Tratamientodeldolor Analgesicos

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  • Más recientemente se ha aceptado el empleo del “ascensor analgésico”
    Simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea: leve, moderado, severo o insoportable. Existe así mismo, como en los ascensores convencionales un botón de alarma en el caso de que el VAS sea > 5 . Si el paciente aprieta el botón de leve, el paciente bajará en un piso donde dispone de analgésicos no opiáceos (paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas) como prototipos. Si el paciente pulsa el botón moderado, se bajará en un piso donde encontrará tramadol, o codeína habitualmente combinado con paracetamol o A I N E s . Si el paciente toca el botón grave, dispondrá de opiáceos potentes y si pulsa el botón insoportable se bajará en un piso de unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
    Este sistema nos traslada a diferencia del de la escalera al concepto de inmediatez en la respuesta y en la ida y vuelta de los analgésicos de un ascensor, así como de la importancia de la evaluación continuada mediante el VAS y la alerta de que debe producirnos cualquier paciente con VAS mayor a 5.
    Más recientemente se ha aceptado el empleo del “ascensor analgésico”
    Simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea: leve, moderado, severo o insoportable. Existe así mismo, como en los ascensores convencionales un botón de alarma en el caso de que el VAS sea > 5 . Si el paciente aprieta el botón de leve, el paciente bajará en un piso donde dispone de analgésicos no opiáceos (paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas) como prototipos. Si el paciente pulsa el botón moderado, se bajará en un piso donde encontrará tramadol, o codeína habitualmente combinado con paracetamol o A I N E s . Si el paciente toca el botón grave, dispondrá de opiáceos potentes y si pulsa el botón insoportable se bajará en un piso de unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
    Este sistema nos traslada a diferencia del de la escalera al concepto de inmediatez en la respuesta y en la ida y vuelta de los analgésicos de un ascensor, así como de la importancia de la evaluación continuada mediante el VAS y la alerta de que debe producirnos cualquier paciente con VAS mayor a 5.
  • Tratamientodeldolor Analgesicos

    1. 1. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO CONSUELO BARROSO RECASENS R1 MFYC SEVILLA
    2. 2.  QUÉ ES EL DOLOR ?  CÓMO LO CUANTIFICAMOS?  CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?
    3. 3. DOLOR: DEFINICION  Una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual o potencial o descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión" .  Es la señal de alarma de que algo no funciona bien en el organismo. Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979
    4. 4.  Es un fenómeno subjetivo  La verbalización del dolor se aprende  No siempre es posible determinar un daño tisular ““ES LO QUE ELES LO QUE EL PACIENTE DICE QUE LEPACIENTE DICE QUE LE DUELE”DUELE” ““no lo que el médico cree”no lo que el médico cree”
    5. 5. TIPOS DE DOLOR 1.- Según1.- Según mecanismomecanismo etiopatológicoetiopatológico -Nociceptivo Somático Visceral -Neuropático o neurogénico -Mixto -Psicológico o idiopático 2.- Según la2.- Según la intensidadintensidad del dolordel dolor - Leve - Moderado - Severo 3.- Según la3.- Según la evoluciónevolución en el tiempoen el tiempo Agudo (< 1 mes ) Crónico (> 1 mes)
    6. 6. TIPOS DE DOLOR  Dolor somático: De comienzo reciente y se describe como agudo y punzante. Generalmente es un dolor bien localizado y su causa suele ser evidente  Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente es referido a distancia  Dolor neuropático: Lo describen de forma intensa y prolongada, no comparable a ninguna experiencia de dolor previa(como quemazón, ardor, corriente eléctrica, hormigueo o lancinante)
    7. 7.  Limitado en el tiempo  Escaso componente psicopatológico en su etiología  Componente vegetativo asociado  Función de señal de alarma
    8. 8.  Persistente o recurrente en el tiempo  Escaso o nula respuesta vegetativa  Influencia psico-patológica o ambiental  No cumple la función de señal de alarma  Distorsión física-emocional-social del paciente/familia
    9. 9. Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 438-458 Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61 DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICODOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO  Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor basal controlado relativamente estable y persistente  Prevalencia entre un 19 y un 95%  Impredecible, de inicio repentino y breve duración
    10. 10. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
    11. 11. EVALUACIÓN DEL DOLOR Unidimensionales: ESCALAS - Miden una sola dimensión Multidimensionales: CUESTIONARIOS - Miden dos o más dimensiones a la vez
    12. 12. UnidimensionalesUnidimensionales  Valoración de la intensidad:Valoración de la intensidad:  Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso, muy intenso)  Escalas visuales analógicas (EVA)  Escalas numéricas  Escalas pictóricas (expresiones faciales)  Valoración del componente afectivo:Valoración del componente afectivo:  Escalas verbales  Escalas visuales  Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill  Valoración de la localización:Valoración de la localización:  Dibujo del cuerpo humano
    13. 13. UnidimensionalesUnidimensionales VAS o EVA ( Escala Visual Analógica )VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976) ( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor) Ausencia de dolor Dolor insoportable 10 cm Intensidad
    14. 14. Escala Visual Analógica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR (VAS o EVA)
    15. 15. Escala pictórica SIN DOLOR DOLOR MUY FUERTE MÁXIMO DOLOR DOLOR SUAVE DOLOR MODERADO DOLOR FUERTE
    16. 16. Intensidad del Dolor (EVA)Intensidad del Dolor (EVA)  Dolor LeveDolor Leve  EVA <4  No limita actividades cotidianas  Dolor ModeradoDolor Moderado  EVA 4-6  Limita notablemente la vida cotidiana  Dolor SeveroDolor Severo  EVA >6  Imposibilita la vida normal y el autocuidado
    17. 17. Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory) - Mide intensidad, localización y calidad del dolor - Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones personales Memorial Pain Assessment Card - Intensidad del dolor y su alivio - Puntuación numérica Mc Gill Pain Questionnaire - Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor - Refleja dimensiones emocionales Test de Lattinen CuestionariosCuestionarios de medición del dolorde medición del dolor
    18. 18. Test de Lattinen
    19. 19. MÉTODOS OBJETIVOS  Valoración por parte de un Observador: Comunicación no verbal  Determinaciones genéticas: Restringido a situaciones excepcionales  Parámetros fisiológicos: FR, FC, TA, Gasometria…
    20. 20. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS  Técnicas de Imagen: Rx, TAC, RMN…  Estudios Neurofisiológicos: EMG…  Termografia
    21. 21. Caso Clínico  Mujer de 67 años, Casada, vive con su marido. Independiente en las ABVD, con uso de una muleta para su movilidad.  AP: HTA, DLP, No DM. Dolor crónico articular 2ª a Artrósis generalizadas Prótesis de Rodilla hace 5 años Abortos de repetición
    22. 22. GENOGRAMA Artrosis
    23. 23. Caso Clínico  Mujer sana hasta 28 años.  2º Embarazo ExtraUterino: Múltiples Transfusiones sanguíneas de Urgencia  ALERGIAS MÚLTIPLES  DOLORES ARTICULARES  ARTROSIS GENERALIZADAS  Historia del Dolor:  Desde 35 años, Tratamiento analgésico diario AINES + Paracetamol. Sin limitación ABVD hasta 50 años.  A partir de la Px de Rodilla (5 años): Parches opiaceos
    24. 24. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS  Promulgada por la Organización Mundial de la Salud  Base del esquema terapéutico actual del dolor  Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su potencia analgésica y no su etiología
    25. 25. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS 1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3 peldaños y el resumen del método en 5 fases: 1. Usar la vía menos invasiva 2. Administración reloj en mano 3. Escalera analgésica 4. De acuerdo al sujeto 5. Atención al detalle
    26. 26. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paracetamol AINES Opioides Débiles Opioides Fuertes Paracetamol AINES Tratamiento raquídeo Neurocirugía Paso 4 Tratamiento de los efectos secundarios Tratamiento adyuvante
    27. 27.  NORMAS 1. SUBIR AL FALLO 2. AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE FÁRMACOS DE MISMO ESCALON excepto III 3. SUBIR A III SIN ESPERAR EN II Opioides potentes a bajas dosis = II escalón 4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA 5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR
    28. 28. Manejo del paciente con dolor agudo (ISCI, 2008)
    29. 29. DOLOR NEUROPÁTICO
    30. 30. DOLOR CRÓNICO El Dolor crónico tiene fenómenos en varios ámbitos: Social Afectivo Cognitivo Cultural… Por lo que el tratamiento ha de ser multimodal, coordinándose para cada una de las áreas, y así reestablecer al paciente a las mejores condiciones a su vida normal.
    31. 31. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción de estos y permiten el control de ciertos tipos de dolor que no responden bien a los analgésicos clásicos Antidepresivos Tricíclicos Anticonvulsivantes Corticoides Benzodiacepinas Anestésicos locales Agonistas GABA
    32. 32. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos  CORTICOIDES Eficaces en:  Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal  Compresión medular o radicular. Plexopatías  Dolor óseo metastático  Dolor hepático por distensión capsular  Tumores Fármaco de elección: Dexametasona Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz
    33. 33. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos Antidepresivos Tricíclicos (ATC)Antidepresivos Tricíclicos (ATC)  Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático  La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero puede tardar de 2 a 4 semanas Fármaco de elección: Amitriptilina Dosis: Iniciar con dosis bajas 25 mg al acostarse (10 mg ancianos) Incrementar 10-25 mg/sem si dolor Dmx 100-150 mg/día Los I.R.S. probablemente son menos efectivos
    34. 34. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos ANTICONVULSIONANTES  Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con dosis máximas de estos  El efecto analgésico puede tardar 4 semanas Son eficaces: Gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoina, valproato y clonacepan
    35. 35. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos  ANTICONVULSIONANTES GabapentinaGabapentina Incrementos de 300 mg cada 2-3 días, en 3 tomas Dosis habituales: 1200-2400 mg/día PregabalinaPregabalina Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h) Margen terapéutico: 150-600 mg/día AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIAAJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENALRENAL
    36. 36. PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamolPRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol  Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción  Tienen techo analgésico  Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos  No existe una clara relación dosis – respuesta  Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia  Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor moderado – severo
    37. 37. PARAMINOFENOLES : PARACETAMOL -Acción Antipirética y Analgésica pero NO anti-inflamatoria - Nefro y Hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal con dosis de 10- 15 gramos) -Inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto antiplaquetario o reacciones gastrointestinal AINES -reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos) -retención hídrica, edemas, tinnitus Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedad ulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides, asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática
    38. 38. SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES  SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD:  Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima  Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h  Codeína 30mg/6h 60mg/4h  Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h  Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina, hidromorfona,tapentadol)  SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN:  Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)  Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)  Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)
    39. 39. OPIOIDES DÉBILES Paracetamol 500 mg + codeina 30 mgParacetamol 500 mg + codeina 30 mg  sinergismosinergismo Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mgParacetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg  sinergismosinergismo Codeína: 30-60 mg/6-8 h potencia 10-15 veces menor que la morfina acción antitusígena combinable con paracetamol Tramadol: 50-100 mg/6-8 h menos estreñimiento que codeína útil en el dolor neuropático combinable con paracetamol Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón
    40. 40. OPIOIDES FUERTES Pilar fundamental en el manejo del dolor oncológico Liberación retardada Liberación rápida Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo escalón Sin techo terapéutico
    41. 41. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES Preferibles la vía oral ó transdérmica Preferibles los agonistas de acción prolongada Usar siempre dosis individualizadas Titular la dosis empezando por bajas para evitar efectos 2os Si se sube la dosis, reevaluar al paciente
    42. 42. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO COMBINAR: -Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con morfina): no se añade ningún beneficio -Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates con fórmulas de liberación rápida. -Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con morfina): riesgo de Síndrome de abstinencia
    43. 43. EFECTOS SECUNDARIOS GENERALESGENERALES INICIALES Y TRANSITORIOS  Náuseas y vómitos  Somnolencia  Inestabilidad CONTINUOS  Estreñimiento  Xerostomía OCASIONALES  Prurito  Sudoración  Íleo paralítico  Retención urinaria NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS S. DE NEUROTOXICIDAD OPIOIDE  Alteraciones cognitivas  Delirium  Alucinaciones  Mioclonias  Convulsiones  Hiperalgesia OTROS  Depresión respiratoria
    44. 44. FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD  La edad avanzada  Mal estado general y/o deshidratación  Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)  Una mala dosificación  La rapidez en el ascenso de la dosis  Desinformación previa sobre el fármaco  Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)
    45. 45. TOLERANCIA Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgésico -Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación -Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la depresión respiratoria -No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.
    46. 46. PRINCIPALES OPIOIDES
    47. 47. ROTACIÓN OPIOIDES Es el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración del mismo opioide. Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son: 1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables 2. Rápido desarrollo de tolerancia 3. Dolor refractario 4. Dolor díficil MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA- HIDROMORFONA-TAPENTADOLHIDROMORFONA-TAPENTADOL
    48. 48. ROTACIÓN OPIOIDES 1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h. Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo. 2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes 3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a: a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados. b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad y comorbilidad. 4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada
    49. 49. ROTACIÓN OPIOIDES 5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de: • Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave • Dolor bien controlado. El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción. 5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados 6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor 7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor
    50. 50. ROTACIÓN OPIOIDES
    51. 51. CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD  Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD < 135 25  135-224 50  225-314 75  315-404 100  405-494 125  495-584 150  585-674 175  675-764 200  765-854 225  855-944 250  945-1034 275  1035-1124 300
    52. 52. 4º y 5º ESCALÓN OMS4º y 5º ESCALÓN OMS TÉCNICAS INVASIVAS - Administración epidural de esteroides. - Tratamiento con Radiofrecuencia - Epiduroscopia - Neuroestimulación peridural
    53. 53. CONCLUSIONES  El dolor es el que indica el paciente que tiene.  Evaluarlo con EVA  Iniciar el tratamiento del dolor, simultáneamente al tratamiento de la enfermedad.  El tratamiento debe ser pautado.  La oral es la vía de elección mientras el paciente pueda.  Usar Co-Analgesicos para el control del dolor  Prevenir la aparición de efectos secundarios.
    54. 54. GRACIAS!!!  BIBLIOGRAFÍA  GRANADOS A. “Health Technology assessment and clinical decision making: Which is the best evidence?  “Int J Technology assessment in health care 1999; 15, 585-592.  VAN Zundert J. Raj P, Erdine S, van Kleef M. “Application of radiofrequency treatment in practical pain  management: State of art.” Pain practice 2002; 2, 269-278.  NELEMANS PJ, de Bie RA. “Injection therapy for subacute and chronic b enign low back pain.” Spine  2001; 26, 501-515.  VAD VB, Bhat AL, Lutz GE. “Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a  prospective randomized study”. Spine 2002; 27, 11-16.  SLUIJTER M, Cosman E, Rittman I. “The effects of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root  ganglion-a preliminary report”. The pain clinic 1998; 11, 109-117.  GEURTS JW, Kallewaard JW. Targeted methylprednisone acetate/hyaluronidase injection after diagnostic  epiduroscopy for chronic sciatica: a prospective, 1 year follow up study. Reg Anesth Pain Med 2002; 27,  343-352.  NORTH RB, Kidd DH, Lee M. “A prospective, randomized study of spinal cord stimulation versus reoperation  for failed back surgery syndrome: initial results”. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 62, 267-272.  HASSENBUSH SJ, Paice JA, Patt RB. “Clinical realities and economic considerations: economics of  intrathecal therapy”. Journal of pain and symptom management 1997; 14, S36-S48.

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