1. Consorzio sull’ipertensione polmonare
Carlo Albera
Università di Torino
Facoltà di Medicina San Luigi Gonzaga
Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche
Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie Rare
Comitato Tecnico – Scientifico di supporto
all’attuazione della Rete Regionale delle Malattie Rare
A nome e col supporto dei componenti del Consorzio

2. Perché ?

3. Definizione di Ipertensione Polmonare
Ipertensione Polmonare (PH)
• Condizione emodinamica e fisiopatologica caratterizzata
da aumento della pressione polmonare media a riposo ≥ 25
mmHg (RHC) riscontrabile in molteplici condizioni
cliniche
Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) *
• Condizione clinica caratterizzata da Ipertensione
Polmonare Precapillare (Wedge Pressure RHC < 15 mmHg)
in assenza di cause note
* In pratica incluse solo le forme del gruppo 1, anche se nella maggior parte degli
Altri gruppi la PH è comunque precapillare

4. Clinical Classification of Pulmonary Hypertension
(Dana Point 2008)
1. Pulmonary Arterial Hypertension 3. PH due to lung dis/hypoxiaemia
1.1 Idiopatic 3.1 COPD
1.2 Heritable 3.2 ILD
1.2.1 BMPR2 3.3 Other pulmonary diseases with mixed
1.2.2 ALK1, endoglin (+/- hereditary haemorrhaigc restrictive and obstructive pattern
teleangectasia)
3.4 Sleep-disordered breathing
1.2.3 Unknown
3.5 Alveolar hypoventilation disorders
1.3 Drugs and toxins induced
3.6 Chronic exposure to high altitude
1.4 Associated with (APAH)
3.7 Developmental abnormabilities
1.4.1 Connective Tissue Diseases
1.4.2 HIV infection
1.4.3 Portal hypertension 4. Chronic thromboembolic PH
1.4.4 Congenital heart disease
1.4.5 Schistosomiasis 5. PH with unclear and/or multifact mechs
1.4.6 Chronic haemolityc anaemia 5.1 Haematological dis: myieloproliferative,
1.5 Persistent PH of the newborn splenectomy
5.2 Systemic dis: sarcoidosis, pulmonary Langerhans
1’. PVOD and/or Pulm capill Haemang. cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis
5.3 Metabolic dis: glycogen storage disease. Gaucher
2. PH due to left heart disease disease, thyroid disorders
2.1 Systolic dysfunction 5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis,
2.2 Diastolic dysfunction CRF on dialysis
2.3 Valvular diseases

5. 674 cases

6. Demographic profile, including type of PAH, of the
National Hospitalisation cohort SMR * data
374 cases
* SMR Scottish Morbidity Record
Scottish males and females (16–65 yrs) discharged from a Scottish hospital (1st
(16–
time; 1986-2001)
1986-
Peacock A.J. Et al Eur Respir J 2007; 30: 104–109

7. Scottish National Registry Incidence 7.1 c/M/y
Prevalence 52 c/M
• Retrospective study based on hospital records
Near
• Mixed experience of the centers maximum
• RHC confirmation not required prevalence
Minimum
prevalence
French National Registry Incidence 2.4 c/M/y
Prevalence 15 c/M
• Limitation to expert centers
• Large regional variation
• RHC confirmation required
…. the two approaches provide an estimate of the minimum (French study)
and near-maximum (Scottish study) incidences and prevalences of PAH…..
(Humbert M. Update in Pumonary Arterial Hypertension 2007. Am J. Respir Crit Care Med 177; 574-579; 2008)

8. • This registry highlights current practice and data
that are both similar and different from the NIH
Registry in an era when treatment options are
different from 20 yr ago
• It shows that PAH is still detected late in the course
of the disease, with a majority of patients displaying
severe functional and hemodynamic compromise.
• Novel strategies, such as systematic screening in an
at-risk population, need to be tested to allow earlier
management of this severe condition.
• Last, the contemporary nature of this report is of
major importance, with novel medical strategies
widely available.

9. REGIONE PIEMONTE
REGISTRY FOR RARE DISEASES
2009 REPORT on 8596 PATIENTS Number of
patients
Idiopathic Pulmonary Hypertension 26 *
Idiopathic Pulmonary Fibrosis 178 §
Progressive Systemic Sclerosis 420 #
UCTDs 233
MCTDs 68
APS 218
# data from 25 centres
* Data from 8 centres
Range 1-126 cases each
•13 cases AOU San Luigi
• 7 cases AOU S.Giovanni Molinette § Data from 11 centres
128 cases AOU San
Luigi

14. New treatments for PAH and survival
• Prostanoidi
• Antagonisti recettoriali ET1
• Inibitori della PDE5
•Epoprostenolo
•Anticoagulanti
• Vasodilatori

15. TRATTAMENTO DELLA PAH
COSTO DELLA TERAPIA ITALIA (6 MESI)

16. PAH associata a sclerodermia:
curve di sopravvivenza
100
% di sopravvivenza
80 Nessun coinvolgimento degli
organi interni (es. cuore)
(n = 138)
60
Coinvolgimento polmonare parenchimale
40
senza PAH ( n = 73)
20
PAH associata a sclerodermia (n = 17)
0
0 2 4 6 8 10 12
Anni dalla diagnosi di PAH
Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993
1996;35:989-

17. 5-year survival rates of patients with associated PH
grouped by PAP
mPAP <17 mm Hg
mPAP ≥ 17 mm Hg
CHEST 2007; 131:650–656
131:650–

18. Cumulative incidence of symtomatic CTEPH after a first episode of PE
without prior deep vein thrombosis. monocenter, prospective,
longitudinal study
The annual
number of new
CTEPH cases in
the USA is
between 500
and 2,500
N Engl J Med 2004;350:2257–2264

19. Obiettivi

20. • Razionalizzare e rendere omogeneo il percorso
assistenziale
• Garantire l’assistenza ottimale attraverso l’integrazione
multidisciplinare a tutti i livelli bilanciando la necessità di
un assistenza diffusa con quella delle necessarie
competenze
• Identificazione degli aspetti critici sulla base delle linee
guida e dell’esperienza dei partecipanti
• Applicazione nella realtà locale delle linee guida
internazionali
– implementazione, definizione di aspetti tecnici
– aggiornamento costante sulla base dei dati EBM

21. RISULTATI OTTENUTI

22. SCHEDA DI DIAGNOSI DELL’
IPERTENSIONE POLMONARE (IDIOPATICA)
□ Pressione arteriosa media al cateterismo cardiaco DX ≥ 25 mmHg (…… mmHg)
□ Pressione di incuneamento capillare al cateterismo cardiaco destro < 15 mmHg
Classe funzionale NYHA I □ II □ III □ IV □
IDIOPATICA (codice regionale RG0121)
□ Criteri esclusione assenti (allegato a)
□ Test di vasoreattività (allegato b):
□ Positivo
□ Negativo
Metodo: NO □, Epopostenolo □ Adenosina □
ASSOCIATA A MALATTIA RARA
Inserire codice Nazionale/ Regionale malattia rara ……………
Gruppo di appartenenza (linee guida ESC/ERS/ISHLT) (allegato C)
1□ 2□ 3□ 4□ 5□

23. DATI ECOCARDIOGRAFICI ALLO SCREENING
FE %
Vt SX Alterazione diastolica NO □ SI □
Livello 1□2□3□
V Mitrale
V Aortica
V Polmonare
V Tricuspide Velocità Transvalvolare Sistolica m/sec
Gradiente sistolico VD AD
TAPSE mm
PAPs mmHg

24. DATI del CATETERISMO CARDIACO DX ALLA DIAGNOSI
mPAP mmHg
Pressione di mmHg
incuneamento capillare L/ min (gradiente transpolmonare)
Portata Cardiaca *
Indice cardiaco L/min/m2 BSA (vn 2.8-4.2)
Resistenze polmonari HRU (vn 1.92-3.2)
totali ARU (vn 154-256)
Resistenze polmonari HRU (vn 0.55-1.13)
vascolari ARU (vn 37-97)
•* termodiluizione + Fick
ALTRI DATI
•Wedge pressure polmone DX ……polmone SX
•Pressione arteriosa sistemica
•PaO2 sistemica
•Eseguito in O2 (FiO2…%)

25. OBIETTIVI FUTURI / RISULTATI ATTESI

26. In funzione di :
- registrazione obbligatoria (scopi assistenziali)
- raccolta dati estensiva
- criteri diagnostici (condivisi, omogenei, da linee guida)
- piano terapeutico (libertà prescrittiva)
Possibile :
- definizione incidenza e prevalenza (Registro Regionale)
- omogeneità e congruenza della diagnosi
- verifica/controllo spesa farmaceutica
- identificazione bottom-up dei centri esperti e del loro
livello operativo
- definizione percorsi assistenziali

28. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) has a poor prognosis and lung
transplantation is the only curative treatment.
In PVOD, epoprostenol therapy is controversial, as this condition may
be refractory to specific therapy with an increased risk of pulmonary
oedema.
12 patients with PVOD (10 with histological confirmation) treated with
continuous intravenous epoprostenol and priority listed for lung
transplantation