1. Nom et prénom :
Statut :
Parent / Élève - étudiant / Enseignant - personnel de l’éducation nationale / Chercheur / Autre : .............
(barrer les mentions inutiles)
Adresse postale :
Courriel :
Site internet :
a lu et adhère aux statuts de l’association e.l@b http://www.elab.fr/site/spip.php?article20 et
Souhaite devenir adhérent de l’association e.l@b pour l’année 2012 et verse une adhésion de 15 euros.
Souhaite devenir membre bienfaiteur de l’association e.l@b et verse un don de ......................... euro
Renseignements complémentaires (facultatifs):
Personnels de l’éducation nationale et chercheurs : lieu d’exercice et discipline :
Parents : lieu de scolarisation des enfants (et classe) :
Étudiants : lieu d’études :
Motivations et envies :
Vous avez adhéré à e.l@b. Vous pouvez ici nous informer de vos projets, de vos propositions pour notre association, ce que
vous pensez en attendre et pouvoir lui apporter.
Bulletin d’adhésion à envoyer à e.l@b c/o Emmanuel Gunther Résidence America Appartement 21 59 370 Mons-en-Barœul
Chèque à l’ordre de «association e.l@b»