MAREOSInta Claudia Retamal A.Dra. Javiera Sateler Q.Julio 26 de 2012
Definición    Término impreciso que se refiere    a un sentido de desorientación    espacial, movimiento del medio    ambi...
Síntoma inespecífico       Consulta frecuente       Etiología variable       Desafío diagnósticoAnamnesis +               ...
4 categorías principales                               •   VÉRTIGO                               •   DESEQUILIBRIO        ...
Caso ClínicoSra. Juanita65 añosSin antecedentes mórbidos   “desde anoche que todo       me da vueltas”Hace empezó esta mol...
Caso Clínico•   SV     – FC: 71        PA: 125/80 mmHg•   Cabeza: mucosas húmedas, leve palidez de conjuntivas            ...
VÉRTIGO   PRESÍNCOPE   DESEQUILIBRIO   INESPECÍFICO
Vértigo      El término vértigo, deriva de latín “vertere” que significa hacer girar o dar      vueltas, y se refiere a la...
Clasificación                  Vértigo Periférico                            Vértigo Central      VPPB                    ...
Según la historia…      CARACTERÍSTICA                    PERIFÉRICO                 CENTRAL      Inicio                  ...
Según el examen físico…EXAMEN FÍSICO                     VÉRTIGO PERIFÉRICO                   VÉRTIGO CENTRALCompromiso de...
VÉRTIGO     PRESÍNCOPE   DESEQUILIBRIO   INESPECÍFICO           CENTRAL        PERIFÉRICO          ¿Causa más probable?
VPPB    Una de las causas más frecuentes    de vértigo de origen periférico    Causado por la presencia residuos    de cal...
Manejo en APS    • Manejo Farmacológico          – Tiene beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional           ...
• Objetivo  Resultados   – Evaluar la eficacia de las maniobras específicascontrolados que   • Se encontraron cinco ensayo...
Contraindicaciones                                                   Maniobra de Epley   •   Estenosis carotídea severa   ...
Derivar a OTL     • Cualquier síntoma o signo del sistema nervioso central:       visión borrosa, diplopía, debilidad o en...
Caso Clínico    Don Fabián    48 años Fibrilación Auricular Paroxística   Último episodio hace 8 añosRefiere, desde la tar...
Caso Clínico                                          Don Fabián                                                          ...
¿Cuál es la proporción real de ACV entre los pacientes   que acuden a urgencias con síntomas de mareo?Pacientes mayores de...
3,2%                                                               Resultados                   0,7%   Stroke Among Patien...
Conclusiones     La proporción de eventos cerebro-vasculares en pacientes que presentan     mareos aislados es muy baja, e...
Caso Clínico                                                          Don Armando                                         ...
SÍNCOPE           Sensación de pérdida de conciencia o desmayo                                                            ...
Síntomas de hipotensión ortostática              Disminución de 20 mmHg de presión sistólica o 10 mmHg de presión diastóli...
Manejo        no farmacológico         IMPLEMENTE                                                  EVITE         - Dorsifl...
ManejofarmacológicoFármaco                 ComentariosMIDODRINA               En ensayos controlados (Midodrina v/s placeb...
ResultadosObjetivoEvaluar la eficacia de una 21,8 mmHg mg de midodrina 3 veces al día en la - Aumento promedio de dosis de...
Caso Clínico                                                                 Pilar                                        ...
Caso Clínico                                          Examen físico                                        Otoscopía norma...
Dizziness: Anxiety, health care    utilization and health behavior     Encuesta a 1,287 alemanes en sus hogares     14 a 9...
Caso ClínicoTrastorno de pánico + agorafobia Se indica Alprazolam 0.5mg/día y se deriva a                                 ...
MAREO                 Preguntar por medicamentos, ingesta de cafeína, nicotina y alcohol                          Historia...
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  1. 1. MAREOSInta Claudia Retamal A.Dra. Javiera Sateler Q.Julio 26 de 2012
  2. 2. Definición Término impreciso que se refiere a un sentido de desorientación espacial, movimiento del medio ambiente, o sensación de desequilibrioMotion sickness susceptibilityGolding JF Auton Neuroscience 2006;129:67-76
  3. 3. Síntoma inespecífico Consulta frecuente Etiología variable Desafío diagnósticoAnamnesis + Aproximación Manejo y/o SubtipoExamen Físico diagnóstica derivación Dizziness: A diagnostic Approach ROBERT E ; LORI M. DICKERSON Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
  4. 4. 4 categorías principales • VÉRTIGO • DESEQUILIBRIO • PRESÍNCOPE • INESPECÍFICO Dizziness: A diagnostic Approach ROBERT E ; LORI M. DICKERSON Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
  5. 5. Caso ClínicoSra. Juanita65 añosSin antecedentes mórbidos “desde anoche que todo me da vueltas”Hace empezó esta molestia va yTodo no menos, caído estar bailandoMás ocomo he por niquería sacar No, me un mes, me he dadounos golpe dea cabeza… poco detangofrasquitos movimiento que meviene…y me unen la la despensa yhice ningún en llega dar un tampocopasó cabeza, parece que idocon loproblemas para escuchar…a elrisa laporque mecuandopésimo… la tengo mismo… y sentí he andopeluqueríamareo me yyduró segundos, andarborracha tengolavan el pero me que pelotambién… pero ahora me que medespués quedé como inestable… yafirmándome porque siento decidí aconsultarme vuelve además que náuseas…puedo caer,cada veztengomiro haciaarriba…
  6. 6. Caso Clínico• SV – FC: 71 PA: 125/80 mmHg• Cabeza: mucosas húmedas, leve palidez de conjuntivas pupilas isocóricas, reactivas• Otoscopía: normal• Cuello: yugulares planas, sin soplos carotídeos• Tórax: RR2T sin soplos, MP presente SRA• Abdomen: BDI RHA+• Extremidades: no se observa edema, movilidad conservada,• Pulsos presentes simétricos• Ex. Neurológico: normal – Pares craneanos conservados – Marcha conservada – Romberg negativo – Fx cerebelosa conservada
  7. 7. VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO
  8. 8. Vértigo El término vértigo, deriva de latín “vertere” que significa hacer girar o dar vueltas, y se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente MC frecuente en APS: 5,2% al año 45 a 54% de las consultas por “mareo” en APS Importante determinar si es central o periférico1. Evaluación inicial de vértigo en APS S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC2. Initial evaluation of vertigo Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254
  9. 9. Clasificación Vértigo Periférico Vértigo Central VPPB Hemorragia o isquemia cerebelar Neuronitis vestibular 93% Migraña basilar Enfermedad de Meniére Insuficiencia vertebrobasilar Laberintitis Tumor ángulo pontocerebeloso Coleostatoma EM Neurinoma del acústico Infecciones SNC OMA Epilepsia lóbulo frontal ¿Cómo diferenciarlos?Evaluación inicial de vértigo en APSS. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC
  10. 10. Según la historia… CARACTERÍSTICA PERIFÉRICO CENTRAL Inicio súbito Súbito o lento Severidad de vértigo Intenso (+++) Menos intenso (+/-) Características Paroxístico intermitente Constante Agravado por los movimientos Frecuente Variable Asociado a nauseas/diaforesis Frecuente Variable Cefalea Excepcional FrecuenteEvaluación inicial de vértigo en APSS. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC
  11. 11. Según el examen físico…EXAMEN FÍSICO VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRALCompromiso de otros NC Excepcional FrecuenteCompromiso de vías sensitivas o Inexistente PosiblepiramidalesCompromiso Cerebeloso Inexistente PosibleEquilibrio Alteración durante la crisis Alteración permanenteMarcha Alteración durante la crisis Alteración permanenteNistagmo Duración:Menos de 30 Duración: Más de un minuto segundos Latencia: No tiene Latencia: 2-20 segundos No fatigable Fatigable Posición: Presente en varios Posición: Aparece sólo en un giros cabeza giro cabeza Vertical,BI-Multidireccional Horizontal/ Rotatorio+/- Evaluación inicial de vértigo en APS S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC
  12. 12. VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO CENTRAL PERIFÉRICO ¿Causa más probable?
  13. 13. VPPB Una de las causas más frecuentes de vértigo de origen periférico Causado por la presencia residuos de calcio en la endolinfa de los canales semicirculares (otolitiasis), generalmente en el canal posterior Sensación falsa de movimientoInitial evaluation of vertigoRonald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254
  14. 14. Manejo en APS • Manejo Farmacológico – Tiene beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno, porque los episodios vertiginosos suelen durar menos de un minuto Medicamento Dosis Sedación Antiemesis Diazepam 2 a 10 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ + Lorazepam 0,5 a 2 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ + Metoclopramida 5 a 10 mg VO cada 6 hrs + +++Treatment of vertigoRandy swartz y cols: Am fam physician 2005;71:1115-22, 1129-30
  15. 15. • Objetivo Resultados – Evaluar la eficacia de las maniobras específicascontrolados que • Se encontraron cinco ensayos clínicos disponible para el tratamiento de VPPB respaldan la eficacia de la maniobra de Epley con los controles o placebo. El meta-análisis mostraron pruebas• Criterios de inclusión y exclusión • positivas de maniobra de Epleyque incluyeron pacientes > 18 Estudios randomizados controlados para el canal semicircular posterior años con diagnóstico de vértigo comprobado por maniobra de Dix • Hallpike. estudios acerca de la eficaciacon otras afecciones No hay Se excluyeron aquellos pacientes de maniobra de laberínticas y quienes recibieron otras intervenciones Semont• Búsqueda amplia en las principales bases de datos, en 3Conclusión: revisión de literatura gris y contacto con autores idiomas,• Reproducible: Equipo de revisores Existe evidencia científica que demuestra la eficacia de la maniobra de Epley en el tratamiento del VPPB• Evaluación de calidad y consistencia
  16. 16. Contraindicaciones Maniobra de Epley • Estenosis carotídea severa • Enfermedad cardíaca descompensada • Espondilosis con mielopatía • AR avanzadaInitial evaluation of vertigo Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254
  17. 17. Derivar a OTL • Cualquier síntoma o signo del sistema nervioso central: visión borrosa, diplopía, debilidad o entumecimiento facial, disfagia, disfonía, debilidad en extremidades, ataxia, etc. • Un nuevo tipo de cefalea, especialmente occipital • Hipoacusia ó sordera aguda • Nistagmus verticalEvaluación inicial de vértigo en APSS. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC
  18. 18. Caso Clínico Don Fabián 48 años Fibrilación Auricular Paroxística Último episodio hace 8 añosRefiere, desde la tarde, 19:54 El día 27/10/2011 a las intenso dolor orbitario derechoirradiado a al SAPU por mareo e acude región occipital asociado a mareo, sensación de inestabilidadinestabilidad, sudoración e hipoestesia en hemicuerpo izquierdo
  19. 19. Caso Clínico Don Fabián 48 años Tª 36ºC FA Paroxística PA 144/80 mmHg FC 76 lpm; regular Sat O2 99% Afectado por mareo, pálido, sudoroso, frío Consciente y orientado, angustiado CP y Abdomen: normal Neurológico: Funciones superiores conservadas Motricidad, fuerza y tono normales Hipoestesia táctil en hemicuerpo I° VÉRTIGO ROT exaltados, simétricos. Reflejos INESPECÍFICO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO plantares flexores Marcha muy inestable, leve lateralización a la I° Romberg (-) NC normales
  20. 20. ¿Cuál es la proporción real de ACV entre los pacientes que acuden a urgencias con síntomas de mareo?Pacientes mayores de 44 años con síntomas de mareo que consultaron aurgencias y/o fueron hospitalizados (Enero 2000 a Junio 2003). Se evaluóla frecuencia de ACV y mareo aislado. Mediante regresión logística seevaluó la asociación de edad, género, etnicidad y mareo aislado conACV/TIA
  21. 21. 3,2% Resultados 0,7% Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency DepartmentKevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B. Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006
  22. 22. Conclusiones La proporción de eventos cerebro-vasculares en pacientes que presentan mareos aislados es muy baja, estos predicen fuertemente una causa no cerebro-vascular El desequilibrio predice ACV/AIT, por lo general, causado por un accidente cerebrovascular cerebeloso ICTUS CEREBROBASILARStroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency DepartmentKevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B.Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006
  23. 23. Caso Clínico Don Armando 62 años HTA ENALAPRIL 20mg/12 hrsExamen físicoSignos Vitales: “A penas me levanto, medecúbito 100/56 sentado FC: 64 lpm PA: 140/80 en mareo” Tº: 36° FR 12 Me he dado cuenta que cuando me levanto de la cama, o si me paro muyOtoscopía normal rápido de (-) misma silla, también me mareo… siento como que me fuera a estaNistagmusVÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO desmayar, a veces me confundo un poco yugular nubla la visión… así que meBEG; Sin soplos carotídeos ni ingurgitación y se me levanto despacito o espero que se me paseCardiopulmonar normal; Abdomen normalEE: sin edema. Pulsos simétricos Y cuando como algo, después de almuerzo por ejemplo, es peor!!!Neurológico normalManiobra de Dix-Hallpike (-)
  24. 24. SÍNCOPE Sensación de pérdida de conciencia o desmayo CEREBRO REFLEJO CARDIOGÉNICO ORTOSTÁTICO VASCULAR Vasovagal Arritmias Seno carotídeo Falla cardiaca Enfermedad Situacional coronariaEvaluation of SyncopeTHOMAS H. MILLER, M.D., JERRY E. KRUSE, M.D., M.S.P.H.Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois
  25. 25. Síntomas de hipotensión ortostática Disminución de 20 mmHg de presión sistólica o 10 mmHg de presión diastólica SI NO ¿Usa algún medicamento Algún cambio Ningún cambio potencialmente responsable? Considerar hipotensión α y β Bloqueadores SI NO NO ortostática ¿Puede Antihipertensivos reducir o descontinuar? Bromocriptina SI DiuréticosTRATAR NO ¿Alivio? Insulina SI NO Hipnóticos Considerar otras Volumen causas intravascular Sildenafil ↓ PARAR Tricíclicos Normal o ↑ Corregir Vasodilatadores ¿no neurogénica? Continúan Corrigen Marihuana NO TRATAR SI PARAROrthostatic HypotensionJOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N. ¿Neurogénica?Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois
  26. 26. Manejo no farmacológico IMPLEMENTE EVITE - Dorsiflexión pies varias veces antes de - Inmovilidad incorporarse - Incorporarse rápido después de estar - Haga los cambios posición de forma acostado o sentado prolongadamente lenta y cautelosa - Las comidas abundantes - Coma comidas pequeñas y frecuentes - Consumo de alcohol - Aumentar la sal y la ingesta de líquidos - Ejercicio vigoroso - Eleve la cabecera de la cama de 5 a 20 - Calor, baños calientes, y ambiente grados caluroso - Programe las actividades de la tarde - Deshidratación - Use medias de compresión - Trabajar con los brazos sobre los hombros - Esfuerzo para orinar o defecar - Ataques de tos - Ascenso rápido a grandes alturas - Hiperventilación - FiebreOrthostatic HypotensionJOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N.Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois
  27. 27. ManejofarmacológicoFármaco ComentariosMIDODRINA En ensayos controlados (Midodrina v/s placebo), se asocióTitular hasta 10 mg por con hipertensión supina y disminución de síntomasvía oral cada 8 horas ortostáticos comparados con placeboFLUODROCORTISONA Incrementa el nivel de sodio y la retención de agua.Iniciar 0,1 mg/día y Monitorizar presión sanguínea, niveles de potasio ytitular semanalmente síntomas de falla cardíacasegún edemaperiférico, hasta1mg/díaPSEUDOEFEDRINA Usar como opción cuando MIDODRINA y30 a 60 mg/día FLUODROCORTISONA son inefectivasPAROXETINA20 mg/día Dizziness: A diagnostic Approach ROBERT E ; LORI M. DICKERSON Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
  28. 28. ResultadosObjetivoEvaluar la eficacia de una 21,8 mmHg mg de midodrina 3 veces al día en la - Aumento promedio de dosis de 10 la PASmejoría de la presión arterial de mareosíntomas de hipotensión ortostática en los - Mejoría en los síntomas (PA) y lospacientes en la hipotensión de alivio global de síntomas - Mejoría con puntuación ortostática neurogénica, aumentando el tonovasomotor y venomotorLos efectos adversos principales:Validez interna ConclusiónEste estudio fue randomizado, la secuencia fue oculta, doble ciego, con unseguimiento del 94,5%, no especifica en el de las cointervencionesHipotensión Midodrina es eficaz y segura acerca tratamiento de la ni sobre el Ortostática neurogénicatipo de análisis que se realizó
  29. 29. Caso Clínico Pilar 17 años Sin antecedentes mórbidos Hace un año que me pasa esto… me duele la cabeza y me fatigo… tengo una sensación extraña que me desespera, es como si estuvieraflotando y como si se movieran las cosas… no puedo estar tranquila, me falta el aire, me salta el corazón, se me duermen las piernas y las manos y no me puedo mover... me da miedo morir y no me gusta estar sola porque nadie me va a ayudar!
  30. 30. Caso Clínico Examen físico Otoscopía normal Nistagmus (-) BCG Cardiopulmonar normal; Abdomen normal EE: sin edema. Pulsos simétricos Neurológico normal Maniobra de Dix-Hallpike (-)VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO Exámenes INESPECÍFICO Pruebas tiroideas, Audiometría, Impedanciometría, Vectoelectronistagmografía, Todos normales
  31. 31. Dizziness: Anxiety, health care utilization and health behavior Encuesta a 1,287 alemanes en sus hogares 14 a 90 años de edad Cuestionarios - Patient Health Questionnaire - Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada - Mini-Inventario de la Fobia Social - Escala de Síntomas vértigo 15,8% 28,3% MAREOS T.A.Dizziness: Anxiety, health care utilization and health behaviorWiltink J, Tschan R, Michal MJ Psychosom Res. 2009;65(5): 417-424
  32. 32. Caso ClínicoTrastorno de pánico + agorafobia Se indica Alprazolam 0.5mg/día y se deriva a Psiquiatría Tiempo después vuelve a control (contrarreferencia) refiriendo mejoría significativa de su sintomatología Se indica Fluoxetina 20mg/día y derivación a Psicología Después de 6 meses de tratamiento, permanece asintomática, por lo que sedisminuye la dosis de fluoxetina a 10mg/día. Se mantiene control semanal con psicólogo Dizziness associated with panic disorder and agoraphobia: case report and literature review João Daniel Caliman e Gurgel, Klinger Vagner Teixeira da Costa, Flavia Nepel Cutini
  33. 33. MAREO Preguntar por medicamentos, ingesta de cafeína, nicotina y alcohol Historia de Trauma craneano o latigazo cervical ¿Qué sensación describe el paciente? Falsa sensación de Desbalance ¿Pérdida deque Siente Síntomas vagos: movimiento o o audición? la pierde Desconectado del rotación tambaleo conciencia medio ambiente VÉRTIGO DESEQUILIBRIO SI PRESÍNCOPE NO INESPECÍFICO Preguntar por Considerar condición Historia de arritmia e Preguntar por ansiedad síntomas de migraña Episódico IAM, chequear subyacente, chequear Episódico y depresión. Realizar medicamentos, exami medicamentos, medir test de hiperventilación VÉRTIGO nar marcha y PA y considerar MIGRAÑOSO equilibrio exámenes cardíacos SI NO SI NO Enf. De Laberintitis VPPB Neuritis Méniere vestibularDizziness: A diagnostic Approach DixROBERT E ; LORI M. DICKERSONMedical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Hallpike

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