Este documento describe el uso de ultrasonido endoscópico (EE) y punción con aguja fina (PAF) para el diagnóstico y estadificación de cáncer de pulmón y masas mediastinales. El EE-PAF se utiliza para diagnosticar cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer esofágico y masas mediastinales posteriores. El documento analiza estudios que muestran que el EE-PAF tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis ganglion

1. Mediastinoscopia médica completa
Endosonografía y punción
www.cite.com.ve Leonardo Sosa Valencia

2. Ecoendoscopios

3. Ecoendoscopios

4. Desarrollo de la EE con PAF

5. Ultrasonido endoscópico y
mediastino
 Cáncer de pulmón de células no
pequeñas (CPNCP)
 Cáncer esofágico
 Diagnóstico de masas mediastinales
posteriores, ganglios linfáticos y quistes
Savoy Alan et al. Endoscopic Ultrasound for Thoracic Malignancy: A Review.Curr Probl Diagn
Radiol, May/June 2005

6. CPNCP
 Causa más común de muerte por cáncer en
USA y el mundo desarrollado
 170.000 nuevos casos y 160.000 muertes-50%
de los casos son descubiertos en un estadio
no operable
 Terapias disponibles incluyen la cirugía,
quimioterapia y radioterapia
 Tratamiento y el pronóstico es altamente
estadio-dependiente
Savoy Alan et al. Endoscopic Ultrasound for Thoracic Malignancy: A Review.Curr Probl Diagn Radiol,
May/June 2005.

7. Clasificación del cáncer de pulmón
Métodos Convencionales
 Tratamiento del cáncer de pulmón es dependiente del
estadío de la clasificación
 Hasta el 10% de la cirugías del Cáncer de pulmón (NCP)
terminan en toracotomías sin extirpación del tumor y
además el 35% de los pacientes tiene enfermedad
recurrente en el postoperatorio
 Entonces el 45% de las cirugías las enfermedad ha sido
subestadiada en forma preo operatoria

8. Clasificación y Pronóstico
M0 M1
N0 N1 N2 N3
T1 IA IIA
T2 IB IIB
T3 IIB IIIA IV
T4 IIIB

9. TNM grupos de estadiaje
CPNCP
Operable Inoperable
 St. Ia T1N0M0  St. IIIa T1N2M0
 St. Ib T2N0M0 T2N2M0
 St. IIa T1N1M0 T3N1N2M0
 St. IIb T2N1M0  St. IIIb AnyT N3M0
T3N0M0 T4 anyN M0
 St. IV AnyT anyN
M1

11. TAC + N-clasificación

12. Procedimentos convencionales
Clasificación N
TAC
• ~ 50 % correcto
• ~ 25 % sobreestadiaje
• ~ 25 % subestadiaje
Prenzel et al., Chest, 2003
Loubeyre et al., Cancer Radiother, 2001
Thompson et al., Magn Reson Imaging Clin N Am, 2000
Naidich et al., J Bronchol, 1996
Wahl et al., Radiology, 1994
Naruke et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1978º

13. Estandar de Oro
Clasificación quirúrgica del mediastino
 Mediastinoscopia
– Sensibilidad 40-80%
– Especificidad 50-100 %
 Morbilidad 10 %

14. Valor diagnóstico de la EE-PAF en cáncer del
mediastino (pacientes seleccionados por TAC)
 40 trabajos
 sensibilidad 61–100%
 especificidad of 71– 100 %

15. Mountain & Dresler

16. Estaciones
ganglionares
EE-PAF
1, 2, 3, 4, (5),
7, 8 and 9
No es posible en la zona
anterior a la traquea
Glándulas suprarrenales
Hígado
Ganglios Celíacos

17. Desarrollo de la EE con PAF
BI
GL
AP
Parabronquiales inferiores izquierdos (4L)

18. Desarrollo de la EE con PAF
GL
Ap Ao
GL
Ventana aórticopulmonar (5)

19. Desarrollo de la EE con PAF
Subcarinales (7)

20. Desarrollo de la EE con PAF
GL
Para-aortico (6)

21. Toloza EM. Non-invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence.
CHEST. 2003;123:137S-46S.

22. Micames et al. EUS-FNA for NSCLC staging: A systematic
review and metaanalysis. Chest 2007;131:539-48.
 Metas: exactitud diagnóstica del EE-PAF en la
evaluación de la enfermedad N2/N3
 18 trabajos
 Sensibilidad sumada del EE-PAF: 83%
 Especificidad sumada: 97%
 En 8 estudios sólo pacientes con ganglios
linfaticos patológicos en la TAC: sensibilidad
90%

23. Annema JT, Versteegh MI, Veselic M et al. Endoscopic ultrasound added
to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer.
JAMA. 2005;294:931-6.
Meta: investigar el valor agregado de la EE-PAF a la mediastinoscopia
Trabajo prospectivo norandomizado multicéntrico de 107 pacientes
consecutivos con CPNCP potecialmente resecable
A los pacientes se les realizó una toracotomía con resección del tumor si
la mediastinoscopia era negativa
La combinación de la mediastinoscopia con la EE-PAF identifica más
pacientes con invasión tumoral y/o metástasis ganglionares (36%)
comparada con mediastinoscopia sola (20%) o EE-PAF (28%) sola
Indicando que el 16% de las toracotomías pudieron ser evitadas
utilizando la EE-PAF además de la mediastinoscopia
Sinembargo el 2% de las EE-FNA fueron falsos positivos

24. EE-FNA y mediastinoscopia
complementaria
Estudio comparativo prospectivo:
S. Larsen, P.Vilmann, M Krasnik. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy
versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph
nodes in lung cancer staging. Lung cancer 2005;48:85-92.
60 pacientes considerados MS y EE-PAF concluyeron 6
quirúrgicos con CPNCP y 24 pacientes positivos
confirmado o sospechado
con MS y EE-PAF
para linfadenopatías
subcarineales y para
traqueales (s: 24 y 96 %
p<0,01 respectivamente)

25. Estudios con impacto clínico
Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided
Biopsy of Mediastinal Lesions has a Major Impact on Patient
Management.Thorax 2002;57:98-103.
 84 pts con lesiones mediastinales
 84 pts con lesiones mediastinales La EE-PAF
La EE-PAF
dx por TAC
dx por TAC
 sensibilidad= 92%, spec= 100%,
 sensibilidad= 92%, spec= 100%,
tiene un
tiene un
VPP=100%, VNP=80%.
VPP=100%, VNP=80%. impacto
impacto
 En 18/37 pts una toracotomía fue
 En 18/37 pts una toracotomía fue
suspendida
importante en
importante en
suspendida
 En 28/41 pts una
 En 28/41 pts una el manejo del
el manejo del
mediastinoscopia fue suspendida
mediastinoscopia fue suspendida paciente
paciente

26. Annema J et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration in
the Diagnosis and Staging of Lung Cancer and Its impact on Surgical
Staging. J Clin Oncol 2005:0;200501196
Metas: Evaluar hasta que medida la EE-PAF puede prevenir
intervenciones quirúrgicas
 242 pts consecutivos con sospecha (n=142) o provado
(n=100) CP y aumento de los ganglios mediastinales
(>1cm) en TAC de tórax
 EE-PAF evitó 70% de los procedimentos qxs citados
– demostración de adenomegalias CPNCP (52%),
invasión tumoral (T4) (4%)
– Adenomegalias e invasión tumoral (5%), CPCP (8%), o
enfermedad benigna (1%)
 Sensibilidad, especificidad, y eficacia en EE en evaluación
mediastinal fue 91%, 100% y 93%, respectivamente

27. Wallace et al. EUS in lung cancer patients with a normal
mediastinum on CT. Ann Thorac Surg 2004;77:1763-8.
 69 Pts con Sensibilidad Especificidad
CPNCP y GL
> 1 cm en EE-PAF 61% 98%
TAC
EE detectó enfermedad avanzada en 25 % (17/69) de
los pts TAC negativos ( 9 N-2-3, 1 M-1 y 1 T-4)

28. Annema et al. Analysis of subcarinal lymph nodes in
suspected NSCLC after a negative transbronchial needle
aspiration. Respiration 2004;71:630-4
 14 pts con
Metástasis subcarineales fueron
mediastino confirmadas por EE-PAF en 10pts
ensanchado
en TAC (71%). En 1pt fue sarcoidosis
Conclusión: EE-PAF superior a la TBNA a ciegas
en el análisis de los ganglios subcarineales

29. EE-PAF y PET
Fritscher-Ravens et al. EUS, PET and CT for lung cancer. Am J
Respir Crit Care Med 2003;168:1293-1297.
Estudio comparativo ciego
Sensibilidad especificidad NPV PPV
 79 pts
con CPNCP
CT 43% 91% 56% 85%
PET 68% 72% 64% 75%
EE-PAF 63% 100% 68% 100%
Falsos positivos (inoperables) : PET = 9/36, CT = 3/20, EUS-FNA = 0/25.

30. EE-PAF y PET
Annema JT, Hoekstra OS, Smit EF et al. Towards a minimally invasive
staging strategy in NSCLC: analysis of PET positive mediastinal lesions
by EUS-FNA. Lung Cancer 2004;44:53-60
 36 pts con sospecha de N2/N3
 EE-PAF sensibilidad 89% ( 25/ 28
pts)
EE-PAF falso negativo: 3 / 36 pts
(no false positive)
PET falso positivo: 8 / 36 pts
Conclusión: Las lesiones positivas del PET
podrían ser verificadas por EE-PAF

31. EE-PAF and PET/TAC
Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK et al. EUS-FNA of Mediastinal
Lymph Nodes in Patients With Suspected Lung Cancer After PET and
CT Scans. Ann Thorac Surg 2005;79:263-8
 104 pts con sospecha de N2/N3 PET
(74 Pts) y TAC (104 pts)
EE-PAF sensibilidad 93%
EE-PAF obtuvo mayor eficacia y VPP
que PET y TAC ( p<0.001)
PET falso positivo: 37/ 74 pts
TAC falso positivo: 62/104 pts
EE-PAF falso positivo en 0/104 pts

32. Larsen S, Vilmann P, Krasnik M et al. EUS-FNA performed routinely for
staging of NSCLC spares futile thoracotomies: A randomised study.
Lung Cancer 2005;49:377-85.
 104 pacientes (51 consecutivos EE-PAF contra 53
protocolo convencional EE-PAF sólo sí la TAC
demostró aumento de los gaglios linfáticos)
Las toracotomías se redujeron del 26% al 9% (p=0.03)
EE-PAF mejoró la selección de los pacientes quirúrgicos
potencialmente curables de CPNCP
EE-PAF debería proponerse en todos los pacientes
con CPNCP indiferentemente del la presencia o no
de adenomegalias en la TAC

33. EE-PAF después de quimio o quimio/radioterapia: pts
N2inducción
Annema et al. Mediastinal restaging: EUS-FNA offers a new perspective. Lung
Cancer 2003;42:311-18.
Varadarajulu S, Eloubeidi M. Can endoscopic ultrasonography-guided fine-
needle aspiration predict response to chemoradiation in non-small cell lung
cancer? A pilot study. Respiration. 2006;73:213-20
pacientes Sensibilidad especificidad
EUS-FNA 19 75% 100%
TAC 14 57% NR VPN: 6/7 pts
Conclusión: EE-PAF es un método eficaz en la reclasificación
de las adenomegalias después de la quimio o chimioradio
terapia de inducción en CPNCP
EE-PAF podría detectar pacientes subclasificados que se
beneficien de tto

34. conclusión T-4
 Se necesitan más estudios
con verificación quirúrgica
 El diagnóstico deT-4 debe
verificarse por:
 EE
 Invasión de la aurícula
izquierda, la vena o la
arteria pulmonar, la aorta o
la columna

35. EUS-FNA of the left adrenal gland in patients with
thoracic malignancies
Eloubeidi MA et al. EUS-guided FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic
or GI malignancies. GI Endosc 2004;59:627-33.
 31 pacientes
 Enfermedades malignas
13/31 ( 42%)
 50% cáncer de pulmón
 Diámetro ~24 mm (rango
9-80 mm)
 Eficacia 100%
DeWitt et al. Endoscopy. 2007;39:65-71 (38 pacientes)

36. Estudios costo-beneficios: EE-PAF/Mediastinoscopia
Harewood: Cost-Minimation Analysis of Alternative Diagnostic Approaches in
a Modeled Patient With NSCLC and Subcarinal Lymphadenopathy. Mayo
Clin Proc. 2002;77:155-64
Aabakken: Cost-Efficacy of EUS-FNA vs. Mediastinoscopy in Patients with
LC and Suspected Mediastinal Adenopathy. Endoscopy. 1999;31:707-11
Eloubeidi MA, Tamhane A, Chen VK, Cerfolio RJ. Endoscopic ultrasound-
guided fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer
and prior negative mediastinoscopy. Ann Thorac Surg. 2005;80:1231-9
En caso de utilizar EE-PAF antes de la mediastinoscopia, el costo
promedio de ahorro equivale a US$ 11.033 por cada pacientes

37. Complicaciones
Barawi et al. A prospective evaluation of the incidence of
bacteremia associated with EUS-guided FNA. GI Endosc
2001;53:189-192.
842 EE-PAF mediastinales
 Complicaciones: 1 infección, 2 hemorragias and 1
hipotensión transitoria
Conclusión: evitar la punción de los quistes
mediastínicos

38. Endoscopio USEB-AGTB (TBNA)
Olympus BF-UC40P
conectado al Olympus US: EU-C 60

40. USEB-AGTB (TBNA)
Indicación del USEB-AGTB
adenomegalias
año N eficacia
Krasnik et al. 2003 35 92%
Yasufuku et al. 2003 17 89%
Yasufuku et al. 2004 67 91%
Rintoul et al. 2005 39 90%
Herth et al. 2006 502 92%

41. USEB-AGTB (TBNA) y adenomegalias
Herth, Eberhardt, Vilmann, Krasnik, Ernst. Real-time EBUS-TBNA for sampling mediastinal lymph
nodes. Thorax 2006;61:795-8.
 502 pacientes
 572 adenomegalias, diámetro promedio 1.6 cm
 Eficacia 94%
 Sensibilidad 94%, especificidad. 100%, VPP:
100%
USEB-AGTB (TBNA) pareciera permitir un mayor
número de muestras de adenomegalias y además
más pequeñas

42. Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, Jacobsen GK, Clementsen P. Endoscopic
Trans-esophageal and Endoscopic Trans-bronchial Ultrasound Guided
Biopsy: A Combined Approach in the Evaluation of Mediastinal Lesions.
Endoscopy 2005; 37:833-39
en 28 of 31 pacientes se
obtuvó un diagnóstico final
20 pacientes con compromiso
mediastinal
No se hallaron metástasis
mediastinales en 8 pacientes en
cirugía
La eficacia de EE-PAF con
USEB-AGTB fue del 100% en EE-PAF y USEB-AGTB
cáncer mediastinal(95% CI 83- parecieran métodos
100%). complementarios

43. Clasificación ganglionar
 TAC y RMN no son utilizadas como prueba de
enfermedad avanzada, debido a su inadecuada
exactitud
 EUS-FNA vs TAC: S:88%vs57% E:91%vs89%
 PET alta sensibilidad pero escasa especificidad
en excluir los pacientes de cirugía
 EUS: Características ecosonográficas de los
ganglios
 Diagnóstico patológico recomendado
 Mediastinoscopia ha sido considerada como
gold-standard - Limitaciones
Vilmann P et al. State of the art lecture: Mediastinal EUS. Endoscopy. 2006; 38 (51): s84-s87.

44. EE - PAF
 Provee una excelente evaluación de las estructuras
mediastinales, incluyendo el espacio para-esofágico,
ventana aórtico-pulmonar, región subcarineal y
alrededor de la aurícula izquierda
 Permite obtener muestra de regiones ganglionares
4L, 5,7,8,9, Hígado y glándula suprarrenal
 Más de 50 estudios han reportado sensibilidades de
60-100% (M:90%) y especificidades de 71-100%
(M:98%)
 Ganglios aumentados en la TAC: Confirmar
patológicamente enfermedad avanzada y evitar
estadiaje quirúrgico en hasta un 70%
Vilmann P et al. State of the art lecture: Mediastinal EUS. Endoscopy. 2006; 38 (51): s84-s87.

45. Conclusiones
 Estadiaje mediastinal del cáncer pulmonar de células no
pequeñas
 Sospecha de Ca pulmonar con tumor primario localizado
adyacente al esófago
 Sospecha de Ca pulmonar con evidencia de ganglios
linfáticos mediastinales >1cm
 Compromiso mediastinal al PET en sospecha de Ca
pulmonar
 Evaluación de la invasión tumoral (T4) en tumores
localizados centralmente
 Reestadiaje mediastinal después de la quimioterapia de
inducción
Savoy Alan et al.Endoscopic ultrasound for thoracic malignancy: A review. Curr Probl Diagn
Radiol, May/June 2005

46. Reestadiaje
 Es necesario después de la terapia de inducción
 TAC, PET ó TAC-PET no son suficientemente exactos
para decisiones terapéuticas basadas solo en los
resultados
 Se recomienda una técnica que provea una información
citohistológica
 Técnicas endoscópicas (EE-PAF) ó técnicas quirúrgicas
minimamente invasivas son recomendadas
 La decisión final depende de la disponibilidad de las
técnicas los centros y la experiencia de los operadores
Paul De Leyn. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer.
European Journal of Cardio-thoracic surgery. 32 (2007)1-8

47. Resumen
Existe evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en
Existe evidencia fuerte del rol de la EE-PAF en
neumonología
neumonología
EE-PAF podría ser implementada como
EE-PAF podría ser implementada como
procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP
procedimiento de rutina en pacientes con CPNCP
potencialmente quirúrgicos (Larsen et al.Lung Cancer 2005).
potencialmente quirúrgicos (Larsen et al.Lung Cancer 2005).
Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser
Algoritmos de clasificación tumoral deberían ser
evaluados (EE antes, en el medio o después TAC,
evaluados (EE antes, en el medio o después TAC,
broncoscopia, AGTB y PET?)
broncoscopia, AGTB y PET?)
El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-
El uso combinado de la EE-PAF y de la USEB-
AGTB puede suplantar métodos más invasivos de
AGTB puede suplantar métodos más invasivos de
clasificación tumoral
clasificación tumoral

48. EE-PAF y USEB-AGTB
...perdimos el mediastino...

49. CITE Caracas. CMC San Bernardino.
Clínica Santa Sofía.
CITE Valencia. IDU.
CITE Barquisimeto. Clínica Razetti.
www.cite.com.ve
MUCHAS GRACIAS

51. Resultados: pacientes sin indicación para
EE-PAF (sin adenomegalias en TAC
Groups of randomisation * EUL-FNA inoperable(T4,N2-3,M1)
Crosstabulation
Inoperable by
EUS-FNA
(T4,N2-3,M1)
Yes No Total
Groups of Routine Count 9 30 39
randomisation EUS FNA % 23,1% 76,9% 100%
CWU Count 0 37 37
% ,0% 100% 100%
Total Count 9 67 76
% 11,8% 88,2% 100%

53. Danish lung cancer register:
MEDIASTINOSCOPY vs CT
Mediastinoscopy CT
N Stage ≤ 1 cm
Year Results Numbers
n %
2004 N 2,N 3 180 66 36,87
2000-4 N 2,N 3 766 295 38,97

54. USEB-AGTB (TBNA) y PET-CT
Yasufuku et al, Chest 2006;130:710-8.
USEB-AGTB PET
Sensibilidad 92% 80%
 102 pts considered to be Especificidad 100% 70%
potential candidates for Eficacia 98% 73%
resection of verified (96) or
suspected NSCLC (6)
underwent PET-CT and
EBUS-TBNA.
 89 pts were PET positive in
the mediastinum or hilar
regions. USEB-AGTB pareciera más eficaz PET-CT
Se requieren de más estudios
 18 pts were positive by
EBUS-TBNA.

55. EBUS-TBNA: CT negative patients
Herth F, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann V; Dienemann E, Krasnik M. Endobronchial Ultrasound-Guided
Transbronchial Needle Aspiration of Lymph Nodes in the Radiologically Normal Mediastinum. Eur
Respir J. 2006; 28: 1-5. .
100 consecutive patients (suspected LC or NSCLC)
• 119 lymph nodes punctured
• LN ∅ 0,8 cm (range 0,4-1 cm)
•positive mediastinal nodes in 16%
•1/6 patient changing therapy (avoiding surgery)
•sensitivity 92%

56. EBUS-TBNA and EUS-FNA :
Competitors or companions?

57. EUS-FNA versus EBUS-TBNA:
CT negative patients
EUS-FNA EBUS-TBNA
 42% Ann Thorac Surg 2001
 22% Chest 2003
• 16%
 25% Ann Thorac Surg 2004
 23% Lung cancer 2005
Studies to small to conclude any
difference between the 2 methods

58. EUS-FNA + EBUS-TBNA
Krasnik, Vilmann, Herth. Unpublished data
 A prospective comparison of EUS−FNA and EBUS−TBNA
was carried out in 128 patients (77 men, 51 women; mean
age 64 years, range 38-80) referred to the department of
cardiothoracic Surgery at Gentofte University Hospital and
Thorax clinic Heidelberg.
 The indications for EBUS−TBNA and EUS−FNA were
either staging of lung cancer (n = 49) or diagnosis of a
mediastinal lesion in patients with suspected lung cancer (n
= 79).

59. Number of lesions targeted by EUS-FNA and EBUS-
FNA and results
N + ÷ inconclusive
EUS-FNA 174 88 83 3
EBUS-TBNA 150 85 64 1
324 173 147 4
Diagnostic yield EUS-FNA: 98%
Diagnostic yield EBUS-TBNA: 99%

60. Additional specific diagnostic findings by EUS-
FNA or EBUS-TBNA ( 128 patients)
EBUS-TBNA EUS-FNA
Region/station Region/station N=cancer
N=cancer
2L 2 2L 2
2R 2 2R 1
4L 9
4L 4
4R 11 4R 1
7 5 5 1
10L 3 7 12
10R 2 10L 1
11L 2 8 4
11R 2
Left adrenal 2
33
33

61. Diagnostic values in diagnosing cancer in the
mediastinum and hilar region
75 patients had cancer in the mediastinum or hilar
regions and 53 patients had benign lesions
 EUS-FNA: EBUS-TBNA:
Sensitivity: 95% Sensitivity: 93%
Specificity: 100% Specificity: 100%
NPV: 93% NPV: 91%
PPV: 100% PPV: 100%

62. EBUS TBNA and EUS FNA Combined
in undiagnosed patients:primary diagnosis
 52 patients.
 5 patients with a tumour in the mediastinum
and 47 with undiagnosed tumour in the lungs
Sensitivity specitivity NPV PPV
EBUS-TBNA 90% 100% 82% 100%
EUS- FNA 88% 100% 76% 100%
EUS/EBUS combined 97% 100% 94% 100%

63. Coeliac lymph node metastases
Singh et al. Endoscopic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung cancer.
Am J Respir Crit Care Med 2006 (Epub)
 113 pt
 Inclusion: CT findings of a lung mass
 EUS-FNA established a tissue diagnosis in
70%
 CLN metastases: 11%