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  1. 1. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. SOLICITUD DE RECERTIFICACIÓN ANEXAR A LA SOLICITUD: Constancia de cursos, congresos, distinciones y actividades en general. (FAVOR DE LLENAR A MAQUINA) Fecha : ________________ _______________________ __________________________ _____________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nomre(s) 1.- DATOS DE SU RECERTIFICACIÓN: Número de Registro:_____________________ Año de Certificación:________________________ 2.- DOMICILIO PARTICULAR: Calle/Número____________________________________________________________________ Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________ Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________ Delegación:____________________________ Teléfono/fax (Lada) ______________________E-mail: ___________________________________ Celular ________________________________ 3.-DOMICILIO PROFESIONAL: Calle/Número____________________________________________________________________ Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________ Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________ Delegación:____________________________ Teléfono/fax (Lada) _________________________email: _________________________________ 4.- DOMICILIO DE TRABAJO INSTITUCIONAL O EQUIVALENTE Institución:______________________________ Clínica/Hospital:___________________________ Cargo que desempeña:____________________________________________________________ Calle/Número____________________________________________________________________ Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________ Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________ Teléfono/fax (Lada) _________________________email: _________________________________ 5.- ACTIVIDADES DOCENTES: PREGRADO: Institución_____________________________ Escuela/Facultad____________________________ Ciudad_____________________________________Estado:___________________ Fecha de Ingreso: ___________________Fecha de egreso:____________________ Materias que imparte: _____________________________________________________ _____________________________________________________ FOTO
  2. 2. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. POSTGRADO: Institución_________________________________ Escuela/Facultad____________________________ Ciudad_____________________________________Estado:_______________________ Fecha de Ingreso: ___________________Fecha de Egreso:_______________________ Materias que imparte:______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Institución_____________________________ Escuela/Facultad____________________________ Ciudad_____________________________________Estado:_______________________ _______ Fecha de Ingreso: ______________________________Fecha de Egreso:____________________ Materias que imparte:______________________________________________________________ 6.- PUBLICACIONES: LIBROS Titulo: ________________________________________________________________________ Editorial:____________________________________ Fecha de Publicación__________________ Participación: Autor___________ Coautor______________ Colaborador__________ ARTICULOS DE REVISTA Nombre de la Revista:__________________________________________________ Editorial:_______________________Fecha de Publicación____________________ Volumen___________________ Número______________________ Páginas:________________ Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________ Reporte de casos: _______________________ Investigación Clínica: ____________________ Investigación de Laboratorio: ______________ Trabajo Estadístico:______________________ Nombre de la Revista:_____________________________________________________________ Editorial:___________________________________Fecha de Publicación____________________ Volumen___________________ Número _______________________Páginas:_______________ Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________ Reporte de casos: _______________________ Investigación Clínica: ____________________ Investigación de Laboratorio: ______________ Trabajo Estadístico:______________________
  3. 3. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. Nombre de la Revista:________________________________________________ Editorial:______________________Fecha de Publicación____________________ Volumen___________________ Número_______________________ Páginas:_______________ Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________ Reporte de casos: _______________________ Investigación Clínica: ____________________ Investigación de Laboratorio: ______________ Trabajo Estadístico:______________________ 7.- ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS. CONGRESOS DE ODONTOLOGÍA GENERAL: Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:____________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________
  4. 4. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. Avalado por:_____________________________________________________________________ 8.- CONGRESOS DE LA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA. Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________
  5. 5. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. 9.- PARTICIPACIÓN COMO PONENTE O CONFERENCIANTE: Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ Nombre del Curso o Evento:________________________________________________________ Avalado por:_____________________________________________________________________ Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo organiza____________________________ Ciudad:______________________________ Estado:____________________________________ 10.- SOCIO ACTIVO DE ASOCIACIONES O SOCIEDADES Asociación_______________________________________________________________ Fecha de Ingreso:_____________________________________
  6. 6. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. Cargo:_____________________ Asociación_______________________________________________________________ _______ Fecha de Ingreso:_____________________________________ Cargo:_____________________ Asociación_______________________________________________________________ _______ Fecha de Ingreso:_____________________________________ Cargo:_____________________ Asociación_______________________________________________________________ _______ Fecha de Ingreso:_____________________________________ Cargo:_____________________ 11- ASISTENCIA A CONGRESOS DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE PERIODONTOLOGÍA: Año:__________________________________ Lugar / Sede:______________________________ Año:__________________________________ Lugar / Sede:______________________________ Año:__________________________________ Lugar / Sede:______________________________ Año:__________________________________ Lugar / Sede:______________________________ Año:__________________________________ Lugar / Sede:______________________________ 12.- DISTINCIONES ACADEMICAS, DOCENTES O PROFESIONALES: Lugar y Fecha:_______________________________________________________ Institución:_______________________________ Tipo de distinción:________________________ Lugar y Fecha:_____________________________________________________________ Institución:_______________________________ Tipo de distinción:________________________ Lugar y Fecha:_____________________________________________________________ Institución:________________________ Tipo de distinción:________________________ __________________________________ Lugar y Fecha Firma
  7. 7. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. TABLA DE PUNTUACIÓN  Actividad docente:  Pregrado 25 puntos por año  Postgrado 30 puntos por año  Publicaciones:  Libro: 75 por c/u  Capítulos: 15 por c/u  Congresos de odontología general: 1 punto por c/hora  Congresos de periodoncia 2 puntos por c/hora  Congresos avalados por c.m.p. 2 puntos por c/hora  Asistencia a congresos de a.m.p. 30 por c/u  Asistencia a congresos de universidades (uanl, unam, uic) 20 por c/u  Asistencia a congresos internacionales de periodontología 20 por c/u  Distinciones académicas o profesionales 1 a 20 puntos  Presentación de trabajos de investigación: 15 por c/u  Dictar o impartir curso/conferencia 5 por c/hora  Organización de congresos de periodoncia 5 por c/congreso  Cuotas del c.m.p. Al corriente 10 puntos
  8. 8. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C. Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F. Favor de sumar los puntos que corresponden a cada año. Anexar copias de documentación comprobatoria. NOMBRE_________________________________________________ No. REG:_____________ 2011 2012 2013 2014 2015 Total Docencia en Pre-grado Docencia en Post-grado Publicaciones Libro/Capítulos Publicaciones Artículos Congresos de Odontología Congresos de Periodoncia Congresos de AMP Congresos UNIVERSIDADES Congresos Internacionales Distinciones Dictar/impartir conferencia Presentación de trabajos de Investigación Organización de congresos Cuotas al corriente TOTAL Recuerde que solo se solicitan 50 puntos por año (250 Total) para lograr su Recertificación.

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