Cuestionario caracterización del socio.de riesgo

1. EVALUACION Y DIAGNOSTICO
NOMBRE
Nº DE SOCIO
FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONOS/EMAIL
ACTIVIDAD
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE SALUD
1.- ALGUNA ENFERMEDAD CARDIACA SI NO
2.- DOLOR EN EL PECHO, CANSANCIO, DESMAYOS SI NO
3.- PROBLEMAS OSTEO - ARTICULARES, DOLOR DE ESPALDA SI NO
4.- TOMA ALGUN MEDICAMENTO SI NO
5.- ALGUNA RAZON QUE LE IMPEDIRIA HACER ACTIVIDAD FISICA SI NO
A.- APARENTEMENTE SANO / B.- DE RIESGO / C.- ENFERMOS
¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O ACTIVIDAD FISICA EN FORMA CONTINUA? SI / NO
ESPECIFIQUE
FACTORES DEL RIESGO, ESTRATIFIQUE:
EDAD DIABETES
ANTECEDENTES FAMILIARES SEDENTARISMO
FUMADOR HABITUAL HIPERTENSION
HIPERCOLESTEROLEMIA OBESIDAD
TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS PROBLEMAS DE COLUMNA
ALCOHOLISMO DROGAS
DESORDENES ALIMENTICIOS DEPRESIONES
OBSERVACIONES : Alumno sin problemas, totalmente sano

2. EVALUACIONES FISICAS
EVALUACION CARDIOVASCULAR EN REPOSO
FECHA
PULSO EN REPOSO
PRESION ARTERIAL
EVALUACION POSTURAL OBS. PLANO FRONTAL OBS. PLANO SAGITAL DIAGNOSTICO
PARAMORFISMO 1
PARAMORFISMO 2
ANTROPOMETRIA
ESTATURA mt.
PECHO cm.
HOMBROS cm.
CINTURA cm.
CADERAS cm.
MUSLO cm
PANTORRILLAS cm
BRAZOS cm.
COMPOSICION CORPORAL
PESO CORPORAL kg.
BICEPS
TRICEPS
SUBESCAPULAR
SUPRAILIACO
ABDOMINAL
MUSLO
% DE GRASA
PESO GRASO Kg.
MASA LIBRE DE GRASA Kg.
EVALUACIONES FISICAS
METAS PERSONALES
Aumentar masa
PROFESOR