OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA Cirugía Abierta Laparoscópica ¿ Cuándo? MEDICINA BASADA EN L...
<ul><li>La  Obstrucción intestinal es  una  emergencia  asociada a una gran Morbimortalidad. </li></ul><ul><li>El CCR es  ...
Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction Vasileos Trompetas. Ann R Coll Surg Engl. 2008 MEDI...
MATERIAL Y MÉTODOS <ul><li>Una revisión  sistemática de la Cochrane.  </li></ul><ul><li>2 revisiones sistemáticas  de la l...
2.- Resección Primaria: <ul><li>Es el tratamiento de elección para la mayoría de cirujanos.  </li></ul><ul><li>El debate s...
<ul><li>Resección primaria + anastomosis: </li></ul><ul><ul><li>Colectomía Total o Subtotal:  Evita los problemas del colo...
<ul><li>Resección primaria + anastomosis: </li></ul><ul><ul><li>Descompresión Manual del colon:  Favorece la manipulación ...
<ul><li>Riesgo Quirúrgico del Paciente: </li></ul><ul><li>Según la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda...
<ul><li>Riesgo Quirúrgico del Paciente: </li></ul><ul><li>La valoración del riesgo Quirúrgico en  Estados unidos se hace a...
3.- Stent Colónicos:
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES <ul><li>La tendencia actual es realizar anastomosis 1ª en las obstrucciones por cáncer de colon. </li></ul><u...
Tumor Pathology and Long-Term Survival in Emergency Colorectal Cancer Siu Kin C. Wong.  Dis   Colon Rectum. 2008 <ul><li>E...
RESULTADOS <ul><li>No existen diferencias significativas al comparar la diferenciación histológica entre los 2 grupos. </l...
CONCLUSIONES <ul><li>Los pacientes con CCR sometidos a cirugía urgente tienen una mayor  mortalidad postoperatoria  y una ...
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA UNIDAD OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA INTERVENIDA EN LA UNIDAD Nº DE STENT COLÓNICOS...
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Opciones Cancer De Colon

  1. 1. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA Cirugía Abierta Laparoscópica ¿ Cuándo? MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EVALUACIÓN CONTÍNUA DE NUESTROS RESULTADOS Stent Anastomosis Hartman
  2. 2. <ul><li>La Obstrucción intestinal es una emergencia asociada a una gran Morbimortalidad. </li></ul><ul><li>El CCR es la causa + f de obstrucción intestinal seguida de la Enf diverticular y el Vólvulo </li></ul><ul><li>El CCR representa una de las neoplasias con > Incidencia en la población. </li></ul><ul><li>Se diagnostican > de 800000 casos/a con una mortalidad de > 500.000 p. </li></ul><ul><li>Entre el 10-20% de los casos presentan una OI parcial. </li></ul><ul><li>Entre el 8-29% debutan con una OI completa. En el 75% de esos casos se localizan en CD y Recto-sigma. </li></ul><ul><li>Cuando se diagnostican < del 50% son candidatos a una QRG curativa .( 55% estadio C y el 40% D) </li></ul>INTRODUCCIÓN
  3. 3. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction Vasileos Trompetas. Ann R Coll Surg Engl. 2008 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA INTRODUCCIÓN <ul><li>Existe Consenso general en la obstrucción intestinal del colon ascendente: Se realiza una única intervención con resección + anastomosis ileo-cólica . </li></ul><ul><li>Sin embargo, en la Obstrucción del colon izquierdo no existe consenso. </li></ul><ul><ul><ul><li>Colostomía Simple. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hartmann ( resección + colostomía) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colectomía subtotal o resección segmentaria + anastomosis 1ª </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stent colónico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>By-Pass. (En tumores no resecables) </li></ul></ul></ul>
  4. 4. MATERIAL Y MÉTODOS <ul><li>Una revisión sistemática de la Cochrane. </li></ul><ul><li>2 revisiones sistemáticas de la literatura. </li></ul><ul><li>l metaanálisis </li></ul><ul><li>7 ensayos clínicos randomizados </li></ul><ul><li>Un gran número de estudios comparativos y series de casos </li></ul>1.- Colostomía: <ul><li>Tiene como ventajas la descompresión del colon, minimiza el trauma quirúrgico, reduce el riesgo de contaminación. </li></ul><ul><li>Según la revisión sistemática de la Cochrane no se encuentra evidencias significativas de que la colostomía disminuya la mortalidad frente al la resección primaria (1) </li></ul>1.- De Salvo GL, Gava C, Lise M, Pucciarelli S. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection? Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD0021 RESULTADOS
  5. 5. 2.- Resección Primaria: <ul><li>Es el tratamiento de elección para la mayoría de cirujanos. </li></ul><ul><li>El debate se encuentra en la técnica de elegida. </li></ul><ul><ul><ul><li>Hartmann: Es la tc más segura y la más utilizada por cirujanos jóvenes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> No tiene riesgo de dehiscencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 40-60% de los pacientes no se recostruyen, afectando a su calidad de vida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resección primaria + anastomosis: Requiere mayor experiencia del cirujano </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Su desventaja son las fístulas anastomóticas sobre todo en pacientes con riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Estudios no randomizados no han demostrado que la tc de Hartmann disminuya la mortalidad de los pacientes (1) </li></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Resección primaria + anastomosis: </li></ul><ul><ul><li>Colectomía Total o Subtotal: Evita los problemas del colon sin preparar y trata los cánceres síncronos y metacrónicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Como desventaja alteraciones en la función intestinal ( Diarrea). </li></ul></ul><ul><ul><li>¿ Irrigación colónica intraoperatoria? S u aplicación en cirugía comenzó en 1980. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite preservar el colon sin alterar la función intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Como desventajas : Mayor tiempo operatorio , mayor incidencia de contaminación y mayor experiencia del cirujano. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ningún estudio muestra ventajas frente a la no utilización de Irrigación intraoperatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>No disminuye la morbimortalidad y no reduce la incidencia de fístulas anastomóticas .(2,3) </li></ul></ul>2.- Resección Primaria: 2.- Guenaga K. Mechanicalbowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3.- Slim K. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br JSurg 2004;
  7. 7. <ul><li>Resección primaria + anastomosis: </li></ul><ul><ul><li>Descompresión Manual del colon: Favorece la manipulación del colon disminuyendo la agresión quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un ensayo clínico randomizado concluye no existe diferencias significativas con la irrigación colónica intraoperatoria en relación con la morbimortalidad y es un procedimiento más fácil y que requiere menos tiempo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Influencia del Riesgo Quirúrgico del paciente: “ La resección primaria + anastomosis es considerada la mejor opción en pacientes con riesgo leve o moderado reservando la tc de Hartmann y la colostomía simple para pacientes de riesgo“. (4,5,6) </li></ul></ul>2.- Resección Primaria: 4.- Tekkis P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstructioncaused by colorectal cancer. Ann Surg 2004; 5.- Biondo S. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004; 6.- Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Dis Colon Rectum 2003;
  8. 8. <ul><li>Riesgo Quirúrgico del Paciente: </li></ul><ul><li>Según la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda se identifican 4 variables pronósticas que predicen la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía colorectal: ASA, EDAD, CIRUGÍA URGENTE, ESTADIO TUMORAL . </li></ul><ul><li>La mayoría de los estudios muestran que la anastomosis 1ª en paciente con elevado riesgo tiene mayor mortalidad sobre todo en cirujanos jóvenes y no especializados, siendo en éstos la tc de elección la colostomía y Hartmann .(6,7) </li></ul>7.- Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg 2005; 6.- Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Dis Colon Rectum 2003;
  9. 9. <ul><li>Riesgo Quirúrgico del Paciente: </li></ul><ul><li>La valoración del riesgo Quirúrgico en Estados unidos se hace a través de unos scores pronósticos de morbimortalidad para el paciente quirúrgico, POSSUM (Physiological and operative Severity Score for the EnUmeration of Mortality and Morbility). Esta escala ha sido validada en 15000 pacientes y relaciona los signos clínicos de los pacientes con la gravedad de la cirugía </li></ul><ul><li>realizada. </li></ul><ul><li>El POSSUM comenzó a aplicarse en los años 90 y </li></ul><ul><li>actualmente existe el P-POSSUM y el CR-POSSUM. </li></ul><ul><li>La finalidad de aplicar estas escalas pronósticas es la de </li></ul><ul><li>Conocer la morbimortalidad de los pacientes que van a ser </li></ul><ul><li>Sometidos a una cirugía urgente. </li></ul>
  10. 10. 3.- Stent Colónicos:
  11. 11. CONCLUSIONES
  12. 12. CONCLUSIONES <ul><li>La tendencia actual es realizar anastomosis 1ª en las obstrucciones por cáncer de colon. </li></ul><ul><li>En el colon descendente cuanto mayor es la experiencia del cirujano en cirugía colorectal y cirugía urgente la tendencia es a realizar anastomosis 1ª. </li></ul><ul><li>Existen escalas de riesgo quirúrgico útiles para estimar la morbimortalidad de los pacientes antes de la cirugía y como indicadores para medir y comparar los resultados quirúrgicos entre hospitales, unidades quirúrgicas y cirujanos. </li></ul>
  13. 13. Tumor Pathology and Long-Term Survival in Emergency Colorectal Cancer Siu Kin C. Wong. Dis Colon Rectum. 2008 <ul><li>El objetivo es determinar la importancia de la histología tumoral en la supervivencia de los pacientes sometidos a una cirugía electiva vs urgente. </li></ul><ul><li>Estudiaron a 1823 pacientes intervenidos desde 1997 al 2003, de los cuales 286 fueron cirugía urgente . </li></ul>
  14. 14. RESULTADOS <ul><li>No existen diferencias significativas al comparar la diferenciación histológica entre los 2 grupos. </li></ul><ul><li>Existe más mortalidad en la cirugía urgente. </li></ul>
  15. 15. CONCLUSIONES <ul><li>Los pacientes con CCR sometidos a cirugía urgente tienen una mayor mortalidad postoperatoria y una menor supervivencia a largo plazo </li></ul><ul><li>La mortalidad podría explicarse por el mayor número de metástasis hepáticas ocultas en la serie de cirugía urgente y incremento de liberación citoquinas durante la cirugía que provocan las complicaciones cardiovasculares. </li></ul><ul><li>La menor supervivencia puede explicarse por la imposibilidad de realizar una cirugía oncológica, sobre todo en estadios avanzados ( C y D ). No existen diferencias en supervivencia en estadios A entre cirugía electiva y urgente . </li></ul>
  16. 16. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA UNIDAD OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA INTERVENIDA EN LA UNIDAD Nº DE STENT COLÓNICOS <ul><li>Se intervinieron 31 pacientes con obstrucción intestinal neoplásica desde abril del 2007 hasta junio del 2008. 11 se les realizó resección + anastomosis ( 2 de ellos fallecieron durante el postoperatorio). 20 pacientes se le realizó colostomía, 15 Hartman n y 5 colostomías simples ( 2 pacientes fallecieron durante el postoperatorio) </li></ul><ul><li>Mortalidad global: 12´9% ( 4 pacientes); mortalidad anastomosis 18% ( 2p); mortalidad colostomías + Hartmann 10%. </li></ul><ul><li>Se colocaron 18 stent colónicos desde abril del 2007 hasta junio del 2008. 1 de carácter paliativo y 17 de carácter temporal (15 se les realizó resección + anastomosis 1ª y 2 se les realizó Hartmann ) </li></ul>

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