Valor Inscripción $10.000                                                                               Pagada SI - NO    ...
Medicamentos indicados                                Especifica      SI              NO Medicamentos contraindicados     ...
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Ficha tvi 2011

  1. 1. Valor Inscripción $10.000 Pagada SI - NO FICHA DE INSCRIPCIÓN V Trabajos Voluntarios Interuniversitarios de Verano “Chiloé 2011” 30 de ENERO al 11 de FEBRERO de 2011 Al efectuar esta inscripción el voluntario acepta:  Cumplir con todas las normas establecidas en el Reglamento de Conducta de los T.V.I.  Cancelar en la fecha establecida la suma de $10.000 por concepto de inscripción T.V.I.  Dar aviso al Coordinador General a más tardar 3 días antes de la partida, en caso de no participar en los Trabajos Voluntarios, de lo contrario la suma pagada por concepto de inscripción no será reintegrada al voluntario. Nombre completo: ___________________________________________________________________________________ Carrera: _____________________________________ Curso: _________________________ Universidad: _______________________________________________________________________ Cedula de Identidad: _____________________________ Dirección ___________________________________________________________________________________ Mail: ______________________________________________________________________________ Teléfono ó Celular: ________________ Teléfono ó Celular para Recados: ________________Para mayor seguridad responde las siguientes preguntas: Eres alérgico a: Marca con una X Especifica Insectos SI NO Medicamentos SI NO Alimentos SI NO Otros SI NO Sufres de alguna enfermedad Especifica SI NO 1
  2. 2. Medicamentos indicados Especifica SI NO Medicamentos contraindicados Especifica SI NO • En caso de emergencia podemos contactarnos con: Nombre completo: ___________________________________________________________________________________ Teléfono: ________________________________ Celular: _______________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Relación con el alumno: ___________________________________________________________________________________ • Información General: Tienes experiencia en Trabajos Voluntarios SI NO Participaste como voluntario SI NO Participaste como Coordinador de Proyecto SI NO Si respondiste que sí ¿Cuál era el nombre del Voluntariado?________________________________ Lugar de participación AñosNombre del proyecto del cual formas parte Nombre del coordinador de tu proyecto 2
  3. 3. ____________________________________ Firma Voluntario 3

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