1. Valor Inscripción $10.000
Pagada SI - NO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
V Trabajos Voluntarios Interuniversitarios de Verano “Chiloé 2011”
30 de ENERO al 11 de FEBRERO de 2011
Al efectuar esta inscripción el voluntario acepta:
Cumplir con todas las normas establecidas en el Reglamento de Conducta de los T.V.I.
Cancelar en la fecha establecida la suma de $10.000 por concepto de inscripción T.V.I.
Dar aviso al Coordinador General a más tardar 3 días antes de la partida, en caso de no
participar en los Trabajos Voluntarios, de lo contrario la suma pagada por concepto de
inscripción no será reintegrada al voluntario.
Nombre completo:
___________________________________________________________________________________
Carrera: _____________________________________ Curso: _________________________
Universidad: _______________________________________________________________________
Cedula de Identidad: _____________________________
Dirección
___________________________________________________________________________________
Mail: ______________________________________________________________________________
Teléfono ó Celular: ________________ Teléfono ó Celular para Recados: ________________
Para mayor seguridad responde las siguientes preguntas:
Eres alérgico a: Marca con una X Especifica
Insectos SI NO
Medicamentos SI NO
Alimentos SI NO
Otros SI NO
Sufres de alguna enfermedad Especifica
SI NO
1
2. Medicamentos indicados Especifica
SI NO
Medicamentos contraindicados Especifica
SI NO
• En caso de emergencia podemos contactarnos con:
Nombre completo:
___________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________ Celular: _______________________________
Dirección:
___________________________________________________________________________________
Relación con el alumno:
___________________________________________________________________________________
• Información General:
Tienes experiencia en Trabajos Voluntarios SI NO
Participaste como voluntario SI NO
Participaste como Coordinador de Proyecto SI NO
Si respondiste que sí ¿Cuál era el nombre del Voluntariado?________________________________
Lugar de participación Años
Nombre del proyecto del cual formas parte Nombre del coordinador de tu proyecto
2