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Valor Inscripción $10.000
                                                                               Pagada SI - NO

                             FICHA DE INSCRIPCIÓN
    V Trabajos Voluntarios Interuniversitarios de Verano “Chiloé 2011”
                 30 de ENERO al 11 de FEBRERO de 2011

  Al efectuar esta inscripción el voluntario acepta:
         Cumplir con todas las normas establecidas en el Reglamento de Conducta de los T.V.I.
         Cancelar en la fecha establecida la suma de $10.000 por concepto de inscripción T.V.I.
         Dar aviso al Coordinador General a más tardar 3 días antes de la partida, en caso de no
           participar en los Trabajos Voluntarios, de lo contrario la suma pagada por concepto de
           inscripción no será reintegrada al voluntario.

 Nombre completo:
 ___________________________________________________________________________________

 Carrera: _____________________________________          Curso: _________________________

 Universidad: _______________________________________________________________________

 Cedula de Identidad: _____________________________

 Dirección
 ___________________________________________________________________________________

 Mail: ______________________________________________________________________________

 Teléfono ó Celular: ________________    Teléfono ó Celular para Recados: ________________

Para mayor seguridad responde las siguientes preguntas:

 Eres alérgico a:   Marca con una X                            Especifica

 Insectos              SI        NO


 Medicamentos          SI        NO


 Alimentos             SI        NO


 Otros                 SI        NO




  Sufres de alguna enfermedad                                Especifica
       SI              NO




                                                                                                1
Medicamentos indicados                                Especifica
      SI              NO




 Medicamentos contraindicados                              Especifica
      SI             NO




 •   En caso de emergencia podemos contactarnos con:

 Nombre completo:
 ___________________________________________________________________________________
 Teléfono: ________________________________   Celular: _______________________________
 Dirección:
 ___________________________________________________________________________________
 Relación con el alumno:
 ___________________________________________________________________________________


 •   Información General:

 Tienes experiencia en Trabajos Voluntarios    SI    NO

 Participaste como voluntario                  SI    NO

 Participaste como Coordinador de Proyecto     SI    NO

 Si respondiste que sí ¿Cuál era el nombre del Voluntariado?________________________________

                    Lugar de participación                                   Años




Nombre del proyecto del cual formas parte           Nombre del coordinador de tu proyecto




                                                                                            2
____________________________________
          Firma Voluntario




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  • 2. Medicamentos indicados Especifica SI NO Medicamentos contraindicados Especifica SI NO • En caso de emergencia podemos contactarnos con: Nombre completo: ___________________________________________________________________________________ Teléfono: ________________________________ Celular: _______________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Relación con el alumno: ___________________________________________________________________________________ • Información General: Tienes experiencia en Trabajos Voluntarios SI NO Participaste como voluntario SI NO Participaste como Coordinador de Proyecto SI NO Si respondiste que sí ¿Cuál era el nombre del Voluntariado?________________________________ Lugar de participación Años Nombre del proyecto del cual formas parte Nombre del coordinador de tu proyecto 2