ambos lados del vestíbulo, a
bios menores, formados por unos pliegues cutáneos             nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendi-
delgados y pigmentados, con abundantes glándulas se-          dura que separa el himen de los labios menores.
báceas y sudoríparas, que carecen de folículos pilosos.
Los labios menores se unen por delante formando el
prepucio del clítoris mientras que por la parte posterior
se fusionan formando parte de la horquilla perineal. El       Genitales internos
clítoris es un órgano eréctil de pequeño tamaño situado
en el borde inferior de la sínfisis del pubis, formado por     Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y
los cuerpos cavernosos y sus envolturas.                      las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el




                 Figura 1: genitales externos                                Figura 2: Conductos de Skene.



                                                                                                                  [ 15 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)




Figura 3: Útero, trompas y ovarios                              Figura 4: Partes de las trompas de Falopio




resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga   OVARIO
urinaria y la uretra.
                                                                Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en
                                                                el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca
ÚTERO
                                                                primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los
Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y                vasos obturadores, mientras que por su borde posterior
cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrecha-      desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo su-
miento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello      perior del ovario está en contacto con la trompa mientras
uterino presenta una porción supravaginal (2/3) y una           que el polo inferior está orientado hacia el útero y fijado
porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca,          a él por el ligamento útero ovárico (figura 5). Por su
que muestra en su superficie el orificio cervical externo         borde anterior se encuentra unido a la hoja posterosu-
con un labio anterior y otro posterior. Este orificio cons-      perior del ligamento ancho por el meso del ovario que
tituye un extremo del conducto del cuello uterino,              es por donde llega la inervación y vascularización ovárica
abierto por el otro lado en la cavidad uterina.                 (figura 6).
El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en
sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas      VAGINA
de Falopio (figura 3). Está formado por tres capas: el en-       Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga
dometrio, que es la capa mucosa interna, el miometrio,          y el recto con una longitud media de 10-12cm (figura
que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta       7). Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el
peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir la       vestíbulo entre los labios menores. Alrededor de la por-
cara superior de la vejiga, formando el espacio úterove-        ción intravaginal del cuello uterino se forman los fondos
sical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y      de saco de la vagina constituidos por un fondo de saco
la porción superior del cérvix extendiéndose hasta el           posterior, más profundo, otro anterior, y dos laterales. La
recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco         pared posterior de la vagina es más larga, unos 11 cm,
de Douglas.                                                     mientras que la anterior mide unos 8 cm.

TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO                                   VEJIGA URINARIA
Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, co-          Tiene forma de tetraedro. Está situada por detrás de
munican las cavidades uterina y peritoneal. Están situa-        la sínfisis del pubis y por delante del útero y de la va-
das en el borde superior libre del ligamento ancho(             gina. Los uréteres llegan a la misma por los dos án-
mesosálpinx), entre los ligamentos redondo y úteroová-          gulos posterolaterales mientras que su ángulo inferior
rico. Podemos dividirlas en tres zonas: la porción inters-      se prolonga a la uretra. Su superficie superior se halla
ticial de ≈ 1 cm, que es la que se introduce en los cuernos     tapizada en toda su extensión por el peritoneo, en
uterinos y se abre en la cavidad, la porción ístmica, de 2-     contacto con el cuerpo y cuello uterino, formando así
4 cm y la porción ampular, que es la zona más gruesa que        el fondo de saco anterior o plica vesicouterina (figura
termina en forma de embudo en las fimbrias denomi-               8). El espacio de Retzius se sitúa entre el pubis y la
nándose pabellón y constituyendo la zona de contacto            vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extraperi-
entre trompa y ovario (figura 4).                                toneal.

[ 16 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO




Figura 5: ligamento útero ovárico                              Figura 6: Ligamento Uteroovárico y meso ovárico




URÉTER                                                         El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática y sus
El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de la      ramas se abren en abanico fijándose en las caras laterales
bifurcación de la arteria ilíaca común y alcanza el suelo      de los segmentos sacros inferiores y cóccix.
pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de    El plano músculo aponeurótico medio, también llamado
la espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro,   diafragma urogenital, se encuentra atravesado por la ure-
por debajo del ligamento ancho y entre las arterias ute-       tra y la vagina. Está formado por una capa superior y
rinas y vaginal, para alcanzar el fórnix vaginal lateral. En   otra inferior que recubren los músculos perineales profun-
este punto se encuentra a 2 cm del cérvix. Después as-         dos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan
ciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono      en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de
vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (figu-      la uretra y los vasos y nervios pudendos.
ras 9 y 10 ).

PERINÉ
El periné se halla limitado hacia delante por el arco pú-
bico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tu-
berosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos
sacrociáticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga
una forma romboidal. La línea transversa que une las tu-
berosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo
anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma
urogenital, y un triángulo posterior o anorrectal donde
están las fosas isquiorrectales.
El periné anterior está formado por tres planos muscu-
loaponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y
un plano superficial.
El plano profundo o diafragma pélvico (figura 11) está
constituido por una formación músculo tendinosa con
forma de embudo que sirve de sujeción a las vísceras pél-
vicas y abdominales. Incluye el músculo elevador del ano
y el músculo coccígeo, recubiertos por una capa superior
y otra inferior de fascia.
El músculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas
descendentes y horizontales del pubis, espina ciática,
aponeurosis del obturador interno y bordes del cóxis. Sus
fibras se dirigen a la línea media y se entrecruzan con las
del lado opuesto.                                                                       Figura 7: Vagina



                                                                                                                      [ 17 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)




Figura 8: Plica vesicouterina                                   Figura 9: Ureter cubierto peritoneo


El plano músculo aponeurótico superficial incluye el             Los ligamentos anchos parten de la pared pélvica lateral
músculo esfínter anal externo, los músculos isquiocavernosos,   formando dos amplias alas que rodean al útero divi-
que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan         diendo la cavidad pélvica en un compartimento anterior
insertándose en las caras superior y lateral del clítoris,      y otro posterior. Su borde superior rodea la trompa de
los músculos perineales transversos superficiales que se ex-     Falopio, continuándose bajo el nombre de ligamentos
tienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática      infundibulopélvicos (figura 14). Por debajo es posible
hasta el rafe que va del ano a la comisura vulvar y los         palpar los vasos uterinos y el uréter discurre por su borde
músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior        inferior (figura 15). Entre las dos capas de peritoneo (fi-
de la vagina y la terminación de la uretra.                     gura 16) se encuentra tejido adiposo, ovárico, el parame-
                                                                trio, estructuras vestigiales como el epoóforo, el
El triángulo anal contiene el conducto anal y sus esfín-
                                                                paraoóforo, que a veces se llena de liquido (figura 17) el
teres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales,
                                                                conducto de Gartner, los vasos uterinos y ováricos, los
que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los
                                                                linfáticos y los nervios.
vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y
nervios pudendos internos.                                      Los ligamentos úterosacros (figura 18) unen la porción su-
                                                                perior del cérvix con las zonas laterales del sacro.
FIJACIÓN DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS                               Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt (figura 19)
                                                                están formados por tejido fibroso denso y fibras muscu-
El útero se fija gracias a numerosas estructuras peritone-
                                                                lares lisas, extendiéndose desde la cara lateral del istmo
ales, ligamentosa, fibrosa y fibromusculares (figura 12).
                                                                uterino a la pared de la pelvis. Constituyen una gruesa
Los ligamentos redondos (figura 13) son prolongaciones           capa de tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos.
aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos           Los ligamentos cardinales se unen a la fascia úterovagi-
hacia abajo, siguiendo el conducto inguinal, para termi-        nal y a la fascia endopélvica vesical. Por detrás, se unen
nar en los labios mayores.                                      con los ligamentos úterosacros. Todos juntos forman los
                                                                ligamentos suspensores del útero o retinacula uteri




                                                                Irrigación sanguínea de la pelvis
                                                                Las vísceras pélvicas se hallan irrigadas por las ramas hi-
                                                                pogástricas de las arterias iliacas comunes, a excepción
                                                                de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra
                                                                media.
                                                                Las arterias ováricas son ramas directas de la aorta.
                                                                Nacen a un nivel variable, en un intervalo comprendido
                                                                entre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior.
                                                                Se dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al mús-
Figura 10: Ureter fijados Vasoloop                              culo psoas mayor y al uréter. Entran en la pelvis cru-


[ 18 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO




                                                  Figura 11: Diafragma pélvico



zando la arteria iliaca común antes de su bifurcación, y           La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria
penetran en el ligamento ancho. Irrigan el ovario, ade-            mesentérica inferior, anastomosándose con los vasos
más de anastomosarse con las ramas ováricas de las ar-             hemorroidales medios de la arteria hipogástrica y las
terias uterinas, e irrigar también la trompa, el uréter y el       ramas hemorroidales inferiores de la arteria pudenda
ligamento redondo.                                                 interna.




                                                   Figura 12: Fijaciones útero



                                                                                                                    [ 19 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)




Figura 13: Ligamento redondo.                                    Figura 14: Infundibulopélvico.




Figura 15: Ureter y vena ovarica                                 Figura 16: Ligamento ancho




Figura 17: Ovario y quiste para ovario                           Figura 18: Ligamentos uterosacros



La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y repre-   superior. La arteria iliaca común izquierda es cruzada,
senta el segmento pélvico atrofiado del tronco aórtico.           además, por el colon sigmoide y el mesocolon, y por el
                                                                 extremo terminal de la arteria mesentérica inferior.
Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta (figura
20) y se dividen en la arteria iliaca externa y la arteria       La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la por-
hipogástrica o iliaca interna aproximadamente a nivel            ción antero interna del músculo psoas, hasta el arco cru-
del borde inferior de la quinta vértebra lumbar (figura           ral donde se convierte en arteria femoral.
21). La arteria iliaca común derecha es cruzada por los
vasos ováricos, el uréter (figura 22) y las fibras nerviosas       La arteria hipogástrica o iliaca interna se origina a nivel
simpáticas que descienden hacia el plexo hipogástrico            de la articulación lumbosacra y desciende hasta el borde


[ 20 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO




                                                                Figura 20: Aorta e iliacas comunesl


                     Figura 19: Retinaculi uteri




superior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas
que en su mayoría nacen de dos troncos; uno anterior y
otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas
parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y
la arteria glútea superior. El tronco anterior produce
ramas parietales; obturadora, glútea inferior y pudenda
interna y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal
media, uterina y vaginal.
La arteria obturadora discurre sobre la aponeurosis del
obturador interno, entre el nervio obturador que está por
arriba y la vena que está por debajo (figura 23). Produce        Figura 21: Iliaca comun externa e interna o hipogastrica siendo ligada
ramas iliacas, vesicales, púbicas y ramas que irrigan es-
tructuras óseas, anastomosándose con ramas de la arteria
epigástrica inferior y de la arteria iliaca externa.
                                                                y lateral de la vejiga, la más inferior de las cuales se llama,
La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis,
                                                                a veces, arteria vesical media.
desde la hipogástrica hasta el ombligo. En el adulto sólo
es permeable su tramo pélvico, dando numerosas ramas            La arteria uterina procede de la rama anterior de la ar-
vesicales superiores que se ramifican en la pared superior       teria hipogástrica. Después de penetrar en el ligamento




Figura 22: Ureter cruzando vasos iliacos                        Figura 23: Fosa obsturatriz. Arteria y nervio cruzando



                                                                                                                                 [ 21 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)




                                                                    Figura 24: Irrigación genitales internos




ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del para-          arriba, por los bordes laterales del útero. La arteria ute-
metrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel           rina termina produciendo una rama tubárica y una rama
del istmo uterino produce una rama cervical descen-                ovárica que se anastomosa con la arteria ovárica a nivel
dente, pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia        del mesoovario (figuras 24 y 25).




                                                  Figura 25: Irrigación pelvis



[ 22 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO



                                                                Vasos linfáticos pélvicos
                                                                Los ganglios linfáticos pélvicos reciben vasos linfáticos
                                                                procedentes de los órganos de la pelvis y de la región in-
                                                                guinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido
                                                                paralelo al de los vasos sanguíneos principales y reciben
                                                                el mismo nombre que estos (figura 28).
                                                                Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos
                                                                iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben
                                                                vasos linfáticos de la región inguinal, de la pared del ab-
                                                                domen, de la vejiga, del clítoris, del cérvix uterino y de
                                                                los ganglios iliacos internos.
Figura 26: Bifurcación ilíaca y uréter                          Los ganglios hipogástricos, grupo iliaco interno, se hallan
                                                                junto a las venas hipogástricas, siendo su número y lo-
                                                                calización variables. Reciben vasos aferentes de los gan-
En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla       glios iliacos externos, del útero, de la vejiga, de la vagina
en íntima relación con el uréter, cruzándolo por delante        y de la porción inferior del recto.
y por encima, a unos 2 cm del cérvix uterino (figura 26).        Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la cara
La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogás-        media y lateral de los vasos iliacos comunes, inmediata-
trica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales su-    mente por debajo de la bifurcación aórtica. Reciben
periores. Se dirige por detrás del uréter hacia la porción      vasos linfáticos aferentes procedentes de los ganglios ilia-
superior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas        cos externos, internos y de las vísceras. Los linfáticos efe-
descendentes de la arteria uterina, formando una red            rentes van a desembocar en los ganglios periaórticos.
vascular que rodea la vagina.                                   La cadena ganglionar periaórtica se halla por delante y la-
La arteria glútea inferior es una de las ramas terminales       teralmente en relación con la aorta. Estos ganglios des-
de la arteria hipogástrica. Irriga el músculo glúteo mayor      embocan en los troncos lumbares que van a parar al
y los músculos de la cara posterior del muslo.                  conducto torácico.

La arteria pudenda interna es la arteria del periné y de        Ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los ganglios de
los órganos genitales externos (figura 27). Abandona la          la vena safena drenan la extremidad inferior. Los ganglios
pelvis a través del orificio ciático mayor, y, acompañado        de la vena circunfleja superficial drenan la cara pósterola-
por sus venas y por el nervio pudendo, penetra en un            teral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena pu-
canal fibroso (Canal de Alcock), formado por las fascias         denda externa superficial drenan los genitales externos, el
que recubren el músculo obturador interno. Entre las            tercio inferior de la vagina, el periné y la región perineal.
ramas de la arteria pudenda interna tenemos:                    Ganglios linfáticos inguinales profundos. Generalmente si-
   - Las arterias hemorroidales inferiores: En número va-       tuados junto a los vasos femorales. Pueden estar situados
     riable (1, 2 o 3) se dirigen a través de la fosa isquio-   junto a la cara media de la femoral, por encima y por de-
     rrectal a irrigar el conducto anal, el ano y la zona       bajo de su punto de unión a la safena. Los ganglios fe-
     perineal.                                                  morales profundos, situados en posición más elevada, se
                                                                encuentran junto al orificio del conducto femoral (gan-
   - La arteria perineal, que se separa de la pudenda in-       glio de Cloquet o de Rosenmüller).
     terna enfrente del borde posterior del músculo
     transverso superficial del periné. Irriga los músculos
     isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales
     transversos. Las ramas terminales de la arteria pe-
                                                                Inervación de los genitales internos
     rineal, o arterias labiales posteriores, atraviesan la
                                                                Los órganos pélvicos se hallan inervados por el sistema au-
     fascia de Colles para acabar irrigando los labios
                                                                tónomo. ( figura 29) A nivel de la bifurcación aórtica se
     mayores y menores.
                                                                encuentra el plexo hipogástrico superior o nervio presacro.
   - La arteria del clítoris discurre por el interior del       Existe un plexo hipogástrico medio, situado por debajo del
     músculo perineal transverso profundo y del esfínter        promontorio sacro, que no es constante. El plexo hipogás-
     de la uretra membranosa, dando finalmente cuatro            trico inferior o nervios hipogástricos proceden del plexo hi-
     ramas que irrigan el tejido eréctil del comparti-          pogástrico medio. Estos nervios se sitúan a nivel de los
     mento perineal superficial.                                 ligamentos úterosacros, para dirigirse hacia delante hasta


                                                                                                                        [ 23 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)




                                                    Figura 27: Arterias región perineal


                                                                        la porción superior de la vagina. En las cercanías de la va-
                                                                        gina reciben el nombre de plexos pélvicos.
                                                                        El plexo pélvico se divide en plexos secundarios: el plexo
                                                                        rectal, que inerva el recto, el plexo úterovaginal, que inerva
                                                                        la cara interna de las trompas de Falopio, el útero, la va-
                                                                        gina y el tejido eréctil del bulbo vestibular, y el plexo ve-
                                                                        sical, que inerva la vejiga.
                                                                        Los plexos ováricos proceden de los plexos aórtico y renal,
                                                                        que acompañan a los vasos ováricos para inervar los ova-
                                                                        rios, la cara externa de la trompa de Falopio y los liga-
                                                                        mentos anchos.



                                                                        Inervación de los
                                                                        genitales externos y el periné
                                                                        Los músculos y tejidos del periné se hallan inervados
                                                                        principalmente por el nervio pudendo.
                                                                        El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de
                                                                        los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas:
                                                                        El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal
                                                                        externo y la piel del periné, el nervio perineal, con una
                                                                        rama profunda y otra superficial. La rama profunda in-
                                                                        erva el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano,
                                                                        los músculos perineales superficial y profundo, los is-
                                                                        quiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfínter de la ure-
                                                                        tra membranosa. La rama superficial se divide en los
         Figura 28: linfáticos genitales internos                       nervios labiales posterior, medio y lateral. La tercera

[ 24 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO




                                           Figura 29: inervacion organos pelvicos




rama del nervio pudendo es el nervio dorsal del clítoris,        maño y forma varía de una mujer a otra e incluso en la
para inervar el glande del clítoris.                             misma mujer en las distintas épocas de su vida.
                                                                 En la mujer adulta adopta la forma de una eminencia
                                                                 semiesférica con su parte plana adaptada a la pared to-
Glándula mamaria                                                 rácica y situada a ambos lados de la región esternal, ocu-
                                                                 pando longitudinalmente el intervalo comprendido
Es una glándula exocrina de origen ectodérmico. Su ta-           entre la 2ª a la 7ª costilla y lateralmente desde la línea




                                             Figura 30: Inervación pelvis ovario



                                                                                                                      [ 25 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)


                                                              llamadas lóbulos mamarios organizados radialmente en
                                                              torno al pezón. Un conducto único de gran tamaño, el
                                                              conducto lactífero, drena cada lóbulo a través de un ori-
                                                              ficio independiente sobre la superficie del pezón. In-
                                                              mediatamente antes de la apertura en superficie, el
                                                              conducto forma una dilatación llamada seno lactífero.
                                                              Cada lóbulo mamario está dividido en un número va-
                                                              riable de lobulillos mamarios, cada uno de los cuales
                                                              consta de un sistema de conductos alveolares.

                                                              VASCULARIZACIÓN
                                                              La mama recibe su aporte sanguíneo a través de tres vías
                                                              principales:
                                                                1) Arteria mamaria interna (rama de la subclavia):
                                                                   contribuye con más del 50% del aporte total. Irriga
                                                                   el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la
         Figura 31: Ligamentos y músculos de la mama               mama y la piel vecina.
                                                                2) Arteria torácica inferior (rama de la axilar): También
                                                                   llamada arteria mamaria externa. Irriga fundamental-
paraesternal hasta la línea axilar anterior.                       mente el pectoral mayor. Emite ramas mamarias ex-
                                                                   ternas que constituyen la segunda fuente de irrigación.
En la porción más prominente de su cara convexa, se en-
cuentra una eminencia de aspecto papilar, el pezón, de su-      3) Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta):
perficie rugosa y con pequeñas depresiones que                      se dirigen de atrás hacia delante para acabar anas-
representan la zona de desembocadura independiente de              tomosándose con las arterias intercostales anterio-
12 a 20 conductos galactóforos. El pezón aparece rodeado           res (ramas de la mamaria interna). También emiten
por la areola, que es la zona cutánea anular que difiere de         ramas perforantes que penetran en el espesor de la
la piel del resto de la mama por ser más delgada y pigmen-         glándula mamaria.
tada. Además, no descansa sobre tejido adiposo sino sobre     El retorno venoso sigue el mismo componente que el
un conjunto de fibras musculares lisas en disposición cir-     arterial destacando:
cular y radial que constituyen el músculo areolar o de Sap-
                                                                1) Red superficial a través de las venas perforantes.
pey. Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso
con múltiples prominencias correspondientes a glándulas         2) Red profunda formada por la vena mamaria in-
sebáceas denominadas tubérculos de Morgagni.                       terna (termina en el tronco braquiocefálico), vena
                                                                   axilar y venas intercostales posteriores, que se co-
Profundamente, la glándula mamaria se apoya en su                  munican con las venas vertebrales desembocando
mayor parte sobre el músculo pectoral mayor y, en una              en la vena ácigos.
pequeña zona de su porción más externa, en el músculo
serrato mayor. Los límites superficiales de la mama sólo
                                                              INERVACIÓN
tienen entidad a nivel inferior con el surco submamario.
                                                              La piel que recubre la glándula recibe inervación de los
En la porción súperoexterna, el cuerpo glandular pre-
                                                              6 primeros nervios intercostales. Destaca la rica inerva-
senta una prolongación hacia la axila de tamaño variable
                                                              ción del complejo areola-pezón.
denominada cola de Spencer.
                                                              La inervación simpática alcanza la glándula junto al sis-
La glándula mamaria está separada de la piel por tejido       tema vascular.
adiposo excepto en el complejo areola-pezón. El tejido
adiposo está atravesado por unos cordones de tejido co-
                                                              DRENAJE LINFÁTICO
nectivo que van desde la capa profunda de la dermis a la
hoja anterior de la fascia superficial que envuelve la glán-   Es importante reseñar la gran cantidad de anastomosis lin-
dula, constituyendo los ligamentos de Cooper, que semi-       fáticas existentes y las grandes variaciones anatómicas in-
compartimentalizan las estructuras mamarias.                  dividuales. Podemos diferenciar cuatro vías principales:
Microscópicamente, la mama está considerada una                 1) Vía axilar: Vía fundamental de drenaje mamario.
glándula sudorípara cutánea modificada. Cada mama                  Recibe el drenaje de la porción superior y externa
consta de 15 a 20 unidades glandulares independientes              de la mama. Se considera que el drenaje linfático


[ 26 ]
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO


   de esta vía se realiza escalonadamente pudiendo di-
   ferenciar tres niveles:
                                                          Lecturas recomendadas
   Nivel I: Comprende los ganglios que están por          - González Merlo J. Anatomía e Histología del Aparato Genital fe-
   fuera del borde externo del pectoral menor.              menino. Ed Salvat, 1986.

   Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrás    - Guzmán López S, Guzmán López, A. Tratado de Ginecología,
   del pectoral menor, aproximadamente a la altura          Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed Pan-
   de la desembocadura de la vena mamaria externa           americana, 2003.
   en la vena axilar.                                     - Kässer O, Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecológi-
                                                            cas. Ed Marban, 2003.
   Nivel III: Los ganglios del vértice de la axila o
   grupo subclavicular, es decir, aquellos situados por   - Lombardía Prieto J, Rodríguez Prieto I, Carreira Gómez MC. La
   dentro del borde superior del pectoral menor.            mama paso a paso. Ed Ergon, 2002.
                                                          - Rouviére H, Delmas A. Anatomía Humana. Tomo II. Ed Masson,
2) Vía mamaria interna: Siguen el trayecto de los
                                                            1991.
   vasos del mismo nombre. Drenan directamente en
   las venas yugular o subclavia o indirectamente en      - Sobotta. Atlas de Anatomía. Tomo II. Ed Panamericana, 1993.
   el sistema venoso a través del conducto torácico o     - Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histología funcional.
   gran vena linfática.                                     Ed Churchill livingstone, 1996.

3) Vía supraclavicular: Confluyen en un grupo de gan-      - Novak Ginecología Editorial McGraw-Hill Interamericana Mexico
   glios inmersos en el tejido graso supraclavicular.       1997.

4) Vía intercostal posterior.




                                                                                                                      [ 27 ]

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1 anatomia del-aparto_genital_femenino

  • 1. Capítulo 1 ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Parrondo P, Pérez-Medina T, Álvarez-Heros J Genitales externos La separación de los labios permite observar el vestíbulo y el meato uretral, a unos 2 cm por debajo del clítoris. La vulva está constituida por aquellas partes del aparato En el vestíbulo vaginal se halla el himen, los conductos genital femenino que son visibles en la región perineal de Skene y de Bartholino. El himen es una membrana (figura 1). cutáneo mucosa, delgada y vascularizada, que separa la vagina del vestíbulo, presentando una gran variabilidad El monte de Venus es una prominencia adiposa que está respecto a su grosor, forma y tamaño. Los conductos de situada por encima de la sínfisis del pubis a partir de la las glándulas de Skene desembocan a ambos lados del cual se originan dos pliegues longitudinales de piel cons- meato uretral (figura 2). Los conductos de las glándulas tituyendo los labios mayores, que rodean a su vez a los la- de Bartholino se hallan a ambos lados del vestíbulo, a bios menores, formados por unos pliegues cutáneos nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendi- delgados y pigmentados, con abundantes glándulas se- dura que separa el himen de los labios menores. báceas y sudoríparas, que carecen de folículos pilosos. Los labios menores se unen por delante formando el prepucio del clítoris mientras que por la parte posterior se fusionan formando parte de la horquilla perineal. El Genitales internos clítoris es un órgano eréctil de pequeño tamaño situado en el borde inferior de la sínfisis del pubis, formado por Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y los cuerpos cavernosos y sus envolturas. las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el Figura 1: genitales externos Figura 2: Conductos de Skene. [ 15 ]
  • 2. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 3: Útero, trompas y ovarios Figura 4: Partes de las trompas de Falopio resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga OVARIO urinaria y la uretra. Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca ÚTERO primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y vasos obturadores, mientras que por su borde posterior cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrecha- desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo su- miento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello perior del ovario está en contacto con la trompa mientras uterino presenta una porción supravaginal (2/3) y una que el polo inferior está orientado hacia el útero y fijado porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca, a él por el ligamento útero ovárico (figura 5). Por su que muestra en su superficie el orificio cervical externo borde anterior se encuentra unido a la hoja posterosu- con un labio anterior y otro posterior. Este orificio cons- perior del ligamento ancho por el meso del ovario que tituye un extremo del conducto del cuello uterino, es por donde llega la inervación y vascularización ovárica abierto por el otro lado en la cavidad uterina. (figura 6). El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas VAGINA de Falopio (figura 3). Está formado por tres capas: el en- Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga dometrio, que es la capa mucosa interna, el miometrio, y el recto con una longitud media de 10-12cm (figura que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta 7). Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir la vestíbulo entre los labios menores. Alrededor de la por- cara superior de la vejiga, formando el espacio úterove- ción intravaginal del cuello uterino se forman los fondos sical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y de saco de la vagina constituidos por un fondo de saco la porción superior del cérvix extendiéndose hasta el posterior, más profundo, otro anterior, y dos laterales. La recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco pared posterior de la vagina es más larga, unos 11 cm, de Douglas. mientras que la anterior mide unos 8 cm. TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO VEJIGA URINARIA Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, co- Tiene forma de tetraedro. Está situada por detrás de munican las cavidades uterina y peritoneal. Están situa- la sínfisis del pubis y por delante del útero y de la va- das en el borde superior libre del ligamento ancho( gina. Los uréteres llegan a la misma por los dos án- mesosálpinx), entre los ligamentos redondo y úteroová- gulos posterolaterales mientras que su ángulo inferior rico. Podemos dividirlas en tres zonas: la porción inters- se prolonga a la uretra. Su superficie superior se halla ticial de ≈ 1 cm, que es la que se introduce en los cuernos tapizada en toda su extensión por el peritoneo, en uterinos y se abre en la cavidad, la porción ístmica, de 2- contacto con el cuerpo y cuello uterino, formando así 4 cm y la porción ampular, que es la zona más gruesa que el fondo de saco anterior o plica vesicouterina (figura termina en forma de embudo en las fimbrias denomi- 8). El espacio de Retzius se sitúa entre el pubis y la nándose pabellón y constituyendo la zona de contacto vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extraperi- entre trompa y ovario (figura 4). toneal. [ 16 ]
  • 3. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Figura 5: ligamento útero ovárico Figura 6: Ligamento Uteroovárico y meso ovárico URÉTER El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática y sus El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de la ramas se abren en abanico fijándose en las caras laterales bifurcación de la arteria ilíaca común y alcanza el suelo de los segmentos sacros inferiores y cóccix. pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de El plano músculo aponeurótico medio, también llamado la espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro, diafragma urogenital, se encuentra atravesado por la ure- por debajo del ligamento ancho y entre las arterias ute- tra y la vagina. Está formado por una capa superior y rinas y vaginal, para alcanzar el fórnix vaginal lateral. En otra inferior que recubren los músculos perineales profun- este punto se encuentra a 2 cm del cérvix. Después as- dos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan ciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (figu- la uretra y los vasos y nervios pudendos. ras 9 y 10 ). PERINÉ El periné se halla limitado hacia delante por el arco pú- bico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tu- berosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociáticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga una forma romboidal. La línea transversa que une las tu- berosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y un triángulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales. El periné anterior está formado por tres planos muscu- loaponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial. El plano profundo o diafragma pélvico (figura 11) está constituido por una formación músculo tendinosa con forma de embudo que sirve de sujeción a las vísceras pél- vicas y abdominales. Incluye el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo, recubiertos por una capa superior y otra inferior de fascia. El músculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina ciática, aponeurosis del obturador interno y bordes del cóxis. Sus fibras se dirigen a la línea media y se entrecruzan con las del lado opuesto. Figura 7: Vagina [ 17 ]
  • 4. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 8: Plica vesicouterina Figura 9: Ureter cubierto peritoneo El plano músculo aponeurótico superficial incluye el Los ligamentos anchos parten de la pared pélvica lateral músculo esfínter anal externo, los músculos isquiocavernosos, formando dos amplias alas que rodean al útero divi- que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan diendo la cavidad pélvica en un compartimento anterior insertándose en las caras superior y lateral del clítoris, y otro posterior. Su borde superior rodea la trompa de los músculos perineales transversos superficiales que se ex- Falopio, continuándose bajo el nombre de ligamentos tienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática infundibulopélvicos (figura 14). Por debajo es posible hasta el rafe que va del ano a la comisura vulvar y los palpar los vasos uterinos y el uréter discurre por su borde músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior inferior (figura 15). Entre las dos capas de peritoneo (fi- de la vagina y la terminación de la uretra. gura 16) se encuentra tejido adiposo, ovárico, el parame- trio, estructuras vestigiales como el epoóforo, el El triángulo anal contiene el conducto anal y sus esfín- paraoóforo, que a veces se llena de liquido (figura 17) el teres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales, conducto de Gartner, los vasos uterinos y ováricos, los que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los linfáticos y los nervios. vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y nervios pudendos internos. Los ligamentos úterosacros (figura 18) unen la porción su- perior del cérvix con las zonas laterales del sacro. FIJACIÓN DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt (figura 19) están formados por tejido fibroso denso y fibras muscu- El útero se fija gracias a numerosas estructuras peritone- lares lisas, extendiéndose desde la cara lateral del istmo ales, ligamentosa, fibrosa y fibromusculares (figura 12). uterino a la pared de la pelvis. Constituyen una gruesa Los ligamentos redondos (figura 13) son prolongaciones capa de tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos. aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos Los ligamentos cardinales se unen a la fascia úterovagi- hacia abajo, siguiendo el conducto inguinal, para termi- nal y a la fascia endopélvica vesical. Por detrás, se unen nar en los labios mayores. con los ligamentos úterosacros. Todos juntos forman los ligamentos suspensores del útero o retinacula uteri Irrigación sanguínea de la pelvis Las vísceras pélvicas se hallan irrigadas por las ramas hi- pogástricas de las arterias iliacas comunes, a excepción de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra media. Las arterias ováricas son ramas directas de la aorta. Nacen a un nivel variable, en un intervalo comprendido entre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior. Se dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al mús- Figura 10: Ureter fijados Vasoloop culo psoas mayor y al uréter. Entran en la pelvis cru- [ 18 ]
  • 5. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Figura 11: Diafragma pélvico zando la arteria iliaca común antes de su bifurcación, y La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria penetran en el ligamento ancho. Irrigan el ovario, ade- mesentérica inferior, anastomosándose con los vasos más de anastomosarse con las ramas ováricas de las ar- hemorroidales medios de la arteria hipogástrica y las terias uterinas, e irrigar también la trompa, el uréter y el ramas hemorroidales inferiores de la arteria pudenda ligamento redondo. interna. Figura 12: Fijaciones útero [ 19 ]
  • 6. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 13: Ligamento redondo. Figura 14: Infundibulopélvico. Figura 15: Ureter y vena ovarica Figura 16: Ligamento ancho Figura 17: Ovario y quiste para ovario Figura 18: Ligamentos uterosacros La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y repre- superior. La arteria iliaca común izquierda es cruzada, senta el segmento pélvico atrofiado del tronco aórtico. además, por el colon sigmoide y el mesocolon, y por el extremo terminal de la arteria mesentérica inferior. Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta (figura 20) y se dividen en la arteria iliaca externa y la arteria La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la por- hipogástrica o iliaca interna aproximadamente a nivel ción antero interna del músculo psoas, hasta el arco cru- del borde inferior de la quinta vértebra lumbar (figura ral donde se convierte en arteria femoral. 21). La arteria iliaca común derecha es cruzada por los vasos ováricos, el uréter (figura 22) y las fibras nerviosas La arteria hipogástrica o iliaca interna se origina a nivel simpáticas que descienden hacia el plexo hipogástrico de la articulación lumbosacra y desciende hasta el borde [ 20 ]
  • 7. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Figura 20: Aorta e iliacas comunesl Figura 19: Retinaculi uteri superior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas que en su mayoría nacen de dos troncos; uno anterior y otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria glútea superior. El tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, glútea inferior y pudenda interna y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal. La arteria obturadora discurre sobre la aponeurosis del obturador interno, entre el nervio obturador que está por arriba y la vena que está por debajo (figura 23). Produce Figura 21: Iliaca comun externa e interna o hipogastrica siendo ligada ramas iliacas, vesicales, púbicas y ramas que irrigan es- tructuras óseas, anastomosándose con ramas de la arteria epigástrica inferior y de la arteria iliaca externa. y lateral de la vejiga, la más inferior de las cuales se llama, La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis, a veces, arteria vesical media. desde la hipogástrica hasta el ombligo. En el adulto sólo es permeable su tramo pélvico, dando numerosas ramas La arteria uterina procede de la rama anterior de la ar- vesicales superiores que se ramifican en la pared superior teria hipogástrica. Después de penetrar en el ligamento Figura 22: Ureter cruzando vasos iliacos Figura 23: Fosa obsturatriz. Arteria y nervio cruzando [ 21 ]
  • 8. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 24: Irrigación genitales internos ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del para- arriba, por los bordes laterales del útero. La arteria ute- metrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel rina termina produciendo una rama tubárica y una rama del istmo uterino produce una rama cervical descen- ovárica que se anastomosa con la arteria ovárica a nivel dente, pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia del mesoovario (figuras 24 y 25). Figura 25: Irrigación pelvis [ 22 ]
  • 9. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Vasos linfáticos pélvicos Los ganglios linfáticos pélvicos reciben vasos linfáticos procedentes de los órganos de la pelvis y de la región in- guinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguíneos principales y reciben el mismo nombre que estos (figura 28). Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben vasos linfáticos de la región inguinal, de la pared del ab- domen, de la vejiga, del clítoris, del cérvix uterino y de los ganglios iliacos internos. Figura 26: Bifurcación ilíaca y uréter Los ganglios hipogástricos, grupo iliaco interno, se hallan junto a las venas hipogástricas, siendo su número y lo- calización variables. Reciben vasos aferentes de los gan- En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla glios iliacos externos, del útero, de la vejiga, de la vagina en íntima relación con el uréter, cruzándolo por delante y de la porción inferior del recto. y por encima, a unos 2 cm del cérvix uterino (figura 26). Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la cara La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogás- media y lateral de los vasos iliacos comunes, inmediata- trica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales su- mente por debajo de la bifurcación aórtica. Reciben periores. Se dirige por detrás del uréter hacia la porción vasos linfáticos aferentes procedentes de los ganglios ilia- superior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas cos externos, internos y de las vísceras. Los linfáticos efe- descendentes de la arteria uterina, formando una red rentes van a desembocar en los ganglios periaórticos. vascular que rodea la vagina. La cadena ganglionar periaórtica se halla por delante y la- La arteria glútea inferior es una de las ramas terminales teralmente en relación con la aorta. Estos ganglios des- de la arteria hipogástrica. Irriga el músculo glúteo mayor embocan en los troncos lumbares que van a parar al y los músculos de la cara posterior del muslo. conducto torácico. La arteria pudenda interna es la arteria del periné y de Ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los ganglios de los órganos genitales externos (figura 27). Abandona la la vena safena drenan la extremidad inferior. Los ganglios pelvis a través del orificio ciático mayor, y, acompañado de la vena circunfleja superficial drenan la cara pósterola- por sus venas y por el nervio pudendo, penetra en un teral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena pu- canal fibroso (Canal de Alcock), formado por las fascias denda externa superficial drenan los genitales externos, el que recubren el músculo obturador interno. Entre las tercio inferior de la vagina, el periné y la región perineal. ramas de la arteria pudenda interna tenemos: Ganglios linfáticos inguinales profundos. Generalmente si- - Las arterias hemorroidales inferiores: En número va- tuados junto a los vasos femorales. Pueden estar situados riable (1, 2 o 3) se dirigen a través de la fosa isquio- junto a la cara media de la femoral, por encima y por de- rrectal a irrigar el conducto anal, el ano y la zona bajo de su punto de unión a la safena. Los ganglios fe- perineal. morales profundos, situados en posición más elevada, se encuentran junto al orificio del conducto femoral (gan- - La arteria perineal, que se separa de la pudenda in- glio de Cloquet o de Rosenmüller). terna enfrente del borde posterior del músculo transverso superficial del periné. Irriga los músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas terminales de la arteria pe- Inervación de los genitales internos rineal, o arterias labiales posteriores, atraviesan la Los órganos pélvicos se hallan inervados por el sistema au- fascia de Colles para acabar irrigando los labios tónomo. ( figura 29) A nivel de la bifurcación aórtica se mayores y menores. encuentra el plexo hipogástrico superior o nervio presacro. - La arteria del clítoris discurre por el interior del Existe un plexo hipogástrico medio, situado por debajo del músculo perineal transverso profundo y del esfínter promontorio sacro, que no es constante. El plexo hipogás- de la uretra membranosa, dando finalmente cuatro trico inferior o nervios hipogástricos proceden del plexo hi- ramas que irrigan el tejido eréctil del comparti- pogástrico medio. Estos nervios se sitúan a nivel de los mento perineal superficial. ligamentos úterosacros, para dirigirse hacia delante hasta [ 23 ]
  • 10. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 27: Arterias región perineal la porción superior de la vagina. En las cercanías de la va- gina reciben el nombre de plexos pélvicos. El plexo pélvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el plexo úterovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el útero, la va- gina y el tejido eréctil del bulbo vestibular, y el plexo ve- sical, que inerva la vejiga. Los plexos ováricos proceden de los plexos aórtico y renal, que acompañan a los vasos ováricos para inervar los ova- rios, la cara externa de la trompa de Falopio y los liga- mentos anchos. Inervación de los genitales externos y el periné Los músculos y tejidos del periné se hallan inervados principalmente por el nervio pudendo. El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas: El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal externo y la piel del periné, el nervio perineal, con una rama profunda y otra superficial. La rama profunda in- erva el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano, los músculos perineales superficial y profundo, los is- quiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfínter de la ure- tra membranosa. La rama superficial se divide en los Figura 28: linfáticos genitales internos nervios labiales posterior, medio y lateral. La tercera [ 24 ]
  • 11. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Figura 29: inervacion organos pelvicos rama del nervio pudendo es el nervio dorsal del clítoris, maño y forma varía de una mujer a otra e incluso en la para inervar el glande del clítoris. misma mujer en las distintas épocas de su vida. En la mujer adulta adopta la forma de una eminencia semiesférica con su parte plana adaptada a la pared to- Glándula mamaria rácica y situada a ambos lados de la región esternal, ocu- pando longitudinalmente el intervalo comprendido Es una glándula exocrina de origen ectodérmico. Su ta- entre la 2ª a la 7ª costilla y lateralmente desde la línea Figura 30: Inervación pelvis ovario [ 25 ]
  • 12. Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) llamadas lóbulos mamarios organizados radialmente en torno al pezón. Un conducto único de gran tamaño, el conducto lactífero, drena cada lóbulo a través de un ori- ficio independiente sobre la superficie del pezón. In- mediatamente antes de la apertura en superficie, el conducto forma una dilatación llamada seno lactífero. Cada lóbulo mamario está dividido en un número va- riable de lobulillos mamarios, cada uno de los cuales consta de un sistema de conductos alveolares. VASCULARIZACIÓN La mama recibe su aporte sanguíneo a través de tres vías principales: 1) Arteria mamaria interna (rama de la subclavia): contribuye con más del 50% del aporte total. Irriga el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la Figura 31: Ligamentos y músculos de la mama mama y la piel vecina. 2) Arteria torácica inferior (rama de la axilar): También llamada arteria mamaria externa. Irriga fundamental- paraesternal hasta la línea axilar anterior. mente el pectoral mayor. Emite ramas mamarias ex- ternas que constituyen la segunda fuente de irrigación. En la porción más prominente de su cara convexa, se en- cuentra una eminencia de aspecto papilar, el pezón, de su- 3) Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta): perficie rugosa y con pequeñas depresiones que se dirigen de atrás hacia delante para acabar anas- representan la zona de desembocadura independiente de tomosándose con las arterias intercostales anterio- 12 a 20 conductos galactóforos. El pezón aparece rodeado res (ramas de la mamaria interna). También emiten por la areola, que es la zona cutánea anular que difiere de ramas perforantes que penetran en el espesor de la la piel del resto de la mama por ser más delgada y pigmen- glándula mamaria. tada. Además, no descansa sobre tejido adiposo sino sobre El retorno venoso sigue el mismo componente que el un conjunto de fibras musculares lisas en disposición cir- arterial destacando: cular y radial que constituyen el músculo areolar o de Sap- 1) Red superficial a través de las venas perforantes. pey. Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso con múltiples prominencias correspondientes a glándulas 2) Red profunda formada por la vena mamaria in- sebáceas denominadas tubérculos de Morgagni. terna (termina en el tronco braquiocefálico), vena axilar y venas intercostales posteriores, que se co- Profundamente, la glándula mamaria se apoya en su munican con las venas vertebrales desembocando mayor parte sobre el músculo pectoral mayor y, en una en la vena ácigos. pequeña zona de su porción más externa, en el músculo serrato mayor. Los límites superficiales de la mama sólo INERVACIÓN tienen entidad a nivel inferior con el surco submamario. La piel que recubre la glándula recibe inervación de los En la porción súperoexterna, el cuerpo glandular pre- 6 primeros nervios intercostales. Destaca la rica inerva- senta una prolongación hacia la axila de tamaño variable ción del complejo areola-pezón. denominada cola de Spencer. La inervación simpática alcanza la glándula junto al sis- La glándula mamaria está separada de la piel por tejido tema vascular. adiposo excepto en el complejo areola-pezón. El tejido adiposo está atravesado por unos cordones de tejido co- DRENAJE LINFÁTICO nectivo que van desde la capa profunda de la dermis a la hoja anterior de la fascia superficial que envuelve la glán- Es importante reseñar la gran cantidad de anastomosis lin- dula, constituyendo los ligamentos de Cooper, que semi- fáticas existentes y las grandes variaciones anatómicas in- compartimentalizan las estructuras mamarias. dividuales. Podemos diferenciar cuatro vías principales: Microscópicamente, la mama está considerada una 1) Vía axilar: Vía fundamental de drenaje mamario. glándula sudorípara cutánea modificada. Cada mama Recibe el drenaje de la porción superior y externa consta de 15 a 20 unidades glandulares independientes de la mama. Se considera que el drenaje linfático [ 26 ]
  • 13. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO de esta vía se realiza escalonadamente pudiendo di- ferenciar tres niveles: Lecturas recomendadas Nivel I: Comprende los ganglios que están por - González Merlo J. Anatomía e Histología del Aparato Genital fe- fuera del borde externo del pectoral menor. menino. Ed Salvat, 1986. Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrás - Guzmán López S, Guzmán López, A. Tratado de Ginecología, del pectoral menor, aproximadamente a la altura Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed Pan- de la desembocadura de la vena mamaria externa americana, 2003. en la vena axilar. - Kässer O, Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecológi- cas. Ed Marban, 2003. Nivel III: Los ganglios del vértice de la axila o grupo subclavicular, es decir, aquellos situados por - Lombardía Prieto J, Rodríguez Prieto I, Carreira Gómez MC. La dentro del borde superior del pectoral menor. mama paso a paso. Ed Ergon, 2002. - Rouviére H, Delmas A. Anatomía Humana. Tomo II. Ed Masson, 2) Vía mamaria interna: Siguen el trayecto de los 1991. vasos del mismo nombre. Drenan directamente en las venas yugular o subclavia o indirectamente en - Sobotta. Atlas de Anatomía. Tomo II. Ed Panamericana, 1993. el sistema venoso a través del conducto torácico o - Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histología funcional. gran vena linfática. Ed Churchill livingstone, 1996. 3) Vía supraclavicular: Confluyen en un grupo de gan- - Novak Ginecología Editorial McGraw-Hill Interamericana Mexico glios inmersos en el tejido graso supraclavicular. 1997. 4) Vía intercostal posterior. [ 27 ]