1. CULTIVOS AMBIENTALES EN EL
CONTROL DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Dr. Martin Yagui Moscoso
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Sociedad Peruana de Epidemiología

2. 8 criterios para evaluar la fuerza de la
evidencia para fuentes ambientales de infección
• El microorganismo puede sobrevivir luego de la
inoculación en fómites
• El microorganismo puede ser cultivado de fómites en
uso
• El microorganismo puede proliferar dentro o sobre el
fómite
• Algunas formas de adquisición de la infección no
pueden ser explicadas por otras formas reconocidas
de transmisión
Bennett JV, Brachman PS, eds. The inanimate environment. In: Rhame FS. Hospital
Infections, 4th ed.Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998;299–324.

3. 8 criterios para evaluar la fuerza de la
evidencia para fuentes ambientales de infección
• Estudios caso-control retrospectivos muestran
asociación entre exposición al fómite e infección
• Estudios caso-control prospectivo pueden ser
posibles cuando más de un tipo similar de fómite
esta en uso
• Estudios prospectivos que atribuyen exposición al
fómite para un subgrupo de pacientes muestran
asociación entre exposición e infección.
• Descontaminación de los fómites resultan en la
eliminación de la transmisión de infección
Weber DJ, Rutala WA. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel RP, ed.
Prevention and control of nosocomial infections, 3rd ed. Baltimore, MD: Williams &
Wilkins,1997;491–514.

4. Componentes de la cadena de
infección
• Número adecuado de microorganismos (dosis)
• Microorganismos patógenos de suficiente
virulencia
• Un hospedero susceptible
• Un modo apropiado de transmisión o
transferencia del microorganismo en número
suficiente de una fuente al hospedero
• Correcta puerta de entrada dentro del
hospedero
Greene VW. Microbiological contamination control in hospitals. Hospitals JAHA
1969;43:78–88.

5. Microorganismos responsables de
IIH asociados a causas ambientales

6. AGUA: Modos de transmisión de
enfermedades transmitidas por agua

7. AGUA: Agentes causales de
Infecciones transmitidas por agua
• Legionella pneumophila
• Otras bacterias Gram negativas
– Pseudomonas aeruginosa
– Burkholderia cepacia
– Ralstonia pickettii
– Stenotrophomonas maltophilia
– Sphingomonas spp
• Mycobacterias no tuberculosas
• Cryptosporidium parvum

8. Infecciones por Legionella en hospitales

9. Rol de la Vigilancia ambiental en la
determinación de la adquisición de Legionellosis
intrahospitalaria
• Objetivo: determinar el
estatus de colonización
del sistema de agua
hospitalario con
Legionella y correlacionar
si los resultados de esta
vigilancia concuerdan
con el descubrimiento de
la enfermedad
Role of Environmental surveillance in determining the risk of Hospital-Adquired Legionellosis: A National Surveillance Study with
Clinical correlations. Janet Stout, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:818-824

10. Rol de la Vigilancia ambiental en la
determinación de la adquisición de Legionellosis
intrahospitalaria
• Diseño: Estudio de cohorte en 20 hospitales
de USA del 2000 al 2002
• Resultados: Se encontró Legionella en 14 de
20 hosp (70%), en 4 hospitales se encontró
pacientes con neumonía por Legionella
adquirida en el hospital
Role of Environmental surveillance in determining the risk of Hospital-Adquired Legionellosis: A National Surveillance Study with
Clinical correlations. Janet Stout, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:818-824

11. Infecciones por Pseudomonas
Aeruginosa en hospitales

12. ¿Son los aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa
más virulentos que los aislamientos ambientales?
• Objetivo: comparar la
virulencia de la P.
aeruginosa entre
aislamientos humanos
y ambientales.
• Diseño: Estudio
experimental
¿Are Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa more virulent than hospital environmental isolates in ameba co-cultures
Test? Lukas Fenner, et al. Crit Care Med 2006 Vol 34, N°3

13. ¿Son los aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa
más virulentos que los aislamientos ambientales?
• Resultados: Las P. aeruginosa aisladas en
hemocultivos eran significativamente más
virulentas en comparación con los
aislamientos ambientales (37% vs 62% p=006)
• Conclusiones: Estos datos sugieren que las
infecciones clínicas de P. aeruginosa son
debidas por lo menos en parte a la virulencia
bacteriana
¿Are Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa more virulent than hospital environmental isolates in ameba co-cultures
Test? Lukas Fenner, et al. Crit Care Med 2006 Vol 34, N°3

14. Otras bacterias
Gram (-)
asociadas
a agua y
ambientes
húmedos

15. Ejemplo de contaminación de
medicamento intravenoso
• Objetivo: investigación de brote ante reportes
de ITS por Serratia en pacientes de cirugía
cardiaca en California
• Diseño: Estudio caso control comparando los
aislamientos usando electroforesis en campo
pulsado
A Multistate outbreak of Serratia marcescens Bloodstream infection associated with contaminated intravenous magnesium
sulfate from a compounding pharmacy. Rebecca H Sunenshine, et al. CID 2007:45 (1 september)

16. Ejemplo de contaminación de
medicamento intravenoso
• Resultado: Factor de
riesgo significativo
para ITS por Serratia
marcescens fue el uso
de una solución de
sulfato de magnesio
distribuido por el
Laboratorio X (OR: 6.4
IC 1.1-38.3)
A Multistate outbreak of Serratia marcescens Bloodstream infection associated with contaminated intravenous magnesium
sulfate from a compounding pharmacy. Rebecca H Sunenshine, et al. CID 2007:45 (1 september)

17. Ejemplo de contaminación de equipos
• Objetivo: Investigar reportes de infecciones
asociadas al uso de broncoscopios con P
aeruginosa y S marcescens
• Diseño: Revision de HCl y muestreos de
broncoscopios para PFGE
Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes.
David L. Kirschke. N Engl J Med 348;3 January 16, 2003

18. Ejemplo de contaminación de equipos
• Resultados: Los
patrones de PFGE de
aislamientos de P.
aeruginosa de
broncoscopios y
pacientes fueron
indistinguibles.
Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes.
David L. Kirschke. N Engl J Med 348;3 January 16, 2003

19. Mycobacterias no tuberculosas –
vehiculos ambientales

20. Agua y puntos de uso de agua como
fuentes y reservorios de patógenos

21. Superficies ambientales
contaminadas

22. Principios de limpieza y desinfección
de superficies ambientales
• Aunque las superficies contaminadas pueden
ser reservorios de patógenos potenciales,
estas superficies generalmente no están
relacionadas directamente con la transmisión
de microoganismos a pacientes o staff
Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N
Engl J Med 1982;307:1562–6.

23. Principios de limpieza y desinfección
de superficies ambientales
• La transferencia de
microoganismos de
superficies
ambientales a
pacientes es
mayormente por vía el
contacto de las manos
con estas superficies
Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N
Engl J Med 1982;307:1562–6.

24. Factores que influencian la presencia de
microorganismos en superficies ambientales en
hospitales
• Número de personas en el ambiente
• Cantidad de actividad
• Cantidad de humedad
• Presencia de material capaz de sostener el
crecimiento bacteriano
• Tipo de superficie y orientación

25. Niveles de desinfección por tipo
de microorganismos

26. Cocos Gram positivos con resistencia
antibiótica
• Los más importantes: Enterococo vancomicina
resistente (VRE), Stafilococcus aureus meticilino
resistente (MRSA), Stafilococcus aureus con
resistencia intermedia a vancomicina (VISA)
• El principal reservorio del Stafilococcus aureus
son las personas, sin embargo se ha aislado de
diferentes superficies hospitalarias.
• El rol de las superficies contaminadas en la
transmisión con este microorganismo en
hospitales es mínimo.

27. Cocos Gram positivos con resistencia
antibiótica
• El principal reservorio de los VRE son los
pacientes colonizados y los inmunosuprimidos.
• Los mecanismos de transmisión tanto del MRSA
como del VRE son:
– Directamente de paciente a paciente
– Indirectamente por portadores transitorios a través de
las manos de los trabajadores
– La transferencia a través de las manos de superficies
contaminadas y equipos

28. Cocos Gram positivos con resistencia
antibiótica
• Supervivencia del VRE en superficies secas: 7
días a 4 meses*
• Se ha recuperado VRE de manos inoculadas
con VRE en tiempos mayores a los 60
minutos**
*Bonilla HF, Zervos MJ, Kauffman CA. Long-term survival of vancomycin-resistant Entercoccus faecium on a
contaminated surface. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:770–1.
**Noskin GA, Stosor V, Cooper J, Peterson L. Recovery of vancomycin-resistant enterococci on fingertips and
environmental surfaces. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:577–81.

29. Clostridium difficile
• Causa frecuente de diarrea nosocomial
• Las fuentes de infección más frecuentes son la
exposición directa con artículos contaminados
(termómetros rectales, etc.) y los baños de los
pacientes *
• El mecanismos de infección más frecuente es
a través de las manos de los trabajadores de
salud**
*GW, Gitlin SD, Schaberg DR, et al. Acquisition of Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Epidemiol
1988;127:1289–94.
**McFarland LV, Mulligan NE, Kwok RYY, et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204–
10.

30. Muestreo microbiológico de los
ambientes
• Antes de 1970 los hospitales de USA
realizaban cultivos ambientales de rutina
• Luego de 1970 CDC y AHA recomendaron su
suspensión:
– No había correlación entre las tasas de IIH y los
niveles de contaminación
– No había estándares de niveles permisibles de
contaminación microbiana

31. Muestreo microbiológico de los
ambientes
• Para realizarlo debería contarse con:
– Protocolos multidisciplinarios escritos y definidos
para la colección y cultivo de la muestra.
– Análisis e interpretación de resultados utilizando
científicamente valores basales determinados
para comparación
– Acciones esperadas basadas sobre los resultados
obtenidos

32. INDICACIONES del muestreo
microbiológico de los ambientes
1. Investigación de brotes
2. Investigación
3. Monitoreo de condiciones ambientales
potencialmente peligrosas (construcciones
peligrosas, liberación de aerosoles de
equipos)
4. Aseguramiento de la calidad: Para evaluar el
efecto en el cambio de practicas de control
de infecciones

33. Indicaciones de muestreo
microbiológico ambiental de rutina
• Solo como parte de un programa de
aseguramiento de la calidad:
– Cultivos mensuales del agua utilizada en
hemodiálisis
– Monitoreo biológico del proceso de esterilización
utilizando esporas

34. Muestreo de Agua
• Se realiza en dos situaciones:
– Detectar patógenos de significancia clínica
– Determinar la calidad del agua en un
establecimiento de salud
• Los laboratorios que la realizan deben tener
sus procedimientos estandarizados
• Las muestras no son estáticas sufren cambios
por ello deber ser enviadas a 4°C y el examen
• debe realizarse dentro de las 24horas

35. Muestreo de agua
• Debe añadirse un agente reductor para
neutralizar el cloro residual (pe. Tiosulfato de
sodio)
• Si el agua contiene elevados niveles de
metales pesados entonces debe añadirse
agentes quelantes.
• El volumen mínimo es de 100ml y debe ser
colectada en material estéril

36. Muestreo de agua
• Debe dejar correr el agua antes de muestrear
si se toma de un caño
• Los microorganismos en agua tratada
generalmente están dañados por lo que su
crecimiento se ve limitado al usar métodos
estándar. Por ello debe interpretarse
adecuadamente reportes negativos.

37. Factores a tenerse en cuenta antes de
entrar al muestreo de superficies
• Tener información previa
• Localización de las superficies a ser muestreadas
• Método de colección de muestra y tener el equipo
necesario
• Número de muestras requeridas y cual control y
muestras de comparación se requieren
• Parámetros del metodo y si va a ser cualitativo,
cuantitativo o mixto
• Un estimado del máximo número de microorganismos
permitido
• Plan correctivo

38. Uso del muestreo ambiental con fines
de investigación
• Reservorios ambientales: potenciales
patógenos
• Supervivencia de microorganismos en
superficies
• Fuentes de contaminación ambiental

39. Cultivos de superficies ambientales
• Para evaluaciones cuantitativas de
gérmenes aerobios generalmente se
usan caldos y agares no selectivos ricos
en nutrientes como el TSA y caldos
infusión cerebro corazón
• A veces se requiere medios selectivos
como el Agar Mc Conkey, Agar cetrimida
y Sabouraud

40. Métodos de muestreo de superficies
ambientales

41. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• No realizar al azar muestreos
microbiológicos de aire, agua y
superficies ambientales en los
establecimientos de salud.
Categoría IB
Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD,
Miller JM, Bell M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society
for Microbiology Press, 2004

42. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Cuando estén indicados, realizar el
muestreo microbiológico en el marco de
una investigación epidemiológica o
durante la evaluación de condiciones
ambientales peligrosas para detectar y
verificar la reducción de la
contaminación. Categoría IB
Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD,
Miller JM, Bell M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society
for Microbiology Press, 2004

43. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Limitar el muestreo microbiológico para fines
de aseguramiento de la calidad a:
– Monitoreo biológico de los procesos de
esterilización;
– Cultivos mensuales de agua y dializado en las
unidades de hemodiálisis, y
– Evaluación de corto plazo de las repercusiones de
las medidas de control de infección o cambios en
los protocolos de control de infecciones
Categoría IB
Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD, Miller JM, Bell
M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society for Microbiology Press, 2004

44. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Cuando realice cualquier tipo de
muestreo ambiental, identifique los
estándares comparativos existentes y
documente las desviaciones de métodos
estándar
Categoría II
*Eaton AD, Clesceri LS, Greenberg AE, eds. Standard methods for the examination of water and wastewater, 20th ed.
Washington, DC: American Public Health Association, 1998;9–1 through 9–41.
*Jensen PA, Schafer MP. Sampling and characterization of bioaerosols. In: NIOSH Manual of Analytical Methods;Cincinnati
OH;CDC;1998: p. 82–112. Available at: www.cdc.gov/niosh/nmam/pdfs/chapter-j.pdf

45. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Cuando tome muestras de agua,
seleccione medios de cultivo y
condiciones de incubación que faciliten la
recuperación de microorganismos
enagua. Categoría II
*Eaton AD, Clesceri LS, Greenberg AE, eds. Standard methods for the examination of water and wastewater, 20th ed.
Washington, DC: American Public Health Association, 1998;9–1 through 9–41.

46. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Cuando utilice métodos de enjuague
para muestras ambientales en
superficies, desarrolle y documente un
procedimiento para manipular el hisopo,
la gasa, o esponja en forma reproducible
de manera que los resultados sean
comparables Categoría II
*International Organization for Standardization (ISO). Sterilization of medical devices microbiological methods, Part 1. ISO Standard
11737-1. Paramus, NJ: International Organization for Standardization, 1995.

47. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• Cuando tenga disponibles muestras
ambientales y de pacientes para su
comparación, lleve a cabo los análisis de
laboratorio sobre los microorganismos
recuperados al nivel de especie como mínimo
y más allá del nivel de especies si es posible.
Categoría II
Bond WW, Sehulster LM. Microbiological culturing of environmental and medical-device surfaces. In: Isenberg HD,
Miller JM, Bell M, eds. Clinical microbiology procedures handbook, section 11. Washington, DC: American Society
for Microbiology Press, 2004

48. Recomendaciones basadas en
evidencia sobre cultivos ambientales
• No realice muestreos microbiológicos de
rutina de textiles limpios. Categoría IB
• Utilice muestreos microbiológicos durante la
investigación de brotes si la evidencia
epidemiológica sugiere un rol para los textiles
y ropa de hospital en la transmisión de
infecciones. Categoría IB
Ayliffe GAJ, Collins BJ, Taylor LJ. Laundering. In: Wright PSG, ed. Hospital-acquired Infection: principles and Prevention. Bristol,
UK: 1982;101–6.

49. Muchas Gracias
myaguim2002@yahoo.com
www.epiredperu.net/SPE/spe.htm