nursing case

1. Enfermería del
envejecimiento
CASO CLÍNICO SEÑOR
FERNÁNDEZ
Clara Aquino Marín
3º curso de Enfermería
Universidad de Sevilla
Facultad de Enfermería,
Fisioterapia y Podología

2.  Es uno de los modelos conceptuales mas conocidos
 Resulta coherente con nuestros valores culturales
 Terminología de fácil comprensión
 Construcción teórica muy abierta
 Incluye el papel de colaboración con otros profesionales de la salud
 Imagen de unicidad de la persona
 Reconoce que la persona posee el potencial de cambio
 Propicia la toma de conciencia de las ventajas de desarrollar un
estilo de vida sano y de mejorar y mantener un entorno saludable
 Propone el proceso enfermero como metodología adecuada para
llevarlo a la practica
 Permite usar NANDA/NIC/NOC
¿POR QUÉ EL MODELO DE VIRGINIA
HENDERSON?

3.  Nombre: Señor Fernández
 Fecha de nacimiento: 1/07/1939
 Sexo: Masculino
 Estado civil: casado
 Lugar de nacimiento: Utrera
 Nacionalidad: española
 Lugar donde se encuentra: Utrera
 Componentes del grupo familiar: él y su mujer
 Persona que proporciona la información para la entrevista: él
 Antecedentes patológicos: Hipertensión (desde hace 10 años), diabetes tipo II
(desde hace 5 años), dislipemia, pólipos en el colon, estreñimiento.
 Enfermedad actual: las nombradas anteriormente y tendinitis temporal en hombro.
 Medicación actual (todas prescrita): Dieta diabética e hiposódica.
 Losartan®  125 mg
 Novormon®  2 mg
 Jamunet®  50 mg
 Tamsulosina®  4 mg
 Omacor®
 Secalip®  145 mg
 Planta ovata®  3,5 mg
 Alergias: NO
DATOS GENERALES

4. Signos vitales:
TA: 105/58
FC: 60 latidos por minuto
FR: 34 respiraciones por minuto, nasal
Temperatura: 36,5º C
Peso: 85 kg
Altura: 1.84 m
IMC: 25.11 (sobrepeso)
Nivel de glucemia: 1.46 g/L
Dolor: NO
Nivel de conciencia: Consciente
Nivel de orientación Pfeiffer: Muy buena.
VALORACIÓN FÍSICA

5.  Sistema cardiorespiratorio:
Tos: SI. Húmeda/productiva
Expectoración: Sí. Mucosa.
Escasa cantidad.
 Sistema locomotor:
Equilibrio: estable
No presenta dificultad para
movilidad de algún tipo.
No prótesis
Escala de valoración: Índice de Barthel
100
VALORACIÓN FÍSICA
 Sistema digestivo:
Dentición: falta de piezas
(sin ningún diente)
No lleva ninguna prótesis
Por lo tanto, dificultad para
masticación y deglución.
 Eliminación intestinal:
Continente
Frecuencia eliminación
fecal: 1 vez/día
Consistencia: pastosa
Color: marrón
Molestias: NO
Esfuerzo excesivo: NO

6.  Sistema renal:
Eliminación urinaria: continente
Frecuencia de micciones: 5
veces al día
Aspecto: claro, amarillenta, olor
suave y no molestias
No es portador de ningún
accesorio.
 Sistema integumentario:
Estado general de la piel y
mucosas: limpias,
temperatura normal, color
normocoloreada aunque un
poco cianótica, signos del
pliegue positiva, textura fina y
un poco arrugada,
integridad: si, no
lesionada.
No necesita realizar escala de Norton.
VALORACION FISICA
Índice de Lawton y Brody = 8
Escala de ansiedad –depresión de
Goldberg 
-ansiedad: 5 Sí y 4 No
-depresión: 4 Sí y 5 No

7.  1. Respirar normalmente
 Manifestaciones de dependencia: dificultad para respirar. Fuma (10-12
cigarros/día). Sufre expectoración con secreciones húmedas.
 Manifestaciones de independencia:
 Datos a considerar: ingiere caramelos mentolados
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente
 Manifestaciones de dependencia: bebe poca agua, 2 -3 vasos al día. Debe seguir una
dieta diabética e hiposódica, pero observamos que en su dieta habitual toma
alimentos con sal, además de cenar “cualquier cosa”. Ingiere fibra mediante
yogures. sufre sobrepeso leve (IMC= 25.11 )
 Manifestaciones de independencia:
 Datos a considerar: No quiere utilizar dentadura postiza y carece de dientes.
3. Eliminar por todas las vías corporales
 Manifestaciones de dependencia: dificultad para defecar.
 Manifestaciones de independencia: micciona 5 veces al día
aproximadamente y defeca 1 vez al día. Orina clara, de cantidad normal,
olor suave. Heces de aspecto pastosa y color marrón.
 Datos a considerar:

8. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas
 Manifestaciones de dependencia: no realiza ejercicio físico. Anda muy poco
diariamente.
 Manifestaciones de independencia:
 Datos a considerar:
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
5. Dormir y descansar
 Manifestaciones de dependencia:
 Manifestaciones de independencia: duerme 10 horas más una de siesta, no
tiene dificultad para dormir y al levantarse se siente descansado.
 Datos a considerar:
6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse
 Manifestaciones de dependencia:
 Manifestaciones de independencia:
 Datos a considerar:
7. Mantener la temperatura corporal en los límites normales, adecuando la ropa y modificando
el ambiente
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar:

9. VALORACION SEGÚN LAS NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras
 Manifestaciones de dependencia: no se lava los dientes, ya que carece de ellos.
 Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado
 Datos a considerar: no se ducha a diario, normalmente cada 2 días en invierno
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas
 Manifestaciones de dependencia: No cumple el plan terapéutico, es decir, su dieta
prescrita.
 Manifestaciones de independencia: vacunación anual contra la gripe. Revisiones
médicas: colonoscopia, electrocardiograma, ecocardiograma, revisión endocrina.
 Datos a considerar: se siente mayor. Déficit auditivo, lleva prótesis .
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades o temores
 Manifestaciones de dependencia: se siente nervioso por el estado de salud de
su mujer, cuida de ella.
 Manifestaciones de independencia: buena relación con los familiares, expresa
con facilidad sus emociones; piensa en sus hijos.
 Datos a considerar:

10. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
11. Actuar de acuerdo con sus propias creencias y valores
 Manifestaciones de dependencia:
 Manifestaciones de independencia: no tiene dificultad para tomar decisiones
 Datos a considerar:
12. Ocuparse de su propia realización
 Manifestaciones de dependencia:
 Manifestaciones de independencia: hace algunas tareas del hogar para ayudar a su
mujer. Cuida de palomos en su azotea.
 Datos a considerar:
13. Participar en actividades recreativas
 Manifestaciones de dependencia:
 Manifestaciones de independencia: ve la televisión, cuida de los palomos, juega al
rummikub, lee libros…
 Datos a considerar:
14. Aprender, descubrir o satisfacer su curiosidad que conduce a una salud adecuada
 Manifestaciones de dependencia: Dice que requiere algo de orientación para su
autocuidado.
 Manifestaciones de independencia: actitud de aprender.
 Datos a considerar: sabe leer y escribir

11.  El señor Fernández tiene 75 años. Vive con su mujer en una casa. Su mujer
sufre pérdidas de memoria pero es independiente para el resto de las
actividades de la vida diaria. Él es diabético y sufre hipertensión, tiene su
tratamiento farmacológico para ello y una dieta prescrita que no cumple.
 Este señor, necesita una suplencia parcial para una de las actividades de
la vida diaria como es comer ya que tiene dificultad para masticar. Dice
que a veces tiene dificultad para defecar pero que para ello se ayuda de
alimentos con contenido de fibras y de planta ovata para el resto de su
vida. Se asea cada dos días normalmente y no realiza una higiene
bucodental ya que carece de piezas dentales y de una prótesis dental.
 El señor Fernández, micciona 5 veces al día pero bebe poca agua. Presenta
expectoración con secreciones húmedas. Fuma 10-12 cigarros al día. Su
aspecto es limpio y su ropa es adecuada a su edad y a la temporada del
año.
 Durante la entrevista se muestra colaborador y con un estado bueno de
ánimo, a veces bromea con su mujer que está presente. Se siente
preocupado por el estado de su mujer y el de su memoria y centra la
atención en ella, algo que antes no hacía. Le gusta cuidar de sus palomos,
ver la televisión y sobre todo el futbol, jugar al rummikub y cartas con su
mujer, leer libros y escribir poemas. Disfruta cada domingo comiendo en
casa junto a sus hijos y nietos.
ANÁLISIS DE LOS DATOS

12. PROBLEMAS QUE TIENE SEÑOR FERNANDEZ:
-incumplimiento del tratamiento médico: dieta.
-sobrepeso
-estreñimiento
-preocupación por su mujer
PROBLEMAS DE COLABORACION:
 -C.P.: hipo/hiperglucemia 2º a diabetes mellitus
 -C.P.: alteración de la presión arterial 2º hipo/hipertensión
 -C.P.: alteración de la motilidad gástrica 2º falta de piezas dentales
PROBLEMAS DE AUTONOMIA:
 Comer, masticar
PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA:
 Incumplimiento del tratamiento médico: dieta
 Preocupación por su mujer
DIAGNOSTICOS DE AUTONOMÍA:
Comer, masticar (suplencia parcial)
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

13. Intervenciones: NIC
 Manejo de la nutrición (1100)
 Determinar las preferencias alimentarias del paciente
 Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales
 Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta hacia opciones más saludables, si
es necesario
 Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta hacia opciones más saludables, si
es necesario.
 Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en
pacientes con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA. PLAN DE
CUIDADOS
Gestión ineficaz de la propia salud r/c percepción errónea de los objetivos del tratamiento y de las
consecuencias de no cumplirlo (fuerza psíquica y conocimientos) m/p incumplimiento de la dieta prescrita
• Objetivo final: el paciente deberá modificar su dieta progresivamente en un plazo de 15 días
• Objetivo intermedio: aprenderá los alimentos que debe ingerir y los que debe restringir.
Apuntará e indicará lo que come.
Criterios de resultados NOC
Conocimiento: dieta prescrita (1802)
180202 Beneficios de la dieta
180205 Relaciones entre dieta, ejercicio y peso
180206 Alimentos permitidos en la dieta
180207 Alimentos que deben evitarse

14. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA. PLAN DE
CUIDADOS
Intervenciones: NIC
 Escucha activa (4920)
 Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y
preocupaciones
 Centrarse completamente en la interacción eliminado prejuicios, sesgos, presunciones,
preocupaciones personales y otras distracciones
 Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones
 Identificar los temas predominantes
 Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
Temor r/c deterioro cognitivo de su esposa (conocimiento) m/p intranquilidad y
nerviosismo en el paciente
• Objetivo final: el paciente deberá mostrarse más tranquilo en un plazo de 1 mes
• Objetivo intermedio: planteara alternativas realistas para cambiar o controlar los aspectos de
la situación susceptibles de ello.
Criterios de resultados NOC
Nivel de miedo (1210)
121005 Inquietud
121010 Dificultades para resolver problemas
121014 Preocupación por sucesos vitales
121016 Aumento de la presión sanguínea

15.  Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
 Articulo 1. Objeto:
 La presente Ley Orgánica tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que
concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y
los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de
su honor e intimidad personal y familiar.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

16.  Luis Rodrigo, Mº Teresa. Los diagnósticos enfermeros.
Revisión crítica y guía práctica. 9ª Ed. Elsevier Masson.
 Bulechek G-M. Clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC) 5ª ed. Madrid. Elsevier, 2008.
 Moorhead, S. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 4ª
ed. Madrid. Elsevier, 2008.
 NNN Consult. Disponible en:http://www.nnnconsult.com/login
BIBLIOGRAFÍA