Congresos SAMIG 2012, Buenos Aires, Argentina

1. ¿Son seguros los fármacos
que usamos todos los días?
Bifosfonatos
M.Marcela Botargues
Servicio de Medicina Familiar y
Comunitaria
Hospital Italiano de Bs As

2. Introducción:
La Osteoporosis es entidad prevalente, con impacto en
salud sobre todo por la incidencia y morbimortalidad
ocasionadas por la fractura de cadera
Sin embargo, para que una droga entre al mercado debe
demostrarse que reduce el riesgo de fracturas
vertebrales morfométricas en 3 años de uso
Bifosfonatos en el mercado desde 1996
Con la aparición de efectos adversos serios se ha puesto
foco en seguridad a largo plazo y eficacia
1996/2006: incidencia Fx cadera 600/100.000 a
400/100.000 a pesar del aumento de edad de la
población. Bifosfonatos implicados?

3. Objetivos
¿Existe un riesgo del uso a largo plazo
de los bifosfonatos? Seguridad
¿Qué beneficios supone a corto y a
largo plazo? Eficacia primaria (DMO)
y secundaria (fracturas)
¿Está determinado el tiempo óptimo del
tratamiento? Duración.
¿Cuál debería ser nuestro foco como
médicos de atención primaria?

4. SEGURIDAD

5. Efectos adversos
Hipocalcemia
Trastornos digestivos
Dolores musculares, articulares y oseos
Insuficiencia renal
Reacción de fase aguda: tipo influenza
Enfermedad ocular inflamatoria
Osteonecrosis mandibular
Fracturas atípicas de cadera
Cancer de esófago

6. Seguridad a largo plazo
Vigilancia post marketing
Reporte espontáneo de efectos
adversos
La causalidad es sospechada
Limitación de las bases de datos para
probar causalidad

7. Fracturas patológicas
 Fracturas atípicas: diáfisis femoral y
subtrocantéreas no específicas de usuarios de
bifosfonatos
 20/100.000 pero con una mortalidad del 14%!!!
 Fuerte asociación con bisfosfonatos
 ¿En qué medida el uso acumulativo de
bifosfonatos aumenta el riesgo?

8. Tabla 2: Fractura de cadera y Fémur. Datos de ECCA
de Bifosfonatos
ECCA (N) Todas las Fracturas de Duración de
fracturas de femur exposición
cadera (subtrocantére (meses)
as)
Alendronato 227 3 2 - 168
(Fosamax) 38
Risedronato 221 14 18 - 48
Actonel 22
Ibandronato 60 0 N/A
Boniva 8
Zoledrónico 181 2 4-9
Reclast 7

9. Osteonecrosis mandibular

10. Osteonecrosis mandibular
 Los datos muestran un aumento de la prevalencia
con el aumento del tiempo de exposición a
bifosfonatos orales.
 La prevalencia fue de 0,1% (IC 95% 0,05% - 0,2%) o
una frecuencia de 28 (IC 95% 14 - 53) por 100.000
personas-año de tratamiento con bisfosfonato oral.
 Alrededor del 78% (n = 7) de los pacientes con ONM
fueron expuestos a bifosfonatos orales durante 4 o
más años.
 Estudio de prevalencia, no diseñado para determinar
causalidad.

11. Cáncer de esófago
 La evidencia disponible sobre la posible
asociación entre bifosfonatos orales y
cáncer de esófago es poco concluyente.

12. EFICACIA
DMO
Fracturas: qué fracturas?
Mortalidad

16. Therapeutics Initiative
(significativo)
Fractura de cadera y de muñeca: se publicaron datos en el 68% y
45% de las mujeres, respectivamente.
En los ECAs realizados principalmente en mujeres en prevención
primaria (edad media 68 años), los bisfosfonatos no redujeron
las fracturas de cadera, RR 0,75 (0.48-1.17) ni las de muñeca,
RR 0,96 (0,72-1,27).
En los ECAs básicamente realizados con mujeres en prevención
secundaria (edad media 72 años), los bisfosfonatos redujeron
las fracturas de cadera, RR 0,60 (0,43-0,83), RRA 1,0%, NNT
100 durante 2,9 años.
No han mostrado aumentar la mortalidad (ni bajarla! glup) RR 0,96
(0,72 a 1,29)
No aumentan los eventos adversos serios RR 1,00 (0,96, 1,05)
Por lo tanto parecen ser drogas seguras

19. A modo de ejemplo.......
A los 55 años, aún en mujeres con
osteoporosis definida o una fx
vertebral previa o un riesgo de Fx de
> 20%
Debo tratar a 948 mujeres para evitar el
primer episodio de Fx de cadera
Y a 472 el subsecuente
Pero a los 75 a 80, ese Nº baja a 50 y
36 y a más de 90 a 9 y a 8 !!!!!!

21. Estudios de extensión
Muestran una persistencia del efecto positivo
sobre la DMO a pesar de la suspensión de la
droga que se extiende más allá de 5 años
En el cuello femoral, no aumenta la DMO con tto
activo. En la columna la DMO aumenta en el
tto activo y en el placebo, en menor grado

22. Pacientes con Fx estudio basal y
extensión comp placebo droga activa
Fase Alen A Rise año Zole
ño
Core 21% Pl 0-3 32,1% Pl 0-3 20% Pl
10,6% Alen 20,5% Rise 9,8% Z
0-4 a
Extensión 16,9 Pl 4-5 32% Pl 4-6 12% zole-
17,7 Alen 19,3 Rise-Rise zole
5 a 10 a N: 164 8,6%
zole-pl
N: 1099
N: 1233
6-7 13,3% Rise-
Rise-Rise

24. Recomendaciones FDA
 Si bien no hay datos suficientes para determinar qué
subgrupos pueden beneficiarse con la utilización de
bifosfonatos por más de 3 - 5 años, recomiendan:
 Tratar si hay baja densidad mineral ósea en cuello femoral (T
Score <-2,5) después de 3 - 5 años de tratamiento (por mayor
riesgo de fractura vertebral).
 Tratar pacientes con fracturas vertebrales y T Score< -2,0.
 No tratar con T Score de cuello femoral T > -2,0.

26. Reflexiones
El mayor impacto del tratamiento preventivo con
estas drogas debiera ser una reducción
significativa de las Fx más preocupantes y de la
mortalidad por esta causa
La generalización de los tratamientos a
poblaciones de menor riesgo diluye los
beneficios
Hay aval bibliográfico para suspender los ttos luego
de 3 a 5 años en pacientes de menor riesgo
Es una asignatura pendiente trabajar con los
pacientes en decisiones compartidas
Muy importante poner foco a la evitación de caídas
y la actividad física

27. Recetas de cocina
No hagamos DMO a las mujeres jóvenes de 50
años
Focalicemos el tratamiento con bisfosfonatos en
personas con mayor riesgo: Fracturas previas, T
score más bajos (>-2,5), mayores de 65 años o
más más, etc
Aconsejemos técnicas de evitación de caídas y
fortalecimiento muscular
Recomendemos calcio en los alimentos y algo de
sol

28. No hay droga más insegura
y costosa
• Que aquella que
no sirve para
tratar lo que
deseamos ...........